SlideShare uma empresa Scribd logo
1 de 53
Wstrząs septyczny u dzieci


       Marcin Rawicz
STANDARDY




  858-873
DEFINICJE
Infekcja
• Podejrzana
  – poprzez dodatni posiew,
  – obecność bakterii w preparacie bezpośrednim lub
    dodatni PCR
  – zespół kliniczny sugerujące wysokie
    prawdopodobieństwo infekcji
• Dowody
  – badanie kliniczne (perforowane jelito, plamista lub
    pęcherzykowa wysypka, lub plamica piorunująca)
  – radiologiczne (zapalenie płuc)
  – badania laboratoryjne (obecność leukocytów w
    zwykle jałowym płynie ustrojowym)
SIRS
• Ciepłota mierzona w jamach ciała
  – > 38,5O lub < 36O
          O         O

• Przyspieszenie czynności serca o > 2 SD,
  odpowiednio dla wieku
  – wykluczyć stymulację zewnętrzną, działanie leków
    podawanych przewlekle lub bodźców bólowych
• Niewyjaśnione przyspieszenie akcji serca przez
  okres 30 min do 4 godz
• < 1 rŜ: zwolnienie czynności serca <10
  percentyla dla wieku, przy wykluczeniu
  zewnętrznych bodźców wagomimetycznych,
  stosowania beta-blokerów lub współistnienia
  wrodzonej wady serca
SIRS
• Średnia częstość oddechów o 2 SD
  przewyŜszająca wartości odpowiednie dla wieku,
  lub
• Konieczność stosowania wentylacji mechanicznej
  z przyczyn innych niŜ schorzenia nerwowo-
  mięśniowe lub anestezja
• PodwyŜszona lub obniŜona leukocytoza w
  stosunku wartości odpowiednich dla wieku (z
  wykluczeniem skutków chemoterapii) lub
  obecność ponad 10% niedojrzałych neutrofili w
  rozmazie
Sepsa


Wystąpienie SIRS w obecności lub w

     wyniku podejrzewanej lub

       dowiedzionej infekcji
CięŜka sepsa

• CięŜka sepsa
  – sepsa plus ostra niewydolność krąŜenia lub
    ARDS lub niewydolność dwóch lub więcej
    narządów
• Wstrząs septyczny
  – Sepsa plus ostra niewydolność krąŜenia
TNF + IL-1+ C5A =

• Pobudzenie komórek układu immunologicznego
  z uwalnianiem „wtórnych” mediatorów
  zapalenia: cytokin, fragmentów komplementu
  PAF, wolnych rodników tlenowych
• Pobudzenie makrofagów do uwalniania białek o
  właściwościach chemotaktycznych w stosunku
  do leukocytów wielojądrzastych
• Uszkodzenie śródbłonka naczyń
• Zaburzenie regulacji napięcia mięśniówki naczyń
  i równowagi pomiędzy procesami krzepnięcia i
  fibrynolizy
Patologia krąŜenia
• Rozszerzenie tętniczek i zwiększenie
  pojemności naczyń Ŝylnych oraz otwarcie
  połączeń tętniczo-Ŝylnych
• Zniszczenie komórek śródbłonka przez
  chemiczne mediatory zapalenia
• Agregacja leukocytów i płytek
• Osłabiona reakcja receptorów
  adrenergicznych na aminy katecholowe
• Uszkodzenie komórek mięśnia sercowego
Ostrą niewydolność krąŜenia we
wstrząsie septycznym rozpoznaje
się, jeŜeli pomimo przetoczenia w
     ciągu godziny 40 ml/kg
     izotonicznego roztworu
         krystaloidów:
• Wartość ciśnienia krwi wynosi < 5 percentyla dla
  danego wieku, lub
• Skurczowe ciśnienie tętnicze jest niŜsze < o 2
  SD od prawidłowego dla wieku, i
• Dla utrzymania prawidłowego ciśnienia
  tętniczego konieczne jest podawanie leków
  naczynioskurczowych (dopaminy lub
  dobutaminy) w dawkach >5 g/kg/min,
  adrenaliny lub noradrenaliny w jakiejkolwiek
  dawce
lub…

– istnieje niewyjaśniona kwasica metaboliczna
  > 5 mmol/l
– stęŜenie kwasu mlekowego jest co najmniej
  dwukrotnie podwyŜszone
– występuje oliguria < 0,5 ml/kg/godz
– czas napełniania łoŜyska kapilarnego jest
  wydłuŜony powyŜej 5 sek.
– róŜnica pomiędzy centralną a skórną
  temperaturą ciała przekracza 3OC
                                 O
Płuca
    Tromboksan A2, LTB4, PAF,cytokiny



• Zwiększona przepuszczalność naczyń
• Obrzęk śródmiąŜszowy
• Uszkodzenie nabłonka i produkcji
  surfaktantu
• Wewnątrznaczyniowa agregacja
  granulocytów obojętnochłonnych i
  płytek krwi


                         ARDS
Niewydolność oddechowa

• PaO2/FiO2 < 300 mm Hg,
     2    2
  – lub
• PaCO2 >65 mm Hg lub podwyŜszone o 20 mm Hg
       2
  w stosunku do wartości wyjściowych,
  – lub
• Konieczność podawania tlenu w stęŜeniu >50%
  dla utrzymania SaO2 >92%
                    2
  – lub
• Konieczność doraźnego zastosowania inwazyjnej
  lub nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej
Układ nerwowy

• Ocena w skali Glasgow ≤ 11 pkt
  – lub

• Wystąpi nagła zmiana stanu świadomości
  ze spadkiem oceny w skali Glasgow o ≥ 3
 pkt w porównaniu z juŜ nieprawidłową
 oceną wstępną
Obraz krwi

• Liczba krwinek płytkowych < 80 000/mm3
  lub spadek o 50% w stosunku do
  najwyŜszych wartości notowanych w ciągu
  ostatnich 3 dni (u przewlekle leczonych
  pacjentów hematologicznych)
  – lub
• INR > 2
POBUDZENIE ZEWNĄTRZPOCHODNEJ
      DROGI KRZEPNIĘCIA


      INTERAKCJA TNF Z
        KOMÓRKAMI
        ŚRÓDBŁONKA


                  ODSŁONIĘCIE
                   CZYNNIKA
               POWIERZCHNIOWEGO


                           ZMNIEJSZENIE
                            PRODUKCJI
                         TROMBOMODULINY



DIC                            ŚRÓDBŁONEK NABIERA
                                  WŁAŚCIWOŚCI
                                 PROADHEZYNYCH
Biochemia
• Układ wydalniczy
  – StęŜenie kreatyniny ≥ 2-krotnie
    przekraczające górną wartość prawidłową lub
    2-krotne zwiększenie wartości wyjściowej
• Wątroba
  – StęŜenie bilirubiny całkowitej ≥ 4 mg% (nie
    odnosi się do noworodków)
    • lub
  – ALaT 2-krotnie przekraczające górną wartość
    prawidłową
Diagnostyka zakaŜenia

• CRP
  – najwyŜsze wartości w zakaŜeniu G (+)
  – umiarkowane w G (-)
  – najniŜsze w zakaŜeniu wirusowym
• Prokalcytonina (PCT)
  – wskaźnik zakaŜenia bakteryjnego i grzybiczego
  – wskaźnik cięŜkości zakaŜenia
  – w zakaŜeniu wirusowym pozostaje w granicach
    normy
PCT w róŜnych schorzeniach
                      Choroba                       StęŜenie
                                                    PCT g/l
Przewlekła infekcja, choroba autoimmunologiczna    <0,5

ZakaŜenie wirusowe, np. ostra postać hepatitis B   < 0,5

Umiarkowana lub ograniczona infekcja bakteryjna    < 0,5

Zapalenie płuc                                     0,5 – 10,0

SIRS, uraz wielonarządowy, oparzenia               0,5 – 2

CięŜka infekcja bakteryjna, sepsa, niewydolność    > 2, często
wielonarządowa                                     10 -100
Sepsa meningokokowa
• ZakaŜenie
  – Neisseria menigitidis
  – Diplococcus pneumoniae
  – Haemophilus influenzae
• Często poprzedzona infekcją wirusową
• Aktywacja układu odpornościowego przez
  prozapalne cytokiny
• W 40% przypadków – wstrząs septyczny
Objawy
•   Ostra choroba gorączkowa
•   Mdłości, wymioty, sztywność karku
•   Nasilające się wybroczyny na skórze
•   Martwice
•   Wstrząs katecholaminooporny
•   Ostra niewydolność wielonarządowa
Sepsa meningokokowa,
  Sepsa meningokokowa,
4 godziny od wystąpienia
4 godziny od wystąpienia
pierwszych objawów
pierwszych objawów
Laboratorium
•   Narastająca kwasica mleczanowa
•   Pogłębiająca się anemia
•   Szybkie zmniejszanie się liczby płytek
•   Leukocytoza niepatognomoniczna
•   INR > 1,8; APPT > 40 sek; D-dim >800;
    Fibrynogen ↓ ↓ ↓
•   CRP początkowo moŜe być prawidłowe
•   Troponina ↑ ↑
•   Glukoza na ogół podwyŜszona, ale moŜe
    wystąpić hipoglikemia
Skala MSSS –
           Meningococcal Septic Shock Score

