O slideshow foi denunciado.
Utilizamos seu perfil e dados de atividades no LinkedIn para personalizar e exibir anúncios mais relevantes. Altere suas preferências de anúncios quando desejar.

Повреждение мелких суставов кисти

2.675 visualizações

Publicada em

Publicada em: Saúde e medicina
  • Seja o primeiro a comentar

Повреждение мелких суставов кисти

  1. 1. DAVID P. GREEN, MD <ul><li>ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕЛКИХ СУСТАВОВ КИСТИ </li></ul><ul><li>ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  2. 2. ПРОКСИМАЛЬНЫЙ МЕЖФАЛАНГОВЫЙ СУСТАВ (ПМФС) ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЛАТЕРАЛЬНЫХ СВЯЗОК
  3. 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЛАТЕРАЛЬНЫХ СВЯЗОК ПМФС <ul><li>Даже при полном разрыве они редко нуждаются в восстановлении, кроме лучевой коллатеральной связки ПМФС 2 пальца </li></ul>
  4. 4. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЛАТЕРАЛЬНЫХ СВЯЗОК ПМФС <ul><li>Иммобилизация не обязательна . . . </li></ul><ul><li>. . . а иногда даже вредна </li></ul>Рекомендовано эластичное бинтование
  5. 6. Старшеклассник -баскетболист Во время игры в течение 2 месяцев применялось эластичное бинтование Стресс-рентгенограмма по окончании лечения
  6. 7. ОБЪЯСНИТЕ ПАЦИЕНТУ 3 ФАКТА <ul><li>Полный объем движений восстановится </li></ul><ul><li>Потребуется много месяцев, прежде чем болезненность полностью исчезнет </li></ul><ul><li>Увеличение сустава в размерах может сохраниться навсегда </li></ul>
  7. 8. ПРОКСИМАЛЬНЫЙ МЕЖФАЛАНГОВЫЙ СУСТАВ ВЫВИХИ • ТЫЛЬНЫЕ • ЛАДОННЫЕ • ВРАЩАТЕЛЬНЫЕ ( ROTATORY )
  8. 9. Важно знать, в каком суставе . . . . . . но иногда это сложно
  9. 10. Тщательная диагностика <ul><li>Необходима рентгенография в боковой проекции КАЖДОГО ПОВРЕЖДЕННОГО ПАЛЬЦА отдельно </li></ul>
  10. 11. Повреждения пальца на рентгенограмме всей кисти в боковой проекции видны плохо
  11. 12. Необходима рентгенограмма пальца СТРОГО в боковой проекции Косая проекция недостаточно информативна ?
  12. 13. ПМФС ТЫЛЬНЫЙ ВЫВИХ <ul><li>Самый распространенный </li></ul><ul><li>Легко устраняется </li></ul><ul><li>Не требует иммобилизации </li></ul>
  13. 14. Эластическое бинтование (шинирование) Позволяет совершать активные движения
  14. 15. Ладонная связка (пластинка) ОТРЫВНОЙ ПЕРЕЛОМ <ul><li>Лечение такое же , </li></ul><ul><li>но чаще возникает сгибательная контрактура </li></ul>
  15. 16. ПМФС ЛАДОННЫЙ ВЫВИХ <ul><li>Встречается реже </li></ul><ul><li>Возможно развитие «бутоньерки» </li></ul>
  16. 18. Профилактика развития «бутоньерки» Шина в течение 6 недель Пассивное сгибание в ДМФС
  17. 19. ПМФС Вращательный подвывих <ul><li>Отличается от ладонного вывиха ! </li></ul><ul><li>Это совершенно другое повреждение </li></ul>
  18. 20. ПМФС Вращательный подвывих Боковая проекция средней фаланги Косая проекция основной фаланги или наоборот
  19. 21. Боковая часть Центральная часть И нтактна Мыщелок– в петле
  20. 22. ПМФС Вращательный подвывих <ul><li>Обычно закрыто устранить не удается . . . </li></ul><ul><li>. . . но сначала следует попробовать способ Eaton </li></ul>
  21. 23. EATON техника вправления фаланги <ul><li>Анестезия пальца </li></ul><ul><li>Сгибание в ПФС и ПМФС </li></ul><ul><li>Аккуратная ротация основной фаланги </li></ul>
