3. DEFINICIÓN
Se denomina fractura expuesta a toda solución de
continuidad de un segmento óseo en contacto con
el medio exterior sean visibles o no las extremos
fracturados
4. EPIDEMIOLOGIA
El 30 % de los pacientes portadores de fracturas expuestas son
victimas de una politraumatismo que han sufrido daño de dos o
mas sistemas del organismo
El 60% de los caso con pacientes con fracturas abierta es por
accidentes automovilísticos
La tibia es la localización mas frecuente de fracturas abiertas
5. H. tscherne habla de 4 pasos del tratamiento de
las fracturas expuestas.
La conservación de la vida
La conservación de la extremidad
Prevencion de la infección
la restitución de la función
6. En la actualidad no se acepta como un buen resultado la conservación
de la extremidad sin la preservación de la función, salvo en tres casos
específicos:
Destrucción de las articulación
Perdida de un grupo muscular importante
Lesión irreparable de un nervio periférico
7. Como dice gustilo
el tratamiento correcto y la reconstrucción precoz de los tejidos blando son la
clave de lograr el éxito en el tratamiento de las fracturas expuestas.
Las lesiones de los
tejidos blandos y
del tejido óseo se
relacionan
con un impacto de alta o
baja energía entre el
objeto
el segmento corpóreo
que la disipa
8. Las causas mas frecuentes son :
1 un cuerpo detenido golpeado por un objeto en movimiento
2 un cuerpo en movimiento que golpea un objeto detenido
3 un cuerpo en movimiento que es golpeado por un objeto o un cuerpo en movimiento
11. Edad
estado general
( shock
hemorragia
gravedad de las lesiones.
Condiciones locales:
extensión del daño de las partes
blandas
tiempo de exposición de la herida
tipo de fractura
existencia lesiones vasculares o
nerviosas periféricas asociadas.
as fracturas expuestas
deben ser tratadas dentro
de las seis horas de
producidas.
Salvo que existan circustancias que no
hayan permitido resolver los problemas
sistémicos y que supongan un riesgos para
la vida del paciente.
12. Principios terapéuticos
Realizar un cierre diferido de
la herida cutánea entre los 3-
7 días si fuera necesario
Prevenir y tratar el
síndrome
compartimentar
16. En el quirófano
Evaluar
Si tiene lesiones vasculares y si son reparables
Tiempo que puede tardar en la recuperación de un tejido
Evaluar los costos y beneficio de salvar las extremidad
Si es un paciente poli traumatizado
17. Debridacion quirúrgica
El fin de este procedimiento consiste en la eliminación absoluta de todo tejido
necrótico y potencialmente desvitalizado y contaminado la
18. El grado de vitalidad del musculo estriado se
reconoce a través de los cuatro criterios de scully
Consistencia :
Contractilidad: mecánico eléctrico
Hemorragia :
Color
19. Preservar la integridad de los tejidos blandos y de la
estructuras neurovascular viables
Un cuidado mas fácil de las heridas abiertas
Mantener el alineamiento de las fracturas
La mejor profilaxis de la infección
Que el paciente se sienta cómodo durante movilización
Comenzar precozmente un programa de ejercicio musculares isométrico y realizar una movilidad
articular temprana
20. Valvas de inmovilización:
Osteodesis mínimas y valvas : en la fracturas tipo 1 con inestabilidad minima se
colocan clavos de kirschner trasnfocales para la estabilización los que se
complementan con valvas
21. Fijacion interna con osteosíntesis rígida : se emplean placas y tornillos hoy en día
es una indicación precisa en las fracturas articulares y los desprendimientos
epifisarios postraumáticos de los niños que permite obtener una reducción
anatómica de la superficie articular una rápida movilización
22.
23. Luxación
Una luxación se define como la perdida del contacto normalmente existente entre dos superficies
articularte con excepción de las lesiones de las
24. Medidas generales
Todas las luxaciones
requieren reducción
urgentes
Realizar una radiografía antes de
manipular para estar seguro de
reducir una luxación y no una
fractura
Complicaciones
isquémicas
25. Lesiones de la articulación acromioclavicular
acromion su función es
de la estabilidad de la
cintura escapular
26.
27. Causas mas comunes : caída sobre el muñón del hombro
paciente refiere dolor local y radiológicamente el
desplazamiento vertical
33. Tratamiento
Reducir por manipulación cerrada
Se realiza con un primer intento sin anestesia o con anestesia local intraarticular
Posterior inmovilizar con vendajes de velpeau entre dos y cuatro semanas
Rehabilitación
34.
35.
