Basado en "El laboratorio en el diagnóstico clínico " de Henry, 12a. edición.

1. Marcela González Gutiérrez
2011
Facultad de Medicina, ACS, UAZ

2. Membrana sinovial: tejido que recubre vainas de los tendones, bolsas
y articulaciones diartrodiales excepto en su superficie articular. Una a
tres capas de células, superficie discontinua, recubre tejido articular
adiposo, fibroso o perióstico.
Líquido sinovial (LS): ultrafiltrado imperfecto de plasma combinado
con ácido hialurónico, producido por las células sinoviales.
Iones y moléculas pequeñas como glucosa y urea penetran
fácilmente dentro del espacio articular, concentración similar a la
plasmática. Moléculas mayores no presentes, o pequeños rastros.
Resorción por linfáticos, no dependiente del tamaño.
Lubricante y adhesivo, aporta nutrientes a la parte avascular de la
articulación (cartílago).
Poca cantidad, por lo general. En la articulación de la rodilla, una de
las más grandes, no hay más de 4-5 ml de LS en condiciones
normales.

3. Artrocentesis (aspiración del LS) sólo a pacientes con derrame
sin diagnosticar, o cambio clínico relacionado con un derrame
conocido. Médico con experiencia, técnica estéril.
CUIDADO para no aspirar una articulación estéril en paciente con
bacteriemia, a través de infección de partes blandas, cutánea o
periarticular.

4. - Agujas estériles y desechables, jeringuilla de
plástico, heparinizada (25 U heparina sódica por ml de LS).
- Evitar uso de otros anticoagulantes (oxalato, EDTA y heparina de
litio) porque forman artefactos cristalinos.
-Flexione o manipule la articulación antes de la aspiración para
mezclar el contenido del LS
- Muestra separada en tres partes
5-10 ml en un tubo o jeringa estéril heparinizada para estudios
microbiológicos
2-5 ml en tubo anticoagulado (EDTA o heparina sódica) para
examen microscópico
y 5 ml en un tubo normal sin anticoagulante, para observar si hay
coagulación.
Concentraciones de heparina mayores a 125U/ml inhiben algunas
bacterias patógenas.

5. Muestras para cultivo deben tener al menos 1-2 ml de
LS, en tubos de heparina con tapón verde, o enviarse
en jeringas tapadas tras retirar la aguja y el exceso de
aire.
"Punciones en seco" pueden tener líquido dentro de la
aguja y ser suficiente para su análisis. Se envían con
aguja unida a la jeringa y su punta clavada en un corcho
estéril.

6. Diagnóstico de artritis infecciosa y de cristales del
LS son las razones para solicitar el análisis del LS.
Si están bien realizados son altamente específicos
para el diagnóstico.

7. Volumen total: detallarse a la extracción.
Color: tubo transparente de cristal sobre fondo blanco.
Normalmente incoloro, a veces amarillo pálido por eritrocitos
(traumatismos).
Pajizo a amarillo (xantocromía) en transtornos inflamatorios y no
inflamatorios.
Líquido séptico puede ser amarillo, marrón o verde, e incluye
leucos y eritrocitos.
Punción traumática: líneas en la jeringuilla o distribución desigual
de la sangre. Color rojo- marrón tras centrifugación indica
hemartrosis patológica.

8. Claridad: relacionada con número y tipo de partículas en LS.
Habitualmente es TRANSPARENTE. Si cambia la claridad por lo
general es por presencia de leucocitos, pero si hay muchos cristales
hay un líquido opaco, lechoso, opalescente sin células blancas.
Muestra de apariencia oleosa sugiere muchos cristales de
colesterol, parece pus.
Alta turbiedad no es tan frecuente, por concentración de
fibrina, "partículas de arroz" (cél. degeneradas, infarto de la
membrana sinovial), partículas de plástico o metal (pacientes con
prótesis), fragmentos de cartílago (artrosis).
Aspecto de "pimienta en grano" por fragmentos de cartílago
pigmentario es un signo de ocronosis.

9. Recuento celular total
Debe realizarse inmediatamente, para evitar pérdida celular
degenerativa (comienza 1 hora espués de la artrocentesis). Tubos
invertidos para mezcla uniforme.
En un hematocitómetro estándar, un conteo de 0-2 leucos por
campo de alta intensidad predice menos de 1,300 leucocitos por
recuento.
Si el recuento es mayor a 50,000/microlitro requiere dilución, con
salino, para no formar coágulos de mucina o aglomeraciones
celulares.

