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第4回 「痺れ」

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聖路加国際病院救命救急センター
救急ジェネラルカンファレンス第4回「痺れ」
当科を回っている研修医が作成しております。このスライドは文献をもとに作成しておりますが、あくまで一個人の見解であり, 病院全体の方針や意見を反映するものではありません。臨床現場へのそのままの応用は厳に慎んでください。また、スライドをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医にご相談ください。なにかご不明な点がございましたら、コメントください。

Publicada em: Saúde e medicina
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第4回 「痺れ」

  1. 1. 救急ジェネラルカンファレンス第4回   痺れ 聖路路加国際病院 救命救急センター
  2. 2. 異異常感覚の表現 痺れの定義 l  主観的訴えで, 異異常感覚と運動⿇麻痺のこと ⽇日本神経学会HP •  Hyper- esthesia 知覚過敏 •  Hyp- esthesia 知覚鈍⿇麻 •  An- esthesia 無感覚 •  Dys- esthesia ⾃自発的な異異常感覚 •  Par- esthesia 外的刺刺激で異異常感覚 今回取り上げるのは 「異異常感覚」
  3. 3. 痺れの原因  (神経内科専⾨門外来  1520例例)  絞扼性神経障害の61%が⼿手根管症候群であった 原因 頻度度 末梢神経障害  最も多い!! 68% •  外傷または絞扼性神経障害  最も多い!! 49% •  代謝性障害 33% •  感染または炎症性 5.9% •  栄養障害orアルコール性 1.7% •  中毒または薬剤性 1.5% •  遺伝性 0.8% •  その他 8.1% 脊髄障害  ⾒見見逃せない!! 17.3% 中枢神経障害  ⾒見見逃せない!! 9.3% 原因不不明 5.4% JIM vol.16 no9 2006-9ただし神経内科専⾨門外来での症例例  ERではやや異異なる印象  
  4. 4. 痺れの分類 痺れ  (感覚障害) 痺れの分布,病歴,⾝身体所⾒見見から障害部位を考える.6分類! 神経絞扼 (単神経) 末梢神経 対側半⾝身や 感覚野の領領域 障害側顔⾯面と 対側頸部以下 障害レベル 以下 デルマトームに ⼀一致 ⼤大脳 脳幹 脊髄 神経根 外側脊髄視床路路 21 3 4 5 6 限局性障害 ⼿手袋靴下型
  5. 5. 痺れの部位と原因  (ERでの極論論) 5
  6. 6. 6 l 半⾝身の痺れ – ⼤大脳病変 – 脳幹病変 痺れの部位と原因  (ERでの極論論) 低⾎血糖,てんかん,神経変性症など 稀な病態も考えられるが, ERではまずは「頭の中」!! 診断は容易易!
  7. 7. 7 l ⼿手のみの痺れ – 頚椎病変(神経根) – 神経絞扼障害 特に⼿手根管症候群 痺れの部位と原因  (ERでの極論論) 末梢神経障害は考えない (末梢神経障害は⾜足から始まる!) 頸椎病変は「肩の痛み」を伴う!
  8. 8. 8 l ⾜足のみの痺れ – 脊椎病変(神経根) – 末梢神経障害 痺れの部位と原因  (ERでの極論論) 脊椎病変は Myelopathy脊髄症への増悪を しっかりと診断できるように!
  9. 9. 痺れの部位と原因  (ERでの極論論) 9 l ⼝口の痺れを伴う – Pure Sensory Strokeを考慮 Cheiro-oral syndrome(COS)の 病態,  症状,  原因に理理解を深めよう!
  10. 10. 痺れの部位と原因  (ERでの極論論) 1 0 l 半⾝身の痺れ –  ⼤大脳脳幹病変 l ⼿手のみの痺れ –  頚椎病変(神経根) –  神経絞扼障害 特に⼿手根管症候群 l ⾜足のみの痺れ –  脊椎病変(神経根) –  末梢神経障害 l ⼝口の痺れを伴う –  Pure Sensory Strokeを 考慮する
  11. 11. ⼤大脳・脳幹病変 1 1
  12. 12. 痺れの分類 痺れ  (感覚障害) 痺れの分布,病歴,⾝身体所⾒見見から障害部位を考える.6分類! 神経絞扼 (単神経) 末梢神経 対側半⾝身や 感覚野の領領域 障害側顔⾯面と 対側頸部以下 障害レベル 以下 デルマトームに ⼀一致 ⼤大脳 脳幹 脊髄 神経根 外側脊髄視床路路 21 3 4 5 6 限局性障害 ⼿手袋靴下型
  13. 13. 痺れの分類 痺れ  (感覚障害) 痺れの分布,病歴,⾝身体所⾒見見から障害部位を考える.6分類! 神経絞扼 (単神経) 末梢神経 対側半⾝身や 感覚野の領領域 障害側顔⾯面と 対側頸部以下 障害レベル 以下 デルマトームに ⼀一致 ⼤大脳 脳幹 脊髄 神経根 外側脊髄視床路路 21 3 4 5 6 限局性障害 ⼿手袋靴下型 運動⿇麻痺,  脳神経所⾒見見, 典型的な対側半⾝身⿇麻痺を 伴う場合は診断は容易易… 痺れだけが症状の脳卒中 Pure sensory stroke                         に要注意!!
