Il presente e il futuro dei Punti di primo Intervento in provincia di Latina

1. LA SANITÀ PONTINA E
I PUNTI DI PRIMO
INTERVENTO
DELLA PROVINCIA
Presentazione:
FRANCO BRUGNOLA

5. IL TRATTATO DELLA U.E. E LA TUTELA DELLA SALUTE
Il Trattato sul funzionamento dell’Unione Europea
all’articolo 6 stabilisce che l’Unione ha competenza per
svolgere azioni intese a sostenere, coordinare o
completare l’azione degli Stati membri.
Il primo dei settori di tali azioni è costituito dalla tutela
e miglioramento della salute umana stabilendo all’art.
168 che nell’attuazione di tutte le politiche ed attività
dell’Unione deve essere garantito un elevato livello di
protezione della salute umana.

6. LA TUTELA DELLA SALUTE NELLA COSTITUZIONE
La Costituzione italiana all’art.32 stabilisce che la Repubblica
tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse
della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti.
Le funzioni sanitarie e amministrative devono essere svolte sulla
base dei principi di sussidiarietà, differenziazione ed adeguatezza.
Nell’adozione dei provvedimenti relativi alla tutela della salute
devono essere assicurati i princìpi della precauzione e della
prudenza.

7. La legge 23 dicembre 1978, n. 833 prevede che l’erogazione dei
servizi di pronto intervento sia attribuita ai distretti sanitari di
base quali strutture tecnico-funzionali delle Unità Sanitarie Locali
(oggi Aziende Sanitarie Locali).
Non è previsto il trasferimento al 118.
IL SERVIZIO DI PRONTO INTERVENTO
È DI COMPETENZA DEI DISTRETTI DELLA ASL
Pertanto la Direzione generale della ASL deve organizzare e
gestire direttamente questo tipo di servizio assicurandone la
prossimità ai cittadini. L’ARES 118 si deve occupare solo dei
trasporti di emergenza urgenza.

8. FonteP.AstazieA.Panegrossi–S.I.M.E.U.

9. Sono denominati Punti di Primo Intervento (PPI) quelle
strutture del sistema di emergenza sanitaria la cui funzione si
esplica nel trattamento delle urgenze minori (piccoli atti medico-
chirurgici, malesseri non ben definiti, diagnostica strumentale
semplice) e che per i casi più gravi garantiscono la stabilizzazione
del paziente in fase critica attivandone il trasporto presso
l’ospedale più idoneo secondo protocolli definiti.
PUNTI DI PRIMO INTERVENTO: DEFINIZIONE
I PPI rappresentano il primo livello di operatività del Sistema di
emergenza-urgenza e costituiscono una articolazione sul territorio
dei DEA cui afferiscono e si collegano.

10. Nei giorni scorsi i giornali hanno
dato ampio risalto all’indagine sulla
qualità della vita elaborata dalla
«Sapienza» di Roma per conto del
quotidiano finanziario Italia oggi.
Il risultato tiene conto di numerosi
elementi tra i quali anche quello
della qualità dell’assistenza
sanitaria.
Latina in questa particolare
graduatoria è al 109° posto mentre
Roma è all’11°.
LA DISEGUAGLIANZA

11. GLI OSPEDALI DELLA PROVINCIA PRIMA
DEL 2000
Cori
= Punto di Primo Soccorso
= Ospedale

12. GLI OSPEDALI DELLA PROVINCIA E
I PUNTI DI PRIMO INTERVENTO OGGI
Cori
= Ospedale di comunità
= Ospedale
= Punto di Primo Intervento

13. LA RETE OSPEDALIERA IN PROVINCIA DI LATINA
dopo l’emanazione del DM 70/2015
2000
H Pubblici 1.498 PL
Cori, Latina, Sezze, Priverno, Gaeta,
Formia, Minturno
Case di cura 1.145 PL
Totale provincia 2.643
PL
Rapporto pubblico privato:
Il pubblico era il 57% del totale
2018
H Pubblici 777 + 119 DH
Latina, Terracina-Fondi, Formia
Case di cura 757 + 10 DH
Riabilitazione 228
Totale provincia 1.630 PL
Dovrebbero essere 2.130 PL
Rapporto pubblico privato:
Il pubblico è meno del 50% del
totale
Fonte:AttoaziendaledellaASL
Standard ex DM 70/2015 = 3,7x 574.891 abitanti

14. * Il finanziamento nel 1999 era stato in lire che convertite in euro
danno la somma indicata.

