O slideshow foi denunciado.
Utilizamos seu perfil e dados de atividades no LinkedIn para personalizar e exibir anúncios mais relevantes. Altere suas preferências de anúncios quando desejar.
救急ジェネラルカンファレンス第3回
頭痛
聖路路加国際病院
救命救急センター
外来における頭痛の原因
2
重症
SAH,  腫瘍  
  硬膜下⾎血腫      
1.3%
緊張型頭痛
23.6%
⽚片頭痛
群発頭痛
2.7%
その他
ウイルス感染,  外傷,
頭蓋外起因
47.3%
診断不不明
複合原因  
15.1%...
外来における頭痛の原因
3
重症
SAH,虚⾎血,腫瘍
頭蓋内⾎血腫
18.0%
緊張型頭痛
31.0%
⽚片頭痛
6.6%
頭部外傷
21.0%
その他
物質離離脱
頭部以外感染症
13.0%
診断不不明  
8.0%
⽇日本・救急搬送
⽇日...
頭痛の分類
l  ⼀一次性頭痛(原因− :  頭痛⾃自体が疾患)
–  ⽚片頭痛/緊張型頭痛/三叉神経・⾃自律律神経性頭痛(≒群発頭痛)
l  ⼆二次性頭痛(原因+ :  原因疾患のある頭痛)
–  SAH/頭部外傷/脳腫瘍/etc.
l...
⼆二次性を⽰示唆する所⾒見見
l  頭痛の性状:
–  突然,  最悪,  増悪傾向, 普段と異異なる, Valsalvaで増悪
l  随伴症状:
–  発熱,  嘔吐,  精神症状,  ⿇麻痺
l  リスク要因:
–  50歳以上初発,...
⼆二次性を⽰示唆する所⾒見見
l  頭痛の性状:
–  突然,  最悪,  増悪傾向, 普段と異異なる, Valsalvaで増悪
l  随伴症状:
–  発熱,  嘔吐,  精神症状,  ⿇麻痺
l  リスク要因:
–  50歳以上初発,...
画像異異常に寄与する所⾒見見
7
LR
リスク 男性 1.3 (0.89-1.8)
50歳以上 2.3 (1.7-3.2)
頭痛の性状 突然発症 1.3 (0.33-5.1)
新しい頭痛 1.2 (0.74-2.0)
頭痛の増強 0.83 (0...
⼆二次性頭痛
8
カミナリ?Thundeclap headache
9
SAH
11-17%
脳梗塞塞
4.0%
脳内出⾎血
2.0%
無菌性髄膜炎  
3.0%
脳浮腫
1.0%
静脈洞洞⾎血栓症
1.0%
CT, 腰椎穿刺刺で
原因不不明
74.0%
Cep...
問診でどれだけSAHに近づけられる?
1
0
Sn Sp LR+ LR-
⼥女女性 46 65 1.3 (0.8-2.2) 0.8 (0.7-1.1)
労作やいきみ時に発症 46 78 2.1 (1.1-4.2) 0.7 (0.5-0.9)
破...
問診でどれだけSAHに近づけられる?
1
1
Sn Sp LR+ LR-
⼥女女性 46 65 1.3 (0.8-2.2) 0.8 (0.7-1.1)
労作やいきみ時に発症 46 78 2.1 (1.1-4.2) 0.7 (0.5-0.9)
破...
SAH診断にCTだけで本当に⼤大丈夫?
l  微量量出⾎血sentinel bleedは, 貧⾎血の場合には
⾒見見逃す可能性がある(Hb10g/dl以下, Ht 30%以下)
l  発症時間:12時間以内なら      感度度100%
 ...
CTに代わる武器?  −MRI−
95
91
75
46
50
36
33
36
56
18
47
9
81
100
87
33
94
90
100 100
0
20
40
60
80
100
1-3⽇日 5⽇日以内 4-14⽇日 6-30⽇日...
CTに代わる武器?  −MRI−
95
91
75
46
50
36
33
36
56
18
47
9
81
100
87
33
94
90
100 100
0
20
40
60
80
100
1-3⽇日 5⽇日以内 4-14⽇日 6-30⽇日...
