1) La enfermedad vascular periférica aumenta su prevalencia con la edad y es un fuerte indicador de aterosclerosis en otros territorios vasculares, incrementando el riesgo de muerte cardiovascular. 2) Existe un alto desconocimiento público sobre la enfermedad, sus síntomas y factores de riesgo. 3) La presencia de claudicación más la ausencia de pulsos tiene alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la enfermedad.

1. “ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA”

2. Aterosclerosis de Miembros Inferiores
Historia Clínica
• Su prevalencia aumenta con la edad (20% en >70
años)
• Fuerte indicador de la presencia y gravedad de la
aterosclerosis en otros territorios vasculares.
• Presencia de coronariopatía >60% y enf. Cerebrovascular 40-50%
• Incrementa en 6 veces el riesgo de muerte C.V.

3. Figure 2. Age-specific event rates for nonfatal acute vascular events in a population-based
study (OXVASC).13.
Banerjee A et al. Stroke 2010;41:2102-2107

4. Enfermedad Vascular Periférica
Fallas en el conocimiento público de la enfermedad
Encuesta telefónica en 2500 adultos > 50 años
Ignoraban que la EVP podía
llevar a la amputación
No sabían que la EVP aumentaba
el riesgo de IAM y Stroke
Desconocían que la Diabetes
y el Tabaco eran F. Riesgo
Conocían la Enfermedad Vascular Periférica
%
Hirsch A et al Circulation, published on line SEP 17, 2007

5. Aterosclerosis de Miembros Inferiores
Historia Clínica
• Solamente se interroga al 37% de los pacientes acerca de
síntomas relacionados con la EAP
• El síntoma más común es la claudicación (1/3 de los
pacientes).
• Muchos pacientes no la jerarquizan y atribuyen los
síntomas a debilidad muscular propia de la edad.
• Otras enfermedades concomitantes que limitan la
actividad, enmascaran el diagnóstico

6. • Los métodos complementarios no son necesarios
para el diagnóstico. Solo deben solicitarse cuando
hay necesidad de establecer una localización más
precisa de cara a una próxima intervención.

7. Aterosclerosis de Miembros Inferiores
Historia Clínica
• La presencia de claudicación + ausencia de pulsos
tiene una sensibilidad del 71,2% y especificidad
del 91,3 % para el diagnóstico de EAP.

8. Aterosclerosis de Miembros Inferiores
Examen Físico
•
•
•
•
•
Ausencia /disminución de pulsos
Frialdad
Piel lisa, seca y brillante por atrofia del tejido celular S.C.
Uñas endurecidas y resquebradizas
Pérdida del vello

9. Relación Tobillo / Brazo
Presión
Brazo
Derecho
Presión
Brazo
Izquierdo
Presión
Presión
PT
PT
DP
DP
Valores de <0,9 son diagnósticos de EAP
Sensibilidad 97% - Especificidad 100%
Excelente predictor de mortalidad CV

10. Relación Tobillo / Brazo y mortalidad
Arch. Intern. Med. 2006 Mar 13;166(5):529-35

11. 10-Year Total Mortality, Cardiovascular Mortality, and Major Coronary Event Rates by
Framingham Risk Category and Ankle Brachial Index (ABI).
JAMA 2008;300:197-208

12. 10-Year Total Mortality, Cardiovascular Mortality, and Major Coronary Event Rates by
Framingham Risk Category and Ankle Brachial Index (ABI).
JAMA 2008;300:197-208

13. 10-Year Total Mortality, Cardiovascular Mortality, and Major Coronary Event Rates by
Framingham Risk Category and Ankle Brachial Index (ABI).
JAMA 2008;300:197-208

14. 10-Year Total Mortality, Cardiovascular Mortality, and Major Coronary Event Rates by
Framingham Risk Category and Ankle Brachial Index (ABI).
JAMA 2008;300:197-208

15. EVP CURVAS DE SOBREVIDA
1.00
Percent Survival
Normal Subjects
0.75
Asymptomatic PAD
0.50
Symptomatic PAD
Severe Symptomatic PAD
0.25
0.00
0
2
4
6
8
10
12
Year
Criqui MH, et al. N Engl J Med. 1992;326:381-386.

16. 474 Men Age 68 Followed Prospectively for 14 Years
-DM, -PAD
+DM, -PAD
+PAD, -DM
+PAD, +DM (p<0.001)
Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:182-9
EVP, DBT, y MUERTE CARDIACA

17. ANGINA CRONICA ESTABLE
+ EVP
• Los pacientes con ACE y EVP tienen un
incremento del 25 % del riesgo de muerte en
comparación con aquellos pacientes con ACE y sin
EVP ( OR: 1,25; IC 95%: 1,15-1,36 p: < 0,001)
JACC 1994 Apr;23(5):1091-5