36. Luxación recidivante
El hombro inestable se caracteriza generalmente por episodios de luxación con traumatismos o
movimientos aparentemente banales al nadar durante el sueño al ir a lanzar un balón
Luxación recidivante do origen traumático
Causada por un traumatismos importante
37. El hombro es inestable solo en una dirección
mayor facilidad para luxarse
lesión de perthes-bankart es el
hallazgo morfológico mas frecuente
encontrado en la luxación
recidivantes de hombro
Luxación recidivantes de hombro es
llamada lesión de hillsachs
consistente en una fractura por
impacto posterolateral de la cabeza
humeral
38. Tto es quirúrgico consiste en reparar la lesión de bankart y la laxitud capsular
asociada
39. Luxación de codo
Suele producirse en caídas sobres la
extremidad superior que desplazan el
olecranon y la cabeza del radio
posteriolaterlamente con respecto a
la paleta humeral ( lusaxion posterior
)
Tratamiento
Cuando los estabilizadores óseos
están preservados el tratamiento de
la inestabilidad del codo consiste en
reconstruir el complejo ligamentoso
colateral lateral utilizando un injerto
tendinoso raramente hay que
estabilizar
41. Luxaciones de cadera
Para que se produzca una luxación traumática de cadera tiene que existir un traumatismo de gran
energía
Luxaciones posteriores (90%
Acortamiento den rotación
interna
Flexion el trocante mayor
asciende la cabeza femoral
42. Luxaciones anteriores (10%) el paciente presenta el miembro inferior alargado en
rotación externa y discreta separación pudiendo existir afectación del paquete
vasculonervioso femoral
43. La luxación de cadera requiere de urgencia una reducción cerrada bajo anestesia y posterior
estabilización transitoria con tracción pasado lo cual el paciente debe mantener carga parcial
durante dos o tres meses
Notas del editor
La tibia es la localización mas frecuente de fracturas abiertas
En las fracturas habiertas existen dos problemas
Aumento de riesgos de infección
2perdida de la cubierta muscular
La causa de fractura expuestas son muy diversas y pueden ser clasificadas en tres grandes grupos
La clasificación mas aceptada hoy en dia en la mayor parte de los grandes centros especializados en traumatismos es la gustilo-andersson, las clasifican en tres tipos:
Antes de considerar el trtamieto especifico e individual de caso se deben analizar y evaluar los siguientes factores
Tratar toda fractura expuesta como una urgencia.
Dirigir la evaluación inicial hacia el diagnostico de otras lesiones que amenacen la vida del paciente
Instaurar una terapia antibiótica adecuada
Debridacion y lavado mecanico de la herida
Estabilizacion de la fractura
Realizar un cierre diferido de la herida cutánea entre los 3-7 días si fuera necesario
Realizar un injerto precoz de hueso esponjoso si esta indicado en caso de perdida osea
Decidit una amputación primaria o precoz
Prevenir y trtar el síndrome compartimental
Rehabilitar cuanto antes la extremidad comprometida
El síndrome compartimental es una afección seria que implica aumento de la presión en un compartimento muscular. Puede llevar a daño en nervios y músculos, al igual que problemas con el flujo sanguíneo.
Los pacientes con fracturas expuestas sufren diversos grados de shock: por perdidad sanguínea fundamentalmente shock hipovolémico y por dolor shock neurogenico en forma secundaria. El tratamieto debe contemplar los siguientes objetivos
Inmovilizar la fractura y evitar la contaminación si no se cuenta con férulas u apósitos esteriles es convenientes recordar que el tutor natural de las extremidades superiores es el propio torax del accidentado las heridas se cubrirá con el genero mas limpio al que se tenga al alcance
En ninguna circunstancia se intentara reintroducir los fragmentos o los extremos oseos expuestos en esta etapa
Una vez en ella el primer paso es la estabilización del estado general del paciente
Obtener dos vías intravenosas para reposicion de liquidos y sangre si fuera necesario
Mantener las vías aéreas permeables
Realizar radiografia de torax y del esqueleto: incluir una radigrafia de la columna cervical .
