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第1回 「めまい」

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聖路加国際病院 救命救急センター
救急ジェネラルカンファレンス第1回「めまい」
当科を回っている研修医が作成しております。このスライドは文献をもとに作成しておりますが、あくまで一個人の見解であり, 病院全体の方針や意見を反映するものではありません。臨床現場へのそのままの応用は厳に慎んでください。また、スライドをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医にご相談ください。なにかご不明な点がございましたら、コメントください。

更新履歴
Ver2.0 BPPVの耳石置換法を追加記載しました
Ver3.0 Take Home messageを追加記載しました

Key word
めまい, 治療, BPPV, メニエール病, 脳梗塞, 末梢性めまい, めまいの診断, めまいの治療, 救急

Publicada em: Saúde e medicina
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第1回 「めまい」

  1. 1. 救急ジェネラルカンファレンス第1回 めまい 聖路加国際病院 救命救急センター Ver.3.0 (Last updated Jun.27.2017)
  2. 2. 1. めまいを主訴とした「前失神」に注意 ⽴ちくらみ, 胸部症状など. ⼼原性失神は予後が悪い 2. 神経症状を伴えば中枢性を強く疑う 体幹失調※忘れがち, 頭痛, 複視, 嚥下障害, 感覚異常, 構⾳障害など 3. Mayo clinic 3分類がお薦め ①急性重度めまい, ②再発性頭位変換性めまい, ③反復性めまい 4. 急性重度めまい は 「HINTS」と「聴⼒検査」で 0.7%の隠れ脳梗塞を除外 ①HIT, ②⽅向交代性眼振・垂直眼振, ③Skew deviation 斜偏位 5. 再発性頭位変換性めまいは「BPPV」の正確な 診察と治療で中枢性を除外 Dix-Hallpike ⇛ 後半規管型, Supine Roll Test ⇛ ⽔平半規管型
  3. 3. めまいの原因 原因 頻度 末梢性前庭神経症状 BPPV 最も多い!! 16% [4-44] 迷路炎 9% [3-23] メニエール病 5% [0-10] その他(薬剤など) 14% [0-30] 中枢性前庭神経症状 脳⾎管疾患 ⾒逃せない!! 6% [0-20] 脳腫瘍 1%以下 [0-6] その他(MS, ⽚頭痛) 3% [0-12] 精神疾患 精神疾患 11% [2-26] 過換気症候群 5% [0-24] ⾮前庭神経症状/⾮精神疾患 前失神 時に重⼤!! 6% [0-16] 平衡障害 5% [0-15] その他 13% [0-53] 不明 不明 13% [0-37] South Med J. 2000 Feb;93(2):160-7 12trials Meta-analysis N=4536
  4. 4. South Med J. 2000 Feb;93(2):160-7 12trials Meta-analysis N=4536 診療状況別の原因 100⼈中6⼈は中枢性めまいの可能性! ERで質の⾼い鑑別診断を! ※予後の悪い「前失神」の除外も重要(⽴ちくらみ,胸部症状など) 診療状況 末梢性 前庭神経症状 中枢性 前庭神経症状 精神疾患 ⾮前庭神経/ ⾮精神疾患 不明 プライマリケア 43% 9% 21% 34% 4% 救急(ER) 34% 6% 9% 37% 19% めまいクリニック 46% 7% 20% 20% 18% 神経内科 49% 19% 10% 17% 10%
  5. 5. めまいの性状で中枢性を⾒分けよう l Vertigo(回転性めまい) - 末梢性めまい? l Dizziness(浮動性めまい) l Disequilibrium(平衡障害) - 中枢性めまい? l Pre-syncope(前失神) 「ぐるぐる周りが動く感じ」 「頭がふらっとなる」 「頭や⾜元がふわふわする」 「⽴ったり歩くとふらつく」 めまいの性状… 実ははっきりしない! − めまいを訴える872名を対象したstudy − 62%は上記4つから1つのTypeに分類できない − 52%は1回⽬と2回⽬の問診で症状が変化した Mayo Clin Proc. 2007;82(11):1329-1340
  6. 6. めまいの新分類 Mayo Clin Proc. 2007;82(11):1329-1340 急性重度めまい Acute severe dizziness − 突発性 − 重症で持続性 − 吐き気, 嘔吐 − バランス障害 反復性めまい Recurrent attacks of dizziness − ⾃発性のめまい − 頭位変換によって 惹起されない まず前失神を除外(めまいの6%) 再発性頭位変換性めまい Recurrent positional dizziness − 頭位変換のめまい 中枢性 脳梗塞 末梢性 前庭神経炎 中枢性 キアリ奇形, ⼩脳腫瘍, 変性疾患による⼩脳失調 末梢性 BPPV 中枢性 TIA 末梢性 メニエール病 中でも神経症状を伴わない AVS(acutevestibularsyndrome) に注意! 隠れ脳梗塞が紛れている… HINTSと聴⼒で除外! このタイプでは メニエール病が多い!! ⾮典型例はTIAを疑え! このタイプでは BPPVがかなり多い!! 診断できれば中枢性除外可 診断と治療をマスター!
