Revision Sistematica

REVISION SISTEMATICA Y METAANALISIS,[object Object],Dr. Mauro De La O,[object Object]

CASO CLINICO,[object Object],Tienes un paciente de 16 años de edad con Dx. de Neurocisticercosis, sabes que existen 2 medicamentos cisticidas (prazicuantel y albendazol) que se emplean para el tratamiento del problema, pero tienes dudas para responder la siguiente pregunta que te plantea el paciente:,[object Object],¿Los medicamentos, destruirán los cisticercos que tengo intracraneanos y se quitarán las convulsiones que he estado presentando en los últimos 2 meses?,[object Object],¿QUE HARIAS?,[object Object]

¡Buscar la evidencia disponible!,[object Object],¿Dónde?,[object Object],¿Cómo?,[object Object]

Bases primarias de datos,[object Object],(medline, embase, etc.),[object Object],filtro,[object Object],B I B L I O T E C A S,[object Object],Bases secundarias de datos,[object Object],(Cochrane, ACP journal club, clinical evidence, EBM journal, etc.),[object Object],Libros de texto,[object Object],Revisiones tradicionales,[object Object],Textos electrónicos,[object Object],(e-medicine, harrison online),[object Object], Opinión, mitos,[object Object]

Motores de búsqueda,[object Object],Google y googlescholar,[object Object],TRIP-database,[object Object],SUMsearch,[object Object],Yahoo,[object Object],MSN,[object Object],Buscadores dentro de las bibliotecas (por ej. Pubmed),[object Object]

¿DONDE BUSCO LAS EVIDENCIAS?,[object Object],Bases de datos bibliográficas universales,[object Object]

SOMOS MEDICOS MUY OCUPADOS,[object Object],Tenemos que enfrentarnos a.,[object Object], Masiva producción de la evidencia,[object Object], Necesidad creciente de información clínica relevante,[object Object], Falta de tiempo,[object Object], Falta de motivación ,[object Object], Falta de habilidades para buscar, apreciar y sintetizar nueva y relevante información,[object Object],PERO TENEMOS QUE TOMAR DECISIONES CLINICAS IMPORTANTES..importantes..importantes,[object Object]

5,000 ?,[object Object],por día,[object Object],1,500 por día,[object Object],55 por día,[object Object],Lo que se va agregando……….,[object Object],ECAs= ensayos clínicos aleatorios,[object Object]

Regresando al caso clínico………,[object Object],¿Que tipo de estudio te gustaría?,[object Object],SINOPSIS,[object Object],SINTESIS,[object Object],REVISION SISTEMATICA,[object Object],ENSAYO CLINICO ALEATORIO,[object Object],ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES,[object Object],ESTUDIO DE COHORTE,[object Object],OPINION DE EXPERTO,[object Object],REPORTE DE UN CASO,[object Object],SERIE DE CASOS,[object Object]

¿QUE ES UNA REVISION?,[object Object],EXISTEN 3 CONOTACIONES:,[object Object],VISION GLOBAL: Para cualquier recopilación que intente abordar una pregunta clínica especifica,[object Object],REVISION SITEMATICA: Para cualquier recopilación que intente abordar una pregunta clínica específica utilizando métodos diseñados para reducir la probabilidad de sesgo.,[object Object],METAANALISIS: Para describir revisiones que utilizan métodos cuantitativos para presentar un resumen de los resultados,[object Object]

TIPOS DE ARTÍCULOS DE REVISIÓN,[object Object],Meta-análisis de datos de pacientesindividuales (pooled analyses),[object Object],Revisiones,[object Object],sistemáticas,[object Object],Meta-análisis,[object Object],VISION GLOBAL,[object Object],(Todas las revisiones),[object Object]

Revisiones – Definiciones ,[object Object]

PIRAMIDE DE LA EVIDENCIA,[object Object],MAGNITUD,[object Object],SESGO,[object Object],CALIDAD,[object Object],EVIDENCIA,[object Object]

¿Dónde buscamos revisiones?,[object Object],[object Object]

Medline/Pubmed, filtro SR en Clinical Queries

Revisiones sistemáticas y/o meta-análisis en Medline,[object Object],5000,[object Object],4500,[object Object],4000,[object Object],3500,[object Object],3000,[object Object],2500,[object Object],2000,[object Object],1500,[object Object],1000,[object Object],500,[object Object],0,[object Object],86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06,[object Object],Año,[object Object]

PASOS PARA LA REALIZACION DE UNA REVISION SISTEMATICA,[object Object]

Problemas que se pueden plantear,[object Object],No definir bien la pregunta,[object Object],No realizar una búsqueda completa,[object Object],Utilizar artículos de poca calidad,[object Object],Síntesis de resultados no susceptibles de ser combinados (heterogéneos),[object Object]

No definir bien la pregunta,[object Object],Va a determinar que mezclemos pacientes de distintas características,[object Object],Que analicemos juntas intervenciones diferentes,[object Object],Que mezclemos resultados distintos,[object Object],Va a ser un determinante de la búsqueda,[object Object]

