Cintilografia do trato digestivo

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Cintilografia do trato digestivo

  1. 1. MEDICINA NUCLEARAvaliação do Tubo Digestivo Dr. Cláudio Tinoco Mesquita Coordenador do Serviço de Medicina Nuclear Hospital Universitário Antônio Pedro claudiotinocomesquita@gmail.com
  2. 2. RadiofármacosMDP-99mTc Hemácias-99mTc MAA-99mTcossos sangue pulmão
  3. 3. • Cintilografia Renal• Cintilografia Óssea• Cintilografia de Fígado e Vias Biliares• PET com FDG• ...
  4. 4. AVALIAÇÃODAS VIAS BILIARES
  5. 5. Fígado e Vias Biliares
  6. 6. Caso Clínico• ASS, mulher, 34 anos• HDA: 6º dia pós-operatório de troca valvar aórtica por prótese biológica e plastia da válvula mitral (dç reumática).• Apresentou febre, dor abdominal e HD de forte intensidade constipação intestinal e distensão abdominal.
  7. 7. Caso Clínico• Exame Físico: • Dor abdominal a palpação em HD, com defesa voluntária. Peristalse presente, mas reduzida.• Exames laboratoriais: • elevação da PCR-t e VHS • 9.000 leucócitos sem desvio para a esquerda
  8. 8. Conduta• Solicitado Ultrassonografia abdominal: • Vesícula aumentada de tamanho, sem cálculos ou sinais sugestivos de lâmina biliar, espessura da parede no limite superior da normalidade.• Iniciado antibióticoterapia empírica • Unasyn® (Sultamicilina)
  9. 9. Conduta?• Tomografia Computadorizada• Repetir os exames anteriores• Laparoscopia• Laparotomia• ....
  10. 10. Cintilografia de Vias Biliares com99mTc-DISIDA (ac. Amino diacético)
  11. 11. • Imagem com 2 horas
  12. 12. ComparaçãoHomem, 49 anos, CRVM há 1 ano, IAM com ACTP primária há 15 dias.Evoluiu com quadro de colecistite aguda e USG compatível com odiagnóstico
  13. 13. Radiofármaco: DISIDA-99mTcSimilar a bilirrubina Cintilografia do fígado e vias biliares
  14. 14. HD: Colecistite Aguda
  15. 15. Disida• Captação e secreção semelhante a da bilirrubina• Transportada no plasma ligada a albumina• Captada pelos hepatócitos• Secretada com a bile• Cuidados: • Jejum de 3-4 horas • Cuidado com jejum prolongado • Doença severa concomitante (função hepática)
  16. 16. Literatura Seminars in Nuclear Medicine, Vol XXXIII, No 4 (October), 2003: pp 279- 296Média para Cintilografia:Sensibilidade=97% e Especificidade=94%
  17. 17. Retardo no Enchimento Biliar• Colecistite aguda• Colecistite crônica• Variante do normal (20% dos casos)• Obstrução Biliar Alternativa a imagem de 4 horas: Sulfato de Morfina - Contração do esfincter de Oddi - Aumenta a pressão intraductal - Dose: 0,04 mg/Kg IV
  18. 18. Vantagens das Imagens Tardias• Em casos onde não ocorra a visualização de vesícula em até 1 hora deve ser feita imagem tardia (4 horas) 1 hora 4 horas Especificidade 88% 99% Falso positivo 10% <1% Sensibilidade 98% 95% Falso negativo 2% 5% Acurácia 93% 98%
  19. 19. AVALIAÇÃODE HEMORRAGIA DIGESTIVA
  20. 20. Sangramento digestivo Alto: hematêmese ou melena Baixo: fezes com sangue
  21. 21. Hemácias-99mTc Detecção  Confirmação  Indicação de outros métodos Localização Prognóstico
  22. 22. Pesquisa de Hemorragia Digestiva com Hemácias Marcadas• Resultados positivos em 37% as 65% dos pacientes com suspeita de hemorragia obscura• Acurácia = 78%• Taxa de falso positivo = 15%• Taxa de falso negativo = 23%
  23. 23. Cintilografia com Hemácias Marcadas Recomendações Cintilografia com hemácias negativa  Não é necessária angiografia, pois, será negativa. Já que a angiografia precisa de 0,5 ml/min para ser positiva. Cintilografia com hemácias positiva  Confirmar os achados com angiografia/endoscopia antes de submeter à intervenção cirúrgica, pois, há uma taxa de falso positivos, em especial nos exames tardiamente positivos American Gastroenterology Association Guidelines
  24. 24. Imagem 1 hora Imagem 2 horas
  25. 25. Pesquisa de Mucosa Gástrica Ectópica Divertículo de Meckel• Persistência do ducto ônfalomesentérico• Associado à mucosa gástrica ectópica
  26. 26. Detecção cintilográfica• Pertecnetato-99mTc • Captação em mucosa gástrica
  27. 27. CASO DE PESQUISA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA76 anos, masc, melena e colonoscopia semlocalização de sangramento.