  7. 7. AVSの診察 -中枢性VS末梢性- Acute Vestibular Syndrome
  8. 8. めまいの新分類 Mayo Clin Proc. 2007;82(11):1329-1340 急性重度めまい Acute severe dizziness − 突発性 − 重症で持続性 − 吐き気, 嘔吐 − バランス障害 反復性めまい Recurrent attacks of dizziness − ⾃発性のめまい − 頭位変換によって 惹起されない まず前失神を除外(めまいの6%) 再発性頭位変換性めまい Recurrent positional dizziness − 頭位変換のめまい 中枢性 脳梗塞 末梢性 前庭神経炎 中枢性 キアリ奇形, ⼩脳腫瘍, 変性疾患による⼩脳失調 末梢性 BPPV 中枢性 TIA 末梢性 メニエール病 中でも神経症状を伴わない AVS(acutevestibularsyndrome) に注意! 隠れ脳梗塞が紛れている… HINTSと聴⼒で除外! このタイプでは メニエール病が多い!! ⾮典型例はTIAを疑え! このタイプでは BPPVがかなり多い!! 診断できれば中枢性除外可 診断と治療をマスター!
  9. 9. めまいの新分類 Mayo Clin Proc. 2007;82(11):1329-1340 急性重度めまい Acute severe dizziness − 突発性 − 重症で持続性 − 吐き気, 嘔吐 − バランス障害 反復性めまい Recurrent attacks of dizziness − ⾃発性のめまい − 頭位変換によって 惹起されない まず前失神を除外(めまいの6%) 再発性頭位変換性めまい Recurrent positional dizziness − 頭位変換のめまい 中枢性 脳梗塞 末梢性 前庭神経炎 中枢性 キアリ奇形, ⼩脳腫瘍, 変性疾患による⼩脳失調 末梢性 BPPV 中枢性 TIA 末梢性 メニエール病 中でも神経症状を伴わない AVS(acutevestibularsyndrome) に注意! 隠れ脳梗塞が紛れている… HINTSと聴⼒で除外! このタイプでは メニエール病が多い!! ⾮典型例はTIAを疑え! このタイプでは BPPVがかなり多い!! 診断できれば中枢性除外可 診断と治療をマスター!
  10. 10. AVS 急性前庭症候群 l 24時間以上持続する回転性めまいで 神経学的異常所⾒を伴わないもの l 救急外来の急性めまい症の1~2割 l ⼀般的な神経学的異常所⾒がなくても 0.7% (9例/1,297例) に脳⾎管障害 隠れ脳卒中に注意! l 多くで体幹失調あり うち独歩来院の症例もいるので必ず確認! 神経症状※があれば脳⾎管障害を疑うが, さらに HINTSと聴⼒で0.7%の隠れ脳卒中を除外! ※体幹失調, 頭痛, 複視, 嚥下障害, 感覚異常, 構⾳障害など Acute Vestibular Syndrome
  11. 11. HINTS( + + ) Head Impulse Test (HIT) Nystagmus (⽅向交代性眼振・垂直眼振) Test of Skew deviation (斜偏位) 3つが揃えば, ほぼ中枢性病変を否定! 1. HITが末梢パターン 2. ⽅向交代性,垂直眼振なし 3. Skew deviationなし Stroke 2009;40:3504-10 1 2 3 1 2 3
  12. 12. 前庭眼反射(VOR)の確認 検者の⿐を⾒るように指⽰しながら、素早く頭部を20度ほど回旋させる 患者の⽬線が⿐から外れない ➙ VOR(+), 前庭機能良好 患者の⽬線が⼀旦⿐から外れる ➙ VOR(­), 前庭機能異常 Head Impulse Test (HIT) AVSの時に HIT正常ならほぼ中枢性である − HIT正常(中枢性パターン)なら, − 脳卒中への 感度85% 特異度95% (LR+ 18.39) CMAJ 2011;183:E571-E592 正常もしくは中枢性※を⽰唆 (※AVSの場合に限る) 末梢性を⽰唆 1
