Surat ini berisi permintaan bantuan baru untuk SMK Negeri/Swasta beserta lampirannya yang meliputi surat pernyataan penggunaan dana bantuan secara benar dan bertanggung jawab, serta menyetujui konsekuensi hukum bila terjadi penyalahgunaan dana. Surat ini ditujukan kepada Kepala Dinas Pendidikan dan ditandatangani oleh Kepala Sekolah, Komite Sekolah/Ketua Yayasan, dan diketahui oleh
1. KOP SURAT SEKOLAH
....................., ................... 2017
Nomor : ...................................... Kepada Yth.
...............................................
...............................................
di -
................................
Lampiran : .... (....) .........................
Perihal : ......................................
......................................
...................................................................................................
.....................................................................................................................
...................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Komite Sekolah
....................................
Kepala Sekolah
..................................
Mengetahui,
Pengawas Kab. / Kota. ................
..........................
NIP. ..........................
Kepala BP2MK
Wilayah ...
.................................
NIP ...........................
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Jawa Tengah
Drs. Gatot Bambang Hastowo, M.Pd
Pembina Utama Madya
NIP 19581212 198603 1 024
Catatan ...*) :
- Untuk lembar Pengesahan PROPOSAL Bantuan CUKUP
dengan format USULAN PROPOSAL sebagaimana tersebut
diatas.
- Lembar Pengesahan Cukup Komite dan Kepala Sekolah
CONTOH
USULAN PROPOSAL BANTUAN SMK
HASIL MoU
(SMK SWASTA)
2. CONTOH MOU DARI DIREKTORAT
Pasal 11
PIHAK KEDUA
Kepala Sekolah
PIHAK KESATU
Pejabat Kementrian Direktorat
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Jawa Tengah
Drs. Gatot Bambang Hastowo, M.Pd.
NIP. 1958121298603 1 024
Direktur Pembinaan SMK
.................................
NIP ...........................
Catatan ...*) :
- Pengajuan permohonan tanda tangan mengetahui pada MoU kepada Kepala Dinas,
mohon dari Ka. BP2MK membubuhkan paraf pada nama Kepala Dinas
3. BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET
PERALATAN PRAKTIK SISWA/RPS/RKB
...................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
...................................................................................................
.....................................................................................................................
PIHAK PERTAMA
Kepala Sekolah
PIHAK KEDUA
KETUA YAYASAN
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Jawa Tengah
Drs. Gatot Bambang Hastowo, M.Pd
Pembina Utama Madya
NIP 19581212 198603 1 024
Catatan ...*) :
1. Penerima bantuan membuat pernyataan pelaksanaan/penggunaan dana bantuan
(contoh terlampir)
2. Pengajuan permohonan tanda tangan berita acara kepada Kepala Dinas, mohon
diajukan dengan pengantar dari Kepala BP2MK masing-masing dan mohon dari Ka.
BP2MK membubuhkan paraf pada nama Kepala Dinas
CONTOH
LAPORAN BANTUAN (BERITA ACARA)
SMK SWASTA
4. LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
ASET
PERALATAN PRAKTIK SISWA/RKB/RPS
PIHAK PERTAMA
Kepala Sekolah
PIHAK KEDUA
KETUA YAYASAN
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Jawa Tengah
Drs. Gatot Bambang Hastowo, M.Pd
Pembina Utama Madya
NIP 19581212 198603 1 024
Catatan ...*) :
1. Penerima bantuan membuat pernyataan pelaksanaan/penggunaan dana bantuan
(contoh terlampir)
2. Pengajuan permohonan tanda tangan berita acara kepada Kepala Dinas, mohon
diajukan dengan pengantar dari Kepala BP2MK masing-masing dan mohon dari Ka.
BP2MK membubuhkan paraf pada nama Kepala Dinas
CONTOH
LAMPIRAN (BERITA ACARA)
SMK SWASTA
5. KOP SURAT SEKOLAH
....................., ................... 2017
Nomor : ...................................... Kepada Yth.
