Intervento al Convegno organizzato dal comune di Cisterna di Latina il 21 dicembre 2019

1. Franco Brugnola
Cisterna di Latina 21 dicembre 2019
I PUNTI DI PRIMO INTERVENTO
NEL QUADRO DELLA
EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE:
DISUGUAGLIANZE E CRITICITÀ
DELL’ATTUALE ORGANIZZAZIONE

2. Verso la fine di novembre i
giornali hanno dato ampio risalto
all’indagine sulla qualità della vita
2019 nelle province elaborata dalla
«Sapienza» di Roma per conto del
quotidiano Italia Oggi.
Il risultato tiene conto di numerosi
elementi tra i quali anche quello
della qualità dell’assistenza
sanitaria.
Latina nella graduatoria della
qualità del sistema salute è al 100°
posto su 107 mentre Roma è al’14°.
LA DISEGUAGLIANZA

3. IL SISTEMA DI EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE
È opinione comune che l’ Emergenza Sanitaria Territoriale sia
nata con il DPR 27 marzo 1992 grazie al quale è stato attivato un
sistema, organizzato in:
Fase di Allarme e prima risposta sul territorio: gestito da Centrali
Operative 118, PPI e postazioni avanzate delle ambulanze;
Fase di Risposta Ospedaliera: predisposta su livelli di
responsabilità dedicata ad affrontare dette situazioni
assumendone la responsabilità a partire dal momento della
segnalazione dell’evento alla centrale operativa 118 .

4. La Regione Lazio con la DCR 1004/1994 provvide a
programmare e organizzare un vero Sistema di Emergenza
Sanitaria Territoriale e la ASL Latina si adoperò tempestivamente
per adeguare la propria organizzazione alle linee generali del
sistema di emergenza sanitaria nell’ambito della programmazione
sanitaria regionale costituendo un Sistema integrato ospedale-
territorio, nell’ambito del quale era prevista, secondo il criterio
della gradualità delle cure e ad integrazione e completamento del
sistema, la presenza di Punti di Primo Soccorso nei territori extra
urbani con difficoltà di accesso ai Pronto Soccorso ospedalieri.
DELIBERA CONSIGLIO REGIONALE LAZIO N. 1004/1994

5. A seguito dell’ approvazione delle
Linee guida del Sistema di emergenza
sanitaria dell’11 aprile 1996, anche
l’Azienda USL latina ha individuato
quali componenti a livello territoriale
del sistema di emergenza urgenza:
 I Punti di Primo Intervento,
 Le postazioni di Guardia medica,
 Le Postazioni dei mezzi di soccorso
ed i mezzi stessi
LA NASCITA DEI PUNTI DI PRIMO INTERVENTO

6. LE FUNZIONI DEI PUNTI DI PRIMO INTERVENTO
Le funzioni precedentemente svolte dai PPI sono indicate dal
DCA del 10 febbraio 2010 n. U0008 (allegato C) secondo cui i
Punti di Primo Intervento garantiscono la stabilizzazione del
paziente in fase critica attivando, tramite la Centrale Operativa
118, il trasporto presso l’ospedale più idoneo secondo
protocolli definiti e un primo intervento medico in caso di:
patologie diagnosticate ed ingravescenti; malesseri non ben
definiti; piccoli atti medico–chirurgici; diagnostica
strumentale semplice.
L’orario di effettivo funzionamento copre di norma le 24 ore

7. Requisiti Strutturali: due ambulatori per visita; un ambiente per l’attesa; un
locale per stazionamento del personale; depositi; servizi igienici, distinti per
personale ed utenti;
Requisiti Tecnologici: Attrezzature di base per ambulatorio di tipo ospedaliero,
disponibilità di O2, integrate con: elettrocardiografo; aspiratore; monitor–
defibrillatore; set per sostegno alle funzioni vitali e materiale per effettuare
una rianimazione cardiopolmonare di base ed avanzata, sia per adulto che per
bambino (maschere facciali di tutte le misure, pallone autoespansibile, circuito
ventilatorio unidirezionale, laringoscopio e lame curve e rette per intubazione
tracheale, mandrini per armare in tubi orotracheali, sistemi per mini –
tracheotomia d’urgenza, maschere laringee di tutte le misure, cannule di
Guedel di tutte le misure, catheter mounth, tubi tracheali di tutte le misure, set
per incannulazione vena centrale, erogazione O2, set per drenaggio toracico,
valvole di Heimlich).
REQUISITI DEI PPI