  13. 13. HITが正常 (中枢パターン) 感度 PICA, SCA梗塞 99% [90-100] ほぼ否定可能! AICA梗塞 62% [35-88] 除外困難… CMAJ 2011;183:E571-E592 AICAは前庭神経末梢, 中枢双⽅へ 栄養しているため, 前庭眼反射 (VOR)に異常が出る = HIT末梢性 AICA梗塞は聴⼒障害で否定しよう! − AICAの場合は他の神経症状を伴う!(難聴など) − めまい症状だけはほぼない(1/82例) J Clin Neurol 2009;5:65-73 ただし, ⼩脳梗塞の中でも AICA梗塞は除外困難… Head Impulse Test (HIT)1
  14. 14. Nystagmus (⽅向交代性眼振, 垂直眼振) 末梢性を⽰唆 中枢性を⽰唆 左右注視時(30度)も眼振の⽅向の 変わらない⾃発眼振 左右注視⽅向に 眼振の向きが変わる⾃発眼振 左右どちらか⼀⽅向注視持のみの 注視⽅向眼振 両側注視した⽅向に眼振の⽅向が 変わる⽅向交代性眼振 垂直⽅向性眼振 (特に下向き眼振) 2
  15. 15. Skew deviation (斜偏位) l座位にしたときに, 垂直⽅向の眼球偏位 l⽚側ずつ観察すると偏位がより分かる lなお,⼀般的に眼球運動制限はない 下⽅偏位した側の脳幹障害を⽰唆する 3
  16. 16. 3つが揃えば, ほぼ中枢性病変を否定できる MRIよりもHINTSの⽅が正確 HINTS vs MRI 感度 特異度 LR+ LR- ①HIT正常 85% 95% 18.39 0.16 ②⽅向交代性眼振 38% 92% 4.51 0.68 ③Skew deviation 30% 98% 19.66 0.71 HINTS 100% 96% 25.00 0.00 MRI (発症3時間以内) 73% 92% 9.13 0.29 Stroke 2009;40:3504-10
  17. 17. BPPVの診察 -診断と治療- Benign Paroxysmal Positional Vertigo
  18. 18. めまいの新分類 Mayo Clin Proc. 2007;82(11):1329-1340 急性重度めまい Acute severe dizziness − 突発性 − 重症で持続性 − 吐き気, 嘔吐 − バランス障害 反復性めまい Recurrent attacks of dizziness − ⾃発性のめまい − 頭位変換によって 惹起されない まず前失神を除外(めまいの6%) 再発性頭位変換性めまい Recurrent positional dizziness − 頭位変換のめまい 中枢性 脳梗塞 末梢性 前庭神経炎 中枢性 キアリ奇形, ⼩脳腫瘍, 変性疾患による⼩脳失調 末梢性 BPPV 中枢性 TIA 末梢性 メニエール病 中でも神経症状を伴わない AVS(acutevestibularsyndrome) に注意! 隠れ脳梗塞が紛れている… HINTSと聴⼒で除外! このタイプでは メニエール病が多い!! ⾮典型例はTIAを疑え! このタイプでは BPPVがかなり多い!! 診断できれば中枢性除外可 診断と治療をマスター!
  19. 19. めまいの新分類 Mayo Clin Proc. 2007;82(11):1329-1340 急性重度めまい Acute severe dizziness − 突発性 − 重症で持続性 − 吐き気, 嘔吐 − バランス障害 反復性めまい Recurrent attacks of dizziness − ⾃発性のめまい − 頭位変換によって 惹起されない まず前失神を除外(めまいの6%) 再発性頭位変換性めまい Recurrent positional dizziness − 頭位変換のめまい 中枢性 脳梗塞 末梢性 前庭神経炎 中枢性 キアリ奇形, ⼩脳腫瘍, 変性疾患による⼩脳失調 末梢性 BPPV 中枢性 TIA 末梢性 メニエール病 中でも神経症状を伴わない AVS(acutevestibularsyndrome) に注意! 隠れ脳梗塞が紛れている… HINTSと聴⼒で除外! このタイプでは メニエール病が多い!! ⾮典型例はTIAを疑え! このタイプでは BPPVがかなり多い!! 診断できれば中枢性除外可 診断と治療をマスター!