  28. 28. AVALIAÇÃO DAMOTILIDADE DO TGI
  29. 29. Esvaziamento gástrico % 100 90 80 70 Variação para sólidos 60 Variação para líquidos 50 40 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 min
  30. 30. Esvaziamento Gástrico
  31. 31. Refluxo Gastresofágico
  32. 32. Conceitos• Refluxo gastro-esofágico = condição clínica funcional com fluxo retrógrado e intermitente do conteúdo gástrico para o esôfago ou orofaringe, que ocorre ao longo do dia em lactentes saudáveis, crianças e adultos.• Maioria dos episódios breves e assintomáticos.
  33. 33. Conceitos• Regurgitação = passagem de conteúdo gástrico refluído para orofaringe.• Vômito = expulsão do conteúdo pela boca, precedida ou não de náuseas, palidez, taquicardia, taquipnéia, sudorese e sialorréia.
  34. 34. Conceitos • Prevalência de regurgitação Menores de 3 meses = 50% 4 a 6 meses = 67% 7 a 9 meses = 21%
  35. 35. Radiografia e imagem de tomografia computadorizadade tórax de lactente com episódios recorrentes depneumonia em ápice de pulmão direito
  36. 36. Diagnóstico• Estudo radiológico contrastado : Não indicado rotineiramente no lactente exceto, na suspeita de malformações congênitas e distúrbios de deglutição• Cintilografia – avalia esvaziamento gástrico, refluxo não-ácido, microaspiração pulmonar.- Ingestão oral de Tecnécio – esôfago, estômago, pulmão são “escaneados”.
  37. 37. Estudo radiológico de esôfago, estômago eduodeno mostrando aspiração do contraste para a traquéiae brônquio principal esquerdo
  38. 38. Diagnóstico• pH intra-esofágico de 24h – indicado na ausência de vômitos ou de regurgitações, avaliação da resposta ao tratamento clínico nos casos não-responsivos e da cirurgia anti-refluxo.• Quantifica a frequência dos episódios e sua duração no esôfago distal, avalia os efeitos da refeição, da posição, do estado de consciência e sua relação com sintomas durante a queda do pH.
  39. 39. Diagnóstico• Sensibilidade = 87 – 93%• Especificidade = 92 – 97%• Detecção do refluxo ácido – pH menor que 4.
  40. 40. Diagnóstico• Lactentes e pré-escolares – internação.• Sonda da narina até 1/3 inferior do esôfago, onde se posiciona o eletrodo distal.• Ponta do eletrodo distal deve permanecer na parte superior da terceira vértebra acima da cúpula diafragmática.