8. Requisiti Organizzativi: Devono essere previsti specifici
protocolli scritti di collegamento operativo con la Centrale
Operativa, il DEA di riferimento, i medici di base del
territorio di riferimento.
La dotazione di personale non può comunque essere
inferiore a: un infermiere per tutto il tempo di apertura del
servizio e un medico presente per tutto il tempo di apertura
del servizio.
REQUISITI DEI PPI

9. Stabilizzare: significa, rispetto alle condizioni già definite critiche,
fornire un trattamento medico necessario ad assicurare, con
ragionevole probabilità da un punto di vista medico, che non si
determini alcun deterioramento delle condizioni di salute descritte
nel paziente critico durante il trasferimento dell' individuo da un
ospedale verso un altro.
Paziente critico: individuo con sintomi acuti di sufficiente severità
(incluso il dolore) che in assenza di una immediata osservazione
medica possano ragionevolmente evolvere in un serio pericolo.
LA STABILIZZAZIONE DEL PAZIENTE CRITICO

10. DISUGUAGLIANZA NELLA FORMAZIONE DEL PERSONALE
La Regione Lazio da alcuni anni ha stabilito i seguenti requisiti
per il personale medico utilizzato nel sistema di emergenza:
 Pronto soccorso: dipendenti in possesso della
specializzazione;
 Punti di Primo Intervento: medici convenzionati per la
medicina generale con un attestato di idoneità all’esercizio
dell’attività di emergenza sanitaria territoriale (art. 96
dell’Accordo Collettivo Nazionale della medicina generale).
È molto diffuso il precariato che nuoce alla continuità del
servizio e alla sicurezza degli operatori come degli utenti.

11. A seguito dei disavanzi nella gestione della sanità rilevati in
alcune Regioni, tra le quali la Regione Lazio, il Parlamento
in data 30 dicembre 2004 ha approvato la legge n. 311 che
al comma 180 dell’art. 1 stabilisce che nell’ipotesi in cui
una Regione accerti uno squilibrio finanziario (tale è la
situazione della Regione Lazio) debba procedere ad una
ricognizione delle cause ed elaborare un programma
operativo di riorganizzazione, di riqualificazione o di
potenziamento del Servizio Sanitario Regionale.
L’AVVIO DEL RIENTRO DAL DISAVANZO DELLA GESTIONE

12. 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
455,389
555,923
567,056
589,670
669,822
725,327
783,301
832,402 862,358
886,644
906,472
895,791
889,269
925,909
931,482
933,898
927,361
951,089
980,631
TOTALE COSTI DI PRODUZIONE AZIENDA USL LATINA
I valori sono espressi
in migliaia di euro

13. - Deliberazione della Giunta regionale n.66 del 12 febbraio 2007
concernente: “Approvazione del "Piano di Rientro" per la
sottoscrizione dell'Accordo tra Stato e Regione Lazio ai sensi
dell'art.1, comma 180, della Legge 311/2004”;
- Deliberazione della Giunta regionale n.149 del 6 marzo 2007
avente ad oggetto: “Presa d’atto dell’Accordo Stato Regione Lazio
ai sensi dell’art. 1, comma 180, della legge n. 311/2004, sottoscritto
il 28 febbraio 2007. Approvazione del “Piano di Rientro”;
- DCA 80 del 30 settembre 2010: Riorganizzazione della rete
ospedaliera regionale in base al quale sono stati chiusi molti
ospedali.
PIANI DI RIENTRO REGIONE LAZIO

14. PPI & OSPEDALI
CON LA CHIUSURA DEGLI OSPEDALI
SI È CREATA UNA DISUGUAGLIANZA NELLA RISPOSTA
ALL’EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE

15. LA RETE TERRITORIALE DI SOCCORSO NEL DM 70/2015
Il DM 70/2015 che ha stabilito i nuovi standard ospedaleiri al
punto 9.1.2 del stabilisce che «il nuovo modello organizzativo
dell’assistenza, caratterizzato da un potenziamento delle attività sul
territorio e dalla realizzazione di una rete ospedaliera dedicata alle
patologie complesse, deve prevedere la presenza di uno sviluppo
del servizio di emergenza territoriale tecnologicamente avanzato,
in grado di affrontare le emergenze e di condividere le procedure
con l’attività del distretto e con la rete ospedaliera garantendo una
reale continuità dell’assistenza nell’interesse della popolazione,
anche attraverso la gestione tempestiva dei trasferimenti secondari
urgenti e la trasmissione di immagini e dati».

16. LA TRASFORMAZIONE DEI PPI NEL DM 70/2015
Il successivo Punto 9.1.5 del DM 70/2015 stabilisce invece che i
Punti di Primo Intervento debbano essere trasformati «in postazioni
medicalizzate del 118 entro un arco di tempo predefinito (ma non viene
indicata una data) implementando l’attività territoriale al fine di
trasferire al sistema dell’assistenza primaria le patologie a bassa
gravità e che non richiedono trattamento ospedaliero, secondo
protocolli di appropriatezza condivisi tra 118, DEA, HUB o spoke di
riferimento, mantenendo rigorosamente separata la funzione di
urgenza da quella dell’assistenza primaria».
Chi ha approvato il DM 70/2016 pensa che ai PPI ricorrano solo i
cronici mentre la casistica è molto variata: incidenti, ferite, punture
di insetti, bambini che ingoiano oggetti, ecc.

17. La regione Lazio del decreto 70/2015 ha recepito subito solo il
capitolo chiusura dei piccoli ospedali, chiusura dei PPI, ecc.
ma non si è adoperata per ricreare sul territorio una rete
sanitaria dell’emergenza forte, efficace, efficiente e competente.
Il servizio di trasporto sul territorio oramai è affidato solo
all’esterno.
Solamente il 9 giugno scorso è stato raggiunto un accordo tra
Regione, ARES 118 CGIL,CISL e UIL fp per la re-
internalizzazione del servizio, ma ci vorranno 36 mesi perché
sia completata la procedura.
INCOMPLETAATTUAZIONE DEL DM 70/2015

18. L’art. 7 del DPCM stabilisce che il Servizio Sanitario Nazionale
debba garantire, in situazioni di emergenza/urgenza in ambito
territoriale extraospedaliero, interventi sanitari tempestivi e
finalizzati alla stabilizzazione del paziente, assicurando il
trasporto in condizioni di sicurezza al presidio ospedaliero più
appropriato.
L’attività di Emergenza Sanitaria Territoriale deve essere svolta
in modo integrato con le attività di emergenza intraospedaliera
assicurate nei PS/DEA e con le attività effettuate nell’ambito
dell’Assistenza sanitaria di base e Continuità assistenziale.
IL DPCM 16 GENNAIO 2017 HAAPPROVATO
I NUOVI LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA (LEA)

19. REGIONE LAZIO: DECRETI PER IL PIANO DI RIENTRO
La Regione Lazio, ignorando il DPCM sui LEA ha adottato una
ulteriore serie di decreti per il Piano di Rientro inserendoci la
trasformazione dei Punti di Primo Intervento:
1) Il 5/7/2017 il DCA U00257 con cui ha fissato al 31/12/2018 la
data per la «trasformazione» dei PPI in postazioni “118”
medicalizzate: contro il quale ci furono raccolte di firme e
numerose manifestazioni culminate con quella del 30 novembre.
2) Il 25/7/2019 il DCA U00303 con cui ha fissato al 31/12/2019 la
data per la «trasformazione» dei PPI in Punti di erogazione di
assistenza primaria, contro il quale il Comune di Cisterna,
quello di Cori, il Comitato civico di Cori e molti cittadini hanno
presentato ricorso avanti al TAR di Roma.

