Fisiopatología, clínica, diagnóstico, conducta obstétrica y manejo según las normas de salud y sexualidad de la República Bolivariana de Venezuela.

1. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
“FRANCISCO DE MIRANDA”
CLÍNICA GINECO- OBSTETRICIA
BACHILLERES:
BIRLIZQUE FÉLIX
CHIRINO YSMENIA
HEREDIA ANA
JIMÉNEZ ARIANA
PERDOMO IRAIDA
OCTUBRE DE 2013.

2. Es la pérdida de continuidad del saco amniótico antes del inicio
del trabajo de parto, independientemente de la edad
gestacional en que se encuentre el embarazo.
(Shubert et al, 1992)
El período de latencia es el intervalo
comprendido entre la RPM y el inicio del
trabajo de parto.
Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill

3. Incidencia:
10% después de 37 semanas de
gestación
2% a 3,5% antes de esa semana
Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill

4. Factores maternos:

Malformaciones óseas de pelvis o desproporción cefalopelviana

Contractilidad uterina patológica elevada

Endometritis anterior al embarazo

Condiciones socioeconómicas bajas

ITS

Parto prematuro previo

Hemorragias vaginales

Tabaquismo durante el embarazo
Factores fetales:
Presentaciones distócicas . Presentaciones paraeutocicas. Macrosomía fetal. Embarazo gemelar .
Factores ovulares:
Alteraciones anatómicas y fisiológicas del amnios y del corion. Implantación atípica de la placenta.
Polihidramnios.
Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill

5. El amnios está formado por un epitelio
que mira hacia la cavidad amniótica,
que es una capa compacta
responsable de la fuerza del
mismo y una capa esponjosa
que lo separa del corion.
El corion contiene varias
capas de colágeno que, en su mayoría, están
muy unidas ala decidua capsular. Debido a su
contenido de elastina, las membranas ovulares
tienen la capacidad de adaptarse a las
deformaciones con una recuperación
rápida de su estado original
Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill

6. Grosor: Amnios: 0.2-0.5 mmm. Presión: Amnios: 200 mmhg/
Corion: 140mmhg. Función: protección de infecciones.
Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill

7. Debilidad local de las membranas ovulares y disminución de las fibras de colágenos
Los microorganismos invaden la cavidad uterina son similares a aquellos que normalmente
se encuentran en el tracto urinario inferior:
 Ureaplasma Urealytium
 Mycloplasma Homonis
 Streptococcus B-hemolítico
 Fusobacterium
 Gardnerella vaginalis
Debilitando las membranas por efecto
directo de las bacterias o indirecto.
Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill

8. DIRECTA
 Se producen enzimas capaces de degradar las proteínas (Proteasas)
entre ellas las colagenasas que degradan colágeno.
INDIRECTA
 Microorganismos activan a los macrófagos de la decidua los cuales
son los de primera línea de defensa del huésped.
 Se libera interleucina 1,6,8 que estimula las proteasas y PG con el
posterior desencadenamiento de contracciones uterinas y trabajo de
parto.
Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill

9. Métodos Clínicos
Historia Clínica
Especuloscopia
Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill

10. Cristalización
Prueba de nitrazina
Ecosonografía
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11. Determinar edad gestacional, bienestar fetal, signos y síntomas de
coriomanionitis y de inicio de trabajo de parto.
Exámenes de laboratorio: hematología completa, PCR, VSG.
Los tactos repetidos favorecen la infección. Preferible examen con
espéculo.
Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill

12. Realizar el diagnóstico diferencial entre prematuridad, infección o
hipoxia.
La sensibilidad y especificidad en la predicción de infecciones de la
falta de reactividad es de 94 y 70%. No se recomienda como prueba
diagnóstica de infección en casos de RPM.
Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill

13. Posiblemente, la disminución del volumen del líquido amniótico
altera las propiedades antibacterianas de éste.
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14. RPM pretérmino disminuye movimientos respiratorios por
de la
presión intraamniótica que favorece la pérdida de líquidos desde los
pulmones fetales.
En casos de infección esto parece ser debido a que en la sepsis
existe un aumento en la concentración de PG.
Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill

15. Menores en pacientes con RPM
pretérmino y cultivo de LA
positivo.
Relacionado con alta incidencia
de sepsis neonatal.
Más alto valor predictivo
positivo para dx de infección
intraamniótica.
Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill

16. Corioamnionitis subclínica.
Un perfil mayor a 6 posee un riesgo bajo de infección.
Pacientes con perfil < a 6 puntos pueden ser sometidas a
amniocentesis diagnóstica.
Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill

17. Es importante evaluar la madurez pulmonar.
Entre los sobrevivientes, la hipoplasia pulmonar acarrea un
riesgo aumentado de complicaciones como el neumotórax y la
hipertensión pulmonar.
Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill

18. La madurez pulmonar puede ser evaluada en el líquido
amniótico obtenido por amniocentesis o del líquido del fondo
de saco vaginal.
Este último se puede recolectar del fondo de saco posterior de
la vagina por tres formas diferentes:
Mediante un espéculo estéril, con un tampón en vagina o
Por el uso de una toalla perineal obstétrica que se deja de
12 a 24 horas hasta su saturación.
Es posible que la contaminación bacteriana de las
secreciones vaginales pueda llevar a una determinación
falsa positiva de prostaglandinas.
Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill

19. Cuando se diagnostica madurez pulmonar en pacientes con RPM
entre las semanas 32 y 36, se ha comprobado que la inducción del
trabajo de parto reduce la duración de la hospitalización e infección
entre las madres y neonatos.
Mientras que en embarazos menores de 32 semanas, es más
prudente un manejo expectante, aún en presencia de madurez
pulmonar.
Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill

20. La seguridad y eficacia de la administración de esteroides en RPM
pretérmino ha sido evaluada por múltiples estudios.
Con su uso puede haber una reducción significativa en la incidencia
del síndrome de dificultad respiratoria, con un pequeño incremento
en el riesgo de infección puerperal, que puede ser fácilmente
manejado con la antibioticoterapia actual.
Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill

21. Controversial.
En cuanto al aumento de la duración del embarazo, se ha sugerido
que la tocólisis puede prolongarlos, sobre todo en los menores de
28 semanas.
En la actualidad no hay suficientes evidencias que justifiquen el uso
de agentes tocolíticos en pacientes con RPM pretérmino.
Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill

22. La infección constituye la principal causa de RPM.
El 28% de las pacientes con RPM tienen cultivos positivos del líquido
amniótico al momento del ingreso.
El 75% de las pacientes que inician trabajo de parto, tienen invasión
microbiana de la cavidad amniótica.
Se ha utilizado la antibioticoterapia
profiláctica con el fin de disminuir la morbimortalidad neonatal.
Sin embargo, esto no ha resultado en una
mejor evolución perinatal.
Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill

23. En los casos en que se ha observado una disminución significativa de
la corioamnionitis materna y de la hemorragia intraventricular
neonatal, se ha asociado el antibiótico a un esteroide.
Es necesario un tratamiento de amplio espectro para cubrir la flora
gram negativa, gram positiva, aeróbica y anaeróbica.
La ampicilina, a la dosis de 1 g, por vía IV, cada 6 horas por 24 horas y
luego 500 mg, por VO, por 7 días.
Otras alternativas son la eritromicina, a la dosis 333 mg, VO, 3 veces
al día, por 7 días y la cefalexina, a la dosis de 250 mg, VO, 3 veces al
día, hasta el momento del parto.
Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill

24. Ampicilina 2g c/4-6h + Clindamicina 900 mg c/8h + Gentamicina 1,5
mg/kg c/8h.
Ampicilina 2 g c/6h + Cefalosporina 2ª ó 3ª generación (ejemplo
Cefoxitina 2 g c/6h).
Penicilina de amplio espectro 4 g c/6h.
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25. La amniocentesis permite el acceso a la cavidad para obtener líquido
para cultivo bacteriano, libre de contaminación de la flora del tracto
genital inferior.
Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill

26. Corioamnionitis, con una incidencia del 38%.
Las muertes fetales se presentan en el 15% y las neonatales en el
39% de los casos, y las causas más frecuentes son la hipoplasia
pulmonar y la membrana hialina.
La sepsis neonatal, en un 20% al 50% de los neonatos y las
deformidades esqueléticas, que son menos comunes.
Las secuelas a largo plazo se presentan en el 39% de los casos e
incluyen: enfermedad pulmonar crónica, desarrollo mental y
neurológico anormal, hidrocefalia y parálisis cerebral.
Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill

27. En estos casos está indicada la inducción del trabajo de parto
porque se previene la infección neonatal y materna que se puede
adquirir durante los largos períodos de latencia entre la RPM y el
nacimiento.
Cuando la RPM se maneja de forma expectante en un embarazo a
término, el trabajo de parto se inicia:
-Espontáneamente a las 12 horas
-En el 50% de las pacientes, a las 24 horas en el 70%
-A las 48 horas, en el 85%
- Y a las 72 horas, en el 95%.
Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill

28. Si el índice de Bishop es superior a 6, se esperará un período de 12
± 3 horas durante los cuales el parto se iniciará espontáneamente
en la mayoría de casos.
Pasado este tiempo, se iniciará la inducción con oxitocina, ya que
en estas condiciones es de prever un parto fácil que va a suponer
menor riesgo de infecciones o sufrimiento fetal que la conducta
expectante.
Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill

29. Si el índice de Bishop es inferior a 6, no hay acuerdo en a
literatura sobre cuál es la actitud más conveniente:
"Conducta expectante" con la vigilancia adecuada durante 24-48
horas;
"Inducción con oxitocina" a las 12 horas de RPM; o "Maduración
con Prostaglandinas" si a las 12 horas no hay dinámica uterina y las
condiciones cervicales son muy desfavorables.
La ATB se iniciará a las 6 h de RPM con la pauta que más se
ajuste a la cobertura de las cepas bacteriológicas de cada centro.
En las pacientes portadoras de SGB vaginal/rectal deberá
iniciarse la antibioterapia en el momento del ingreso
hospitalario.
Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra edición. Editorial McGrawHill