  14. 14. Pure sensory stroke J  Neurol.  2005  Feb;252(2):156-‐‑‒62. Clinical  study  of  99  patients  with  pure  sensory  stroke. 99名のPure Sensory Stroke患者を検討 l 脳卒中の4.7% 脳梗塞塞の4.3%,  脳出⾎血の1%,  ラクナ梗塞塞の17.4% l  病型としてはラクナ梗塞塞が最多(87.8%) アテローム性8%,  脳出⾎血3%,  原因不不明1% l  病変としては視床が半数以上(56.5%) 内包  6%,  頭頂葉葉  5%,  放線冠  4%,  橋  3%,  優位半 球側頭葉葉を含む⼤大脳⽪皮質  2%
  15. 15. l  完全型 80例例 –  顔⾯面, 上下肢に及ぶ⽚片側感覚障害 l  不不完全型  19例例 –  ⼿手+⼝口             12例例 (Cheiro-oral syndrome) –  ⼿手+⼝口+⾜足     6例例 –  ⼝口のみ 1例例 ⼿手の痺れだけのPSSはある? ⼿手の痺れのみのPure sensory strokeは⾮非常に稀 このstudyではPSSと診断された全例例が顔⾯面の痺れを 伴っていた.  理理論論的にはありうるが単肢のしびれは 報告されていない。
  16. 16. 視床の 冠状断 視床の機能解剖 VPL VPM ⽀支配領領域 栄養⾎血管 VPL Ventral posterolateral 後外側腹側核 四肢体幹 (脊髄視床路路,内側⽑毛帯) 視床膝状体動脈(TG) ※後⼤大脳動脈の分枝 VPM Ventral posteromedial 後内側腹側核 顔⾯面 (三叉神経第2上⾏行行路路) 視床膝状体動脈(TG) 視床穿通枝動脈(TP) VPL VPM 四肢体幹 顔⾯面
  17. 17. 視床の 冠状断 視床の機能解剖 VPL VPM ⽀支配領領域 栄養⾎血管 VPL Ventral posterolateral 後外側腹側核 四肢体幹 (脊髄視床路路,内側⽑毛帯) 視床膝状体動脈(TG) ※後⼤大脳動脈の分枝 VPM Ventral posteromedial 後内側腹側核 顔⾯面 (三叉神経第2上⾏行行路路) 視床膝状体動脈(TG) 視床穿通枝動脈(TP) VPL VPM 四肢体幹 顔⾯面
  18. 18. 視床の 冠状断 視床の機能解剖 VPL VPM ⽀支配領領域 栄養⾎血管 VPL Ventral posterolateral 後外側腹側核 四肢体幹 (脊髄視床路路,内側⽑毛帯) 視床膝状体動脈(TG) ※後⼤大脳動脈の分枝 VPM Ventral posteromedial 後内側腹側核 顔⾯面 (三叉神経第2上⾏行行路路) 視床膝状体動脈(TG) 視床穿通枝動脈(TP) VPL VPM TGの閉塞塞ではVPL,VPMの両⽅方が障害され, ⼿手⼝口の感覚異異常が出現 四肢体幹 顔⾯面
  19. 19. l  視床核には体性感覚以外にも機能がある 視床核(略略語) ⽀支配⾎血管 主な機能 障害時の症状 前核(AN) PM 記憶・情動 健忘・⾃自発性低下 背内側核(DM) PM,TP 記憶・情動 健忘・⾃自発性低下 前腹側核(VA) PM 運動の統制 ⼩小脳性失調・不不随意運動 外側腹側核(VL) PM,TG 運動の統制 ⼩小脳性失調・不不随意運動 後外側腹側核(VPL) TG 体性感覚(四肢) 感覚障害(四肢) 後内側腹側核(VPM) TG,TP 体性感覚(顔⾯面) 感覚障害(顔⾯面) 正中中⼼心核(CM) TP 意識識活動 意識識障害 束傍核(PF) TP 意識識活動 意識識障害 PSSと視床梗塞塞 PSSの最多が視床梗塞塞であるが、 視床梗塞塞ではPure sensoryでないこともある
  20. 20. PSSの予後は良良好 l  病院内死亡0% l  41.5%が後遺症なく退院した
  21. 21. 頚椎症(神経根症/脊髄症) 2 1
  22. 22. 痺れの分類 痺れ  (感覚障害) 痺れの分布,病歴,⾝身体所⾒見見から障害部位を考える.6分類! 神経絞扼 (単神経) 末梢神経 対側半⾝身や 感覚野の領領域 障害側顔⾯面と 対側頸部以下 障害レベル 以下 デルマトームに ⼀一致 ⼤大脳 脳幹 脊髄 神経根 外側脊髄視床路路 21 3 4 5 6 限局性障害 ⼿手袋靴下型
  23. 23. 痺れの分類 痺れ  (感覚障害) 痺れの分布,病歴,⾝身体所⾒見見から障害部位を考える.6分類! 神経絞扼 (単神経) 末梢神経 対側半⾝身や 感覚野の領領域 障害側顔⾯面と 対側頸部以下 障害レベル 以下 デルマトームに ⼀一致 ⼤大脳 脳幹 脊髄 神経根 外側脊髄視床路路 21 3 4 5 6 限局性障害 ⼿手袋靴下型 「頚椎症」で Myelopathyと Radiculopathyの 違いを理理解しよう!!