16. Nel rapporto del Ministero della salute,
la Regione Lazio si colloca al 10° posto e
risulta adempiente con alcune criticità:
 Copertura vaccinale bambini a 24 mesi;
 Numero posti equivalenti residenziali in
strutture per disabili;
 Numero posti residenziali assistenza disabili.
Fonte Relazione Comitato LEA
Ministero della salute 2017
I Livelli Essenziali di Assistenza indicano l’insieme di tutte le
prestazioni, i servizi e attività che i cittadini hanno diritto di
ottenere dal SSN e ne verifica lo stato di attuazione.
I LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA
Non esiste una rilevazione dei LEA per provincia

17. OMESSA ATTENZIONE ALL’ETICA
La deliberazione n.1004/94 del Consiglio regionale stabiliva
al punto 7 che il sistema dell’emergenza dovesse prevedere
un Comitato etico al fine di assicurare il rispetto della dignità
della persona e la promozione della vita umana, ma non
risulta che sia stato costituito.
Forse siamo ancora in tempo a costituirlo a livello
provinciale salvaguardando la componente pluralistica e
multidisciplinare.

18. OMESSO COINVOLGIMENTO DEI CITTADINI
La Corte Costituzionale, con la sentenza n. 106/2002 ha
rilevato come «la Costituzione, nello stabilire…che la sovranità
“appartiene” al popolo, impedisce di ritenere che vi siano luoghi
o sedi dell’organizzazione costituzionale nella quale essa si possa
insediare esaurendovisi. Le forme ed i modi nei quali la sovranità
del popolo può svolgersi, infatti, non si risolvono nella
rappresentanza, ma permeano l’intera intelaiatura
costituzionale».
Quindi non è possibile che i cittadini siano esclusi dalla
partecipazione delle scelte che riguardano da vicino la loro
salute;

19. L’IMPORTANZA DELLA PARTECIPAZIONE IN SANITÀ
CARTA DI LUBIANA (1996)
Prevede che «le riforme del settore sanitario debbano assicurare
che la voce dei cittadini esercitino una influenza determinante…»
OMS EUROPA (1997)
«…i sistemi di salute devono rafforzare la partecipazione dei
cittadini a livello locale»
ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ - PNLG (2005)
Linee guida per il coinvolgimento dei cittadini nelle scelte in sanità.
PARLAMENTO EUROPEO (2008)
«Carta europea dei diritti del malato» proposta da Cittadinanzattiva
che prevede il diritto di partecipare al policy making nell’area della
salute.

20. Dopo la chiusura di cinque ospedali nella nostra provincia
(Cori, Sezze, Priverno, Gaeta e Minturno) è necessario ricostruire
la rete territoriale di emergenza, assicurando una risposta urgente
al bisogno di salute del paziente in condizioni critiche o sub
critiche sul territorio.
OMESSO ADEGUAMENTO RETE TERRITORIALE EMERGENZA
In particolare è necessario tener conto delle distanze e degli
effettivi tempi di percorrenza specialmente durante la stagione
estiva per una integrazione equilibrata in ambito organizzativo e
strutturale tra Ospedale e Territorio.

21. DISEGUAGLIANZA NELLA FORMAZIONE DEL PERSONALE
Con l’art. 8 del decreto legislativo 502/1992 e s.m.i. è stato
stabilito che le ASL potessero individuare aree di attività
dell’emergenza territoriale e della medicina dei servizi ove
utilizzare il personale della guardia medica e della medicina dei
servizi al fine del miglioramento dei servizi.
Quindi mentre per lavorare presso il Pronto soccorso occorre la
specializzazione, per lavorare presso il PPI basta un attestato di
idoneità all’esercizio dell’attività di emergenza sanitaria
territoriale ai sensi dell’art. 96 dell’Accordo Collettivo Nazionale.
Ma molti non hanno neanche quello.