CTに代わる武器?  −MRI−
95
91
75
46
50
36
33
36
56
18
47
9
81
100
87
33
94
90
100 100
0
20
40
60
80
100
1-3⽇日 5⽇日以内 4-14⽇日 6-30⽇日...
髄液検査はどうか?
l  RBC>5/µL
–  感度度  100%, 特異異度度  67%, LR+ 3.0, LR- 0
l  ⾁肉眼キサントクロミー
–  感度度  93%, 特異異度度  95%, LR+ 19, LR- 0.07
...
⼀一次性頭痛
1
7
その頭痛, CT+NSAIDsで帰してませんか?
1
8
2004.7.22  ⽇日本経済新聞  朝刊
その頭痛, CT+NSAIDsで帰してませんか?
1
9
2004.7.22  ⽇日本経済新聞  朝刊
⼀一番⼤大事なのは
10⼈人に1⼈人のSAHを
⾒見見逃さないこと!
せっかくなので,
⼀一次性頭痛の診断,対応も勉強しましょう
⼀一次性頭痛の分類
2
0
①⽚片頭痛
前兆のない⽚片頭痛
前兆のある⽚片頭痛
慢性⽚片頭痛
②緊張型頭痛
稀発反復復性緊張型頭痛
頻発反復復性緊張型頭痛
慢性緊張型頭痛
三叉神経・⾃自律律神経性頭痛
③群発頭痛
…
その他の⼀一次性頭痛 咳嗽...
⽚片頭痛の診断
                            
                    
2
1
国際頭痛分類ICHD-3β
前兆のない⽚片頭痛
(単純⽚片頭痛)
A)B~Dを満たす発作が5回以上
(5回以下なら疑診)...
⽚片頭痛の診断に寄与する因⼦子
2
2
LR+
嘔気 19.2 (15.0-24.5)
羞明 5.8 (5.1-6.6)
聴覚過敏 5.2 (4.5-5.9)
⾝身体活動で増悪 3.7 (3.4-4.0)
⽚片側性 3.7 (3.4-3.9)
...
2
3
LR+
チョコレート 7.1 (4.5-11.2)
チーズ 4.9 (1.9-12.5)
何らかの⾷食餌 3.6 (2.8-4.6)
ストレス 1.4 (1.3-1.5)
アルコール 1.3 (1.1-1.5)
季節変化 1.4 (1....
⽚片頭痛の前兆
a)  視覚症状
b)  感覚症状
c)  ⾔言語症状
d)  運動症状  
⽚片⿇麻痺性⽚片頭痛:典型的前兆も1つ以上ないといけない;  家族性  or 孤発性
e)  脳幹症状  
脳底⽚片頭痛:構⾳音障害,  回転性めまい...
⾼高齢者の⽚片頭痛?待て!
2
5
緊張型頭痛
43.0%
三叉神経痛
19.0%
SAH
8.0%
側頭動脈炎
6.0%
脳腫瘍
4.0%
頸椎疾患
3.0%
帯状疱疹後疼痛
3.0%
外傷後
2.0%
眼,  ⽿耳,  ⿐鼻,  副⿐鼻腔,...
薬飲んで頭痛?薬⽌止めて頭痛?
l  薬物乱⽤用頭痛
–  頭痛既往の患者のみに起こる
–  頭痛に対する頓服薬を, 3ヶ⽉月以上,  ⽉月15⽇日以上服⽤用して,
薬物使⽤用頻度度増加の時期に⼀一致して頭痛増悪
–  ⼥女女性に多く,  連...
⽚片頭痛の薬物治療療
l  軽症〜~中等症:NSAIDs
l  中等症〜~重症(Cutaneous allodyniaなど):Tryptans ± NSAIDs
–  投薬は  経⼝口以外(消化管静⽌止で吸収低下)
–  発作早期の投薬  ...
⽚片頭痛・緊張型頭痛の⾮非薬物治療療
l  有酸素運動
l  リラックストレーニング
l  認知⾏行行動療療法
l  バイオフィードバック療療法
l  針灸(⽚片頭痛にのみ)
                  いずれもエビデンスが弱...
