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Snoll sentinel node and occult (impalpable)

Sessão de Med Nuclear do HUAP: Cirurgia de mama radioguiada

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C.R. Thind, S. Tan, S.Desmond, O. Harris
Liverpool UK
SNOLL Sentinel node and occult
(impalpable) lesion localization in breast
cancer
Clin Radiol. 2011 Sep;66(9):833-9. doi: 10.1016/j.crad.2011.02.017. Epub 2011 May 4
Introdução
• Aumento do rastreio de CA de mama aumento da detecção de tumores
impalpáveis
• Achados incidentais em MMG de sintomáticos ou em rastreamento de
assintomáticos
• Método tradicional: localização por fio
• Desvantagens:
- alta taxa de reintervenção por envolvimento da margem,
- dificuldade em mamas densas,
- risco de má posicionamento do fio
- deslocamento deste podendo levar a complicações graves como
pneumotórax
• Sítio de inserção do fio às vezes não é o mesmo que o da
incisão cirúrgica causando extenso dano tecidual para
alcançar o tumor
• Procedimento desconfortável e doloroso
• Técnica alternativa: ROLL (Localização radioguiada de lesão
oculta)
ROLL
• ROLL: injeção de RT no interior da lesão usando USG, MMG
ou RNM.
• Identificação cirúrgica feita por Gamma probe permitindo
localização acurada da lesão e remoção com excisão mínima
de tecido são.
• Envolvimento linfático pode ser determinado pela análise do
status do linfonodo sentinela, prevenindo esvaziamento axilar
desnecessário
• Biópsia do LS prediz o status axilar em 95% dos casos
• Esvaziamento axilar: procedimento padrão em Ca de mama
invasivo no passado, associado com alta taxa de morbidade
complicações pós-operatórias (dormência, fraqueza e
linfedema do MS acometido)
SNOLL
• Diferentes técnicas :azul patente, radioisótopos e a
combinação dos dois
• Azul patente + RF = melhor método
• Alguns estudos preferem o uso de dois RT diferentes enqto
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Snoll sentinel node and occult (impalpable)

