4. Infekcja
• Podejrzana
– poprzez dodatni posiew,
– obecność bakterii w preparacie bezpośrednim lub
dodatni PCR
– zespół kliniczny sugerujące wysokie
prawdopodobieństwo infekcji
• Dowody
– badanie kliniczne (perforowane jelito, plamista lub
pęcherzykowa wysypka, lub plamica piorunująca)
– radiologiczne (zapalenie płuc)
– badania laboratoryjne (obecność leukocytów w
zwykle jałowym płynie ustrojowym)
5. SIRS
• Ciepłota mierzona w jamach ciała
– > 38,5O lub < 36O
O O
• Przyspieszenie czynności serca o > 2 SD,
odpowiednio dla wieku
– wykluczyć stymulację zewnętrzną, działanie leków
podawanych przewlekle lub bodźców bólowych
• Niewyjaśnione przyspieszenie akcji serca przez
okres 30 min do 4 godz
• < 1 rŜ: zwolnienie czynności serca <10
percentyla dla wieku, przy wykluczeniu
zewnętrznych bodźców wagomimetycznych,
stosowania beta-blokerów lub współistnienia
wrodzonej wady serca
6. SIRS
• Średnia częstość oddechów o 2 SD
przewyŜszająca wartości odpowiednie dla wieku,
lub
• Konieczność stosowania wentylacji mechanicznej
z przyczyn innych niŜ schorzenia nerwowo-
mięśniowe lub anestezja
• PodwyŜszona lub obniŜona leukocytoza w
stosunku wartości odpowiednich dla wieku (z
wykluczeniem skutków chemoterapii) lub
obecność ponad 10% niedojrzałych neutrofili w
rozmazie
8. CięŜka sepsa
• CięŜka sepsa
– sepsa plus ostra niewydolność krąŜenia lub
ARDS lub niewydolność dwóch lub więcej
narządów
• Wstrząs septyczny
– Sepsa plus ostra niewydolność krąŜenia
9. TNF + IL-1+ C5A =
• Pobudzenie komórek układu immunologicznego
z uwalnianiem „wtórnych” mediatorów
zapalenia: cytokin, fragmentów komplementu
PAF, wolnych rodników tlenowych
• Pobudzenie makrofagów do uwalniania białek o
właściwościach chemotaktycznych w stosunku
do leukocytów wielojądrzastych
• Uszkodzenie śródbłonka naczyń
• Zaburzenie regulacji napięcia mięśniówki naczyń
i równowagi pomiędzy procesami krzepnięcia i
fibrynolizy
10. Patologia krąŜenia
• Rozszerzenie tętniczek i zwiększenie
pojemności naczyń Ŝylnych oraz otwarcie
połączeń tętniczo-Ŝylnych
• Zniszczenie komórek śródbłonka przez
chemiczne mediatory zapalenia
• Agregacja leukocytów i płytek
• Osłabiona reakcja receptorów
adrenergicznych na aminy katecholowe
• Uszkodzenie komórek mięśnia sercowego
11. Ostrą niewydolność krąŜenia we
wstrząsie septycznym rozpoznaje
się, jeŜeli pomimo przetoczenia w
ciągu godziny 40 ml/kg
izotonicznego roztworu
krystaloidów:
12. • Wartość ciśnienia krwi wynosi < 5 percentyla dla
danego wieku, lub
• Skurczowe ciśnienie tętnicze jest niŜsze < o 2
SD od prawidłowego dla wieku, i
• Dla utrzymania prawidłowego ciśnienia
tętniczego konieczne jest podawanie leków
naczynioskurczowych (dopaminy lub
dobutaminy) w dawkach >5 g/kg/min,
adrenaliny lub noradrenaliny w jakiejkolwiek
dawce
13. lub…
– istnieje niewyjaśniona kwasica metaboliczna
> 5 mmol/l
– stęŜenie kwasu mlekowego jest co najmniej
dwukrotnie podwyŜszone
– występuje oliguria < 0,5 ml/kg/godz
– czas napełniania łoŜyska kapilarnego jest
wydłuŜony powyŜej 5 sek.