10. Conteo de eritrocitos, a menos que la punción haya sido
traumática. Si hay muchos eritrocitos interfieren el recuento de
leucocitos, entonces pueden lisarse con salino fisiológico (0.3 N o
0.1ClH).
Límite superior para leucocitos en LS es de 150 - 200 por microlitro.
Si hay un recuento mayor puede categorizar enfermedades según
los hallazgos, pero no son específicos para ninguna enfermedad en
particular.
DIFERENCIAL
- Preparaciones de citospina al frotis de LS centrifugado.
Artropatías del Grupo I (no inflamatorias) rara vez necesitan un
recuento diferencial.

11. Neutrófilos - alrededor del 20% de los leucos en LS
Pueden exhibir cambios degenerativos con frecuencia, y contener
bacterias, cristales, gotas de lípidos, vacuolas o inclusiones azul
oscuras (células AR).
Gota por uratos y AR pueden dar altos porcentajes de neutrófilos.
Linfocitos - 15% del diferencial
Hay muchos en AR precoz, infecciones crónicas y transtornos del
colágeno.
Monocitos y macrófagos, 65% del recuento celular normal.
Monocitosis autolimitada en artritis viral o enfermedad del
suero, más crónica en LES o trastornos indiferenciados del tj.
conectivo. Cél. de Reiter son macrófagos que contienen
neutrófilos.

12. Eosinofilia (definida como recuento leucocitario por
encima del 2%) en AR, fiebre reumática, carcinoma
metastático, enf. de Lyme, infecciones
parasitarias, urticaria crónica, angioedema, posterior a la
artrografía (por reacción al aire o el colorante) y radiación.
Cél. sinoviales no tienen significado patológico.
Cuerpos lipídicos: asociados con traumatismos, necrosis
aséptica y AR. Forman cruces de Malta en microscopio de
luz polarizada, pueden asociarse con respuesta
leucocitaria y provocar falsas elevaciones del recuento
automatizado de leucocitos.

13. Gota - proceso de depósito de cristales en el tejido articular. Se
refiere típicamente a la gota por urato.
Artritis gotosa - respuesta inflamatoria al depósito de cristales.
Tipos más habituales de cristales:
•urato monosódico monohidratado (gota por urato)
•pirofosfato cálcico dihidratado (gota por
pirofosfato, condrocalcinosis o "seudogota"),
•apatita y otros fosfatos cálcicos básicos (BCP, gota por apatita)
•oxalato cálcico (gota por oxalato)
•y los lípidos (gota lipídica)
Excepto BCP, todos los cristales se detectan con el microscopio de luz
polarizada.

14. Se utiliza una preparación húmeda usando luz polarizada.
Porta y cubreobjetos limpios y secos antes de usarse para
evitar artefactos de las partículas birrefringentes de
polvo. Bordes del cubreobjeto sellados con esmalte de
uñas para retrasar la evaporación.
Objetivo de 10X hasta el de inmersión para observar los
cristales más pequeños.

15. Cristales de urato monosódico: varillas como agujas. Fuertemente
birrefringentes.
En el 90% de casos de gota aguda por urato y cerca del 75% entre
ataques.
Cristales intracelulares característicos de la gota aguda por urato.
A veces se observan en la artritis séptica.
Cristales de pirofosfato cálcico dihidratado (CPPD) se encuentran
en las llamadas enfermedades por depósitos de cristales de CPPD.
Rombos, varillas o rectángulos, débilmente birrefringentes.
Se asocian con artritis degenerativas y artritis asociadas con
hipomagnesemia, hemocromatosis, hiperparatiroidismo e
hipotiroidismo.

16. Hidroxiapatita, típicamente pequeños, sin birrefringencia. No
tienen relevancia diagnóstica.
Cristales de oxalato cálcico dihidratado: en artropatía asociada a
diálisis renal crónica y en la oxalosis primaria, un error innato del
metabolismo.
Cristales lipídicos, se han implicado como causantes de artritis
agudas.
Corticoesteroides cristalinos ( en inyección intraarticular)
Cristales de colesterol, en derrames crónicos como la artritis
tuberculosa o AR
Polvo de guantes (talco), artefacto por cirugía articular.

17. Otros: cristales de inmunoglobulinas monoclonales o
crioglobulinas, cristales de Charcot - Leyden, fragmentos
amiloideos, fragmentos de cartílago, fibrillas de colágeno
y hebras de fibrina, cristales de hematoidina de
heorragias previas, cristales de anticoagulantes, esmalte
de uñas, fragmentos protésicos y partículas de polvo.

18. • Del coágulo de mucina- se añade ácido acético y precipita el
hialuronato en un coágulo de mucina. Tiene poca utilidad
clínica.
• Glucosa: para interpretación de sus valores requiere
comparación con niveles en suero, previo ayuno de 8 horas.
•Diferencia suero - LS es menor a 10 mg/dl (normal y en
condiciones no inflamatorias).
Artritis séptica: de 20-60 mg/dl.
Glucólisis in vitro por leucocitos, se tiene qué procesar dentro
de la hora siguiente a su extracción o usar tubos con fluoruro
sódico para inhibirla.