18. ESTUDIO GRACE
(43.810 p. con SCA – 6 meses seguimiento)
χ2
Death model
χ2
Death/MI model
Age (per 10 year increase)
915.3
1.34 (1.31 to 1.36)
345.4
1.13 (1.11 to 1.15)
Male
73.9
0.7 (0.60 to 0.72)
15.5
0.9 (0.80 to 0.93)
Weight (per 1 kg increase)
133.2
0.98 (0.97 to 0.98)
30.9
0.99 (0.990 to 0.995)
Height (per 1 cm increase)
59.0
0.98 (0.97 to 0.98)
21.1
0.99 (0.987 to 0.995)
Medical history
Angina
Smoking
Stroke
Diabetes
Coronary artery disease
Myocardial infarction
Congestive heart failure
7.5
65.2
69.2
61.2
13.4
18.5
373.6
0.9 (0.80 to 0.96)
0.7 (0.61 to 0.74)
1.8 (1.56 to 2.10)
1.5 (1.36 to 1.67)
0.8 (0.72 to 0.91)
1.2 (1.13 to 1.37)
3.0 (2.66 to 3.32)
17.2
34.1
36.5
29.4
78.1
1.0
142.8
0.9 (0.80 to 0.92)
0.8 (0.75 to 0.87)
1.4 (1.26 to 1.58)
1.2 (1.15 to 1.35)
0.7 (0.63 to 0.74)
1.0 (0.96 to 1.12)
1.8 (1.65 to 2.00)
Peripheral vascular disease
91.0
1.9 (1.64 to 2.12)
33.7
1.4 (1.23 to 1.52)
Hypertension
Hyperlipidaemia
Atrial fibrillation
Renal dysfunction
PCI
CABG
Positive exercise tolerance
test
Bleeding
Delay in admission
30.8
109.6
152.8
129.5
42.8
3.1
1.3 (1.20 to 1.47)
0.6 (0.52 to 0.64)
2.3 (2.00 to 2.60)
2.2 (1.90 to 2.50)
0.6 (0.49 to 0.68)
0.9 (0.75 to 1.02)
4.0
104.9
46.9
25.8
67.4
22.6
1.1 (1.00 to 1.16)
0.7 (0.63 to 0.73)
1.5 (1.33 to 1.66)
1.3 (1.20 to 1.50)
0.6 (0.55 to 0.69)
0.8 (0.68 to 0.85)
22.1
0.6 (0.54 to 0.77)
37.3
0.7 (0.58 to 0.75)
27.1
0.1
2.1 (1.60 to 2.77)
1.0 (1.00 to 1.00)
4.3
0.9
1.3 (1.02 to 1.79)
1.0 (1.00 to 1.00)
Predictors
Demographics
BMJ; 2006 Nov 25;333(7578):1091. Epub 2006 Oct 10.

19. Stroke y EVP
Banerjee A et al. Stroke 2010;41:2102-2107

20. Ejercicio y Muerte CV

21. Circulation. 2009; 120: 2033-2035 Published online before print
November 9, 2009, doi: 10.1161/​CIRCULATIONAHA.109.907238
•Editorials
The Ankle-Brachial Index as a Biomarker of Cardiovascular Risk
It’s Not Just About the Legs
Paul S. PerlsteinMD, MMSc;
From the Division of Cardiovascular Medicine, Department of Medicine,
Brigham and Women’s Hospital, and Harvard Medical School, Boston,
Mass (T.S.P., M.A.C.).

22. NOVEDADES
•


•

•



•


Pasar la Obstrucción:
Nuevas guías
Catéteres de reentrada
Valorar la Obstrucción:
FFR
Remover la obstrucción:
Aterotomos
LASER
Crioterapia
Mantener la Arteria Abierta
D.E.S.
Drug Eluting Balloons

23. Isquemia Crítica de Miembro

24. Mundo Real
Medicare database
1999-2001: 2,5 million pac.
417 amputaciones
Sin diagnóstico previo
49% de los pacientes!
Allie DE, Hebert CJ, Lirtzman MD et al. Critical limb ischemia: a global epidemic.
EuroIntervention 2005;Vol.1, No.1: 75-84.

25. Prognosis after diagnosis CLI
Sobrevida con ICM (6118 patients)
1 year
2 years
3 years
survival
Wolfe JH, Wyatt MGEur Vasc Endovasc Surg 1997;13:578-82
4 years
5 years

26. Pronóstico luego del diagnóstico de
Isquemia Crítica de Miembro
a 1 año
amputación mayor
Fischer RK, Harris PL. b. „Criticacal Limb Ischemia“, 1999, 19-25
Wolfe, JHN.. British J Surg. 1986;11:153-7
muerte

27. Pronóstico luego de la amputación
a 5 años
TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000,
Vol 31, No.1, Part 2, S27

28. REESTENOSIS
Restenosis rates
for
percutaneous
intervention
Iliac (in-flow)
10%-20%
Superficial femoral/
popliteal artery
20%-60%
Tibioperoneal
50%-75%

29. A
Aorto-Ilíaco
TASK II
2007
B
C
D

30. Angioplastía de aorta
• Endarterectomía o by pass aorto-bifemoral:
permeabilidad a 10 años de 90%
• Meta-análisis de ATP aórtica con stent con éxito del
85 al 95% con permeabilidad a 10 años del 80%
• 15 al 22% reestenosis con permeabilidad
secundaria de 90%
• Conversión del 5%