まとめと頭痛診断アルゴリズム
2
9
頭痛
外傷性
1次性頭痛疑う 2次性頭痛疑う
•  ⾼高齢者の⽚片頭痛に注意
•  前駆症状を伴わない⾮非典型的
な⽚片頭痛が多い
•  薬剤はガツッと!
•  トリプタン製剤の使⽤用法,  
禁忌をマスターする
⾮非外傷性
⽚片頭痛,  緊張...
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

第3回 「頭痛」

10.580 visualizações

Publicada em

聖路加国際病院救命救急センター
救急ジェネラルカンファレンス第3回「頭痛」
当科を回っている研修医が作成しております。このスライドは文献をもとに作成しておりますが、あくまで一個人の見解であり, 病院全体の方針や意見を反映するものではありません。臨床現場へのそのままの応用は厳に慎んでください。また、スライドをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医にご相談ください。なにかご不明な点がございましたら、コメントください。

Publicada em: Saúde e medicina
  • DOWNLOAD THIS BOOKS INTO AVAILABLE FORMAT (Unlimited) ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Download Full PDF EBOOK here { https://tinyurl.com/yyxo9sk7 } ......................................................................................................................... Download Full EPUB Ebook here { https://tinyurl.com/yyxo9sk7 } ......................................................................................................................... ACCESS WEBSITE for All Ebooks ......................................................................................................................... Download Full PDF EBOOK here { https://tinyurl.com/yyxo9sk7 } ......................................................................................................................... Download EPUB Ebook here { https://tinyurl.com/yyxo9sk7 } ......................................................................................................................... Download doc Ebook here { https://tinyurl.com/yyxo9sk7 } ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .............. Browse by Genre Available eBooks ......................................................................................................................... Art, Biography, Business, Chick Lit, Children's, Christian, Classics, Comics, Contemporary, Cookbooks, Crime, Ebooks, Fantasy, Fiction, Graphic Novels, Historical Fiction, History, Horror, Humor And Comedy, Manga, Memoir, Music, Mystery, Non Fiction, Paranormal, Philosophy, Poetry, Psychology, Religion, Romance, Science, Science Fiction, Self Help, Suspense, Spirituality, Sports, Thriller, Travel, Young Adult,
       Responder 
    Tem certeza que deseja  Sim  Não
    Insira sua mensagem aqui
  • DOWNLOAD THIS BOOKS INTO AVAILABLE FORMAT (Unlimited) ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Download Full PDF EBOOK here { https://tinyurl.com/yyxo9sk7 } ......................................................................................................................... Download Full EPUB Ebook here { https://tinyurl.com/yyxo9sk7 } ......................................................................................................................... ACCESS WEBSITE for All Ebooks ......................................................................................................................... Download Full PDF EBOOK here { https://tinyurl.com/yyxo9sk7 } ......................................................................................................................... Download EPUB Ebook here { https://tinyurl.com/yyxo9sk7 } ......................................................................................................................... Download doc Ebook here { https://tinyurl.com/yyxo9sk7 } ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .............. Browse by Genre Available eBooks ......................................................................................................................... Art, Biography, Business, Chick Lit, Children's, Christian, Classics, Comics, Contemporary, Cookbooks, Crime, Ebooks, Fantasy, Fiction, Graphic Novels, Historical Fiction, History, Horror, Humor And Comedy, Manga, Memoir, Music, Mystery, Non Fiction, Paranormal, Philosophy, Poetry, Psychology, Religion, Romance, Science, Science Fiction, Self Help, Suspense, Spirituality, Sports, Thriller, Travel, Young Adult,