23. Il punto 9.1.2 del DM70/2015 stabilisce che «il nuovo modello
organizzativo dell’assistenza, caratterizzato da un potenziamento
delle attività sul territorio … deve prevedere la presenza di uno
sviluppo del servizio di emergenza territoriale tecnologicamente
avanzato, in grado di affrontare le emergenze e di condividere le
procedure con l’attività del distretto e con la rete ospedaliera
garantendo una reale continuità dell’assistenza nell’interesse
della popolazione, anche attraverso la gestione tempestiva dei
trasferimenti secondari urgenti e la trasmissione di immagini e
dati».
DECRETO INTERMINISTERIALE 2 APRILE 2015, N. 70

24. Il punto 9.1.5 del Decreto, che è stato firmato dai Ministri
Padoan e Lorenzin, stabilisce che la funzione dei Punti di Primo
Intervento è la trasformazione entro un arco temporale
predefinito del 118 in postazione medicalizzata (con un medico),
implementando l’attività territoriale al fine di trasferire al sistema
dell’assistenza primaria le patologie a bassa gravità e che non
richiedono trattamento ospedaliero secondo protocolli di
appropriatezza condivisi tra 118, DEA, HUB o Spoke e Distretto.
…segue decreto interministeriale 2 aprile 2015, n. 70

25. …segue DM 70/2015
In base al 1° comma del punto 9.1.5 del decreto 70/2015
qualora gli accessi superino le 6.000 unità/anno la
responsabilità clinica e organizzativa deve ricadere sul DEA di
riferimento, che potrà avvalersi di risorse specialistiche con
adeguata formazione presenti nella struttura.
Il decreto non fissa alle regioni una data per la sua
attuazione.

26. SU LATINA GRAVANO GLI ACCESSI DEI TURISTI

27. LATINA ACCESSI P.S. PER TRIAGE
Fonte dati SIES

28. LAZIO: GLI ACCESSI AL P.S. PER FASCE DI ETA’

29. IL MODELLO PROPOSTO VUOLE IMITARE IL NHS
Alla fine del 2019 in Gran Bretagna saranno attivati gli Urgent
Treatment centres gestiti dai General Practitioner (i nostri
medici di famiglia) aperti 12 ore al giorno comprese le
domeniche, che potranno trattare: distorsioni e stiramenti,
sospetti arti spezzati, lesioni alla testa minori, tagli ed
escoriazioni, morsi e punture, scottature e ustioni minori,
infezioni dell’orecchio e della gola, infezioni cutanee ed eruzioni
cutanee, problemi agli occhi, tosse e raffreddore, malattia
febbrile negli adulti, malattia febbrile nei bambini, dolore
addominale, vomito e diarrea, contraccezione d’emergenza.

30. REGIONE LAZIO: DECRETO ATTUATIVO DEL DM70/2015
La Regione Lazio ha adottato il DCA U00257/2017 con cui ha
fissato al 31/12/2018 la data per «la trasformazione dei predetti
PPI in postazione “118” medicalizzate.
In tale contesto di riconversione potranno essere previsti punti di
offerta di assistenza primaria organizzati come presidi
ambulatoriali territoriali di medicina generale, nell’ambito di
quanto previsto dall’Accordo recepito con DCA 376/2014. Tale
offerta dovrà essere garantita dall’attività dei medici di medicina
generale e dei pediatri di libera scelta, attraverso le forme
associative dei medici di assistenza primaria e di continuità
assistenziale».