                                        Śmiertelność w
             Objaw               Pkt
                                            grupach
Oporna na leczenie hipotensja     2
                                       Niskiego ryzyka
BE < 10 mmol/l                    1       (3 pkt) – 3%
Ocena w skali Glasgow < 8 pkt.    2
                                       Średniego ryzyka
Leukocytoza < 4000/mm3            1      (4-5 pkt) – 26%
PTT > 150% normy                  1
                                       Wysokiego ryzyka
Sinica                            2     (> 6 pkt) – 74%
Oliguria                          1
Zasady resuscytacji dziecka
        we wstrząsie septycznym

• Zapewnienie droŜności dróg oddechowych i
  wymiany gazowej
• Uzyskanie dwóch dostępów do Ŝyły lub dostępu
  śródkostnego i rozpoczęcie wypełniania łoŜyska
  naczyniowego
• Pobranie krwi na badanie grupy krwi, morfologii,
  gazometrii, stęŜenia jonów w surowicy, glukozy,
  układu krzepnięcia, CRP, PCT
• Badanie bakteriologiczne
Zasady resuscytacji dziecka
        we wstrząsie septycznym

• Uzyskanie dostępu dotętniczego
• Opanowanie drgawek
• Wyrównanie zaburzeń równowagi kwasowo-
  zasadowej i hipoglikemii
• Wykonanie badania RTG klatki piersiowej i USG
  brzucha dla oceny istniejącej moŜliwej patologii
ALGORYTM

SURVIVING SEPSIS

   CAMPAIGN
Ocenić stan świadomości i układu
                        krąŜenia
0 – 5 min      UdroŜnić drogi oddechowe i
             zapewnić dostęp donaczyniowy



               Przetaczać płyny w porcjach po
              20 ml/kg do 60 ml/kg lub więcej
                 Skorygować hipoglikemię i
                        hipokalcemię

15 min

Dobra reakcja na płyny              Brak odpowiedzi
                                    na terapię płynową
Obserwacja w OIT
Wkłuć się do naczynia centralnego,
        rozpocząć podawanie dopaminy lub
       dobutaminy, załoŜyć pomiar ciśnienia
                    tętniczego



       Brak odpowiedzi na terapię płynową i
              dopaminę/dobutaminę



W zimnym wstrząsie podawać adrenalinę, w ciepłym –
noradrenalinę w dawkach odpowiednich dla utrzymania
     prawidłowej róŜnicy MAP-CVP i SvO2> 70%



             Wstrząs katecholaminooporny
Wstrząs katecholaminooporny




Ryzyko niewydolności nadnerczy?
Ryzyko niewydolności nadnerczy?          Nie ma ryzyka niewydolności
                                         Nie ma ryzyka niewydolności
                                                 nadnerczy ?
                                                 nadnerczy ?


 Pobrać krew na stęŜenie
       kortyzolu i
  podać hydrokortyzon


                                  Pobrać krew na stęŜenie kortyzolu i
                                  ew. wykonać test stymulacji ACTH
                                    Nie podawać hydrokortyzonu
Prawidłowe ciśnienie krwi     Niskie ciśnienie krwi        Niskie ciśnienie krwi
   Zimny wstrząs                Zimny wstrząs                Ciepły wstrząs
      SvO2 < 70%                   SvO2 < 70%                  SvO2 > 70%



 Dodać lek rozszerzający
 Dodać lek rozszerzający
                             Skorygować podaŜ płynów
                             Skorygować podaŜ płynów     Skorygować podaŜ płynów
                                                         Skorygować podaŜ płynów
         naczynia
         naczynia
                                    ii adrenaliny
                                       adrenaliny             ii noradrenaliny
                                                                 noradrenaliny
  lub inhibitor PDE III
   lub inhibitor PDE III
  Uzupełniać objętość
   Uzupełniać objętość

              Wstrząs katecholaminooporny utrzymuje się


       Rozpocząć pomiar rzutu serca, podawać dalej płyny, leki inotropowe
      naczynioskurczowe, naczyniorozszerzające i hormony aŜ do uzyskania
           prawidłowej róŜnicy MAP-CVP i CI pomiędzy 3,3 i 6 l/min/m2


                       Wstrząs nieodwracalny
                                                                     ECMO?
Resuscytacja płynowa
• Agresywne przetaczanie płynów podstawą
  leczenia
• 20 ml/kg co 5 -10 min
• Koloidy i krystaloidy na zmianę; glukoza
  wyłącznie pod kontrolą jej stęŜenia i
  opanowaniu wstrząsu. Konieczne
  utrzymanie stęŜenia < 150 mg%
• Konieczne powiększenie wątroby
• Obrzęki/obrzęk płuc
Toksyczność glukozy w
           stanach krytycznych
• Cytokiny indukują produkcję iNOS
• W następstwie nadmiernej podaŜy glukozy
  pirogronian jest metabolizowany do acetylo-CoA,
  co w następstwie fosforylacji oksydatwynej
  powoduje powstawanie ATP
• Powstaje nadmiar wolnych rodników tlenowych,
  które tworzą po reakcji z NO nadtlenoazotyny,
  wchodzące w reakcję z białkami, kompleksami
  mitochondrialnymi i kanałami anionowymi
Utrzymanie glukozy < 110 mg% przy pomocy wlewu
      insuliny istotnie zmniejszyło śmiertelność i
zachorowalność w chirurgicznym oddziale intensywnej
                         terapii
Roztwory glukozy są
                hipoosmotyczne!!!
• Roztwór glukozy in vitro jest
  normoosmotyczny
• Po przetoczeniu glukoza ulega szybkiemu
  metabolizmowi, pozostawiając wodę, w
  której była rozpuszczona
• Przy masywnych przetoczeniach dochodzi
  do obrzęku wewnątrzkomórkowego i
  hiponatremii
Przetaczanie krwi i jej
                       preparatów
• KKCz przy:
  – u dorosłych i starszych dzieci przy Hb < 7 g/l, tak
    Ŝeby utrzymać Hb pomiędzy 7 a 9 h/l
  – u młodszych dzieci > 10 g/l
• FFP tylko w przypadku krwawienia lub
  planowanej operacji
  – w sepsie meningokokowej wcześniej
• Koncentrat krwinek płytkowych
  – przy PLT < 5000/mm33

  – przy 5000 – 30000/mm3 i współistniejącym
                         3

    krwawieniu
Przetaczanie krwi i jej
                    preparatów

• AT III – nie zalecana ani w dorosłej,
  ani w dziecięcej populacji
• Immunoglobuliny – brak
  przekonywujących doniesień o
  skuteczności
Antybiotykoterapia

• Terapia deeskalacyjna
• Posiewy + PCR
• Uwzględnić zaburzoną farmakokinetykę
  we wstrząsie septycznym i MOF
• Przy ujemnych posiewach leczenie musi
  być oparte na ocenie klinicznej
Katecholaminy

• Dopamina lekiem z wyboru we wstrząsie
  opornym na płynoterapię
• Dobutamina lekiem wskazanym u dzieci z niskim
  rzutem serca
• Kojarzenie z adrenaliną lub noradrenaliną w
  zaleŜności od stanu układu krąŜenia
• Adrenalina konieczna przy epizodach bradykardii
  i/lub zatrzymaniu krąŜenia
• „Nerkowe” dawki dopaminy nie powinny być
  stosowane
Leczenie rozszerzające łoŜysko
                   naczyniowe