31. Resultados de Angioplastia Ilíaca
Gruntzig (1979)
Two to Four Year Patency
Schwarten
(1984)
100
Kumpe (1982)
95
70
Centro de
Tratamientos
82%
4 Year
75
87%
3 Year
80
82%
2 Year
85
Gallino (1982)
89
%
2 Year
%
87
%
2 Year
90
Spence (1981)
Intervenciones Endovasculares
por Cateterismo

32. Resultado de Stenting Ilíaco
Stent Group
Composite
endpoint
Restenosis
Death
12 month
primary
patency
SMART Stent
6.9%
3.5%
0,2%
94.7%
Wallstent
5.9%
2.7%
0.0%
91.1%
Centro de
Tratamientos
Intervenciones Endovasculares
J Vasc Interv Radiol 2004;15:911-8.
por Cateterismo

33. TASC A 2007
• Éxito primario del 90% con permeabilidad de
8 años de 83% para stenting primario
• Buenos resultados para AIE con lesiones
cortas (90% 3 años)
• Procedimiento con extremadamente baja tasa
de complicaciones
• Puede realizarse en forma ambulatoria

34. TASC A 2007
Territorio Femoro-Popliteo
LESIONES TIPO A
• Obstrucc. < 10 cm
• Oclusiones < 5 cm

35. TASC D 2007
• Oclusión completa de
AFC o AFS o AP o
trifurcación.
•
• Oclusión completa de
AFC o AFS mayor de
20cm
comprometiendo a la
AP
• Oclusiones crónicas de
AP o de la trifurcación

36. Angioplastia Femoro-Poplitea
Factores determinantes del éxito
• Síntomas (claudicación vs. isquemia crítica o
amenaza de miembro)
• Largo de la lesión
• Oclusión vs. estenosis
• Estado del run-off
• Presencia o ausencia de diabetes

37. Resultados de Angioplastia
Femoro-poplitea
100
80
60
78
%
Best Case
- Stenosis with
Permeabilidad a 3 años
good runoff
40
20
25
%
Worst Case Occlusion with
poor runoff
0
Jeans (1990)

38. STENTS
Restenosis rates at 12 months after balloon angioplasty vs primary stent implantation in the
superficial femoral artery in 4 randomized, controlled trials using nitinol self-expanding stents.
Schillinger M, Minar E. Circulation 2012;126:2433-2440
Copyright © American Heart Association

39. D.E.S.
Reported patency rates (defined as freedom from restenosis >50%) in the Zilver PTX trial at 12
months using different treatment strategies for femoropopliteal lesions with a mean lesion length of
≈6 cm.
Schillinger M, Minar E. Circulation 2012;126:2433-2440
Copyright © American Heart Association

40. Objetivos apropiados para el
tratamiento infrapatelar ?
Objetivos corrientes en la EVP
– Mejorar la capacidad para caminar
– Mejorar las limitaciones en la calidad de vida
– Aliviar el dolor

41. Objetivos apropiados para el tratamiento
infrapatelar
Pacientes con enfermedad infrapoplitea:
Se presentan generalmente con
isquemia crítica de miembro (ICM)

42. OBJETIVOS del TRATAMIENTO
ISQUEMIA CRITICA DE MIEMBRO INFERIOR
1. Aliviar el dolor
2. Permitir la cicatrización de las lesiones
3. Recuperar o mantener la capacidad ambulatoria
La reestenosis NO es un problema y muchas veces
NO se acompaña de deterioro clínico

43. El CRITICA DE MIEMBRO INFERIOR
ISQUEMIAObjetivo del Tratamiento es:
Mantener el pié
en el zapato

44. Objetivos apropiados para el
tratamiento infrapatelar ?
Para lograr este resultado el objetivo de la intervención debe ser:
• Restaurar una linea directa de flujo hacia el pie:
– Que vaso o vasos?
• El que mejor llegue hasta el pie
– Mejorar la circulación colateral no es suficiente
• Las lesiones del inflow deben ser tratadas!!!

45. Isquemia Crítica del Miembro Inferior
Haga lo que sea
necesario para
llenar el arco plantar!!

46. Isquemia Crítica 1000 p Miembro Inferior
n: de
Angioplastia de Miembros Inferiores
100
80
Permeabilidad 1º
60
79,3
40
%
100
Permeabilidad 2º
79,3
62,4
20
55,4
Salvataje del
miembro
37,4
0
Claudicantes
Isquemia Crítica
De Rubertis BG et al; Annals of Surgery 2007; 246(3): 4154-424

47. Reported patency rates (defined as freedom from restenosis >50%) in 3 randomized trials at 12
months using different treatment strategies for infrapopliteal lesions with a mean lesion length of ≈3
cm.
Schillinger M, Minar E. Circulation 2012;126:2433-2440
Copyright © American Heart Association