       Responder 
    Tem certeza que deseja  Sim  Não
    Insira sua mensagem aqui
  • DOWNLOAD THIS BOOKS INTO AVAILABLE FORMAT (Unlimited) ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Download Full PDF EBOOK here { https://tinyurl.com/yyxo9sk7 } ......................................................................................................................... Download Full EPUB Ebook here { https://tinyurl.com/yyxo9sk7 } ......................................................................................................................... ACCESS WEBSITE for All Ebooks ......................................................................................................................... Download Full PDF EBOOK here { https://tinyurl.com/yyxo9sk7 } ......................................................................................................................... Download EPUB Ebook here { https://tinyurl.com/yyxo9sk7 } ......................................................................................................................... Download doc Ebook here { https://tinyurl.com/yyxo9sk7 } ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .............. Browse by Genre Available eBooks ......................................................................................................................... Art, Biography, Business, Chick Lit, Children's, Christian, Classics, Comics, Contemporary, Cookbooks, Crime, Ebooks, Fantasy, Fiction, Graphic Novels, Historical Fiction, History, Horror, Humor And Comedy, Manga, Memoir, Music, Mystery, Non Fiction, Paranormal, Philosophy, Poetry, Psychology, Religion, Romance, Science, Science Fiction, Self Help, Suspense, Spirituality, Sports, Thriller, Travel, Young Adult,
       Responder 
    Tem certeza que deseja  Sim  Não
    Insira sua mensagem aqui

第3回 「頭痛」

  1. 1. 救急ジェネラルカンファレンス第3回 頭痛 聖路路加国際病院 救命救急センター
  2. 2. 外来における頭痛の原因 2 重症 SAH,  腫瘍    硬膜下⾎血腫       1.3% 緊張型頭痛 23.6% ⽚片頭痛 群発頭痛 2.7% その他 ウイルス感染,  外傷, 頭蓋外起因 47.3% 診断不不明 複合原因   15.1% J Fam Pract 1988;27:41 ⽶米国・開業医 N=3847 多くの患者が ⼀一次性頭痛!!
  3. 3. 外来における頭痛の原因 3 重症 SAH,虚⾎血,腫瘍 頭蓋内⾎血腫 18.0% 緊張型頭痛 31.0% ⽚片頭痛 6.6% 頭部外傷 21.0% その他 物質離離脱 頭部以外感染症 13.0% 診断不不明   8.0% ⽇日本・救急搬送 ⽇日本頭痛学会誌  2008;28:4 N=334 ERの患者は ⼆二次性が多い… (重症と外傷)
  4. 4. 頭痛の分類 l  ⼀一次性頭痛(原因− :  頭痛⾃自体が疾患) –  ⽚片頭痛/緊張型頭痛/三叉神経・⾃自律律神経性頭痛(≒群発頭痛) l  ⼆二次性頭痛(原因+ :  原因疾患のある頭痛) –  SAH/頭部外傷/脳腫瘍/etc. l  ニューロパチー,  その他 4
  5. 5. ⼆二次性を⽰示唆する所⾒見見 l  頭痛の性状: –  突然,  最悪,  増悪傾向, 普段と異異なる, Valsalvaで増悪 l  随伴症状: –  発熱,  嘔吐,  精神症状,  ⿇麻痺 l  リスク要因: –  50歳以上初発,  悪性疾患や免疫不不全,  頭部外傷歴 l  ⾝身体所⾒見見: –  神経脱落落徴候,  髄膜刺刺激徴候 5Neuroimaging Clin N Am 2003;13:255
  6. 6. ⼆二次性を⽰示唆する所⾒見見 l  頭痛の性状: –  突然,  最悪,  増悪傾向, 普段と異異なる, Valsalvaで増悪 l  随伴症状: –  発熱,  嘔吐,  精神症状,  ⿇麻痺 l  リスク要因: –  50歳以上初発,  悪性疾患や免疫不不全,  頭部外傷歴 l  ⾝身体所⾒見見: –  神経脱落落徴候,  髄膜刺刺激徴候 6Neuroimaging Clin N Am 2003;13:255 ER患者は普段と症状違うため来院 これらの項⽬目に該当する⼈人がほとんど! 10⼈人に1⼈人がSAH 他,  ⾒見見逃してはならない5疾患 1.  脳⾎血管疾患 2.  脳内感染症 3.  脳腫瘍 4.  緑内障  失明! 5.  巨細胞性動脈炎  失明!