• Nitrogliceryna
• Inhibitory fosfodwuesterazy (Amrinone)
• Pentoksyfilina (przeciwutleniacz)
• Ketanseryna (inhibitor receptorów S2 w
  naczyniach obwodowych)
  – niestosowana poza naszym oddziałem
Steroidy
• U pacjentów we wstrząsie septycznym, u
  których konieczne jest, mimo wypełnienia
  łoŜyska naczyniowego, stosowanie leków
  inotropowych, wskazane jest podawanie
  przez 7 dni hydrokortyzonu w ciągłym
  wlewie w dawce dobowej 2 – 3 mg//kg
• Zalecenie kategorii C u dorosłych
• Brak jednoznacznych wskazań u dzieci
Rekombinowane aktywowane
       ludzkie białko C (rhAPC, Xigriz)

•
• Działa przeciwzapalne
  Działa przeciwzapalne
•
• Przywraca funkcję nabłonka
  Przywraca funkcję nabłonka
•
• Zmniejsza stęŜenie mediatorów stanu zapalnego
  Zmniejsza stęŜenie mediatorów stanu zapalnego
•
• Wspomaga fibrynolizę
  Wspomaga fibrynolizę
•
• Działa przeciwkrzepliwie na poziomie
  Działa przeciwkrzepliwie na poziomie
  mikrokrąŜenia
  mikrokrąŜenia
• W DIC stwierdza się bardzo niską aktywność APC
• W DIC stwierdza się bardzo niską aktywność APC
    Freeman BD, Buchman TG: Coagulation inhibitors in the treatment of sepsis.
    Freeman BD, Buchman TG: Coagulation inhibitors in the treatment of sepsis.
                                Expert Opin Investig Drugs 2002; 11: 69-74
                                Expert Opin Investig Drugs 2002; 11: 69-74
Rekombinowane aktywowane
    ludzkie białko C (rhAPC, Xigriz)


• Wskazania u dorosłych:
  – APACHE > 25, niewydolność wielonarządowa,
    ARDS

• Niedopuszczone u dzieci < 12 rŜ z uwagi
  na znaczną ilość powikłań krwotocznych
Nakłucie lędźwiowe

• Nie daje wskazówek leczniczych w okresie
  opanowywania wstrząsu
• MoŜliwość spowodowania
  – krwawienia
  – wklinowania
  – zaburzeń oddychania
• Nie ujęte w zaleceniach
Śmiertelność do 50%




 ...ale moŜna sobie poradzić
  ...ale moŜna sobie poradzić
Sepsy meningokokowe w

naszym oddziale w latach

      2001-2006
•   6 dzieci (3/3)
•   Wiek 5/12, 6/12, 2x 1 rok, 4 lata, 14 lat
•   Objawy < 12 h
•   Przyjęcia
    – 2 z Izby Przyjęć
    – 3 z klinik SPDSK
    – 1 z innego szpitala
Kwas mlekowy i glikemia
                      przy przyjęciu
12

10

8

6

4                                           Glikemia
2
                              300
0
     1   2    3   4   5   6   250

                              200
         Kwas mlekowy
                              150

                              100

                              50

                               0
                                    1   2    3   4     5   6
Pacjent Katechol     Diureza     Czas       Bakteria    Wynik
                     MSS         leczenia
1       Dobutamina   Utrzymana   13 dni     Neisseria   PW
        NA           7 pkt
2       Dobutamina   Utrzymana   17 dni     Neisseria   PW
        NA, ADR      8 pkt
3       Dobutamina   Brak        6 dni      ?           Zgon
        Dopamina     AVHF
        A, NA        9 pkt
4       Dobutamina   Bezmocz     3 godz     Neisseria   Zgon
        Dopamina     10 pkt
        A, NA
5       Dopamina     Utrzymana   24         Haemophilus Amputacja
                     3 pkt                              stopy

6       Dobutamina   Bezmocz     1,5 godz Pneumokok     Zgon
        NA           10 pkt
Wnioski

• Wstrząs septyczny jest stanem
  bezpośredniego zagroŜenia Ŝycia
• Utrzymanie diurezy poprzez wypełnianie
  łoŜyska naczyniowego i wczesne
  stosowanie diuretyków determinuje w
  duŜym stopniu powodzenie leczenia
• Oddział zachowawczy nie ma moŜliwości
  wyprowadzenia dziecka z wstrząsu
  septycznego
Dziękuję za uwagę

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

zasady postepowania anestezjologicznego u dziecka
zasady postepowania anestezjologicznego u dzieckazasady postepowania anestezjologicznego u dziecka
zasady postepowania anestezjologicznego u dzieckaPolanest
 
Sedacja I Analgezja.Ppt2
Sedacja I Analgezja.Ppt2Sedacja I Analgezja.Ppt2
Sedacja I Analgezja.Ppt2Polanest
 
Podstawy wentylacji
Podstawy wentylacjiPodstawy wentylacji
Podstawy wentylacjiPolanest
 
Analgezja zewnątrzoponowa porodu - wytyczne
Analgezja zewnątrzoponowa porodu - wytyczneAnalgezja zewnątrzoponowa porodu - wytyczne
Analgezja zewnątrzoponowa porodu - wytycznePolanest
 
Zaawansowane zabiegi reanimacyjne
Zaawansowane zabiegi reanimacyjneZaawansowane zabiegi reanimacyjne
Zaawansowane zabiegi reanimacyjneAleksandra Placek
 
Trudna intubacja
Trudna intubacjaTrudna intubacja
Trudna intubacjaPolanest
 
Badanie fizykalne
Badanie fizykalneBadanie fizykalne
Badanie fizykalnekabusza
 
Bol Pooperacyjny
Bol PooperacyjnyBol Pooperacyjny
Bol PooperacyjnyPolanest
 
хірургія іхс
хірургія іхсхірургія іхс
хірургія іхсborovkovasveta
 
Bezpieczeństwo znieczulenia. Powikłania znieczulenia.
Bezpieczeństwo znieczulenia. Powikłania znieczulenia.Bezpieczeństwo znieczulenia. Powikłania znieczulenia.
Bezpieczeństwo znieczulenia. Powikłania znieczulenia.Polanest
 
Nalbufina (nalpain) - zastosowanie u dorosłych
Nalbufina (nalpain) - zastosowanie u dorosłychNalbufina (nalpain) - zastosowanie u dorosłych
Nalbufina (nalpain) - zastosowanie u dorosłychPolanest
 
екстрагенітальна патологія
екстрагенітальна патологіяекстрагенітальна патологія
екстрагенітальна патологіяagusya
 
Zalecenia leczenia bólu pooperacyjnego w ginekologii
Zalecenia leczenia bólu pooperacyjnego w ginekologiiZalecenia leczenia bólu pooperacyjnego w ginekologii
Zalecenia leczenia bólu pooperacyjnego w ginekologiiPolanest
 
гіпотонічні післяпологові кровотечі
гіпотонічні післяпологові кровотечігіпотонічні післяпологові кровотечі
гіпотонічні післяпологові кровотечіagusya
 
การเตรียมน้ำเกลือที่มีความเข้มข้นแตกต่างจากที่มีในบัญชีโรงพยาบาล
การเตรียมน้ำเกลือที่มีความเข้มข้นแตกต่างจากที่มีในบัญชีโรงพยาบาลการเตรียมน้ำเกลือที่มีความเข้มข้นแตกต่างจากที่มีในบัญชีโรงพยาบาล
การเตรียมน้ำเกลือที่มีความเข้มข้นแตกต่างจากที่มีในบัญชีโรงพยาบาลRachanont Hiranwong
 
ยารักษาโรคเบาหวาน
ยารักษาโรคเบาหวานยารักษาโรคเบาหวาน
ยารักษาโรคเบาหวานUtai Sukviwatsirikul
 
Hand out of_pe_spine_edit2012 ระบบประสาท
Hand out of_pe_spine_edit2012 ระบบประสาทHand out of_pe_spine_edit2012 ระบบประสาท
Hand out of_pe_spine_edit2012 ระบบประสาทCotton On
 
Stany zagrozenia wpoloznictwie
Stany zagrozenia wpoloznictwieStany zagrozenia wpoloznictwie
Stany zagrozenia wpoloznictwiePolanest
 
แนวทางการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
แนวทางการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ แนวทางการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
แนวทางการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ Utai Sukviwatsirikul
 

Mais procurados (20)

zasady postepowania anestezjologicznego u dziecka
zasady postepowania anestezjologicznego u dzieckazasady postepowania anestezjologicznego u dziecka
zasady postepowania anestezjologicznego u dziecka
 
Sedacja I Analgezja.Ppt2
Sedacja I Analgezja.Ppt2Sedacja I Analgezja.Ppt2
Sedacja I Analgezja.Ppt2
 
Podstawy wentylacji
Podstawy wentylacjiPodstawy wentylacji
Podstawy wentylacji
 
Analgezja zewnątrzoponowa porodu - wytyczne
Analgezja zewnątrzoponowa porodu - wytyczneAnalgezja zewnątrzoponowa porodu - wytyczne
Analgezja zewnątrzoponowa porodu - wytyczne
 
Zaawansowane zabiegi reanimacyjne
Zaawansowane zabiegi reanimacyjneZaawansowane zabiegi reanimacyjne
Zaawansowane zabiegi reanimacyjne
 
Trudna intubacja
Trudna intubacjaTrudna intubacja
Trudna intubacja
 
Badanie fizykalne
Badanie fizykalneBadanie fizykalne
Badanie fizykalne
 
Bol Pooperacyjny
Bol PooperacyjnyBol Pooperacyjny
Bol Pooperacyjny
 
хірургія іхс
хірургія іхсхірургія іхс
хірургія іхс
 
Nakaz №900
Nakaz №900Nakaz №900
Nakaz №900
 
Bezpieczeństwo znieczulenia. Powikłania znieczulenia.
Bezpieczeństwo znieczulenia. Powikłania znieczulenia.Bezpieczeństwo znieczulenia. Powikłania znieczulenia.
Bezpieczeństwo znieczulenia. Powikłania znieczulenia.
 