...............................................
...............................................
di -
................................
Lampiran : .... (....) .........................
Perihal : ......................................
......................................
`
...................................................................................................
.....................................................................................................................
...................................................................................................
Komite Sekolah
...................................
Kepala Sekolah
..................................
Mengetahui,
Pengawas Kab. / Kota. ................
..........................
NIP. ..........................
Kepala BP2MK
Wilayah ...
.................................
NIP ...........................
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Jawa Tengah
Drs. Gatot Bambang Hastowo, M.Pd
Pembina Utama Madya
NIP 19581212 198603 1 024
Catatan ...*) :
- Untuk lembar Pengesahan Laporan Bantuan CUKUP dengan
format laporan bantuan sebagaimana tersebut diatas.
- Lembar Pengesahan Cukup Komite dan Kepala Sekolah
CONTOH
FORMAT LAPORAN BANTUAN SMK
HASIL MoU
6. KOP SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN
Nomor : ........................
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : .................................................................................................
Jabatan : Kepala SMK ...............................................................................
Alamat Sekolah : .................................................................................................
Kec. ............................... Kab/Kota ........................................
Alamat Rumah : .............................*)
Nomor Telephone : ..............................
Dengan ini, saya dengan sebenar-benarnya dan sesungguhnya secara sadar
menyatakan bahwa :
1. Telah menerima bantuan dari Pemerintah Pusat (Kemendikbud RI) melalui Direktorat
Pembinaan SMK sebesar Rp............... untuk ..................**)
2. Telah melaksanakan kegiatan/pekerjaan ..........dengan capaian fisik .....% senilai Rp. ........
dan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya tidak melakukan penyalahgunaan
anggaran untuk kepentingan lain dan telah sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat
sesuai ketentuan.
3. Dana bantuan telah saya pergunakan sebagaimana mestinya dan saya menyatakan dengan
sebenarnya bahwa data pekerjaan/barang sebagai hasil pengunaan dana bantuan yang
tersebut dalam berita acara serah terima nomor. ………………..tanggal…….….beserta
lampirannya adalah benar sesuai dengan kondisi senyatanya dan tidak fiktif.
4. Bertanggung jawab sepenuhnya atas pengelolaan dan penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan dana bantuan sebagaimana dimaksud dalam pernyataan ini sesuai dengan
ketentuan yang berlaku ;
5. Terkait dengan penandatanganan pada berkas pelaporan, berita acara serah terima dan
lampiran penggunaan dana bantuan oleh pengawas, Kepala BP2MK Kepada Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah adalah bersifat administratif, sedangkan
secara materiil saya bertanggungjawab secara penuh atas penggunaan dana bantuan
dimaksud.
6. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan dan permasalahan hukum baik pidana maupun
perdata terkait dengan penggunaan dana dan pelaksanaan bantuan sebagaimana dimaksud
dalam berita acara serah terima nomor. ………………..tanggal…….…. beserta lampirannya
dimaksud, maka saya bersedia diproses hukum dan sanggup untuk bertanggungjawab
sepenuhnya secara materiil dan immateriil.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dengan penuh rasa tangungjawab, dan selanjutnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.............................., ............... 2017
Kepala SMK
..........................................
Materai 6.000
7. KOP SURAT SEKOLAH
....................., ................... 2017
Nomor : ...................................... Kepada Yth.
...............................................
...............................................
di -
................................
Lampiran : .... (....) .........................
Perihal : ......................................
......................................
...................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
...................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Komite Sekolah/Ketua Yayasan
....................................
Kepala Sekolah
..................................
Mengetahui,
Pengawas Kab. / Kota. ................
..........................
NIP. ..........................
Kepala BP2MK
Wilayah ...
.................................
NIP ...........................
A.n. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Jawa Tengah
Sekretaris,
Drs. Mulyono, M.Pd
Pembina Tingkat I
NIP. 19600321 198403 1 004
CONTOH
USULAN BANTUAN BARU (SMK
NEGERI/SWASTA)