31. OMESSA TUTELA DEI PPI CHE SUPERANO I 6000 ACCESSI
In base al 1° comma del punto 9.1.5 del decreto 70/2015
qualora gli accessi superino le 6.000 unità anno la responsabilità
clinica e organizzativa deve ricadere sul DEA di riferimento, che
potrà avvalersi di risorse specialistiche con adeguata formazione
presenti nella struttura.
Stranamente nel DCA U00257/2017 non è menzionato questo
obbligo.
Rappresenta un vizio del provvedimento l’omesso rispetto della
norma citata.

32. LA PROPOSTA DELLA ASL
Il 25 ottobre la Direzione generale della ASL Latina ha
presentato al Comitato ristretto della Conferenza locale sociale e
sanitaria della ASL una proposta in base alla quale tutti i PPI
verrebbero incardinati nelle strutture territoriali (Distretti) dal
mese di dicembre 2018 per passare poi alla loro riorganizzazione
in base ad un piano di fattibilità condiviso con i Comuni.
Il plenum della Conferenza locale sociale sanitaria, riunitosi il
13 novembre pur esprimendo in maggioranza parere contrario,
non ha proceduto a votazione.

33. SITUAZIONE ATTUALE
 Servizio H24
 Risorse umane:
- 5 medici dell’emergenza sanitaria
che coprono 168 ore settimanali;
- 6 infermieri professionali che
coprono il servizio H24
 Risorse strumentali:
ECG- POCT - Defribrillatore
 Trasporti: Croce Azzurra H24
1a PROPOSTA CASATI
• Servizio H12 (8-20)
• Risorse umane:
- MMG e PLS attraverso le forme
associative dei medici di assistenza
primaria e di continuità assistenziale
(84 ore settimanali)
- Infermieri professionali (?)
• Risorse strumentali: n.n.
• Trasporti: Una ambulanza H24;
Nelle ore notturne una ambulanza
medicalizzata (altre 84 ore sett.li)
ORGANIZZAZIONE DEI PPI

34. OGGI: P.P.I.
Trattamento delle urgenze
minori (piccoli atti medico-
chirurgici, malesseri non ben
definiti, diagnostica
strumentale semplice).
Per i casi più gravi garantisce
la stabilizzazione del paziente
in fase critica attivandone il
trasporto presso il Pronto
soccorso più vicino.
DOMANI: A.C.P.S.
Ambulatorio di cure primarie e
specialistiche mediante
passaggio della gestione delle
attività attualmente assicurate
dal PPI alla rete territoriale
prevedendo il coinvolgimento
dei medici della continuità
assistenziale e dei MMG
organizzati in UCP.
FUNZIONI SVOLTE : 1a PROPOSTA CASATI

35. IL CRONOGRAMMA DELLA DIREZIONE GENERALE
Fonte:propostadellaDirezionegeneraledellaASLlatina

36. Il Pronto soccorso di Latina (in base ai dati del Programma
Nazionale Esiti dell’AGENAS) nel 2016 ha avuto 61.931 accessi.
Secondo i dati forniti dalla ASL i PPI della provincia di Latina
hanno avuto i seguenti accessi nel 2017: Priverno 5.711, Cori,
6.049, Sezze 8.942, Cisterna 11.897, Sabaudia 13.400, per cui nel
caso in cui venissero “trasformati” (di fatto soppressi) i PPI dei
Comuni che gravitano su Latina ci sarebbero altri 45.999 accessi in
più portando il servizio, che già è costantemente in sofferenza, al
secondo posto nel Lazio dopo l’Umberto I (147.010), ma prima del
Gemelli (80.674), del San Camillo (76.581) e del Pertini (65.636)
senza che vi siano strutture e risorse adeguate.
A RISCHIO IL PRONTO SOCCORSO DEL GORETTI

37. SECONDA PROPOSTA ASL
In occasione della riunione del
Comitato ristretto della
Conferenza locale sociale e
sanitaria del 20 novembre è stata
presentata una nuova proposta
(molto informale).
Ignorato ancora il diritto alla
partecipazione dei cittadini
nonostante gli impegni della
Regione.