Paciente,[object Object],Outcome,[object Object],Intervención,[object Object],Comparación,[object Object],P I C O,[object Object],Tipo de estudio,[object Object],Con la mayor precisión,[object Object],posible,[object Object],Ni demasiado concreta,,[object Object],ni demasiado general,[object Object]

Problemas en la Búsqueda,[object Object],Perder artículos,[object Object],Encontrar de más,[object Object]

BÚSQUEDA,[object Object],Fuentes de información,[object Object],Base de datos,[object Object],Registros,[object Object],Búsqueda manual,[object Object],Seguimiento de referencias....,[object Object],Restricciones: años, idioma,[object Object]

Perder artículos,[object Object],Por no explorar las bases adecuadas,[object Object],No analizar idiomas distintos del inglés,[object Object],No explorar el registro de ensayos clínicos,[object Object],No explorar la literatura Gris,[object Object],No ponerse en contacto con los autores,[object Object],No explorar las referencias de los ensayos,[object Object]

Encontrar de más,[object Object],Sesgo de publicación doble. Los artículos favorables a una intervención tienen más tendencia a aparecer en más de una publicación, incluso con títulos y orden de autores distintos, por lo que su utilización nos puede llevar a magnificar el efecto favorable a la intervención,[object Object]

SESGO DE DOBLE PUBLICACIÓN,[object Object],Un 17% de los ensayos con Ondansetrón se han publicado 2 veces. Su doble inclusión en el meta-análisis sobreestima el efecto de ondansetrón en un 23%.,[object Object],Se duplican más los que mayor efecto encuentran,[object Object],BMJ 1997; 315: 635-639,[object Object]

SESGO DE IDIOMA,[object Object],Los resultados positivos en un ensayo clínico se asocia con una mayor probabilidad de que sea publicado en inglés,[object Object],[object Object],Lancet 1997; 350: 326-29,[object Object]

CALIDAD DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS,[object Object],Meta análisis con estudios de baja calidad:,[object Object],AUMENTAN la estimación del efecto en un 34%,[object Object],Lancet 1998; 302: 609-613,[object Object]

Perder artículos,[object Object],Tienden a perderse los que no son favorables a la intervención porque tienden a no publicarse o hacerse en un idioma distinto del inglés,[object Object],Nos puede llevar a analizar exclusivamente los estudios favorables a una intervención concreta,[object Object]

SESGO DE PUBLICACIÓN,[object Object],Los estudios con resultados estadísticamente significativos se publican más que los no significativos,[object Object],Modo de examinarlo:,[object Object],[object Object]

Test de Begg.BMJ 1998; 316:61-66,[object Object]

SESGO DE PUBLICACION,[object Object],META-ANALISIS,[object Object],“FUNNEL PLOT (Gráfico de embudo)”,[object Object],PRESENCIA DE SESGO DE PUBLICACION,[object Object],PRESENCIA DE,[object Object], SESGO,[object Object], DE PUBLICACION POR MALA CALIDAD ,[object Object],METODOLOGICA DE ESTUDIOS,[object Object],AUSENCIA DE SESGO,[object Object], DE PUBLICACION,[object Object],0 = Pequeños estudios que no muestran efectos beneficiosos,[object Object]

El universo de la Investigación,[object Object],META-ANALISIS,[object Object],Estudios individuales,[object Object],La verdad,[object Object]

Investigación incompleta y sesgo de publicación,[object Object],META-ANALISIS,[object Object],Estimadode la verdad de los estudios individuales agrupados,[object Object],Estudios no hallados o no publicados,[object Object]

Investigación completa y extensiva , ausencia de sesgo de publicación,[object Object],META-ANALISIS,[object Object],Estimadode la verdad de los ,[object Object],estudios individuales agrupados,[object Object]

Regresando al caso clínico………,[object Object]

Ann InternMed. 2006;145:43-51,[object Object]

META-ANALISIS,[object Object],Análisis y presentación,[object Object],¿Son combinables los resultados ?,[object Object],Aspectos que limitan la combinación:,[object Object],[object Object]

La intervención o comparación

META-ANALISIS,[object Object],Homogeneidad,[object Object]

META-ANALISIS,[object Object],Análisis de heterogeneidad,[object Object],Es la variabilidad o las diferencias entre los estudios en cuanto a las estimaciones de efectos.,[object Object],Heterogeneidad metodológica: Diferencias en el diseño de los estudios,[object Object],Heterogeneidad clínica: Diferencias entre los estudios por características claves de los participantes y las intervenciones.,[object Object],Heterogeneidad estadística: Diferencias en los efectos reportados.,[object Object]

META-ANALISIS,[object Object],Heterogeneidad,[object Object]

META-ANALISIS,[object Object],Análisis de heterogeneidad,[object Object]

META-ANALISIS,[object Object],INTERPRETANDO METAANALISIS EN REVISION SISTEMATICA,[object Object],¿Cuál es la medición de resumen?,[object Object],¿Qué muestra el Forestplot?,[object Object],¿Qué significa el efecto común (efecto promedio)?,[object Object],¿Fue válido combinar estudios?,[object Object]

META-ANALISIS,[object Object],¿CUAL ES LA MEDICION DE RESUMEN,[object Object],El efecto en cada estudio se puede resumir en diferentes vías:,[object Object],[object Object]

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