Nalbufina (nalpain) - zastosowanie u dorosłych
Nalbufina (nalpain) - zastosowanie u dorosłychNalbufina (nalpain) - zastosowanie u dorosłych
Nalbufina (nalpain) - zastosowanie u dorosłych
 
екстрагенітальна патологія
екстрагенітальна патологіяекстрагенітальна патологія
екстрагенітальна патологія
 
Zalecenia leczenia bólu pooperacyjnego w ginekologii
Zalecenia leczenia bólu pooperacyjnego w ginekologiiZalecenia leczenia bólu pooperacyjnego w ginekologii
Zalecenia leczenia bólu pooperacyjnego w ginekologii
 
гіпотонічні післяпологові кровотечі
гіпотонічні післяпологові кровотечігіпотонічні післяпологові кровотечі
гіпотонічні післяпологові кровотечі
 
การเตรียมน้ำเกลือที่มีความเข้มข้นแตกต่างจากที่มีในบัญชีโรงพยาบาล
การเตรียมน้ำเกลือที่มีความเข้มข้นแตกต่างจากที่มีในบัญชีโรงพยาบาลการเตรียมน้ำเกลือที่มีความเข้มข้นแตกต่างจากที่มีในบัญชีโรงพยาบาล
การเตรียมน้ำเกลือที่มีความเข้มข้นแตกต่างจากที่มีในบัญชีโรงพยาบาล
 
ยารักษาโรคเบาหวาน
ยารักษาโรคเบาหวานยารักษาโรคเบาหวาน
ยารักษาโรคเบาหวาน
 
Hand out of_pe_spine_edit2012 ระบบประสาท
Hand out of_pe_spine_edit2012 ระบบประสาทHand out of_pe_spine_edit2012 ระบบประสาท
Hand out of_pe_spine_edit2012 ระบบประสาท
 
Stany zagrozenia wpoloznictwie
Stany zagrozenia wpoloznictwieStany zagrozenia wpoloznictwie
Stany zagrozenia wpoloznictwie
 
แนวทางการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
แนวทางการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ แนวทางการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
แนวทางการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
 

Destaque

Zasady postepowania anestezjologicznego u dzieci wersja luty 2009
Zasady postepowania anestezjologicznego u dzieci wersja luty 2009Zasady postepowania anestezjologicznego u dzieci wersja luty 2009
Zasady postepowania anestezjologicznego u dzieci wersja luty 2009Polanest
 
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznejPodstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznejPolanest
 
Podstawy neurostymulacji.
Podstawy neurostymulacji.Podstawy neurostymulacji.
Podstawy neurostymulacji.Polanest
 
Głębokość znieczulenia
Głębokość znieczuleniaGłębokość znieczulenia
Głębokość znieczuleniaPolanest
 
Orzekanie O Smierci
Orzekanie O SmierciOrzekanie O Smierci
Orzekanie O SmierciPolanest
 
Preop eval and airway management
Preop eval and airway managementPreop eval and airway management
Preop eval and airway managementJackie San
 
Airway assessment & Recognition of difficult airway
Airway assessment & Recognition of difficult airwayAirway assessment & Recognition of difficult airway
Airway assessment & Recognition of difficult airwayKhairunnisa Azman
 
Predictors of airway in pediatric anesthesia podgorica 2014
Predictors of  airway in pediatric anesthesia podgorica 2014Predictors of  airway in pediatric anesthesia podgorica 2014
Predictors of airway in pediatric anesthesia podgorica 2014Marijana Karišik
 

Destaque (8)

Zasady postepowania anestezjologicznego u dzieci wersja luty 2009
Zasady postepowania anestezjologicznego u dzieci wersja luty 2009Zasady postepowania anestezjologicznego u dzieci wersja luty 2009
Zasady postepowania anestezjologicznego u dzieci wersja luty 2009
 
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznejPodstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
 
Podstawy neurostymulacji.
Podstawy neurostymulacji.Podstawy neurostymulacji.
Podstawy neurostymulacji.
 
Głębokość znieczulenia
Głębokość znieczuleniaGłębokość znieczulenia
Głębokość znieczulenia
 
Orzekanie O Smierci
Orzekanie O SmierciOrzekanie O Smierci
Orzekanie O Smierci
 
Preop eval and airway management
Preop eval and airway managementPreop eval and airway management
Preop eval and airway management
 
Airway assessment & Recognition of difficult airway
Airway assessment & Recognition of difficult airwayAirway assessment & Recognition of difficult airway
Airway assessment & Recognition of difficult airway
 
Predictors of airway in pediatric anesthesia podgorica 2014
Predictors of  airway in pediatric anesthesia podgorica 2014Predictors of  airway in pediatric anesthesia podgorica 2014
Predictors of airway in pediatric anesthesia podgorica 2014
 

Semelhante a Wstrząs septyczny u dzieci.

Markery białkowe 2014 on line
Markery białkowe 2014   on lineMarkery białkowe 2014   on line
Markery białkowe 2014 on lineSkn Zdl
 
Zaawansowane zabiegi reanimacyjne
Zaawansowane zabiegi reanimacyjneZaawansowane zabiegi reanimacyjne
Zaawansowane zabiegi reanimacyjneAleksandra Placek
 
Zaburzenia Oun
Zaburzenia OunZaburzenia Oun
Zaburzenia OunPolanest
 
Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy - nowi przeciwnicy w OIT
Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy - nowi przeciwnicy w OITEnterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy - nowi przeciwnicy w OIT
Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy - nowi przeciwnicy w OITPolanest
 
Agata stanek. zatorowość płucna
Agata stanek. zatorowość płucnaAgata stanek. zatorowość płucna
Agata stanek. zatorowość płucnaPolanest
 
Wytyczne monitorowania śródoperacyjnego
Wytyczne monitorowania śródoperacyjnegoWytyczne monitorowania śródoperacyjnego
Wytyczne monitorowania śródoperacyjnegoPolanest
 
Stany nagle w poloznictwie
Stany nagle w poloznictwieStany nagle w poloznictwie
Stany nagle w poloznictwiePolanest
 
Rzucawka w ciąży - aktualny problem kliniczny
Rzucawka w ciąży - aktualny problem klinicznyRzucawka w ciąży - aktualny problem kliniczny
Rzucawka w ciąży - aktualny problem klinicznyPolanest
 
Przygotowanie chorego na cukrzyce.
Przygotowanie chorego na cukrzyce.Przygotowanie chorego na cukrzyce.
Przygotowanie chorego na cukrzyce.Polanest
 
EMZ krwotok w-przebiegu-ciezkiej-sepsy
EMZ krwotok w-przebiegu-ciezkiej-sepsyEMZ krwotok w-przebiegu-ciezkiej-sepsy
EMZ krwotok w-przebiegu-ciezkiej-sepsyMedmeeting
 
Masaż kobiety w ciąży - analiza przeciwwskazań
Masaż kobiety w ciąży - analiza przeciwwskazańMasaż kobiety w ciąży - analiza przeciwwskazań
Masaż kobiety w ciąży - analiza przeciwwskazańSerwisMasazysta
 
En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny
En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjnyEn emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny
En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjnyMedmeeting
 