  24. 24. 頚椎症 l  椎間板の退⾏行行性変性が原因で, 椎間板ヘルニア,  ⾻骨棘,  後縦靱帯肥厚, ⻩黄⾊色靱帯肥厚などの圧迫要素が発達. l  ①脊髄圧迫による脊髄症myelopathyと, ②脊髄から枝分かれした神経の圧迫による   神経根症radiculopathyに分類. 2 4
  25. 25. ①頚椎症性神経根症  Radiculopathy l  40〜~60歳代での発⽣生が多い. l  C7神経根が最も多い(C7>C6>C8>C5) l  頚部痛が初発症状(70%以上) 上肢痛や⼿手 指の痺れは遅れて⽣生じることが多い l  問診,  神経・⾝身体診察により⾼高位診断を ⾏行行うことが重要 Brain. 1994 Apr;117 ( Pt 2):325-35. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Aug;31(17):E568-73.
  26. 26. 神経根症の⾼高位診断の基本 2 6 初発症状 感覚障害 運動障害   腱反射 画像診断 1 2 3 4 5
  27. 27. 2 7 l 初発症状として頚部〜~肩痛を伴う! l 障害される神経根により 疼痛の出現する部位が有意に異異なる – 肩甲上部:C5 or C6 – 肩甲間部:C7 or C8 – 肩甲⾻骨部:C8 l 神経根症の痛みは⽀支配領領域に沿った放散痛 Spine (Phila Pa 1976). 2006 Aug;31(17):E568-73. 「整形外科医のための神経学図説」南江堂       初発症状1
  28. 28. 2 8     感覚障害2 デルマトームを意識識した問診を⾏行行う!
  29. 29.     運動障害3 神経根 ⽀支配運動 C3 呼吸(横隔膜) (三  上と下を分ける) C4 単独はない C5 肩挙上(両腕を上に伸ばしてⅤ) 肘屈曲(開いた掌(=5)で顔を叩く) C6 ⼿手関節背屈(⼿手⾸首で6の形作る) C7 ⼿手関節背屈(にゃにゃ(=7)) 肘伸展(肘をシチっ(=7)と伸ばす) C8 指屈曲(両指を8の字に組む) T1 指の開閉(1ドル札を指で挟む)
  30. 30.     腱反射4 l  神経根症状  ⇛  腱反射↓ l  脊髄症状        ⇛  腱反射↑ 神経根 腱反射 C5 上腕⼆二頭筋腱反射(肘の屈曲) C6 腕撓⾻骨筋反射(⼿手関節背屈) C7 上腕三頭筋反射(肘進展) C5 C6 C7
  31. 31. 3 1     画像診断5 l まずは  単純X線  (頚椎X線正⾯面および側⾯面) l C5椎体レベルで脊柱管前後径14mm以下(⼥女女性は13mm) l 椎体と脊柱管の前後径の⽐比(Torg-Pavlov⽐比) 75%以下 l 発育性脊柱管狭窄と判断(頚椎症性脊髄症の診療療ガイドライン) l 脊髄症状があればMRI企画 l T2強調画像で髄内の⾼高信号の有無が評価. l 髄内⾼高信号がみられても必ずしも重症ではなく,軽微な 髄節症候だけの症例例もある
  32. 32. ②頚椎症性脊髄症  Myelopathy l  50歳代での発⽣生が多い l  男性が⼥女女性の約2倍   l  脊髄中⼼心部(上肢症状) ⇛  後側索索(下肢痙性⿇麻痺) ⇛前側索索(下肢の温痛覚障害) が⾃自然経過 l  頚椎症性脊髄症の初期症状は 両⼿手指のしびれ(64%)と歩⾏行行障害(16%) l  障害側から末梢のレベル(デルマトーム多分節に及ぶ) で両側性に運動障害と感覚障害を認める l  痺れが主訴で頸部痛の先⾏行行がなければ神経根症 は除外してよい 脊椎脊髄  18(5):408-415,2005
  33. 33. 3 3 ASIA分類 American spinal Injury Association
  34. 34. 3 4 l 10秒テスト  Grip&Release Test –  20回以上正常, 20回以下  Myelopathyの可能性 l Finger escape sign –  ⼩小指が閉じられなくなる  悪化すると薬指も l 箸,  ボタン,  書字 巧緻運動障害 clumsiness