– róŜnica pomiędzy centralną a skórną
temperaturą ciała przekracza 3OC
O
14. Płuca
Tromboksan A2, LTB4, PAF,cytokiny
• Zwiększona przepuszczalność naczyń
• Obrzęk śródmiąŜszowy
• Uszkodzenie nabłonka i produkcji
surfaktantu
• Wewnątrznaczyniowa agregacja
granulocytów obojętnochłonnych i
płytek krwi
ARDS
15. Niewydolność oddechowa
• PaO2/FiO2 < 300 mm Hg,
2 2
– lub
• PaCO2 >65 mm Hg lub podwyŜszone o 20 mm Hg
2
w stosunku do wartości wyjściowych,
– lub
• Konieczność podawania tlenu w stęŜeniu >50%
dla utrzymania SaO2 >92%
2
– lub
• Konieczność doraźnego zastosowania inwazyjnej
lub nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej
16. Układ nerwowy
• Ocena w skali Glasgow ≤ 11 pkt
– lub
• Wystąpi nagła zmiana stanu świadomości
ze spadkiem oceny w skali Glasgow o ≥ 3
pkt w porównaniu z juŜ nieprawidłową
oceną wstępną
17. Obraz krwi
• Liczba krwinek płytkowych < 80 000/mm3
lub spadek o 50% w stosunku do
najwyŜszych wartości notowanych w ciągu
ostatnich 3 dni (u przewlekle leczonych
pacjentów hematologicznych)
– lub
• INR > 2
18. POBUDZENIE ZEWNĄTRZPOCHODNEJ
DROGI KRZEPNIĘCIA
INTERAKCJA TNF Z
KOMÓRKAMI
ŚRÓDBŁONKA
ODSŁONIĘCIE
CZYNNIKA
POWIERZCHNIOWEGO
ZMNIEJSZENIE
PRODUKCJI
TROMBOMODULINY
DIC ŚRÓDBŁONEK NABIERA
WŁAŚCIWOŚCI
PROADHEZYNYCH
19. Biochemia
• Układ wydalniczy
– StęŜenie kreatyniny ≥ 2-krotnie
przekraczające górną wartość prawidłową lub
2-krotne zwiększenie wartości wyjściowej
• Wątroba
– StęŜenie bilirubiny całkowitej ≥ 4 mg% (nie
odnosi się do noworodków)
• lub
– ALaT 2-krotnie przekraczające górną wartość
prawidłową
20. Diagnostyka zakaŜenia
• CRP
– najwyŜsze wartości w zakaŜeniu G (+)
– umiarkowane w G (-)
– najniŜsze w zakaŜeniu wirusowym
• Prokalcytonina (PCT)
– wskaźnik zakaŜenia bakteryjnego i grzybiczego
– wskaźnik cięŜkości zakaŜenia
– w zakaŜeniu wirusowym pozostaje w granicach
normy
21. PCT w róŜnych schorzeniach
Choroba StęŜenie
PCT g/l
Przewlekła infekcja, choroba autoimmunologiczna <0,5
ZakaŜenie wirusowe, np. ostra postać hepatitis B < 0,5
Umiarkowana lub ograniczona infekcja bakteryjna < 0,5
Zapalenie płuc 0,5 – 10,0
SIRS, uraz wielonarządowy, oparzenia 0,5 – 2
CięŜka infekcja bakteryjna, sepsa, niewydolność > 2, często
wielonarządowa 10 -100
22. Sepsa meningokokowa
• ZakaŜenie
– Neisseria menigitidis
– Diplococcus pneumoniae
– Haemophilus influenzae
• Często poprzedzona infekcją wirusową
• Aktywacja układu odpornościowego przez
prozapalne cytokiny
• W 40% przypadków – wstrząs septyczny
27. Zasady resuscytacji dziecka
we wstrząsie septycznym
• Zapewnienie droŜności dróg oddechowych i
wymiany gazowej
• Uzyskanie dwóch dostępów do Ŝyły lub dostępu
śródkostnego i rozpoczęcie wypełniania łoŜyska
naczyniowego
• Pobranie krwi na badanie grupy krwi, morfologii,
gazometrii, stęŜenia jonów w surowicy, glukozy,
układu krzepnięcia, CRP, PCT
• Badanie bakteriologiczne
28. Zasady resuscytacji dziecka
we wstrząsie septycznym
• Uzyskanie dostępu dotętniczego
• Opanowanie drgawek
• Wyrównanie zaburzeń równowagi kwasowo-
zasadowej i hipoglikemii
• Wykonanie badania RTG klatki piersiowej i USG
brzucha dla oceny istniejącej moŜliwej patologii
30. Ocenić stan świadomości i układu
krąŜenia
0 – 5 min UdroŜnić drogi oddechowe i
zapewnić dostęp donaczyniowy
Przetaczać płyny w porcjach po
20 ml/kg do 60 ml/kg lub więcej
Skorygować hipoglikemię i
hipokalcemię
15 min
Dobra reakcja na płyny Brak odpowiedzi
na terapię płynową
Obserwacja w OIT
31. Wkłuć się do naczynia centralnego,
rozpocząć podawanie dopaminy lub
dobutaminy, załoŜyć pomiar ciśnienia
tętniczego
Brak odpowiedzi na terapię płynową i
dopaminę/dobutaminę
W zimnym wstrząsie podawać adrenalinę, w ciepłym –
noradrenalinę w dawkach odpowiednich dla utrzymania
prawidłowej róŜnicy MAP-CVP i SvO2> 70%
Wstrząs katecholaminooporny
32. Wstrząs katecholaminooporny
Ryzyko niewydolności nadnerczy?