20. La trasformazione dei Punti di Primo
Intervento è stata inserita nel Piano di
Rientro dal disavanzo regionale come se
questi ne fossero una delle cause.
Secondo il rendiconto 2018 della ASL
Latina il costo della Centrale Operativa
118 e dei PPI dell’intera provincia di
Latina per l’anno 2018 è stato di soli €
11.722.000 che rappresenta l’ 1% della
spesa della ASL , mentre rispetto al costo
del SSR pari a 11.366.853.971 euro ,
rappresenta lo 0,0001%.
Prevenzione
3%
Farmaceutica
18%
Territorio
19%
Ospedali
35%
EST
1%
Specialistica
18%
Medicina di base
5%
Continuità assistenziale
1%
ASL LATINA DATI RENDICONTO 2018

21. LAZIO: IL NUOVO DECRETO PER IL PIANO DI RIENTRO
Il 14/11/2019 la Regione Lazio ha
adottato un nuovo Piano di rientro con il
DCA U00469 nel quale pur confermando
la «Trasformazione» dei PPI in Punti di
erogazione di assistenza primaria» al
31/12/2019 viene affermato che questo
dovrà avvenire «…in continuità con le
funzioni precedentemente svolte».
Il DCA 303/2019 viene annullato.
Anche se il termine «autotutela» non
compare, è evidente la finalità dell’atto.

22. ASSISTENZA PRIMARIA - DEFINIZIONE
L’assistenza primaria rappresenta una delle strategie della politica
europea per la salute.
Un gruppo di esperti europei ha definito l’assistenza primaria come
«…la fornitura di servizi sanitari e per la comunità universalmente
accessibili, incentrati sulla persona e completi, forniti da un team di
professionisti in grado di rispondere alla grande maggioranza delle
esigenze di salute personale.
Questi servizi sono erogati in una collaborazione prolungata con
pazienti e caregiver informali, nel contesto della famiglia e della
comunità, e svolgono un ruolo centrale nel coordinamento generale e
nella continuità dell'assistenza delle persone»

23. Il DCA 469/2019, ancora una volta affronta il delicato problema dei
Punti di Primo intervento in maniera poco attenta mettendo a
rischio medici (per le implicazioni medico-legali) e pazienti:
 Viene ignorato il punto 9.1.2 del DM 70/2015 ;
 I PPI vengono trasformati in Punti di erogazione di assistenza
primaria, poi però si afferma che il servizio, diversamente
qualificato (?), sarà svolto in continuità con le funzioni
precedentemente svolte (?) ;
 Non viene stabilito da chi dipenderà il personale con il rischio
che ogni azienda si organizzi a modo proprio;
 Non vengono definiti i rapporti con il DEA di riferimento;
CARENZE DEL DCA U00469/2019

24. In base all’art. 17 della legge 833/1978 gli stabilimenti
ospedalieri sono strutture delle Aziende USL, dotate dei requisiti
previsti dalla legge di riforma ospedaliera 132/1968.
Le Regioni nell’ambito della programmazione sanitaria
disciplinano l’articolazione dell’ordinamento degli ospedali in
dipartimenti, in base al principio dell’interazione tra le divisioni,
sezioni e servizi affini e complementari, a quello del collegamento
tra servizi ospedalieri ed extra ospedalieri in rapporto alle esigenze
di definiti ambiti territoriali, nonché a quello della gestione dei
dipartimenti stessi sulla base della integrazione delle competenze in
modo da valorizzare anche il lavoro di gruppo.
L’ORGANIZZAZIONE DIPARTIMENTALE