  22. 24. Сгибание в ПФС и ПМФС Аккуратная ротация основной фаланги
  23. 25. Техника открытого вправления мыщелка основной фаланги Мыщелок– в петле Центральная часть - интактна
  24. 26. Послеоперационное лечение <ul><li>Иммобилизация не нужна </li></ul><ul><li>Ранние активные движения в эластичной шине </li></ul>
  25. 27. ПМФС ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХ (ПОДВЫВИХ)
  26. 28. ПМФС ПЕРЕЛОМ И ПОДВЫВИХ Оскольчатый перелом с ладонной стороны Тыльный подвывих
  27. 29. ПМФС ПЕРЕЛОМ И ПОДВЫВИХ <ul><li>Потенциально разрушительное для сустава повреждение, </li></ul><ul><li>но хорошо поддается лечению при ранней диагностике </li></ul>
  28. 30. ПМФС Перелом и подвывих без лечения Это - беда !
  29. 31. PIP FX-DISLOC Лучший метод лечения - тыльная разгибательная блокирующая шина (DEBS)
  30. 32. Тыльная разгибательная блокирующая шина (DEBS) <ul><li>McElfresh, Dobyns, & O’Brien </li></ul><ul><li>JBJS 54A:1704 </li></ul><ul><li>1972 </li></ul>
  31. 33. Тыльная разгибательная блокирующая шина (DEBS) <ul><li>Это - великолепный метод, </li></ul><ul><li>если вы привыкли уделять внимание мелким деталям </li></ul>Он работает только при возможности устранения вывиха в суставе
  32. 34. Тыльная разгибательная блокирующая шина (DEBS) Насколько повреждена суставная поверхность ? По меньшей мере - на 50%, возможно, больше
  33. 35. Тыльная разгибательная блокирующая шина (DEBS) При каких сроках с момента повреждения ? Обычно 7-10 дней , очень редко -дольше
  34. 36. ПРИНЦИП №1 <ul><li>Не надо применять при неустранимых вывихах! </li></ul>
  35. 37. Как сказать что вывих адекватно устранен ? Это не определяется положением ладонного фрагмента ЗДЕСЬ – критически решающий элемент !
  36. 38. TERRY LIGHT “V” -признак <ul><li>Неконгруэнтность в тыльной части суставной поверхности </li></ul>Не устранен Устранен
  37. 39. Тыльная разгибательная блокирующая шина (DEBS) <ul><li>При невправимых вывихах </li></ul><ul><li>избегайте этого метода ! </li></ul>
  38. 40. ПРИНЦИП №2 <ul><li>Первоначальное положение в суставе- сгибание, достаточное для удержания отломков </li></ul>Не устранено устранено
  39. 41. Недостаточное сгибание Репозиция – сгибание больше, чем в стандартных условиях “ V” знак
  40. 42. ПРИНЦИП №3 <ul><li>Зафиксируйте палец в шине с помощью эластичного бинта или пластыря </li></ul>
  41. 44. Это – самый главный элемент шины
  42. 45. ПРИНЦИП №4 <ul><li>Начинайте активное сгибание немедленно! </li></ul>
  43. 46. ПРИНЦИП №5 <ul><li>Уменьшайте угол сгибания шины еженедельно </li></ul>
  44. 47. Сгибание, достаточное для удержания отломков Разгибайте на 10-15 град еженедельно
  45. 49. Продолжайте фиксацию в шине в течение 4 недель, после снятия шины – эластическое бинтование в течение 2 недель 3 недели День травмы
  46. 50. ПРИНЦИП №6 <ul><li>При начальных признаках сгибательной контрактуры после 6 недель, используйте динамическую разгибательную шину для ПМФС </li></ul>Joint-Jack®
  47. 51. Клиническая иллюстрация 1 год после травмы – полный объем движений 30 –летний пациент
  48. 52. Тыльная разгибательная блокирующая шина (DEBS) <ul><li>Короткая шина для кисти с выносной планкой для пальца громоздка и неудобна, но зато надежна и безопасна . . . </li></ul>. . . особенно для безответственных пациентов