Gd terapia ukierunkowana_na_indywidualne_wskazania
Gd terapia ukierunkowana_na_indywidualne_wskazaniaGd terapia ukierunkowana_na_indywidualne_wskazania
Gd terapia ukierunkowana_na_indywidualne_wskazaniaMedmeeting
 
Znieczulenie chorego z niewydolnością serca
Znieczulenie chorego z niewydolnością sercaZnieczulenie chorego z niewydolnością serca
Znieczulenie chorego z niewydolnością sercaPolanest
 
Monika Skuza Diagnostyka niepłodności
Monika Skuza Diagnostyka niepłodnościMonika Skuza Diagnostyka niepłodności
Monika Skuza Diagnostyka niepłodnościMonika Skuza
 
Rl leczenie trombolityczne a_ryzyko_związane_z_krwotokiem_u_chorych_chirurgic...
Rl leczenie trombolityczne a_ryzyko_związane_z_krwotokiem_u_chorych_chirurgic...Rl leczenie trombolityczne a_ryzyko_związane_z_krwotokiem_u_chorych_chirurgic...
Rl leczenie trombolityczne a_ryzyko_związane_z_krwotokiem_u_chorych_chirurgic...Medmeeting
 
Zaburzenia endokrynologiczne a znieczulenie
Zaburzenia endokrynologiczne a znieczulenieZaburzenia endokrynologiczne a znieczulenie
Zaburzenia endokrynologiczne a znieczuleniePolanest
 
Znieczulenie w położnictwie
Znieczulenie w położnictwieZnieczulenie w położnictwie
Znieczulenie w położnictwiePolanest
 

Semelhante a Wstrząs septyczny u dzieci. (20)

Markery białkowe 2014 on line
Markery białkowe 2014   on lineMarkery białkowe 2014   on line
Markery białkowe 2014 on line
 
Zaawansowane zabiegi reanimacyjne
Zaawansowane zabiegi reanimacyjneZaawansowane zabiegi reanimacyjne
Zaawansowane zabiegi reanimacyjne
 
Zaburzenia Oun
Zaburzenia OunZaburzenia Oun
Zaburzenia Oun
 
Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy - nowi przeciwnicy w OIT
Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy - nowi przeciwnicy w OITEnterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy - nowi przeciwnicy w OIT
Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy - nowi przeciwnicy w OIT
 
Agata stanek. zatorowość płucna
Agata stanek. zatorowość płucnaAgata stanek. zatorowość płucna
Agata stanek. zatorowość płucna
 
Wytyczne monitorowania śródoperacyjnego
Wytyczne monitorowania śródoperacyjnegoWytyczne monitorowania śródoperacyjnego
Wytyczne monitorowania śródoperacyjnego
 
Zoltaczka
ZoltaczkaZoltaczka
Zoltaczka
 
Stany nagle w poloznictwie
Stany nagle w poloznictwieStany nagle w poloznictwie
Stany nagle w poloznictwie
 
Obrona
ObronaObrona
Obrona
 
Rzucawka w ciąży - aktualny problem kliniczny
Rzucawka w ciąży - aktualny problem klinicznyRzucawka w ciąży - aktualny problem kliniczny
Rzucawka w ciąży - aktualny problem kliniczny
 
Przygotowanie chorego na cukrzyce.
Przygotowanie chorego na cukrzyce.Przygotowanie chorego na cukrzyce.
Przygotowanie chorego na cukrzyce.
 
EMZ krwotok w-przebiegu-ciezkiej-sepsy
EMZ krwotok w-przebiegu-ciezkiej-sepsyEMZ krwotok w-przebiegu-ciezkiej-sepsy
EMZ krwotok w-przebiegu-ciezkiej-sepsy
 
Masaż kobiety w ciąży - analiza przeciwwskazań
Masaż kobiety w ciąży - analiza przeciwwskazańMasaż kobiety w ciąży - analiza przeciwwskazań
Masaż kobiety w ciąży - analiza przeciwwskazań
 
En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny
En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjnyEn emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny
En emz krytyczny-krwotok-srodoperacyjny
 
Gd terapia ukierunkowana_na_indywidualne_wskazania
Gd terapia ukierunkowana_na_indywidualne_wskazaniaGd terapia ukierunkowana_na_indywidualne_wskazania
Gd terapia ukierunkowana_na_indywidualne_wskazania
 
Znieczulenie chorego z niewydolnością serca
Znieczulenie chorego z niewydolnością sercaZnieczulenie chorego z niewydolnością serca
Znieczulenie chorego z niewydolnością serca
 
Monika Skuza Diagnostyka niepłodności
Monika Skuza Diagnostyka niepłodnościMonika Skuza Diagnostyka niepłodności
Monika Skuza Diagnostyka niepłodności
 
Rl leczenie trombolityczne a_ryzyko_związane_z_krwotokiem_u_chorych_chirurgic...
Rl leczenie trombolityczne a_ryzyko_związane_z_krwotokiem_u_chorych_chirurgic...Rl leczenie trombolityczne a_ryzyko_związane_z_krwotokiem_u_chorych_chirurgic...
Rl leczenie trombolityczne a_ryzyko_związane_z_krwotokiem_u_chorych_chirurgic...
 
Zaburzenia endokrynologiczne a znieczulenie
Zaburzenia endokrynologiczne a znieczulenieZaburzenia endokrynologiczne a znieczulenie
Zaburzenia endokrynologiczne a znieczulenie
 
Znieczulenie w położnictwie
Znieczulenie w położnictwieZnieczulenie w położnictwie
Znieczulenie w położnictwie
 

Mais de Polanest

Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej AD 2019
Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej AD 2019Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej AD 2019
Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej AD 2019Polanest
 
Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2018
Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2018Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2018
Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2018Polanest
 
Postoperative pain management 2018 consensusstatement
Postoperative pain management 2018 consensusstatementPostoperative pain management 2018 consensusstatement
Postoperative pain management 2018 consensusstatementPolanest
 
Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w ...
Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w ...Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w ...
Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w ...Polanest
 
Postępowanie w stanach zaburzonej przytomności
Postępowanie w stanach zaburzonej przytomnościPostępowanie w stanach zaburzonej przytomności
Postępowanie w stanach zaburzonej przytomnościPolanest
 
Postępowanie z chorym po urazie wielonarządowym
Postępowanie z chorym po urazie wielonarządowymPostępowanie z chorym po urazie wielonarządowym
Postępowanie z chorym po urazie wielonarządowymPolanest
 
Nowe wytyczne ssc jakie zmiany w poste powaniu z chorym we wstrza_sie septy...
Nowe wytyczne ssc   jakie zmiany w poste powaniu z chorym we wstrza_sie septy...Nowe wytyczne ssc   jakie zmiany w poste powaniu z chorym we wstrza_sie septy...
Nowe wytyczne ssc jakie zmiany w poste powaniu z chorym we wstrza_sie septy...Polanest
 
Monitorowanie przewodnictwa nerwowo mięśniowego
Monitorowanie przewodnictwa nerwowo mięśniowegoMonitorowanie przewodnictwa nerwowo mięśniowego
Monitorowanie przewodnictwa nerwowo mięśniowegoPolanest
 
Lekarski obowiązek niesienia pomocy a prawo pacjenta do samostanowienia
Lekarski obowiązek niesienia pomocy a prawo pacjenta do samostanowieniaLekarski obowiązek niesienia pomocy a prawo pacjenta do samostanowienia
Lekarski obowiązek niesienia pomocy a prawo pacjenta do samostanowieniaPolanest
 
Hipotermia śródoperacyjna - zapobieganie i leczenie
Hipotermia śródoperacyjna - zapobieganie i leczenieHipotermia śródoperacyjna - zapobieganie i leczenie
Hipotermia śródoperacyjna - zapobieganie i leczeniePolanest
 
Koncepcja ERAS I PSH w postępowaniu okołooperacyjnym.
Koncepcja ERAS I PSH w postępowaniu okołooperacyjnym.Koncepcja ERAS I PSH w postępowaniu okołooperacyjnym.
Koncepcja ERAS I PSH w postępowaniu okołooperacyjnym.Polanest
 
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna 2
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna 2Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna 2
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna 2Polanest
 
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna (1)
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna (1)Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna (1)
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna (1)Polanest
 
Zgoda na leczenie pacjenta niezdolnego do wyrażenia woli
Zgoda na leczenie pacjenta niezdolnego do wyrażenia woliZgoda na leczenie pacjenta niezdolnego do wyrażenia woli
Zgoda na leczenie pacjenta niezdolnego do wyrażenia woliPolanest
 