Recuentos sanguíneo completo y análisis de orina
Grupo sanguíneo y pruebas cruzadas gasomentria creatinina sérica y electrolitos en sangres
Solicitar otra radiografia estudis complementarios y análisis de laboratoriso específicos si fuera necesario
Es posible que junto con el debridamiento quirúrgico este paso es el mas importante en el tratamiento de una fractura expuesta. Debe procederse en condiciones estrictamente aséptica al lavado y cepillado profuso de la herida con jabon y solución fisiológica durante el tiempo que sea necesario luego se completara el rasurado si hay fragmentos oseos expuestos se los cepillara con solución de lactato de ringer y luego se efectuara un lavado a presión en forma abundante con efecto de arrastres mecanico después de aplicara una solución antiséptica sobre la herida
Los primero que debe hacerse después estabilizar al paciete es obtener material de la herida cutánea para cultivo y posiblemente antibiograma antes de comenzar la cirugía debe indicarses unas antibioticoterapia profiláctica acorde con el grado de lesión u su probables contaminación según los estudios realizados en los últimos tiempos la flora bacteriana de las fracturas expuestas ha pasado de ser predominatemente grampositivas a gramnegavitas o mixtas
Lo primero que se debe averiguar es si la extremidad afectada es viable lo que depende en gran medida de si hay lesión vascular de si esta ultimas es reparable y del tiempo que puede llegar a emplearse en la reparación sobre todo teniendo en cueta que puede tratarse de un paciente politraumatizado en estado critico si se trata de un paciente politraumatizado grave habría que evaluar fundamentalmente los costos y los beneficios de salvar una extremidad
Consistencia : el musculo viable presnta una consistena firme y elástica el musculo muerto es de consistencia friable y fragmenta gacilmente
Contractilidad: el musculo viable tiene propiedades de contraerse antes el estimulo mecanico o el elctrico
Hemorragia: el sangrado persistente del musculo ante el corte indica su viabilidad.
Color: el musculo viable es de color rosa o rojo vivo. El musculo muerto presenta uan coloración oscura para apreciar este criterio se debe contar con una fuente de iluminación muy buena
Valvas de inmovilización: este método que es aplicable a las fracturas estables de tipo 1 y 2 permiten controlar la evolución de la lesiones de partes blandas
Politraumatismos: facilita su movilizavion precoz y previe el shock pulmonar
Lesiones masivas de tejidos blandos que van a requerir multiples interverciones quirúrgica
Fijación con implantes : se hace tonto interna como externa asegura una estabilidad muy buena y esta indicada en los siguientes casos:
Politraumatismos:
Lesiones masivas de tejidos blandos que van a requerir múltiples intervenciones quirúrgica
Rodilla flotantes ( fractura homolateral del fémur y de la tibia con lesión ligamentaria de la rodilla o sin ella
l lesión arterial que exige reparación
Fracturas metatizarías y articulares se requiere el restablecimiento de la congruencia articular u una movilización precoz
articulaciones acromioclavicular y de las luxaciones inveteradas son aquellas que han pasado desapercibidas durante mucho tiempo
Es la articulación entre clavícula y acromion su función es de la estabilidad de la cintura escapular
La clavicula esta unida a la escapula a través de los relieves oseos de esta ultima
Acromion: ligamentos acromioclaviculares son responsables de la estabilidad horizontal de la clavicula con respecto a la escapula
Su lesión completa permite el desplazamiento del extremo distal de la clavicula en sentido anteroposterior
Coracoides: ligamentos coracoclaviculares- conoides y trapezoides anclan la cara inferior de extremo distal de la clavicula a la coracoides son responsables de la estabilidad vertical de la clavicula con respecto de la escapula
Su lesión completa permite que la escapula descienda arrastranda por el peso de la extremidad superior
Un ligamento es una estructura anatómica en forma de banda, compuesto por fibras resistentes que conectan los tejidos que unen a los huesos en las articulaciones.
Una articulación es la unión entre dos o más huesos, un hueso y cartílago o un hueso y los dientes.
La parte de la anatomía que se encarga del estudio de las articulaciones es la artrología.
Clinica : el paciente acude con el brazo en discreta separación y rotación externa fijas: cualquier intento de movilización del hombro resulta doloroso en la inspección se aprecia la llamada deformidad en charretera por el afilamiento acromial que presenta el hombro al desaparecer el perfil redondeado de la cabeza humeral
Se produce por que el primer traumatismos una avulsión de labrum glenoideo y de los ligamentos glenohumerales inferiores que deja la articulación inestable dicha avulsión denominada
En ocasiones el codo puede seguir siendo inestable tras un primer episodio de luxación lo primero que hay que analizar en el codo inestable es li existen fracturas asociadas especialmente de coronoides o cabeza del radio
en flexión un triangulo equilátero
%) suelen ocurrir en accidentes de trafico en los que el salpicadero impacta sobre la rodilla el paciente presenta el miembro inferior acortado en rotación interna aproximación y flexión el trocánter mayor asciende y la cabeza femoral puede palparse en la región glútea pudiendo existir una lesión asociada del nervio ciático