38. ANALISI DELLA SECONDA PROPOSTA ASL
1. Informatizzazione di tutti i PPI per corretta analisi dei flussi e della
domanda degli utenti (dicembre 2018);
2. Formazione continua per il personale impegnato nei PPI anche in
collaborazione con il 118;
3. Passaggio dall’attuale rete ospedaliera al territorio(con
ridenominazione) come previsto dalla normativa vigente ad
invarianza di personale, di orario, di offerta sanitaria,
funzionalmente integrati con la rete dell’emergenza dei nostri
presidi ospedalieri. Immediato potenziamento delle postazini 118
che garantiranno il trasporto primario in sostituzione dell’attuale
trasporto intraospedaliero con abbattimento dei tempi di trasporto
mediamente oltre il 60-70 % riuscendo così a garantire realmente
intervento delle reti tempo dipendenti e valutazione di idonee aree
per elisoccorso.

39. …segue analisi della seconda proposta della ASL
4. Potenziamento degli ambulatori infermieristici;
5. Analisi condivisa con i Comuni interessati dei dati ad accesso
diretto;
6. Trasferimento delle Unità di Cure Primarie negli immobili dove
sono i PPI, trasferimento della guardia medica negli stessi
immobili. Questo al fine di realizzare un punto unico di offerta
di salute alla cittadinanza preludio alla possibile realizzazione
delle future case della salute;
7. Accordo con i MMG per il potenziamento delle attività della
guardia medica così come previsto dall’attuale A.C.N.
8. Potenziamento dell’offerta specialistica e diagnostica;

40. …segue analisi della seconda proposta della ASL
9. Disponibilità a valutare progetti specifici dei Comuni vicini con
pochi abitanti (Tele consulto, Totem con defibrillatori per
emergenza cardiologica) collaborazione con la rete delle
farmacie;
10. Adozione e attivazione su tutto il territorio dei P.D.T.A. per la
presa in carico dei pazienti cronici e fragili;
11. Potenziamento del Teleconsulto/Telemedicina replicando
l’esperienza di Ponza e del «Progetto isole» di imminente
attivazione (primo trimestre 2019);
12. Predisposizione di una campagna di informazione sui Comuni
interessati e su tutto il territorio della provincia che comunichi
ai cittadini la nuova offerta di salute della durata di 12 mesi;

41. LA PROPOSTA DELL’ORDINE DEI MEDICI
L’ordine ha presentato la seguente proposta, fatta propria dai Sindaci:
1.Creazione degli ADEM con medici muniti di apposito attestato di idoneità
all’esercizio dell’attività di emergenza sanitaria territoriale, con adeguata
dotazione infermieristica, informatica, tecnologica, e con orari di apertura al
pubblico h24 e gg 7/7 e che dalle 8 alle 20 di festivi e prefestivi includa
compiti e funzioni della Continuità assistenziale (ex Guardia medica)
2. Creazione di un punto medicalizzato ARES 118 per ogni PPI;
3. Trasferimento delle UCP nell’ambito delle sedi degli attuali PPI, trasformati
tutti in Case della Salute distrettuali e attivazione PDTA;
4. Collegamento degli ADEM, UCP, PDTA e Case della Salute in una rete
telematica per l’accesso immediato alle informazioni dei pazienti inseriti nella
banca dati (cartella sanitaria elettronica);
5. Predisposizione ed attuazione di apposita campagna informativa

42. UN POCO DI CONTI E UNA PROPOSTA ALTERNATIVA

43. Nel DCA U00257/2017, al punto 5.5.1 è scritto: «Al fine di
adempiere a quanto previsto dal D.M. n. 70/2015 … sarà inoltre
valutata, sulla base della programmazione aziendale, la
possibilità di realizzare ulteriori Case della Salute presso i presidi
sede di PPI».
Con il DCA 22 giugno 2017, n. U00228 sono stati definiti gli
aspetti organizzativi, le funzioni, i requisiti minimi autorizzativi e
gli schemi di Intesa per l’attivazione delle case della salute.
Con il DCA 14 settembre 2017 n. U00412 è stato previsto che
tra i moduli aggiuntivi delle CdS possa essere inseriti i PPI.
LE CASE DELLA SALUTE E I PPI