Zasady bezpiecznej wentylacji mechanicznej w sali operacyjnej
Zasady bezpiecznej wentylacji mechanicznej w sali operacyjnejZasady bezpiecznej wentylacji mechanicznej w sali operacyjnej
Zasady bezpiecznej wentylacji mechanicznej w sali operacyjnejPolanest
 
Wykorzystanie prokalcytoniny w regulacji antybiotykoterapii w sepsie
Wykorzystanie prokalcytoniny w regulacji antybiotykoterapii w sepsieWykorzystanie prokalcytoniny w regulacji antybiotykoterapii w sepsie
Wykorzystanie prokalcytoniny w regulacji antybiotykoterapii w sepsiePolanest
 
Kształcenie ustawiczne w anestezjologii
Kształcenie ustawiczne w anestezjologiiKształcenie ustawiczne w anestezjologii
Kształcenie ustawiczne w anestezjologiiPolanest
 
Wydatek energetyczny a kalorymetria posrednia u chorego we wstrzasie septyczn...
Wydatek energetyczny a kalorymetria posrednia u chorego we wstrzasie septyczn...Wydatek energetyczny a kalorymetria posrednia u chorego we wstrzasie septyczn...
Wydatek energetyczny a kalorymetria posrednia u chorego we wstrzasie septyczn...Polanest
 
Leczenie bólu ostrego. Stan wiedzy na 2016 rok.
Leczenie bólu ostrego. Stan wiedzy na 2016 rok.Leczenie bólu ostrego. Stan wiedzy na 2016 rok.
Leczenie bólu ostrego. Stan wiedzy na 2016 rok.Polanest
 

Mais de Polanest (20)

Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej AD 2019
Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej AD 2019Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej AD 2019
Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej AD 2019
 
Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2018
Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2018Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2018
Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2018
 
Postoperative pain management 2018 consensusstatement
Postoperative pain management 2018 consensusstatementPostoperative pain management 2018 consensusstatement
Postoperative pain management 2018 consensusstatement
 
Rzucawka
RzucawkaRzucawka
Rzucawka
 
Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w ...
Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w ...Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w ...
Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w ...
 
Postępowanie w stanach zaburzonej przytomności
Postępowanie w stanach zaburzonej przytomnościPostępowanie w stanach zaburzonej przytomności
Postępowanie w stanach zaburzonej przytomności
 
Postępowanie z chorym po urazie wielonarządowym
Postępowanie z chorym po urazie wielonarządowymPostępowanie z chorym po urazie wielonarządowym
Postępowanie z chorym po urazie wielonarządowym
 
Nowe wytyczne ssc jakie zmiany w poste powaniu z chorym we wstrza_sie septy...
Nowe wytyczne ssc   jakie zmiany w poste powaniu z chorym we wstrza_sie septy...Nowe wytyczne ssc   jakie zmiany w poste powaniu z chorym we wstrza_sie septy...
Nowe wytyczne ssc jakie zmiany w poste powaniu z chorym we wstrza_sie septy...
 
Monitorowanie przewodnictwa nerwowo mięśniowego
Monitorowanie przewodnictwa nerwowo mięśniowegoMonitorowanie przewodnictwa nerwowo mięśniowego
Monitorowanie przewodnictwa nerwowo mięśniowego
 
Lekarski obowiązek niesienia pomocy a prawo pacjenta do samostanowienia
Lekarski obowiązek niesienia pomocy a prawo pacjenta do samostanowieniaLekarski obowiązek niesienia pomocy a prawo pacjenta do samostanowienia
Lekarski obowiązek niesienia pomocy a prawo pacjenta do samostanowienia
 
Hipotermia śródoperacyjna - zapobieganie i leczenie
Hipotermia śródoperacyjna - zapobieganie i leczenieHipotermia śródoperacyjna - zapobieganie i leczenie
Hipotermia śródoperacyjna - zapobieganie i leczenie
 
Koncepcja ERAS I PSH w postępowaniu okołooperacyjnym.
Koncepcja ERAS I PSH w postępowaniu okołooperacyjnym.Koncepcja ERAS I PSH w postępowaniu okołooperacyjnym.
Koncepcja ERAS I PSH w postępowaniu okołooperacyjnym.
 
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna 2
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna 2Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna 2
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna 2
 
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna (1)
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna (1)Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna (1)
Ciśnienie śródbrzuszne a układ oddechowy i wentylacja mechaniczna (1)
 
Zgoda na leczenie pacjenta niezdolnego do wyrażenia woli
Zgoda na leczenie pacjenta niezdolnego do wyrażenia woliZgoda na leczenie pacjenta niezdolnego do wyrażenia woli
Zgoda na leczenie pacjenta niezdolnego do wyrażenia woli
 
Zasady bezpiecznej wentylacji mechanicznej w sali operacyjnej
Zasady bezpiecznej wentylacji mechanicznej w sali operacyjnejZasady bezpiecznej wentylacji mechanicznej w sali operacyjnej
Zasady bezpiecznej wentylacji mechanicznej w sali operacyjnej
 
Wykorzystanie prokalcytoniny w regulacji antybiotykoterapii w sepsie
Wykorzystanie prokalcytoniny w regulacji antybiotykoterapii w sepsieWykorzystanie prokalcytoniny w regulacji antybiotykoterapii w sepsie
Wykorzystanie prokalcytoniny w regulacji antybiotykoterapii w sepsie
 
Kształcenie ustawiczne w anestezjologii
Kształcenie ustawiczne w anestezjologiiKształcenie ustawiczne w anestezjologii
Kształcenie ustawiczne w anestezjologii
 
Wydatek energetyczny a kalorymetria posrednia u chorego we wstrzasie septyczn...
Wydatek energetyczny a kalorymetria posrednia u chorego we wstrzasie septyczn...Wydatek energetyczny a kalorymetria posrednia u chorego we wstrzasie septyczn...
Wydatek energetyczny a kalorymetria posrednia u chorego we wstrzasie septyczn...
 
Leczenie bólu ostrego. Stan wiedzy na 2016 rok.
Leczenie bólu ostrego. Stan wiedzy na 2016 rok.Leczenie bólu ostrego. Stan wiedzy na 2016 rok.
Leczenie bólu ostrego. Stan wiedzy na 2016 rok.
 

Wstrząs septyczny u dzieci.