  20. 20. l めまい疾患の中で最も頻度が⾼い (約4割) l 通常は体の動きを, 三半規管内のリンパ流と 膨⼤部にあるCupulaで感知している.左図 l BPPVでは, 卵形嚢から⽿⽯が半規管に迷⼊し, ⽿⽯のかけらが新たなリンパ流を起こすことで, 眼振・回転性めまいが⽣じる.右図 BPPV (良性発作性頭位めまい症) 正常の場合 BPPVの場合 ⽿⽯が, 通常とは 異なる流れを作る 正常では, 体動で リンパ液が流れ, クプラを刺激する 膨⼤部クプラ クプラ 卵形嚢 感覚⽑ 膨⼤部稜 頭位変換してから 数秒後に流れが変わる ➙ 潜時の理由 !
  21. 21. l BPPVの7割は⾝体所⾒でわかる. l 難聴や⽿鳴りなどの蝸⽜症状(­) l 協調運動障害などの神経学的異常(­) l 頭位変換後, 数秒の潜時の後に眼振・めまいが, 1分以内(多くは30秒以内) 続く. 持続しない! ⾝体所⾒ OR 臥位でめまいが増悪→後半規管型 15.5 頭の運動でめまいが増悪 8.4 前屈みでめまいが増悪 4.1 めまい発作の間⽋期にはめまい無し 2.0 Otol Neurotol 32:284-290, 2011. BPPV (良性発作性頭位めまい症)
  22. 22. BPPV (良性発作性頭位めまい症) l ⽿⽯が⼊り込む場所で症状は異なる ­ 後半規管に⼊り込みやすい(約9割) l 眼振の向き (発⾒者にちなみ,Ewaldʼs 1st lawと呼ばれる) ­ 後半規管は上向き病側 ­ ⽔平半規管は横向き ­ 前半規管は下向き(難治性) l Canalith-repositioning maneuver ­ BPPVは⽿⽯再置換法で直ちに効果的に治せる。 ­ 後半規管型はEpley法など ­ ⽔平半規管型はGufoni法, Lempert roll法など N Engl J Med 2014; 370:1138-1147
  23. 23. 後半規管型 ⽔平半規管型 (前半規管型) 頻度 約9割 (81-89%) 約1割 (8-17%) ごくわずか (1-3%) 眼振 患側 上向回転性眼振 重⼒ or 反重⼒⽅向 患側 下向回転性眼振 誘発テスト Dix-Hallpike Supine Roll test Dix-Hallpike ⽿⽯置換法 Epley法 Gufoni法 Lempert roll法 (Vannucchi’s forced prolonged position) Epley法 ⾃然治癒 平均17⽇ 平均7⽇ 難治性 BPPVの分類
  24. 24. 後半規管型 ⽔平半規管型 (前半規管型) 頻度 約9割 (81-89%) 約1割 (8-17%) ごくわずか (1-3%) 眼振 患側 上向回転性眼振 重⼒ or 反重⼒⽅向 患側 下向回転性眼振 誘発テスト Dix-Hallpike Supine Roll test Dix-Hallpike ⽿⽯置換法 Epley法 Gufoni法 Lempert roll法 (Vannucchi’s forced prolonged position) Epley法 ⾃然治癒 平均17⽇ 平均7⽇ 難治性 BPPVの分類
  25. 25. Dix-Hallpike 後半規管型の診断 患側での検査のみ、患側⽅向への回旋伴う上向き眼振(+) ⇒後半規管型BPPVの診断, そのままEpley法へ どちらも誘発されない, またはどちらも誘発される ⇒⽔平半規管型BPPVの診断, Spine roll法へ 潜時は10秒程度 持続時間は30秒〜1分 頭部を 45度回旋 1−2秒で⼀気に倒す ベッドから⼗分に頭を落とす
  26. 26. l前半規管型にも有効 lDix-Hallpike後, 最低30秒ずつ頭位を 移動させていく l施⾏後24時間で 80%が無症状, Dix-Hallpike陰性 l症状改善のORは4.4 J Neurol Neurosurg Psychiatr 2006;77:980-82 Epley法 後半規管型の⽿⽯置換法
  27. 27. 後半規管型 ⽔平半規管型 (前半規管型) 頻度 約9割 (81-89%) 約1割 (8-17%) ごくわずか (1-3%) 眼振 患側 上向回転性眼振 重⼒ or 反重⼒⽅向 患側 下向回転性眼振 誘発テスト Dix-Hallpike Supine Roll test Dix-Hallpike ⽿⽯置換法 Epley法 Gufoni法 Lempert roll法 (Vannucchi’s forced prolonged position) Epley法 ⾃然治癒 平均17⽇ 平均7⽇ 難治性 BPPVの分類
  28. 28. Supine Roll Test l仰臥位で左右に顔を向ける l通常は床向きに眼振出現するが, クプラ結⽯症の場合,逆向きになる(難治性). Geotropic type (向地性⽔平半規管型BPPV) Apogeotropic type (背地性⽔平半規管型BPPV) ⽔平半規管型の診断 眼振・めまいが強い⽅が患側 最も多いタイプ 眼振・めまいが弱い⽅が患側 クプラ結⽯症, 難治性!