  7. 7. 画像異異常に寄与する所⾒見見 7 LR リスク 男性 1.3 (0.89-1.8) 50歳以上 2.3 (1.7-3.2) 頭痛の性状 突然発症 1.3 (0.33-5.1) 新しい頭痛 1.2 (0.74-2.0) 頭痛の増強 0.83 (0.54-1.3) 増悪する頭痛 1.6 (0.23-10) 労作やValsalvaで増悪 2.3 (1.4-3.8) 随伴症状 前兆のある頭痛 3.2 (1.4-3.8) 嘔気を伴う 1.1 (0.87-1.3) 嘔吐を伴う 1.8 (1.2-2.6) 神経脱落落症状がある 3.1 (0.37-25) 神経学的所⾒見見異異常がある 5.3 (2.4-12) 頭痛のタイプ 筋緊張型頭痛,  ⽚片頭痛,  群発頭痛ではない 3.8 (2.0-7.1) ⽚片頭痛型 0.55 (0.28-1.1) 群発頭痛 11 (2.2-52) JAMA 2006;296:1274.
  8. 8. ⼆二次性頭痛 8
  9. 9. カミナリ?Thundeclap headache 9 SAH 11-17% 脳梗塞塞 4.0% 脳内出⾎血 2.0% 無菌性髄膜炎   3.0% 脳浮腫 1.0% 静脈洞洞⾎血栓症 1.0% CT, 腰椎穿刺刺で 原因不不明 74.0% Cephalagia 2002;22:354 l  カミナリ=突然の激しい頭痛のこと l  SAHくも膜下出⾎血が代表格(11〜~17%) l  他, 椎⾻骨脳底動脈解離離, CVT脳静脈洞洞⾎血栓症,  下垂体卒中, RCVS, PRESなど    
  10. 10. 問診でどれだけSAHに近づけられる? 1 0 Sn Sp LR+ LR- ⼥女女性 46 65 1.3 (0.8-2.2) 0.8 (0.7-1.1) 労作やいきみ時に発症 46 78 2.1 (1.1-4.2) 0.7 (0.5-0.9) 破裂裂感 9 87 0.7 (0.2-2.1) 1.1 (1-1.1) ⼈人⽣生最⼤大の痛み 83 36 1.3 0.47 ⼀一瞬で発症 45 32 0.7 (0.5-0.9) 1.7 (1.3-2.3) 1分以上かけて発症 26 78 1.2 (0.6-2.5) 0.9 (0.8-1.1) 嘔気 79 24 1.0 (0.8-1.3) 0.9 (0.5-1.5) 嘔吐 74 57 1.7 (1.2-2.5) 0.5 (0.3-0.7) 以前に同様な頭痛 14 87 1.0 (0.4-2.8) 1.0 (0.9-1.1) ⼀一過性意識識障害 19 84 1.1 (0.5-2.8) 1.0 (0.9-1.1) ⼀一過性神経巣症状 56 78 1.1 (0.5-2.4) 1.0 (0.8-1.1) J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:791 Cephalalgia2002;22:354
  11. 11. 問診でどれだけSAHに近づけられる? 1 1 Sn Sp LR+ LR- ⼥女女性 46 65 1.3 (0.8-2.2) 0.8 (0.7-1.1) 労作やいきみ時に発症 46 78 2.1 (1.1-4.2) 0.7 (0.5-0.9) 破裂裂感 9 87 0.7 (0.2-2.1) 1.1 (1-1.1) ⼈人⽣生最⼤大の痛み 83 36 1.3 0.47 ⼀一瞬で発症 45 32 0.7 (0.5-0.9) 1.7 (1.3-2.3) 1分以上かけて発症 26 78 1.2 (0.6-2.5) 0.9 (0.8-1.1) 嘔気 79 24 1.0 (0.8-1.3) 0.9 (0.5-1.5) 嘔吐 74 57 1.7 (1.2-2.5) 0.5 (0.3-0.7) 以前に同様な頭痛 14 87 1.0 (0.4-2.8) 1.0 (0.9-1.1) ⼀一過性意識識障害 19 84 1.1 (0.5-2.8) 1.0 (0.9-1.1) ⼀一過性神経巣症状 56 78 1.1 (0.5-2.4) 1.0 (0.8-1.1) J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:791 Cephalalgia2002;22:354 明らかな神経巣症状がないと 問診だけでは診察は難しい… 普段と性状が違うから来院しているわけで… CT撮影を! 10⼈人に1⼈人がSAH