Ryzyko niewydolności nadnerczy? Nie ma ryzyka niewydolności
Nie ma ryzyka niewydolności
nadnerczy ?
nadnerczy ?
Pobrać krew na stęŜenie
kortyzolu i
podać hydrokortyzon
Pobrać krew na stęŜenie kortyzolu i
ew. wykonać test stymulacji ACTH
Nie podawać hydrokortyzonu
33. Prawidłowe ciśnienie krwi Niskie ciśnienie krwi Niskie ciśnienie krwi
Zimny wstrząs Zimny wstrząs Ciepły wstrząs
SvO2 < 70% SvO2 < 70% SvO2 > 70%
Dodać lek rozszerzający
Dodać lek rozszerzający
Skorygować podaŜ płynów
Skorygować podaŜ płynów Skorygować podaŜ płynów
Skorygować podaŜ płynów
naczynia
naczynia
ii adrenaliny
adrenaliny ii noradrenaliny
noradrenaliny
lub inhibitor PDE III
lub inhibitor PDE III
Uzupełniać objętość
Uzupełniać objętość
Wstrząs katecholaminooporny utrzymuje się
Rozpocząć pomiar rzutu serca, podawać dalej płyny, leki inotropowe
naczynioskurczowe, naczyniorozszerzające i hormony aŜ do uzyskania
prawidłowej róŜnicy MAP-CVP i CI pomiędzy 3,3 i 6 l/min/m2
Wstrząs nieodwracalny
ECMO?
34. Resuscytacja płynowa
• Agresywne przetaczanie płynów podstawą
leczenia
• 20 ml/kg co 5 -10 min
• Koloidy i krystaloidy na zmianę; glukoza
wyłącznie pod kontrolą jej stęŜenia i
opanowaniu wstrząsu. Konieczne
utrzymanie stęŜenia < 150 mg%
• Konieczne powiększenie wątroby
• Obrzęki/obrzęk płuc
35. Toksyczność glukozy w
stanach krytycznych
• Cytokiny indukują produkcję iNOS
• W następstwie nadmiernej podaŜy glukozy
pirogronian jest metabolizowany do acetylo-CoA,
co w następstwie fosforylacji oksydatwynej
powoduje powstawanie ATP
• Powstaje nadmiar wolnych rodników tlenowych,
które tworzą po reakcji z NO nadtlenoazotyny,
wchodzące w reakcję z białkami, kompleksami
mitochondrialnymi i kanałami anionowymi
36. Utrzymanie glukozy < 110 mg% przy pomocy wlewu
insuliny istotnie zmniejszyło śmiertelność i
zachorowalność w chirurgicznym oddziale intensywnej
terapii
37. Roztwory glukozy są
hipoosmotyczne!!!