  29. 29. l⽔平半規管型BPPVに 対する⽿⽯置換法 1. 眼振が弱い⽅へ倒れて2分 2. 45度床側へ顔を向け2分 3. その後,座位に戻る 1時間以内の改善率 1回で改善 48.4% 2回以内で改善 60.9% Neurology 2012;79:700–707 Gufoni法 ⽔平半規管型の⽿⽯置換法①
  30. 30. Lempert roll法 ⽔平半規管型の⽿⽯置換法② (Barbecue rotation法) 頭部を健側45度に回旋 できるだけ速やかに患側臥位へ この状態を2〜3分間維持. ゆっくりと 坐位に戻す. ⼀気に健側側臥位まで 体位を変換する. この体勢を数分間維持
  31. 31. Vannucchiʼs forced prolonged position ⽔平半規管型の⽿⽯置換法③ l患者の負担が少ない⽅法 1. 患側下で12時間寝る. 2. 患側に寝てよくならない場合は 健側下で,さらに12時間寝る 3. ⾃宅でも可能! l⽔平半規管型の⽿⽯置換法成功率 ­ Gufoni法 89% ­ Lempert roll法 38% ­ Vannuchi法 76% N Engl J Med 2014; 370:1138-1147
  32. 32. めまい診断のアルゴリズム
  33. 33. めまいの性状 前失神っぽい (めまいの6%) 急性重度めまい Acute severe dizziness 反復性めまい Recurrent attacks of dizziness HIT ⽅向交代性眼振 Skew Deviation 末梢性 中枢性 前庭神経炎 前失神以外 再発性頭位変換性めまい Recurrent positional dizziness BPPVの検査法 Dix-Hallpike ⇛ 後半規管型 Supine Roll Test ⇛⽔平半規管型 ⼩脳梗塞等 体幹失調, 頭痛, 複視, 嚥下障害, 痺れ, 構⾳障害で 中枢性を疑う BPPVの⽿⽯置換療法 後半規管型 ⇛ Epley法 ⽔平半規管型 ⇛ Gufoni法 BPPVの正しい診察を! ⾮典型的なら中枢性も考慮 BPPV確定し治療=中枢性除外 中枢性の除外! 特にAVS ! メニエール病らしい? 合致する 合致しない 保存療法 ⽿⿐科紹介 TIA評価 失神のアセスメント まずは⼼原性失神を否定 • 反復性の激しい回転性 • 蝸⽜症状が随伴 • 発作は数時間~1 ⽇程度
  34. 34. 1. めまいを主訴とした「前失神」に注意 ⽴ちくらみ, 胸部症状など. ⼼原性失神は予後が悪い 2. 神経症状を伴えば中枢性を強く疑う 体幹失調※忘れがち, 頭痛, 複視, 嚥下障害, 感覚異常, 構⾳障害など 3. Mayo clinic 3分類がお薦め ①急性重度めまい, ②再発性頭位変換性めまい, ③反復性めまい 4. 急性重度めまい は 「HINTS」と「聴⼒検査」で 0.7%の隠れ脳梗塞を除外 ①HIT, ②⽅向交代性眼振・垂直眼振, ③Skew deviation 斜偏位 5. 再発性頭位変換性めまいは「BPPV」の正確な 診察と治療で中枢性を除外 Dix-Hallpike ⇛ 後半規管型, Supine Roll Test ⇛ ⽔平半規管型

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