-

1. GINEKOLOGICZNO – POŁOŻNICZY SZPITAL KLINICZNY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. K. MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU
ul. Polna 33, 60 – 535 Poznań
Ważne od 8.08.2016r.
Wydanie 3 Strona 1 z 5
OIOM/I/005
Analgezja zewnątrzoponowa porodu - wytyczne
OP 6
WŁAŚCICIEL: Lekarz Kierujący Oddziałem Anestezjologii i Intensywnej Opieki Medycznej
Odpowiedzialny za przegląd i aktualizację dokumentu
(co najmniej raz na 3 lata):
Lekarz Kierujący Oddziałem Anestezjologii i Intensywnej Opieki Medycznej
Opracowano na podstawie:
• Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w łagodzeniu bólu porodowego
• Analgezja zewnątrzoponowa porodu – wytyczne Grupy Roboczej Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii
I. Kwalifikacja do analgezji regionalnej porodu
1. Po oznaczeniu wyników morfologii krwi obwodowej i grupy krwi pacjentki, procedurę analgezji
zewnątrzoponowej porodu rozpoczyna specjalista ginekolog-położnik, przedstawiając
rodzącej propozycję wykonania tej procedury zawsze po badaniu położniczym uwzględniającym
postęp porodu, istniejących zagrożeń i stanu płodu, biorąc pod uwagę szanse na zakończenie
porodu drogami natury.
2. Specjalista ginekolog-położnik przedstawia rodzącej do podpisu Prośbę o wykonanie analgezji
zewnątrzoponowej do porodu F319-Sz.
3. Ostatecznej kwalifikacji do przeprowadzenia analgezji regionalnej dokonuje specjalista
anestezjolog lub pozostający pod nadzorem lekarz specjalizujący się w anestezjologii -
w porozumieniu z prowadzącym poród - specjalistą ginekologiem-położnikiem. Kwalifikacja
uwzględnia stan ogólny rodzącej, jej choroby współistniejące oraz ocenę ryzyka powikłań
anestezjologicznych.
4. Specjalista anestezjolog przedstawia rodzącej do podpisu Ankietę anestezjologiczną do analgezji z-o
do porodu F318-Sz.
5. Analgezja z-o porodu powinna rozpocząć się w najkrótszym możliwym czasie od momentu
powiadomienia anestezjologa. Wydłużanie tego czasu może zdarzyć się tylko w uzasadnionych
okolicznościach.
6. Po wykonaniu analgezji i podaniu leków miejscowo znieczulających do przestrzeni
zewnątrzoponowej rodząca musi znajdować się pod bezpośrednim nadzorem anestezjologa przez
20-30 minut, a wyniki parametrów (HR, BP, SpO2, natężenie bólu, FHR) muszą być dokumentowane,
co 5 minut przez pielęgniarkę anestezjologiczną w Karcie znieczulenia F126-Sz.
7. Po 20-30 minutach i „stabilizacji” parametrów pacjentki, a także określeniu natężenia bólu 5 i poniżej
5 punktów wg skali NRS, nadzór nad pacjentką przejmuje położna anestezjologiczna. Prowadzi ona
nadzór nad rodzącą dokumentując jej parametry (HR, BP, SpO2, FHR, natężenie bólu) nie rzadziej,
niż co 30 minut w Karcie znieczulenia F126-Sz.
8. Podczas porodu z zastosowaniem analgezji regionalnej rodząca pozostaje pod opieką położnej
anestezjologicznej. Położna anestezjologiczna sprawująca opiekę nad rodzącą w warunkach
analgezji regionalnej współpracuje w zakresie realizacji funkcji leczniczych i diagnostycznych z
lekarzem ginekologiem-położnikiem i lekarzem prowadzącym analgezję regionalną porodu, z
uwzględnieniem podawania leków do przestrzeni zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej
zgodnie z zaleceniem lekarskim. Położna anestezjologiczna sprawuje opiekę nad jedną rodzącą w
warunkach analgezji regionalnej.
9. W trakcie trwania analgezji zewnątrzoponowej porodu, specjalista anestezjolog jest zobowiązany do
osobistej oceny stanu rodzącej nie rzadziej, niż co 90 minut.
10. W razie wystąpienia niepożądanych następstw lub powikłań znieczulenia zespół anestezjologiczny
pozostaje w „trybie do przywołania” przez położną anestezjologiczną lub/i specjalistę położnika w
czasie nie dłuższym niż 3-5 minut.