  49. 53. ПМФС Застарелый переломовывих (подвывих) <ul><li>Заключение : </li></ul><ul><li>закрытая репозиция не будет эффективна </li></ul>3 месяца – без лечения
  50. 54. Пластика ладонной связки Метод EATON - <ul><li>Статья, обобщающая 10-летний клинический опыт </li></ul><ul><li>J.Hand Surg., 5:260, 1980 </li></ul>
  51. 55. Пластика ладонной связки Метод EATON <ul><li>Технически сложный . </li></ul><ul><li>Выполняя операцию, </li></ul><ul><li>В ТОЧНОСТИ следуйте технологии, описанной EATON! </li></ul>
  52. 56. Пластика ладонной связки Метод EATON <ul><li>Ожидаемые результаты : </li></ul><ul><li>Частичное устранение сгибательной контрактуры </li></ul><ul><li>Почти полное восстановление сгибания Уменьшение болевых ощущений </li></ul>
  53. 57. 6 ключевых моментов техники <ul><li>№ 1 – иссеките коллатеральные связки </li></ul>иссечь , а не рассечь
  54. 58. 6 ключевых моментов техники <ul><li>№ 2 – выверните сустав, «как </li></ul><ul><li>охотничье ружье» </li></ul>Ладонные фрагменты Углубление здесь
  55. 59. 6 ключевых моментов техники <ul><li>№ 3 – сделайте углубление прямым </li></ul>
  56. 60. 6 ключевых моментов техники <ul><li>Погрузите край ладонной связки в углубление – закрепите внутрикостно, как якорь, с помощью удаляемого шовного материала </li></ul>( не проволоки )
  57. 61. 6 ключевых моментов техники № 4 - интраоперационная рентгенография Нет вправления
  58. 62. 6 ключевых моментов техники <ul><li>№ 5 – удалите спицу через 3 недели после операции и начните активные движения </li></ul>
  59. 63. 6 ключевых моментов техники <ul><li>№ 6 – начните разработку на динамической разгибательной шине через 6 недель после операции </li></ul>Joint-Jack®
  60. 64. Пластика ладонной связки <ul><li>Обычный результат –ограничение разгибания в ПМФС на 30-45 o </li></ul><ul><li>при полном сгибании и значительном уменьшении боли </li></ul>
  61. 65. Перед операцией 7 лет после операции
  62. 67. «Перелом Пилона»
  63. 68. «Перелом Пилона» <ul><li>Самый сложный многооскольчатый внутрисуставной перелом ПМФС </li></ul>
  64. 69. “ Динамическая тракция ” <ul><li>Дистракция, допускающая движения </li></ul><ul><li>Концепция – Agee (1978) </li></ul><ul><li>Продолжительность – Schenck (1986) </li></ul>
  65. 70. “ Динамическая тракция ” Несколько разных методик SCHENCK HOTCHKISS Изучите и используйте один из них INANAMI SLADE SUZUKI
  66. 71. Метод SUZUKI Простой Недорогой
  67. 72. Главная проблема- травмирование краями аппарата соседних пальцев
  68. 73. Клиническая иллюстрация <ul><li>35 -летний </li></ul><ul><li>программист </li></ul>
  69. 75. 3 нед после операции . Жалобы на неудобство от аппарата Аппарат снят ОШИБКА ! Надо было оставить аппарат ! 6 нед после операции .
  70. 76. Пястно- фаланговый сустав (ПФС) ВЫВИХИ
  71. 77. ПФС Вывихи <ul><li>Простой ( подвывих ) </li></ul><ul><li>Сложный ( невправимый ) </li></ul>2 основных типа
  72. 78. ПФС Простой вывих <ul><li>Ключевой момент : угол 60-90 o </li></ul><ul><li>Легко устранить </li></ul>
  73. 79. ПФС Простой вывих Не тяните! ( не надо применять тракцию ) Надавите на основную фалангу