  41. 41. Métodos diagnósticos• pHmetria 24 horas• pHmetria 1 hora• EED• Endoscopia• cintilografia
  42. 42. Detecção cintilográfica do RGE • Sensibilidade • Comparação com radioscopia
  43. 43. Vantagemnão invasivo, fácil execuçãobaixa exposição radiação Desvantagemnão detecta alterações anatômicas (predisponentes ou decorrentes)
  44. 44. Controle do RGE • Alimentação: • Pequenas porções • Evitar chocolate / cítricos / tomate / álcool / café • Evitar comer antes de dormir • Hábitos • Não fumar • Perda de peso • Decúbito elevado • Medicação • Cirurgia
  45. 45. AVALIAÇÃO DEINFLAMAÇÃO/INFECÇÃO
  46. 46. Cintilografia com leucócitos marcados • Marcação dos leucócitos autólogos utiliza a função fisiológica dos neutrófilos para diagnosticar a infecção e inflamação. • Após a marcação in vitro e reinjeção no paciente, a imagem da distribuição dos leucócitos é feita em uma gama-câmara. • Sítios de inflamação ficam radioativos devido à migração dos leucócitos marcados.
  47. 47. Captação de 99mTc-HMPAO-LM • Fatores importantes: • Componente celular do processo inflamatório. • Procedimento é mais útil na identificação de processos bacterianos ( mediados por neutrófilos). • Contagem total de leucócitos de no mínimo 2000/mm3
  48. 48. Leucócitos marcados com 99mTc-HMPAO • Limitações: • Processo de marcação in vitro traballhoso; • Não disponível em todos os locais; • Envolve manipulação direta de produtos de sangue.
  49. 49. Exame Normal
  50. 50. Abscesso abdominal• US • Cintilografia com LM-HMPAO • Específico, menos sensível na • menos específica, mais ausência de sinais de sensível localização • Achados equívocos ou • Investigação inicial negativos do US/TC Na suspeita alta de sepses intra-abdominal diante de US e/ou TC negativos, a medicina nuclear pode localizar um sítio não suspeito de infecção.
  51. 51. Colecistite aguda: DISIDA
  52. 52. Colecistite aguda US e TC podem ser inconclusivas em pacientes críticos, em ventilação mecânica ou sedados.Examenormal
  53. 53. Fusão SPECT -TC
  54. 54. Pancreatite agudaPseudocisto pancreáticoinfectado
  55. 55. Complicação de pancreatite aguda SPECT/TC: psoíte.
  56. 56. Abscesso do trato gastrointestinal • Mais comum no pós-operatório, especialmente de ressecção intestinal; • Doença de Crohn, diverticulite e apendicite são susceptíveis; • Diagnóstico difícil na ausência de sinais de localização; • Abscesso com comunicação direta com a luz intestinal: cintilografia é o método de escolha.
  57. 57. Normal Apendicite
  58. 58. 3 horas Doença inflamatória pélvica: abcesso tubo-ovariano.24 horas
  59. 59. Doença Inflamatória Intestinal
  60. 60. Infecção oculta x febre de origem obscura Cintilografia com LM-HMPAO x Ga-67 ou PET-FDG
  61. 61. Febre de origem indeterminada Exames de imagem• Exames anatômicos são os primeiros a serem realizados.• 99mTc-HMPAO-LM é mais sensível na fase precoce e o 67Ga na fase tardia da doença.
  62. 62. Febre de origem indeterminada • Infecção é responsável por 20-30% e as neoplasias por 15-25% dos casos. • 99mTc-HMPAO-LM tem alto valor preditivo negativo. O exame negativo exclui com alto grau de certeza uma infecção focal como causa da febre.
  63. 63. Infecção Pós-operatória • Exames anatômicos: • freqüentemente não diferenciam entre abscesso e coleção líquida. • Dificuldade em diferenciar alterações normais pós-operatórias e infecção.
  64. 64. Pós-operatório Infecção na parede abdominal
  65. 65. Febre pós-operatória • Febre até 6 meses após cirurgia • 50% é causada por infecção. • A maioria das causas de febre no PO tem origem no abdome. • Cintilografia é realizada nos casos do US ou TC negativos ou inconclusivos. • Se for diagnosticado abscesso na ctg o exame anatômico deve ser repetido.