  • 1. C.R. Thind, S. Tan, S.Desmond, O. Harris Liverpool UK SNOLL Sentinel node and occult (impalpable) lesion localization in breast cancer Clin Radiol. 2011 Sep;66(9):833-9. doi: 10.1016/j.crad.2011.02.017. Epub 2011 May 4
  • 2. Introdução • Aumento do rastreio de CA de mama aumento da detecção de tumores impalpáveis • Achados incidentais em MMG de sintomáticos ou em rastreamento de assintomáticos • Método tradicional: localização por fio • Desvantagens: - alta taxa de reintervenção por envolvimento da margem, - dificuldade em mamas densas, - risco de má posicionamento do fio - deslocamento deste podendo levar a complicações graves como pneumotórax
  • 3. • Sítio de inserção do fio às vezes não é o mesmo que o da incisão cirúrgica causando extenso dano tecidual para alcançar o tumor • Procedimento desconfortável e doloroso • Técnica alternativa: ROLL (Localização radioguiada de lesão oculta)
  • 4. ROLL • ROLL: injeção de RT no interior da lesão usando USG, MMG ou RNM. • Identificação cirúrgica feita por Gamma probe permitindo localização acurada da lesão e remoção com excisão mínima de tecido são.
  • 5. • Envolvimento linfático pode ser determinado pela análise do status do linfonodo sentinela, prevenindo esvaziamento axilar desnecessário • Biópsia do LS prediz o status axilar em 95% dos casos • Esvaziamento axilar: procedimento padrão em Ca de mama invasivo no passado, associado com alta taxa de morbidade complicações pós-operatórias (dormência, fraqueza e linfedema do MS acometido)
  • 6. SNOLL • Diferentes técnicas :azul patente, radioisótopos e a combinação dos dois • Azul patente + RF = melhor método • Alguns estudos preferem o uso de dois RT diferentes enqto outros preferem um só para as duas técnicas
  • 7. •Estabelecer o uso de 2 RT para a localização de lesão impalpável e do LS em relação à eficácia e segurança do método. OBJETIVO DO ESTUDO
  • 8. Material e métodos • Pcts com Ca de mama invasivo impalpável • Diagnóstico confirmado por core-biopsy (guiado por USG ou estereotaxia) • Linfonodos negativos (clinicamente e radiologicamente) • USG de axilas e aspiração por agulha fina de linfonodos anormais  pcts com citologia positiva forma excluídos do estudo
  • 9. • Estudo prospectivo • 127 procedimentos em 124 pcts (3 com CA bilateral) • Entre janeiro 2008 e abril 2010 • Dose calculada com a ajuda de um físico baseado em: RT seria injetado 1 a 4 h antes da cirurgia, com a menor dose possível
  • 10. • Linfocintigrafia: 0,2ml de Tc-99m nanocolóide (0,54 mCi) contendo 95% de partículas <80nm suspensas em albumina • Injeção ID periareolar, na noite antes ou na manhã da cirurgia • Azul patente: injeção de 2ml pelo cirurgião na região periareolar após o pct ser anestesiado
  • 11. • Critério para ressecção cirúrgica do LS: estarem captantes e/ou azuis • Nódulos palpáveis (intraoperatório) foram ressecados (mesmo não estando captantes nem azuis) • Lesões impalpáveis foram localizadas por US ou estereotaxia. Injeção de 0,2ml de Tc-99m MAA (0,02mCi) com partículas de 10-90 mcm (ROLL) 1-4h antes da cirurgia • MMG não foi realizada após a localização • A lesão primária e o LS foram localizadas usando o Neoprobe (Johnson & Johnson)
  • 12. Resultados • 127 procedimentos SNOLL • Média de idade: 62 anos • Lesões detectáveis por screening= 93 • Lesões em familiares de portadores de CA de mama em acompanhamento = 32 • Pcts sintomáticos = 2 • 114 lesões localizadas por US • 13 lesões localizadas por estereotaxia
  • 13. • Tpo médio de localização guiada por USG = 8 min e guiada por estereotaxia = 20 min • 77 massas / 20 massas + calcificações • 13 microcalcificações • 17 deformidades do estroma/ densidades assimétricas • 2/3 das lesões no QS • 100% de localização da lesão
  • 14. • Tamanho médio do tumor = 13mm • Peso médio = 35g • Margens negativas em 94,8% • 219 linfonodos retirados de 124 pcts • 18 linfonodos de 16 pcts foram positivos (sendo que 14 foram quentes e 4 quentes e azuis) • 34 linfonodos retirados por serem palpáveis • 100% de localização do LS
  • 15. Discussão • É necessário treinamento dos cirurgiões para uso do Neoprobe • Mariani et al descreveu os 3 principais parâmetros para uma técnica ótima de administração de RF: - Sítio de injeção - Volume a ser injetado - Dose injetada O tamanho da partícula tb tem papel fundamental na linfocintigrafia já que determina a cinética da drenagem linfática
  • 16. • Técnicas: - Injeção intratumoral: não é sítio ideal  ausência de sistema linfático no interior do tumor e presença de alta pressão intratumoral  maior dose de radiocolóide e maior volume a ser injetado - Dose 0,20- 3,5mCi - Tamanho das partículas < 80nm - Sítio de injeção  intratumoral - 1 dia antes da cirurgia , no mesmo dia - Cintilografia pós injeção
  • 17. Nos 5 estudos: - 100% de localização do tumor - 78- 100% de localização do LS  em função do sítio de injeção, dose do RT e uso do azul patente - Causas de LS não achado: não migração do colóide, evidência de Mtx na excisão, presença de músculo Langer
  • 18. 2 estudos usaram RT diferentes -0,2 - 0,4 mCi de MAA- Tc 99m para lesão primária -RT injetado no centro da lesão para detectar tumor e ID para LS - 99,6% de localização do tumor e 99,9% de LS -0,4% de tumor não localizado por causa do espalhamento do RT pelo parênquima mamário
  • 19. Sarlos et al: •MAA- Tc-99m (0,5-1 mCi) intratumoral •Tc-99m-nanocolóide (20-40 MBq) ID 17-22h antes da cirurgia •100% das lesões achadas e 98,6% dos LS Di Cicco et al: •227 pcts divididos em 3 gpos •1o e 2o gpo receberam 0,18-0,27 mCi (0.2ml) de MAA intratumoral •1o gpo recebeu mesma dose de nanocolóide peritumoral •2o gpo recebeu mesma dose de nanocolóide ID •3o gpo recebeu a mesma dose de nanocolóide intratumoral •Foi realizada linfocintigrafia com 30 min e 3h
  • 20. • Conclusão do estudo: - Não houve diferença estatística nas taxas de localização do tumor mas houve na detecção do LS - Método ID: 98,8% de identificação (p<0.0001) - Melhor técnica= admnistração de MAA intratumoral e nanocolóide ID
  • 21. Monti et al: Maior taxa de localização do LS usando injeção ID Via linfática comum da glândula mamária e da pele A drenagem da pele é maior e mais rápida do que a do parênquima mamário.  Detecção do LS em 20-30 min.
  • 22. No presente estudo: - 0,2ml de nanocolóide (0,5mCi) ID periareolar + 0,2ml de MAA (0,02 mCi) intratumoral de MAA 100% de LS e lesão sendo 94,8% de margens livres de tumor. • O uso de azul patente é recomendado pois pode haver perda do LS com RT apenas. • A dose injetada foi calculada para realizar a cirurgia após 4h.
  • 23. Conclusão: • Uso de 2 radioisótopos na localização do CA de mama e LS é confiável e tem o potencial de contribuir com as expectativas da mulher com bons resultados estéticos. • É de fácil utilização, tem melhor aceitação pelo paciente e é custo efetivo.