  • 1. Wstrząs septyczny u dzieci Marcin Rawicz
  • 4. Infekcja • Podejrzana – poprzez dodatni posiew, – obecność bakterii w preparacie bezpośrednim lub dodatni PCR – zespół kliniczny sugerujące wysokie prawdopodobieństwo infekcji • Dowody – badanie kliniczne (perforowane jelito, plamista lub pęcherzykowa wysypka, lub plamica piorunująca) – radiologiczne (zapalenie płuc) – badania laboratoryjne (obecność leukocytów w zwykle jałowym płynie ustrojowym)
  • 5. SIRS • Ciepłota mierzona w jamach ciała – > 38,5O lub < 36O O O • Przyspieszenie czynności serca o > 2 SD, odpowiednio dla wieku – wykluczyć stymulację zewnętrzną, działanie leków podawanych przewlekle lub bodźców bólowych • Niewyjaśnione przyspieszenie akcji serca przez okres 30 min do 4 godz • < 1 rŜ: zwolnienie czynności serca <10 percentyla dla wieku, przy wykluczeniu zewnętrznych bodźców wagomimetycznych, stosowania beta-blokerów lub współistnienia wrodzonej wady serca
  • 6. SIRS • Średnia częstość oddechów o 2 SD przewyŜszająca wartości odpowiednie dla wieku, lub • Konieczność stosowania wentylacji mechanicznej z przyczyn innych niŜ schorzenia nerwowo- mięśniowe lub anestezja • PodwyŜszona lub obniŜona leukocytoza w stosunku wartości odpowiednich dla wieku (z wykluczeniem skutków chemoterapii) lub obecność ponad 10% niedojrzałych neutrofili w rozmazie
  • 7. Sepsa Wystąpienie SIRS w obecności lub w wyniku podejrzewanej lub dowiedzionej infekcji
  • 8. CięŜka sepsa • CięŜka sepsa – sepsa plus ostra niewydolność krąŜenia lub ARDS lub niewydolność dwóch lub więcej narządów • Wstrząs septyczny – Sepsa plus ostra niewydolność krąŜenia
  • 9. TNF + IL-1+ C5A = • Pobudzenie komórek układu immunologicznego z uwalnianiem „wtórnych” mediatorów zapalenia: cytokin, fragmentów komplementu PAF, wolnych rodników tlenowych • Pobudzenie makrofagów do uwalniania białek o właściwościach chemotaktycznych w stosunku do leukocytów wielojądrzastych • Uszkodzenie śródbłonka naczyń • Zaburzenie regulacji napięcia mięśniówki naczyń i równowagi pomiędzy procesami krzepnięcia i fibrynolizy
  • 10. Patologia krąŜenia • Rozszerzenie tętniczek i zwiększenie pojemności naczyń Ŝylnych oraz otwarcie połączeń tętniczo-Ŝylnych • Zniszczenie komórek śródbłonka przez chemiczne mediatory zapalenia • Agregacja leukocytów i płytek • Osłabiona reakcja receptorów adrenergicznych na aminy katecholowe • Uszkodzenie komórek mięśnia sercowego
  • 11. Ostrą niewydolność krąŜenia we wstrząsie septycznym rozpoznaje się, jeŜeli pomimo przetoczenia w ciągu godziny 40 ml/kg izotonicznego roztworu krystaloidów:
  • 12. • Wartość ciśnienia krwi wynosi < 5 percentyla dla danego wieku, lub • Skurczowe ciśnienie tętnicze jest niŜsze < o 2 SD od prawidłowego dla wieku, i • Dla utrzymania prawidłowego ciśnienia tętniczego konieczne jest podawanie leków naczynioskurczowych (dopaminy lub dobutaminy) w dawkach >5 g/kg/min, adrenaliny lub noradrenaliny w jakiejkolwiek dawce
  • 13. lub… – istnieje niewyjaśniona kwasica metaboliczna > 5 mmol/l – stęŜenie kwasu mlekowego jest co najmniej dwukrotnie podwyŜszone – występuje oliguria < 0,5 ml/kg/godz – czas napełniania łoŜyska kapilarnego jest wydłuŜony powyŜej 5 sek. – róŜnica pomiędzy centralną a skórną temperaturą ciała przekracza 3OC O
  • 14. Płuca Tromboksan A2, LTB4, PAF,cytokiny • Zwiększona przepuszczalność naczyń • Obrzęk śródmiąŜszowy • Uszkodzenie nabłonka i produkcji surfaktantu • Wewnątrznaczyniowa agregacja granulocytów obojętnochłonnych i płytek krwi ARDS
  • 15. Niewydolność oddechowa • PaO2/FiO2 < 300 mm Hg, 2 2 – lub • PaCO2 >65 mm Hg lub podwyŜszone o 20 mm Hg 2 w stosunku do wartości wyjściowych, – lub • Konieczność podawania tlenu w stęŜeniu >50% dla utrzymania SaO2 >92% 2 – lub • Konieczność doraźnego zastosowania inwazyjnej lub nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej
  • 16. Układ nerwowy • Ocena w skali Glasgow ≤ 11 pkt – lub • Wystąpi nagła zmiana stanu świadomości ze spadkiem oceny w skali Glasgow o ≥ 3 pkt w porównaniu z juŜ nieprawidłową oceną wstępną
  • 17. Obraz krwi • Liczba krwinek płytkowych < 80 000/mm3 lub spadek o 50% w stosunku do najwyŜszych wartości notowanych w ciągu ostatnich 3 dni (u przewlekle leczonych pacjentów hematologicznych) – lub • INR > 2
  • 18. POBUDZENIE ZEWNĄTRZPOCHODNEJ DROGI KRZEPNIĘCIA INTERAKCJA TNF Z KOMÓRKAMI ŚRÓDBŁONKA ODSŁONIĘCIE CZYNNIKA POWIERZCHNIOWEGO ZMNIEJSZENIE PRODUKCJI TROMBOMODULINY DIC ŚRÓDBŁONEK NABIERA WŁAŚCIWOŚCI PROADHEZYNYCH
  • 19. Biochemia • Układ wydalniczy – StęŜenie kreatyniny ≥ 2-krotnie przekraczające górną wartość prawidłową lub 2-krotne zwiększenie wartości wyjściowej • Wątroba – StęŜenie bilirubiny całkowitej ≥ 4 mg% (nie odnosi się do noworodków) • lub – ALaT 2-krotnie przekraczające górną wartość prawidłową
  • 20. Diagnostyka zakaŜenia • CRP – najwyŜsze wartości w zakaŜeniu G (+) – umiarkowane w G (-) – najniŜsze w zakaŜeniu wirusowym • Prokalcytonina (PCT) – wskaźnik zakaŜenia bakteryjnego i grzybiczego – wskaźnik cięŜkości zakaŜenia – w zakaŜeniu wirusowym pozostaje w granicach normy
  • 21. PCT w róŜnych schorzeniach Choroba StęŜenie PCT g/l Przewlekła infekcja, choroba autoimmunologiczna <0,5 ZakaŜenie wirusowe, np. ostra postać hepatitis B < 0,5 Umiarkowana lub ograniczona infekcja bakteryjna < 0,5 Zapalenie płuc 0,5 – 10,0 SIRS, uraz wielonarządowy, oparzenia 0,5 – 2 CięŜka infekcja bakteryjna, sepsa, niewydolność > 2, często wielonarządowa 10 -100
  • 22. Sepsa meningokokowa • ZakaŜenie – Neisseria menigitidis – Diplococcus pneumoniae – Haemophilus influenzae • Często poprzedzona infekcją wirusową • Aktywacja układu odpornościowego przez prozapalne cytokiny • W 40% przypadków – wstrząs septyczny
  • 23. Objawy • Ostra choroba gorączkowa • Mdłości, wymioty, sztywność karku • Nasilające się wybroczyny na skórze • Martwice • Wstrząs katecholaminooporny • Ostra niewydolność wielonarządowa
  • 24. Sepsa meningokokowa, Sepsa meningokokowa, 4 godziny od wystąpienia 4 godziny od wystąpienia pierwszych objawów pierwszych objawów
  • 25. Laboratorium • Narastająca kwasica mleczanowa • Pogłębiająca się anemia • Szybkie zmniejszanie się liczby płytek • Leukocytoza niepatognomoniczna • INR > 1,8; APPT > 40 sek; D-dim >800; Fibrynogen ↓ ↓ ↓ • CRP początkowo moŜe być prawidłowe • Troponina ↑ ↑ • Glukoza na ogół podwyŜszona, ale moŜe wystąpić hipoglikemia
  • 26. Skala MSSS – Meningococcal Septic Shock Score Śmiertelność w Objaw Pkt grupach Oporna na leczenie hipotensja 2 Niskiego ryzyka BE < 10 mmol/l 1 (3 pkt) – 3% Ocena w skali Glasgow < 8 pkt. 2 Średniego ryzyka Leukocytoza < 4000/mm3 1 (4-5 pkt) – 26% PTT > 150% normy 1 Wysokiego ryzyka Sinica 2 (> 6 pkt) – 74% Oliguria 1
  • 27. Zasady resuscytacji dziecka we wstrząsie septycznym • Zapewnienie droŜności dróg oddechowych i wymiany gazowej • Uzyskanie dwóch dostępów do Ŝyły lub dostępu śródkostnego i rozpoczęcie wypełniania łoŜyska naczyniowego • Pobranie krwi na badanie grupy krwi, morfologii, gazometrii, stęŜenia jonów w surowicy, glukozy, układu krzepnięcia, CRP, PCT • Badanie bakteriologiczne