  66. 66. FEM, 55 ANOS, RCU EMATIVIDADE.Cintilografia com Leucócitos marcados comTecnécio99m
  67. 67. CINTILOGRAFIA COM LEUCÓCITOSMARCADOS TEM VALOR DE COLONOSCOPIANO ACOMPANHAMENTO E NA PREDIÇÃO DARESPOSTA AO TRATAMENTOFundamentação Teórica
  68. 68. Multimodalidade
  69. 69. Características Fundamentaisdos Métodos de Imagem Anatomia Fisiologia Metabolismo Molecular CT US MRI Nuclear Optical Nanosensor Radiology 2001; 219:316-333; Ralph Weissleder, Umar Mahmood
  70. 70. Comparação dasTecnologias de Imagem
  71. 71. Por que Multimodalidade? Nenhum método de imagem isoladamente fornece todas informações desejadas. Métodos de imagem fornecem informações complementares. A tomada de decisão médica requer o máximo de acurácia e segurança.
  72. 72. Multimodalidade PET CT SPECT CT
  73. 73. Câmaras SPECT PETScanners
  74. 74. SPECT vs. PET Princípios Básicos
  75. 75. MultimodalidadeExames mais rápidos e com menores doses de radiação Redução de 16min para 4min
  76. 76. MultimodalidadeRedução de tempo – Qualidade e Conforto
  77. 77. Localização de Lesões Acurada
  78. 78. Correção da Atenuação Precisão Diagnóstica
  79. 79. QUESTÃO CLÍNICA:RESSECÇÃO DA METÁSTASE POSSÍVEL?
  80. 80. Caso Clínico• RP, 65 anos, fem, branca, do lar.• Paciente com história de diarréia, flush e obstrução intestinal secundária a tumor carcinóide.• TC com lesões hepáticas.• Solicitada cintilografia para avaliação de possibilidade cirúrgica.
  81. 81. CINTILOGRAFIA COM 111ÍNDIO-OCTREOTIDEO
  82. 82. QUESTÃO CLÍNICA:Recidiva tardia?
  83. 83. Caso Clínico• RS, 36 anos, fem, branca, atriz.• Paciente com história de tumor carcinóide no íleo ressecado há 3 meses.• TC sugestiva lesões hepáticas.• Solicitada cintilografia para avaliação de possibilidade cirúrgica.
  84. 84. Cintilografia Óssea - 2003
  85. 85. CI e planares 111In-Octreotide2003
  86. 86. SPECT 111In-Octreotide2003
  87. 87. SPECT 123I-MIBG SPECT 111In-Octreotide
  88. 88. Caso Clínico• Realizado Transplante Hepático com sucesso.
  89. 89. Caso Clínico• Após oito anos foi detectado aumento progressivo de cromogranina.• Solicitado SPECT CT com octreotide-99mTc
  90. 90. 99mTc-octreotide
  91. 91. Planares99mTc-octreotide
  92. 92. SPECT CT99mTc-octreotide
  93. 93. SPECT CT99mTc-octreotide
  94. 94. SPECT CT99mTc-octreotide
  95. 95. SPECT CT99mTc-octreotide
  96. 96. SPECT/CT altera a interpretação do exame em até 32% e o manejo clínico em até 28% dos pacientes com tumores neuroendócrinos.Quando o exame é negativo determina que o tumor visto no CT não tem expressão de receptores de somatostatina.
  97. 97. ACURÁCIA PARA IDENTIFICAÇÃO E LOCALIZAÇÃO TUNEUROENDÓCRINOS ABDOMINAIS SPECT/CT SPECT 95% 46%
  98. 98. Números do SPEC/CTTumores neuroendócrinos• 21 a 73%: Aumento da acurácia diagnóstica.• 35 -47%: Modificação de tratamento.• 20% : Evitar tto. Desnecesário.• 25% : Modificação de estratificação de risco.
  99. 99. MEDICINA NUCLEAR É UMAFERRAMENTA DE GRANDEVALOR NA AVALIAÇÃO DAS DOENÇAS DO TGI

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