25. Il DCA U00259/2014 al Punto 5.2 tratta dei Dipartimenti:
 L’organizzazione dipartimentale è il modello ordinario di gestione
operativa delle attività aziendali e va inteso come centro di
responsabilità. Il dipartimento costituisce tipologia organizzativa e
gestionale volta a dare risposte unitarie flessibili, tempestive,
razionali ed esaustive rispetto ai compiti assegnati, nell’ottica di
condivisione delle risorse.
 Il dipartimento aggrega strutture organizzative omologhe,
omogenee, affini o complementari che perseguono comuni finalità
e, pur conservando ciascuna la propria autonomia clinica e
professionale, sono tra loro interdipendenti nel raggiungimento
degli obiettivi e nell’utilizzo delle risorse.
ATTO DI INDIRIZZO ADOZIONE DELL’ATTO AZIENDALE

26. Il dipartimento di emergenza e accettazione (DEA) è il modello
organizzativo multidisciplinare che comporta l’integrazione
funzionale delle unità operative e servizi sanitari necessari ad
affrontare il problema diagnostico e terapeutico dei cittadini in
situazioni di emergenza e/o urgenza sanitaria.
Il DEA di un’azienda sanitaria locale dovrebbe rappresentare il
collegamento funzionale nell’ambito del bacino di utenza e nel
territorio di competenza tra i presidi territoriali ed i servizi e le
divisioni dell’ospedale di riferimento comunque impegnati
nell’urgenza.
Pertanto dovrebbe essere transmurale (ospedale- territorio).
Il DIPARTIMENTO DI EMERGENZA E ACCETTAZIONE

27. LA MANCATA PARTECIPAZIONE DEI CITTADINI
AL PROCEDIMENTO AMMINISTRATIVO
Il 12 giugno scorso il Comitato per la difesa del PPI di Sabaudia
ha chiesto di partecipare al procedimento per la «rimodulazione»
del PPI ai sensi dell’art. 9 della legge 241/1990 in quanto
portatore degli interessi diffusi dei cittadini e di tutte le 8767
persone che hanno firmato nell’agosto 2018 la diffida a
«trasformare» in qualsiasi modo il PPI.
Nonostante un sollecito in data 7 settembre c.a. , il 12 settembre è
stata approvata la deliberazione n. 849.
Solamente il 18 settembre è pervenuta una nota di riscontro
secondo cui l’atto citato sarebbe solo un atto programmatorio.

28. LA DELIBERAZIONE 12 SETTEMBRE 2019 N. 849
DELL’AZIENDA USL LATINA
La direzione generale dell’Azienda USL Latina, in ottemperanza a
quanto previsto dal DCA U00303/2019 (poi annullato dal DCA
U00469/2019) con la deliberazione 849/2019 ha stabilito di:
 Disattivare i PPI, che oggi fanno parte della rete provinciale dell’
Emergenza Sanitaria Territoriale, dal 1° gennaio 2020;
 Attivare con decorrenza 1° gennaio 2020 apposite strutture
territoriali afferenti al Dipartimento di Assistenza Primaria
deputate principalmente alla gestione delle urgenze territoriali.
La direzione generale con una nota del 19 settembre 2019
indirizzata ai Sindaci ha fornito dei chiarimenti, ma non ha
modificato l’atto .

29. Il disposto della delibera della ASL Latina n. 849/2019:
 Confligge con il DCA U00469/2019 in quanto non prevede che
l’attività del nuovo servizio avvenga «…in continuità con le funzioni
precedentemente svolte»;
 Confligge con le disposizioni della regione sull’organizzazione dei
dipartimenti di cui al punto 5.2 del DCA U00259/2014 pertanto dato
che le funzioni del nuovo servizio sono proprie dell’emergenza non
possono afferire al Dipartimento di Assistenza Primaria né essere
incardinate nelle UOC Assistenza Medica e Specialistica;
 Di fatto modifica l’Atto aziendale senza che sia stata seguita la
procedura prevista.
CRITICITÀ DELL’EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE

30. L’annullamento del DCA U00303/2019 disposto con il
DCA U00469/2019 comporta ipso iure la decadenza della
deliberazione 849/2019 dell’Azienda USL Latina,
travolgendo tutti gli atti connessi.
La direzione dell’azienda dovrà adottare un nuovo
atto per evitare ulteriori gravami giudiziari.
ASPETTI AMMINISTRATIVI CONSEGUENTI AL DCA 469/2019