  • 28. Zasady resuscytacji dziecka we wstrząsie septycznym • Uzyskanie dostępu dotętniczego • Opanowanie drgawek • Wyrównanie zaburzeń równowagi kwasowo- zasadowej i hipoglikemii • Wykonanie badania RTG klatki piersiowej i USG brzucha dla oceny istniejącej moŜliwej patologii
  • 30. Ocenić stan świadomości i układu krąŜenia 0 – 5 min UdroŜnić drogi oddechowe i zapewnić dostęp donaczyniowy Przetaczać płyny w porcjach po 20 ml/kg do 60 ml/kg lub więcej Skorygować hipoglikemię i hipokalcemię 15 min Dobra reakcja na płyny Brak odpowiedzi na terapię płynową Obserwacja w OIT
  • 31. Wkłuć się do naczynia centralnego, rozpocząć podawanie dopaminy lub dobutaminy, załoŜyć pomiar ciśnienia tętniczego Brak odpowiedzi na terapię płynową i dopaminę/dobutaminę W zimnym wstrząsie podawać adrenalinę, w ciepłym – noradrenalinę w dawkach odpowiednich dla utrzymania prawidłowej róŜnicy MAP-CVP i SvO2> 70% Wstrząs katecholaminooporny
  • 32. Wstrząs katecholaminooporny Ryzyko niewydolności nadnerczy? Ryzyko niewydolności nadnerczy? Nie ma ryzyka niewydolności Nie ma ryzyka niewydolności nadnerczy ? nadnerczy ? Pobrać krew na stęŜenie kortyzolu i podać hydrokortyzon Pobrać krew na stęŜenie kortyzolu i ew. wykonać test stymulacji ACTH Nie podawać hydrokortyzonu
  • 33. Prawidłowe ciśnienie krwi Niskie ciśnienie krwi Niskie ciśnienie krwi Zimny wstrząs Zimny wstrząs Ciepły wstrząs SvO2 < 70% SvO2 < 70% SvO2 > 70% Dodać lek rozszerzający Dodać lek rozszerzający Skorygować podaŜ płynów Skorygować podaŜ płynów Skorygować podaŜ płynów Skorygować podaŜ płynów naczynia naczynia ii adrenaliny adrenaliny ii noradrenaliny noradrenaliny lub inhibitor PDE III lub inhibitor PDE III Uzupełniać objętość Uzupełniać objętość Wstrząs katecholaminooporny utrzymuje się Rozpocząć pomiar rzutu serca, podawać dalej płyny, leki inotropowe naczynioskurczowe, naczyniorozszerzające i hormony aŜ do uzyskania prawidłowej róŜnicy MAP-CVP i CI pomiędzy 3,3 i 6 l/min/m2 Wstrząs nieodwracalny ECMO?
  • 34. Resuscytacja płynowa • Agresywne przetaczanie płynów podstawą leczenia • 20 ml/kg co 5 -10 min • Koloidy i krystaloidy na zmianę; glukoza wyłącznie pod kontrolą jej stęŜenia i opanowaniu wstrząsu. Konieczne utrzymanie stęŜenia < 150 mg% • Konieczne powiększenie wątroby • Obrzęki/obrzęk płuc
  • 35. Toksyczność glukozy w stanach krytycznych • Cytokiny indukują produkcję iNOS • W następstwie nadmiernej podaŜy glukozy pirogronian jest metabolizowany do acetylo-CoA, co w następstwie fosforylacji oksydatwynej powoduje powstawanie ATP • Powstaje nadmiar wolnych rodników tlenowych, które tworzą po reakcji z NO nadtlenoazotyny, wchodzące w reakcję z białkami, kompleksami mitochondrialnymi i kanałami anionowymi
  • 36. Utrzymanie glukozy < 110 mg% przy pomocy wlewu insuliny istotnie zmniejszyło śmiertelność i zachorowalność w chirurgicznym oddziale intensywnej terapii
  • 37. Roztwory glukozy są hipoosmotyczne!!! • Roztwór glukozy in vitro jest normoosmotyczny • Po przetoczeniu glukoza ulega szybkiemu metabolizmowi, pozostawiając wodę, w której była rozpuszczona • Przy masywnych przetoczeniach dochodzi do obrzęku wewnątrzkomórkowego i hiponatremii
  • 38. Przetaczanie krwi i jej preparatów • KKCz przy: – u dorosłych i starszych dzieci przy Hb < 7 g/l, tak Ŝeby utrzymać Hb pomiędzy 7 a 9 h/l – u młodszych dzieci > 10 g/l • FFP tylko w przypadku krwawienia lub planowanej operacji – w sepsie meningokokowej wcześniej • Koncentrat krwinek płytkowych – przy PLT < 5000/mm33 – przy 5000 – 30000/mm3 i współistniejącym 3 krwawieniu
  • 39. Przetaczanie krwi i jej preparatów • AT III – nie zalecana ani w dorosłej, ani w dziecięcej populacji • Immunoglobuliny – brak przekonywujących doniesień o skuteczności
  • 40. Antybiotykoterapia • Terapia deeskalacyjna • Posiewy + PCR • Uwzględnić zaburzoną farmakokinetykę we wstrząsie septycznym i MOF • Przy ujemnych posiewach leczenie musi być oparte na ocenie klinicznej
  • 41. Katecholaminy • Dopamina lekiem z wyboru we wstrząsie opornym na płynoterapię • Dobutamina lekiem wskazanym u dzieci z niskim rzutem serca • Kojarzenie z adrenaliną lub noradrenaliną w zaleŜności od stanu układu krąŜenia • Adrenalina konieczna przy epizodach bradykardii i/lub zatrzymaniu krąŜenia • „Nerkowe” dawki dopaminy nie powinny być stosowane
  • 42. Leczenie rozszerzające łoŜysko naczyniowe • Nitrogliceryna • Inhibitory fosfodwuesterazy (Amrinone) • Pentoksyfilina (przeciwutleniacz) • Ketanseryna (inhibitor receptorów S2 w naczyniach obwodowych) – niestosowana poza naszym oddziałem
  • 43. Steroidy • U pacjentów we wstrząsie septycznym, u których konieczne jest, mimo wypełnienia łoŜyska naczyniowego, stosowanie leków inotropowych, wskazane jest podawanie przez 7 dni hydrokortyzonu w ciągłym wlewie w dawce dobowej 2 – 3 mg//kg • Zalecenie kategorii C u dorosłych • Brak jednoznacznych wskazań u dzieci
  • 44. Rekombinowane aktywowane ludzkie białko C (rhAPC, Xigriz) • • Działa przeciwzapalne Działa przeciwzapalne • • Przywraca funkcję nabłonka Przywraca funkcję nabłonka • • Zmniejsza stęŜenie mediatorów stanu zapalnego Zmniejsza stęŜenie mediatorów stanu zapalnego • • Wspomaga fibrynolizę Wspomaga fibrynolizę • • Działa przeciwkrzepliwie na poziomie Działa przeciwkrzepliwie na poziomie mikrokrąŜenia mikrokrąŜenia • W DIC stwierdza się bardzo niską aktywność APC • W DIC stwierdza się bardzo niską aktywność APC Freeman BD, Buchman TG: Coagulation inhibitors in the treatment of sepsis. Freeman BD, Buchman TG: Coagulation inhibitors in the treatment of sepsis. Expert Opin Investig Drugs 2002; 11: 69-74 Expert Opin Investig Drugs 2002; 11: 69-74
  • 45. Rekombinowane aktywowane ludzkie białko C (rhAPC, Xigriz) • Wskazania u dorosłych: – APACHE > 25, niewydolność wielonarządowa, ARDS • Niedopuszczone u dzieci < 12 rŜ z uwagi na znaczną ilość powikłań krwotocznych
  • 46. Nakłucie lędźwiowe • Nie daje wskazówek leczniczych w okresie opanowywania wstrząsu • MoŜliwość spowodowania – krwawienia – wklinowania – zaburzeń oddychania • Nie ujęte w zaleceniach
  • 47. Śmiertelność do 50% ...ale moŜna sobie poradzić ...ale moŜna sobie poradzić
  • 48. Sepsy meningokokowe w naszym oddziale w latach 2001-2006
  • 49. 6 dzieci (3/3) • Wiek 5/12, 6/12, 2x 1 rok, 4 lata, 14 lat • Objawy < 12 h • Przyjęcia – 2 z Izby Przyjęć – 3 z klinik SPDSK – 1 z innego szpitala
  • 50. Kwas mlekowy i glikemia przy przyjęciu 12 10 8 6 4 Glikemia 2 300 0 1 2 3 4 5 6 250 200 Kwas mlekowy 150 100 50 0 1 2 3 4 5 6
  • 51. Pacjent Katechol Diureza Czas Bakteria Wynik MSS leczenia 1 Dobutamina Utrzymana 13 dni Neisseria PW NA 7 pkt 2 Dobutamina Utrzymana 17 dni Neisseria PW NA, ADR 8 pkt 3 Dobutamina Brak 6 dni ? Zgon Dopamina AVHF A, NA 9 pkt 4 Dobutamina Bezmocz 3 godz Neisseria Zgon Dopamina 10 pkt A, NA 5 Dopamina Utrzymana 24 Haemophilus Amputacja 3 pkt stopy 6 Dobutamina Bezmocz 1,5 godz Pneumokok Zgon NA 10 pkt
  • 52. Wnioski • Wstrząs septyczny jest stanem bezpośredniego zagroŜenia Ŝycia • Utrzymanie diurezy poprzez wypełnianie łoŜyska naczyniowego i wczesne stosowanie diuretyków determinuje w duŜym stopniu powodzenie leczenia • Oddział zachowawczy nie ma moŜliwości wyprowadzenia dziecka z wstrząsu septycznego