• Roztwór glukozy in vitro jest
normoosmotyczny
• Po przetoczeniu glukoza ulega szybkiemu
metabolizmowi, pozostawiając wodę, w
której była rozpuszczona
• Przy masywnych przetoczeniach dochodzi
do obrzęku wewnątrzkomórkowego i
hiponatremii
38. Przetaczanie krwi i jej
preparatów
• KKCz przy:
– u dorosłych i starszych dzieci przy Hb < 7 g/l, tak
Ŝeby utrzymać Hb pomiędzy 7 a 9 h/l
– u młodszych dzieci > 10 g/l
• FFP tylko w przypadku krwawienia lub
planowanej operacji
– w sepsie meningokokowej wcześniej
• Koncentrat krwinek płytkowych
– przy PLT < 5000/mm33
– przy 5000 – 30000/mm3 i współistniejącym
3
krwawieniu
39. Przetaczanie krwi i jej
preparatów
• AT III – nie zalecana ani w dorosłej,
ani w dziecięcej populacji
• Immunoglobuliny – brak
przekonywujących doniesień o
skuteczności
40. Antybiotykoterapia
• Terapia deeskalacyjna
• Posiewy + PCR
• Uwzględnić zaburzoną farmakokinetykę
we wstrząsie septycznym i MOF
• Przy ujemnych posiewach leczenie musi
być oparte na ocenie klinicznej
41. Katecholaminy
• Dopamina lekiem z wyboru we wstrząsie
opornym na płynoterapię
• Dobutamina lekiem wskazanym u dzieci z niskim
rzutem serca
• Kojarzenie z adrenaliną lub noradrenaliną w
zaleŜności od stanu układu krąŜenia
• Adrenalina konieczna przy epizodach bradykardii
i/lub zatrzymaniu krąŜenia
• „Nerkowe” dawki dopaminy nie powinny być
stosowane
43. Steroidy
• U pacjentów we wstrząsie septycznym, u
których konieczne jest, mimo wypełnienia
łoŜyska naczyniowego, stosowanie leków
inotropowych, wskazane jest podawanie
przez 7 dni hydrokortyzonu w ciągłym
wlewie w dawce dobowej 2 – 3 mg//kg
• Zalecenie kategorii C u dorosłych
• Brak jednoznacznych wskazań u dzieci
44. Rekombinowane aktywowane
ludzkie białko C (rhAPC, Xigriz)
•
• Działa przeciwzapalne
Działa przeciwzapalne
•
• Przywraca funkcję nabłonka
Przywraca funkcję nabłonka
•
• Zmniejsza stęŜenie mediatorów stanu zapalnego
Zmniejsza stęŜenie mediatorów stanu zapalnego
•
• Wspomaga fibrynolizę
Wspomaga fibrynolizę
•
• Działa przeciwkrzepliwie na poziomie
Działa przeciwkrzepliwie na poziomie
mikrokrąŜenia
mikrokrąŜenia
• W DIC stwierdza się bardzo niską aktywność APC
• W DIC stwierdza się bardzo niską aktywność APC
Freeman BD, Buchman TG: Coagulation inhibitors in the treatment of sepsis.
Freeman BD, Buchman TG: Coagulation inhibitors in the treatment of sepsis.
Expert Opin Investig Drugs 2002; 11: 69-74
Expert Opin Investig Drugs 2002; 11: 69-74
45. Rekombinowane aktywowane
ludzkie białko C (rhAPC, Xigriz)
• Wskazania u dorosłych:
– APACHE > 25, niewydolność wielonarządowa,
ARDS
• Niedopuszczone u dzieci < 12 rŜ z uwagi
na znaczną ilość powikłań krwotocznych
46. Nakłucie lędźwiowe
• Nie daje wskazówek leczniczych w okresie
opanowywania wstrząsu
• MoŜliwość spowodowania
– krwawienia
– wklinowania
– zaburzeń oddychania
• Nie ujęte w zaleceniach
49. • 6 dzieci (3/3)
• Wiek 5/12, 6/12, 2x 1 rok, 4 lata, 14 lat
• Objawy < 12 h
• Przyjęcia
– 2 z Izby Przyjęć
– 3 z klinik SPDSK
– 1 z innego szpitala
51. Pacjent Katechol Diureza Czas Bakteria Wynik
MSS leczenia
1 Dobutamina Utrzymana 13 dni Neisseria PW
NA 7 pkt
2 Dobutamina Utrzymana 17 dni Neisseria PW
NA, ADR 8 pkt
3 Dobutamina Brak 6 dni ? Zgon
Dopamina AVHF
A, NA 9 pkt
4 Dobutamina Bezmocz 3 godz Neisseria Zgon
Dopamina 10 pkt
A, NA
5 Dopamina Utrzymana 24 Haemophilus Amputacja
3 pkt stopy
6 Dobutamina Bezmocz 1,5 godz Pneumokok Zgon
NA 10 pkt
52. Wnioski
• Wstrząs septyczny jest stanem
bezpośredniego zagroŜenia Ŝycia
• Utrzymanie diurezy poprzez wypełnianie
łoŜyska naczyniowego i wczesne
stosowanie diuretyków determinuje w
duŜym stopniu powodzenie leczenia
• Oddział zachowawczy nie ma moŜliwości
wyprowadzenia dziecka z wstrząsu
septycznego