  12. 12. SAH診断にCTだけで本当に⼤大丈夫? l  微量量出⾎血sentinel bleedは, 貧⾎血の場合には ⾒見見逃す可能性がある(Hb10g/dl以下, Ht 30%以下) l  発症時間:12時間以内なら      感度度100%   12時間経過すると  感度度82%         12時間以内陰性尤度度⽐比  0.02         24時間以内            0.07         24時間以上            0.18 l CTの性能も重要(64列列?) 1 2 Acad Emerg Med 1996;3:827 Eur J Emerg Med 2006;13:80
  13. 13. CTに代わる武器?  −MRI− 95 91 75 46 50 36 33 36 56 18 47 9 81 100 87 33 94 90 100 100 0 20 40 60 80 100 1-3⽇日 5⽇日以内 4-14⽇日 6-30⽇日 感度度 CT T1WI T2WI FLAIR T2* 1 3 J Chin Med Assoc 2005;68:131 J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:205
  14. 14. CTに代わる武器?  −MRI− 95 91 75 46 50 36 33 36 56 18 47 9 81 100 87 33 94 90 100 100 0 20 40 60 80 100 1-3⽇日 5⽇日以内 4-14⽇日 6-30⽇日 感度度 CT T1WI T2WI FLAIR T2* 1 4 J Chin Med Assoc 2005;68:131 J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:205 CTは感度度が右肩下がり…
  15. 15. CTに代わる武器?  −MRI− 95 91 75 46 50 36 33 36 56 18 47 9 81 100 87 33 94 90 100 100 0 20 40 60 80 100 1-3⽇日 5⽇日以内 4-14⽇日 6-30⽇日 感度度 CT T1WI T2WI FLAIR T2* 1 5 J Chin Med Assoc 2005;68:131 J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:205 MRI,  特にT2*は感度度が⾮非常に⾼高いまま!
  16. 16. 髄液検査はどうか? l  RBC>5/µL –  感度度  100%, 特異異度度  67%, LR+ 3.0, LR- 0 l  ⾁肉眼キサントクロミー –  感度度  93%, 特異異度度  95%, LR+ 19, LR- 0.07 l  RBC>2000/µL, or ⾁肉眼キサントクロミ― –  感度度  100%, 特異異度度  91.2%, LR+ 11.4, LR- 0 1 6 Ann Emerg Med 2008;51:707 Mayo Clin Proc 2008;83:1326 Br Med J 2015;350:h568 参考) 雷雷撃痛で, CT陰性,  髄液正常, 初圧↑ ならCVT静脈洞洞⾎血栓症疑う de Brujin,S.F, et al: Lancet,348: 1623-1625, 1996
  17. 17. ⼀一次性頭痛 1 7
  18. 18. その頭痛, CT+NSAIDsで帰してませんか? 1 8 2004.7.22  ⽇日本経済新聞  朝刊
  19. 19. その頭痛, CT+NSAIDsで帰してませんか? 1 9 2004.7.22  ⽇日本経済新聞  朝刊 ⼀一番⼤大事なのは 10⼈人に1⼈人のSAHを ⾒見見逃さないこと! せっかくなので, ⼀一次性頭痛の診断,対応も勉強しましょう