19. •Proteínas: concentración media es de 1.38 g/dl.
En inflamación, proteínas más grandes (fibrinógeno) entran al
líquido sinovial.
Formación de coágulos se detecta en muestras no anticoaguladas.
•Enzimas: poco valor clínico en derrames articulares.
•DHL elevada en AR, gota, artroplastías sin éxito y artritis infecciosas.
•Fosfatasa ácida: valor pronóstico negativo en AR, pero no es
específica.
•Lactato: un indicador no específico de leucocitosis en LS. Niveles
más altos, mayores de 15 mmol/l a 20 mmol/l se asocian con Artrítis
séptica y pueden ser evidencia rápida de infección en muestras con
tinción de Gram. Artritis gonocócica típicamente no eleva el lactato.

20. Ácido úrico: los niveles en LS son paralelos a los niveles séricos en la
gota y artropatías no inflamatorias.
En los transtornos articulares inflamatorios diferentes de la gota, los
niveles de urato del LS pueden ser notablemente más bajos que en el
suero.
Poco valor clínico.
Lípidos: anormalidades en LS incluyen:
•derrames seudoquilosos raros, ricos en colesterol (asociados con AR
crónica)
•gotas lipídicas : por traumatismo
•derrames quilosos extremadamente raros (asociados a
AR, LES, filariasis, pancreatitis y traumatismos).
Se diferencian en macro y microscópicos.

21. Factor reumatoide (FR) en líquido sinovial en casi el 60 % de los
pacientes con AR, una cantidad igual o poco más baja que en
suero.
Anticuerpos antinucleares (ANA), en LS en casi 70% de los
pacientes con LES y el 20% de los pacientes con AR.
No muy específicas para su uso práctico.
Niveles de complemento son del 10% del nivel en suero, con la
inflamación se elevan del 40% al 70% con la inflamación.
Consumo del complemento en LES y AR causa niveles menores al
30% del mismo en suero.
También se le encuentra dsminuido en artritis bacteriana o
inducida por cristales.

22. -Tinción de Gram
Sensibilidad: 75% para estafilococos
50% para Gram negativos
25% para gonococos.
Muy alta especificidad en manos expertas
- Tinción de Ziehl - Neelsen o Kinyoun
Sensibilidad de casi 20%
Cultivos para M. tuberculosis positivos en casi el 80% de los casos (6-
7 semanas). Biopsia sinovial en sospecha de Artritis tuberculosa para
diagnóstico rápido. PCR para detectar infecciones
tuberculosas, como análisis complementario.

23. Enfermedad de Lyme - artritis en casi 60% de los
pacientes.
PCR para Borrelia burgdorferi en LS es positivo en
96% de los casos no tratados
ELISA en plasma, el análisis de elección.
Valor predictivo positivo de serología en Lyme es
de 6.1% como examen de detección.

24. Cultivo de LS sensibilidad de 75-95% para infecciones
articulares no gonocócicas en pacientes que no han recibido
antibióticos. Para las GC, del 10-50%.
Cultivos anaeróbicos y aeróbicos deberían ser habituales.
Cultivos para hongos y micobacterias sólo en caso de
sospecha clínica.
Análisis de PCR para LS y tejido sinovial para detección de
Borrelia, Neisseria, Chlamydia y Micoplasma.

25. Derrames no inflamatorios (Grupo I)
- recuentos leucocitarios menores de
3,000/microlitro, minoría de neutros.
(Artrosis, artritis traumática, osteoartropatía
neuropática, sinovitis vellonodular pigmentada y fiebre
reumática precoz).
- AR precoz o infecciones bacterianas pueden a veces
presentarse así.

26. -Derrames inflamatorios (Grupo II)
- recuentos leucocitarios entre 3,000 y
75,000/microlitro, neutros aprox. la mitad.
(AR, LES, síndrome de Reiter, fiebre reumática, artritis
aguda por cristales, artritis asociada a enf. inflamatoria
intestinal, artritis psoriásica y sinovitis en gotas adiposas)

27. - Derrames purulentos (infecciosos) (Grupo III)
Recuento leucocitario mayor a 50,000/microlitro,
más de 90% son neutros.
(Infecciones articulares bacterianas, fúngicas y
tuberculosas)
-Derrames hemorrágicos (Grupo IV)
-asociados con la artritis traumática, sinovitis vellonodular
pigmentada, hemangioma sinovial, osteoartropatía
neuropática, prótesis articulares y transtornos
hematológicos (hemofilia, trombocitopenia, terapia
anticoagulante, enfermedad de células
falciformes, síndrome mieloproliferativo).