operacion de hartman

1. OPERACIÓN DE HARTMANN
INTRODUCCIÓN
En 1923, Henri Hartmann describió la operación que lleva su nombre para tratar
el cáncer rectocolonico, evitando una resección abdomino-perineal (Operación de
Miles). Luego de resecar el tumor deja una colostomia proximal y una fístula
mucosa distal.
En 1950 Boyden modifico la técnica realizando el cierre del muñón distal y
popularizo el procedimiento para el manejo de la enfermedad diverticular
complicada que llego a ser un procedimiento estándar.
Desde entonces esta técnica quirúrgica se ha utilizado con alta frecuencia, sobre
todo en las unidades de emergencia, para resolver las patologías agudas del
abdomen inferior izquierdo, con demostrada efectividad en disminuir la morbi-
mortalidad.
La Operación de Hartmann permite eliminar el foco séptico, tratar la peritonitis,
evitar el riesgo de realizar anastomosis en terreno no favorable y obtener
confirmación histológica de la afección primaria.
A pesar de incorporación de técnicas de preparación colónica con lavado
intraoperatorio en lesiones obstructivas de colon izquierdo y realización de
anastomosis primaria; la operación de Hartmann es aun frecuentemente usada
en situaciones de emergencia en aquellos pacientes que no soportan cirugía de
mayor envergadura, o tienen un proceso séptico intraabdominal, neumonía; a lo
que se puede agregar la falta de experiencia del cirujano en este tipo de
intervenciones.
Originalmente, Hartmann uso su procedimiento en forma irreversible; pero
actualmente el objetivo del cirujano siempre será reconstituir el transito
intestinal, excepto que las condiciones generales o locales del paciente lo impidan
como puede ocurrir con una neoplasia con metástasis alejadas, o recidiva local o
por trauma abdominal abierto por proyectil arma de fuego o arma blanca.

2. Hoy en día la operación de Hartmann tiene indicaciones que incluye: Diverticulitis
complicada (perforación, obstrucción, abscesos y fístulas), cáncer
rectosigmoideo, isquemia intestinal, vólvulo de sigmoides, perforaciones
iatrogénicas (después de colonoscopias), colitis y dehiscencia de anastomosis.
Desai, Darius C. y Brennan en 1998 reportan una mortalidad del 14%; Flores
Placido y Soto Oscar en el 2001 refieren un 18.3% y Manzanet Andrés, Escrig
Sos R en 2002 informan una mortalidad del 6.6%.
La reconstitución intestinal después de la operación de Hartmann se asocia a una
elevada morbi-mortalidad en varias de las series publicadas. El porcentaje global
de reconstrucción de Hartmann varia entre el 20 y 70 % según diferentes
autores, y guarda relación con factores dependientes del paciente (Edad, Riego
Quirúrgico o grado de aceptación de la colostomia) y de la experiencia de cada
cirujano. La tasa de reconversión es mas alta en el caso de enfermedad benigna
que en el cáncer. Algunos pacientes rechazan la intervención y a otros pacientes
nunca se les considera aptos. La presencia de una reacción inflamatoria intensa
en el abdomen dificulta la disección y la reanastomosis del cabo distal. Por ello
son mas los cirujanos que consideran la resección y anastomosis primaria en
situaciones de urgencia, realizando un lavado colonico intraoperatorio o una
colectomía subtotal con anastomosis ileorectal y en los últimos años utilizando
materiales de autosutura.
No obstante, la operación de Hartmann sigue siendo una opción útil en el
repertorio de cada cirujano y puede salvar la vida del paciente en condiciones
desfavorables.
Se han citado diversos factores que hacen difícil la reconstitución y que se
relacionan con peores resultados, como el intervalo de tiempo transcurrido entre
la realización de la operación de Hartmann y su cierre, el tipo de anastomosis, la
longitud del cabo distal y el estado general del paciente. En la actualidad no
existen pautas objetivas respecto al momento adecuado de la reconstitución y a
la técnica quirúrgica.