  35. 35. 3 5 脊髄症の痺れ 神経根のときより1椎間上 運動 知覚 症状 C3/4 C5 C6 全指の痺れ C4/5 C6 C7 1-3指の痺れ C5/6 C7 C8 3-5指の痺れ C6/7 C8 T1 痺れなし 臨臨床整形外科19巻  409-415P, 1984年年  C6/7の脊髄症では痺れない
  36. 36. 神経絞扼障害 3 6
  37. 37. 痺れの分類 痺れ  (感覚障害) 痺れの分布,病歴,⾝身体所⾒見見から障害部位を考える.6分類! 神経絞扼 (単神経) 末梢神経 対側半⾝身や 感覚野の領領域 障害側顔⾯面と 対側頸部以下 障害レベル 以下 デルマトームに ⼀一致 ⼤大脳 脳幹 脊髄 神経根 外側脊髄視床路路 21 3 4 5 6 限局性障害 ⼿手袋靴下型
  38. 38. 痺れの分類 痺れ  (感覚障害) 痺れの分布,病歴,⾝身体所⾒見見から障害部位を考える.6分類! 神経絞扼 (単神経) 末梢神経 対側半⾝身や 感覚野の領領域 障害側顔⾯面と 対側頸部以下 障害レベル 以下 デルマトームに ⼀一致 ⼤大脳 脳幹 脊髄 神経根 外側脊髄視床路路 21 3 4 5 6 限局性障害 ⼿手袋靴下型 ⼿手根管症候群の 理理解を深めよう!!
  39. 39. 単神経障害 l 単⼀一の神経領領域にのみ感覚障害が出現 – 絞扼性神経障害 – ⼿手根管症候群
  40. 40. ⼿手根管症候群とは l  ⼿手根管内圧が上昇し, 正中神経が圧迫され、 正中神経領領域の感覚障害,  ⺟母指球筋萎縮を 来す疾患である. l  夜間や頻繁に⼿手を使った際に症状が増悪. l  確定診断には電気⽣生理理検査は必須 l  従来はPhalen徴候やTinel徴候といった 伝統的所⾒見見が陽性の場合に電気⽣生理理検査を ⾏行行っていたが…
  41. 41. Tinel徴候 ⼿手根管部を叩いて,  正中神経 ⽀支配域にしびれが⾛走れば陽性 Phalen徴候 ⼿手関節を1分間内側に折曲げ   しびれ感が増加すれば陽性   •  感度度25%  特異異度度67% •  LR+0.7    LR-1.1 Gerrら  1995年年 •  感度度58%    特異異度度54% •  LR+1.3    LR-0.8 buch-jaegerとfoucher 1994年年  
  42. 42. l  伝統的に使⽤用されてきたPhalen徴候や Tinel徴候は感度度・特異異度度ともに優れてなく、 優位な診断情報を付与しない l  Hand diagram(痺れの⼿手模式図)は ⼿手根管症候群の診断を⽀支持する ⼿手根管症候群の診断
  43. 43. 4 3 Hand diagram(痺れの⼿手模式図) 痺れの分布 解説 典型的なパターン!! l  第1~3指のうち2指以上に症状あり l  典型的には第4,5指や近位にも症状あり l  ⼿手掌や⼿手背に症状を認めてはならない   おそらく⼿手根管症候群 l  ⼿手掌や⼿手背に症状を認めてもいいが、   尺側の第4,5指には限局しない l  第1~3指の⼀一つを含むならpossible pattern (not shown)となる   可能性が低い・・・ l  第1~3指を含まない Classic pattern Probable pattern Unlikely pattern Phalen徴候やTinel徴候より有⽤用な検査である •  上記2パターンなら  感度度64%  特異異度度73% LR+2.4  LR-0.2 JAMA. 2000 Jun 21;283(23):3110-7
  44. 44. まとめ l  痺れには感覚障害と運動障害がある l  痺れの局在を問診と⾝身体診察で はっきりすることが診断に繋がる. l  痺れの性状とデルマトームを意識識する. l  痺れを主訴にする脳卒中PSSが存在するが, 通常  ⼝口唇周囲の痺れを伴う  (必ず問診!)

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