  20. 20. ⼀一次性頭痛の分類 2 0 ①⽚片頭痛 前兆のない⽚片頭痛 前兆のある⽚片頭痛 慢性⽚片頭痛 ②緊張型頭痛 稀発反復復性緊張型頭痛 頻発反復復性緊張型頭痛 慢性緊張型頭痛 三叉神経・⾃自律律神経性頭痛 ③群発頭痛 … その他の⼀一次性頭痛 咳嗽性、運動時、寒冷冷刺刺激、etc. 国際頭痛分類  ICHD-3β
  21. 21. ⽚片頭痛の診断                                                   2 1 国際頭痛分類ICHD-3β 前兆のない⽚片頭痛 (単純⽚片頭痛) A)B~Dを満たす発作が5回以上 (5回以下なら疑診) B)頭痛発作持続時間4-72時間 C)頭痛は以下4つ中2項⽬目以上 a.  ⽚片側性 b.  拍動性 c.  中等度度〜~重度度の頭痛 d.  ⽇日常動作により増悪 or⽇日常動作を避ける D)頭痛発作中.  以下2つ中1項⽬目以上 a.  悪⼼心  and/or 嘔吐 b.  光過敏  and ⾳音過敏 E)他最適なICHD-3診断がない 前兆のある⽚片頭痛 (古典的⽚片頭痛  20-30%) A)B&Cを満たす発作が2回以上 (5回以下なら疑診) B)完全可逆的前兆症状1つ以上(後述) C)頭痛は以下4つ中2項⽬目以上 a.  少なくとも1つの前兆が5分以上か けて徐々に伸展  or 2つ以上の前兆 が引き続き b.  それぞれの前兆が5-60分持続 c.  少なくとも1つの前兆は⽚片側性 d.  前兆に伴ってor前兆後60分以内に 頭痛 D)他最適なICHD-3診断がない; TIAを除外できる
  22. 22. ⽚片頭痛の診断に寄与する因⼦子 2 2 LR+ 嘔気 19.2 (15.0-24.5) 羞明 5.8 (5.1-6.6) 聴覚過敏 5.2 (4.5-5.9) ⾝身体活動で増悪 3.7 (3.4-4.0) ⽚片側性 3.7 (3.4-3.9) 拍動性 2.9 (2.7-3.1) 持続時間<4hr 0.52 (0.44-0.61) 持続時間  4-24hr 1.7 (1.5-2.0) 持続時間24-72hr 1.4 (1.0-2.0) ⽚片頭痛家族歴 5.0 (4.4-5.6) ⽇日常動作を妨げる,嘔気,羞明の中⼆二つ 3.2 (2.7-3.9) Arch Intern Med 2000;160:2729
  23. 23. 2 3 LR+ チョコレート 7.1 (4.5-11.2) チーズ 4.9 (1.9-12.5) 何らかの⾷食餌 3.6 (2.8-4.6) ストレス 1.4 (1.3-1.5) アルコール 1.3 (1.1-1.5) 季節変化 1.4 (1.1-1.6) ⽉月経 1.2 (1.0-1.4) 絶⾷食 1.1 (0.89-1.8) 不不眠 0.83 (0.73-0.94) ⾹香⽔水・におい 0.58 (0.44-0.76) ⽚片頭痛の診断に寄与する誘引 Arch Intern Med 2000;160:2729
  24. 24. ⽚片頭痛の前兆 a)  視覚症状 b)  感覚症状 c)  ⾔言語症状 d)  運動症状   ⽚片⿇麻痺性⽚片頭痛:典型的前兆も1つ以上ないといけない;  家族性  or 孤発性 e)  脳幹症状   脳底⽚片頭痛:構⾳音障害,  回転性めまい,  ⽿耳鳴,  難聴,  複視,  運動失調,  意識識レベル ↓≧2 f)  網膜症状 網膜⽚片頭痛:単眼の閃輝・暗点・視覚消失 2 4 典型的前兆 国際頭痛分類ICHD-3β
  25. 25. ⾼高齢者の⽚片頭痛?待て! 2 5 緊張型頭痛 43.0% 三叉神経痛 19.0% SAH 8.0% 側頭動脈炎 6.0% 脳腫瘍 4.0% 頸椎疾患 3.0% 帯状疱疹後疼痛 3.0% 外傷後 2.0% 眼,  ⽿耳,  ⿐鼻,  副⿐鼻腔,  ⻭歯,  顎 2.0% ⽚片頭痛 0.5% その他 9.0% J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:1255 スペイン・⼤大学病院神経内科 ⾼高齢者を⽚片頭痛と診断 する前に,  必ず詳しい 評価(画像含めて)を!