  74. 80. ПФС Сложный вывих <ul><li>«Параллельность» </li></ul><ul><li>Углубление на коже </li></ul><ul><li>Сесамовидные кости в суставе </li></ul>3 ключевых момента в диагностике
  75. 81. Параллельность
  76. 82. Углубление на коже Углубление ( Сложный ) Нет углубления ( Простой )
  77. 83. Углубление на коже <ul><li>Сложнее увидеть у 2 пальца ( в ладонной складке ) </li></ul>
  78. 84. Сесамовидные кости в суставе Патогномоничный признак
  79. 85. Блокирование вправления Норма Интерпозиция – ладонная связка «в ловушке»
  80. 86. Следите за сосудисто-нервными пучками !
  81. 87. Головка пястной кости Ладонная связка «в ловушке» Ладонная связка извлечена
  82. 88. ПФС Вывих в сочетании с переломом головки пястной кости <ul><li>Отличается от картины интерпозициисесамовидных костей в суставе </li></ul>
  83. 89. ПФС Вывих в сочетании с переломом головки пястной кости <ul><li>Для таких пациентов предпочтитель-нее тыльный доступ </li></ul>
  84. 90. «Палец егеря»
  85. 91. «Палец егеря» <ul><li>Оргининальное хроническое дистрофическое поражение локтевой коллатеральной связки ПФС 1 пальца шотландских егерей </li></ul>Campbell, JS JBJS 37B:148 1955
  86. 92. «Палец горнолыжника» <ul><li>Сейчас чаще встречается как острое повреждение </li></ul>
  87. 93. Растяжение и разрыв <ul><li>Важно дифференцировать растяжение ( частичный разрыв ) и полный разрыв </li></ul>ПРИЧИНА : при полном разрыве требуется восстановление связки
  88. 94. Разрыв локтевой коллатеральной связки (КС) <ul><li>Причина : </li></ul><ul><li>Повреждение Stener </li></ul>Интерпозиция приводящей мышцы Выздоровление невозможно без восстановления связки
  89. 95. Растяжение и разрыв <ul><li>Стресс -тест </li></ul><ul><li>Стресс-рентгенограмма </li></ul><ul><li>Должна производиться после анестезии </li></ul>
  90. 96. Восстановление локтевой КС при разрыве в свежих случаях <ul><li>Обычно </li></ul><ul><li>это дистальный </li></ul><ul><li>отрыв ( ~ 90%) </li></ul><ul><li>Восстановление </li></ul><ul><li>в месте </li></ul><ul><li>прикрепления </li></ul><ul><li>к кости </li></ul>3-0 пролен метод Kessler
  91. 97. Восстановление КС при разрыве в свежих случаях <ul><li>Костный якорь – отличный способ, но очень дорогой </li></ul><ul><li>Два лучше, чем один </li></ul>
  92. 98. Застарелый случай «палец егеря» Сухожильная пластика метод Neviaser
  93. 99. Модифицированный метод NEVAISER <ul><li>Ключевая концепция - использование лоскута из капсулы и связок </li></ul>
  94. 101. Приводящая мышца Nevaiser – удаляемый шов на приводящей мышце Green – удаляемый шов на лоскуте Приводящая мышца фиксируется поверх лоскута
  95. 102. Разрыв лучевой коллатеральной связки <ul><li>Встречается реже </li></ul><ul><li>Часто не диагностируется </li></ul><ul><li>Типичная клиническая картина </li></ul>
  96. 104. Разрыв лучевой коллатеральной связки Это –не «зеркальное повреждение» локтевой КС На лучевой стороне нет сухожилия, чтобы получилась картина, как при повреждении Stener . Можно применять иммобилизацию Проблема: редко диагностируется в свежих случаях
  97. 105. Восстановление лучевой КС <ul><li>Модифициро-ванный метод Nevaiser с использовани-ем сухожилия abductor pollicis brevis </li></ul>Лоскут, прикрепляющийся к кости Реинсерция APB
  98. 106. The · Hand · Center of · San · Antonio

×