44. COSA PREVEDE LA PROPOSTA DEL DG CASATI
Nel documento diffuso dalla direzione generale della Asl si
afferma che «…nei Distretti cui afferiscono i PPI il processo di
implementazione delle Case della Salute è in atto essendo le stesse
già attive (Distretto 3: Sezze), in via di attivazione (Distretto 1:
Aprilia)».
Per quanto riguarda il Distretto 2 Il DG Casati ha affermato
che la Casa della salute verrebbe realizzata a Latina, in Largo
Celli (sede dell’ex poliambulatorio INAM), ma che ne potrebbe
prevedere altre (non si sa perché non venga fatto un piano).
Ignorate la raccolta di firme del 2013 e la delibera della Giunta
comunale di Sabaudia n. 114/2014.

46. Per quanto attiene il soccorso sanitario primario esso deve
estrinsecarsi in un periodo di tempo non superiore agli 8 minuti
per gli interventi in area urbana e di 20 minuti per le zone extra-
urbane (non è facile la distinzione), salvo particolari situazioni di
complessità orografica;
In ogni caso in una situazione di reale emergenza, l’intervento
anche se effettuato in 20’ darebbe poche possibilità di
sopravvivenza all’infortunato.
La chiusura dei PPI renderebbe impossibile rispettare i tempi di
intervento procurando la sicura perdita di vite umane.
LE DISEGUAGLIANZE DEI TEMPI DI SOCCORSO

47. Postazioni delle 13 ambulanze e
distanza di alcuni comuni e
località dal più vicino DEA.
Restano solo 5 automedicheKm.36,7
Km. 22,6
Km. 40
Km. 32,9Km. 40
Km. 35

48. L’attuazione pedissequa del DCA 257/2017 nella nostra
provincia esporrebbe i cittadini a gravissimi rischi per la loro
salute ed integrità fisica.
Ciò potrebbe determinare in capo agli amministratori pubblici
che l’avessero deliberata serie implicazioni di carattere penale
nonché di rilievo amministrativo-contabile per l’intuitivo ristoro
patrimoniale da parte dell’erario dei soggetti lesi dall’assenza del
presidio, cui si devono aggiungere i notevoli danni che verrebbero
arrecati alle strutture alberghiere, turistiche e commerciali locali
durante la stagione estiva.
LE CONSEGUENZE DERIVANTI DALLA CHIUSURA DEI PPI

49. DCA U00172 DEL 7 MAGGIO 2018

50. NO ALLA VISIONE OSPEDALOCENTRICA DELLA SANITÀ
 Il ricorso all’ambulanza medicalizzata nelle ore notturne
previsto dal DM 70/2015 appartiene ad una visione
ospedalocentrica che vuole portare l’assistenza di emergenza
urgenza all’interno del Pronto Soccorso di Latina creando
inutili disagi alla popolazione, specialmente quella anziana, a
causa della forzata deportazione presso le strutture ospedaliere;
 È opportuno favorire un modello di assistenza di prossimità h24
per la gestione territoriale dei codici di bassa gravità inviando
al P. S. i soli codici di maggiore gravità.

51. Fonte:P.AstazieA.Panegrossi–S.I.M.E.U.

52. L’obiettivo della ASL
deve essere quello di fornire ai pazienti
le cure più appropriate nel posto giusto,
al momento giusto.

53. Di fatto la Regione Lazio non delibererà la proroga al
31 dicembre 2019, divenendo inadempiente ai fini del Piano
di rientro dal disavanzo ed esponendosi ad una sanzione
pecuniaria.
La ASL afferma di voler utilizzare il prossimo anno per
implementare l’assistenza territoriale e migliorare la propria
proposta sui PPI.
Ma se Zingaretti non sarà più Commissario ad acta che
cosa succederà ?

54. I cittadini possono svolgere
un ruolo importante
anche formulando una proposta
alternativa .
FINE