31. Fino ad oggi i cittadini hanno appreso le notizie
sulla «trasformazione» dei PPI solo grazie ai
Comitati e ad alcuni articoli apparsi sulla stampa.
Con deliberazione n. 1088 in data 20 novembre
scorso la direzione generale della ASL Latina ha
indetto una gara per una «Campagna di
comunicazione per riconversione dei punti di primo
intervento ed empowerment della popolazione
nell’accesso alle cure» Costo € 42.700,00 (IVA
compresa), benché risulti che tra il personale ci
siano funzionari in grado di farla.
Mancano 10 giorni ma ancora non si è visto nulla
L’INFORMAZIONE E LA COMUNICAZIONE AI CITTADINI

32. a) Definizione, nell’ambito della programmazione regionale, delle
linee di indirizzo per la programmazione delle attività della ASL;
b) Esame del bilancio pluriennale di previsione e del bilancio di
esercizio della ASL e trasmissione delle osservazioni alla Regione;
c) Verifica dell’andamento generale dell’attività della ASL;
e) Trasmissione delle proprie valutazioni e dei propri suggerimenti al
Direttore generale e alla Giunta regionale che sono tenuti a fornire
entro trenta giorni risposta motivata;
f) Partecipazione alla valutazione dei risultati della gestione e
dell’attività del Direttore generale avendo riguardo agli obiettivi
assegnati con particolare riferimento alla efficienza, efficacia e
funzionalità dei servizi sanitari.
CONFERENZA LOCALE SOCIALE E SANITARIA: FUNZIONI.

33. I PROVVEDIMENTI PRESI DALL’ARES 118
PER POTENZIARE IL SERVIZO (?)
Al termine dell’incontro tenutosi il 5 settembre presso la regione
tra i Sindaci della provincia di Latina e l’assessore per la sanità
D’Amato, è stato diramato un comunicato da cui si è appreso che:
 Il direttore generale dell’azienda USL avrebbe dovuto provvedere
alla trasformazione dei PPI e al potenziamento dell’assistenza
primaria;
 L’ARES 118 avrebbe dovuto provvedere al potenziamento dei
mezzi di soccorso nelle aree interessate ed effettuare appositi
sopralluoghi per assicurare H24 il servizio di elisoccorso;
 Alla data odierna si ha notizia solo di interventi per assicurare il
servizio H24 per l’elisuperficie di Latina.

34. Postazioni
ambulanze e
distanza di
alcuni Comuni e
località dal più
vicino DEA.
Nel decreto
della Regione
non è indicato il
numero delle
postazioni
avanzate.
Le automediche
oggi sono solo 4.
Le elisuperfici
sono solo due.
Km. 36,7
Km. 22,6
Km. 40
Km. 32,9
Km. 40
Km. 35

35. Mercoledì 18 dicembre la Conferenza delle
Regioni e delle province autonome ha raggiunto
l’intesa con il Ministero della salute per il
PATTO DELLA SALUTE 2019-2021.
La scheda 15 del nuovo patto prevede che a quattro anni dalla sua
adozione, si conviene sulla necessità di revisione del Decreto,
aggiornandone i contenuti sulla base delle evidenze e delle criticità
di implementazione individuate dalle diverse Regioni, nonché
integrandolo con indirizzi specifici per alcune tipologie di ambiti
assistenziali.

36. Giovedì 19 dicembre è stato
presentato il rapporto di
Cittadinanzattiva e SIMEU sul
monitoraggio civico sullo stato dei
pronto Soccorso del Lazio che
segnala la scarsa integrazione tra
ospedali e territorio.
L’area emergenza-urgenza non
può più essere vista o pensata come
avulsa dal contesto complessivo nella
organizzazione dei servizi sanitari.

37. Non dubitare mai che un piccolo gruppo di cittadini coscienziosi ed
impegnati possa cambiare il mondo. In verità è l’unica cosa che è
sempre accaduta (Margaret Mead, Filadelfia 1901 - New York 1978)