  26. 26. 薬飲んで頭痛?薬⽌止めて頭痛? l  薬物乱⽤用頭痛 –  頭痛既往の患者のみに起こる –  頭痛に対する頓服薬を, 3ヶ⽉月以上,  ⽉月15⽇日以上服⽤用して, 薬物使⽤用頻度度増加の時期に⼀一致して頭痛増悪 –  ⼥女女性に多く,  連⽇日の深夜〜~早朝が多い –  ⽚片頭痛が週2回以上起こる場合、薬物乱⽤用頭痛予防するためにも、 予防的投薬(β-blocker, CCB)を検討すべき l  反跳頭痛  rebound headache –  3カ⽉月以上薬物乱⽤用を中⽌止した後, –  48時間以内に頭痛増悪, 7⽇日以内消失 2 6 上⽥田  剛⼠士, 内科診断リファレンス
  27. 27. ⽚片頭痛の薬物治療療 l  軽症〜~中等症:NSAIDs l  中等症〜~重症(Cutaneous allodyniaなど):Tryptans ± NSAIDs –  投薬は  経⼝口以外(消化管静⽌止で吸収低下) –  発作早期の投薬  は発作遷延防⽌止効果あり –  ⻨麦⾓角系(エルゴタミン系)はほとんど使わない l  嘔気嘔吐に対して:DA-receptor AT l  ⾮非急性期:予防的投薬の検討  (1st line=βB) 2 7 UpToDate, Preventive treatment of migraine in adults UpToDate, Acute treatment of migraine in adults Tryptan禁忌 •  ⾎血管収縮作⽤用⇛    虚⾎血性⼼心疾患, コントロール不不良良の⾼高⾎血圧, SAH発症1ヶ⽉月 •  神経⽋欠落落症状を伴う⽚片頭痛  (controversial) •  肝機能障害, ⻨麦⾓角系併⽤用, MAO-I併⽤用 •  SSRI併⽤用(セロトニン症候群),  避妊薬併⽤用(相互作⽤用) 徐々に強くするより 重症度度に併せて”ガツン”と使い分け! JAMA, 284:2599-605, 2000
  28. 28. ⽚片頭痛・緊張型頭痛の⾮非薬物治療療 l  有酸素運動 l  リラックストレーニング l  認知⾏行行動療療法 l  バイオフィードバック療療法 l  針灸(⽚片頭痛にのみ)                   いずれもエビデンスが弱いが 継続した介⼊入が必要 l  頭痛専⾨門外来の利利⽤用は? 2 8
  29. 29. まとめと頭痛診断アルゴリズム 2 9
  30. 30. 頭痛 外傷性 1次性頭痛疑う 2次性頭痛疑う •  ⾼高齢者の⽚片頭痛に注意 •  前駆症状を伴わない⾮非典型的 な⽚片頭痛が多い •  薬剤はガツッと! •  トリプタン製剤の使⽤用法,   禁忌をマスターする ⾮非外傷性 ⽚片頭痛,  緊張性頭痛,  群発頭痛 頭蓋内病変  頭部CTを撮影 •  カナダ頭部CTルール Lancet 2001;357(9266) •  ニューオリンズ基準 N Eng J Med 2000;Jul13;343(2) 外傷性?  ⾮非外傷性? ⼀一次性?⼆二次性? 頭蓋外病変 (顔⾯面病変) 全⾝身疾患 •  SAHの除外(10⼈人に1⼈人) 1. まずはCT (発症時間,  貧⾎血,  性能) 2. 次に髄液検査 3. MRIもかなり有⽤用 ERではほとんど! ⾒見見逃してはならない5疾患 1.  脳⾎血管疾患 2.  脳内感染症 3.  脳腫瘍 4.  緑内障  失明! 5.  巨細胞性動脈炎  失明!

×