2. GINEKOLOGICZNO – POŁOŻNICZY SZPITAL KLINICZNY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. K. MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU
ul. Polna 33, 60 – 535 Poznań
Ważne od 8.08.2016r.
Wydanie 3 Strona 2 z 5
OIOM/I/005
Analgezja zewnątrzoponowa porodu - wytyczne
OP 6
11. Każda pacjentka uzyskuje informację o przebiegu analgezji, jej wpływie na przebieg
porodu i płód oraz działaniach niepożądanych zawarte w Ankiecie anestezjologicznej do
analgezji z-o do porodu F318-Sz.
Informacji udziela specjalista anestezjolog lub lekarz przez niego upoważniony.
Pacjentka musi, przed wykonaniem analgezji, wyrazić świadomą zgodę i dać na piśmie potwierdzenie
uzyskania informacji o możliwych powikłaniach. Służą do tego formularze: F319-Sz Prośba
o wykonanie analgezji zewnątrzoponowej do porodu oraz F318-Sz Ankieta anestezjologiczna
do analgezji z-o do porodu.
II. Wskazania do analgezji regionalnej porodu:
1) ból – względne, bo muszą zostać uwzględnione przeciwwskazania medyczne,
2) życzenie rodzącej – względne, bo muszą zostać uwzględnione przeciwwskazania medyczne,
3) wskazania medyczne – patrz tabela 1.
Tabela 1. Wskazania medyczne do analgezji z-o porodu
Powikłania ciąży i wskazania położnicze
Wskazania
bezwzględne:
• Nadciśnienie indukowane ciążą, stan przedrzucawkowy (bez zaburzeń
krzepnięcia),
• Wskazania do skrócenia II okresu porodu.
Wskazania
względne:
• Cukrzyca ciężarnych leczona insuliną,
• Zaburzenia przepływu łożyskowego,
• Poród przedwczesny < 36 tyg,
• Ciąża mnoga.
III. Przeciwwskazania do analgezji regionalnej porodu:
1) brak zgody pacjentki,
2) brak współpracy z pacjentką,
3) zaburzenia krzepnięcia krwi,
4) leczenie antykoagulantami z uwzględnieniem wytycznych Konsultanta Krajowego w dziedzinie
Anestezjologii i Intensywnej Terapii,
5) trombocytopenia (liczba płytek < 100 000 w ml krwi),
6) wstrząs bez względu na etiologię,
7) zakażenie skóry w miejscu wkłucia,
8) niektóre choroby o.u.n. (rozrostowe, infekcyjne, SM, SLA),
9) niektóre choroby i wady serca.
IV. Najczęstsze powikłania i działania uboczne analgezji zewnątrzoponowej:
1) niepełna analgezja,
2) przebicie opony mózgowej,
3) cewnikowanie splotu żylnego,
4) konieczność ponownej identyfikacji przestrzeni zewnątrzoponowej, jeśli dojdzie do powikłań,
5) popunkcyjne bóle głowy,
6) świąd skóry w przypadku stosowania opioidów,
7) bóle kręgosłupa.
W sytuacji przebicia opony twardej lub kaniulacji splotu żylnego należy dokonać ponownej identyfikacji
przestrzeni zewnątrzoponowej.

3. GINEKOLOGICZNO – POŁOŻNICZY SZPITAL KLINICZNY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. K. MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU
ul. Polna 33, 60 – 535 Poznań
Ważne od 8.08.2016r.
Wydanie 3 Strona 3 z 5
OIOM/I/005
Analgezja zewnątrzoponowa porodu - wytyczne
OP 6
V. Warunki analgezji zewnątrzoponowej
1. Warunki do rozpoczęcia analgezji:
a) badanie położnicze, uwzględniające postęp porodu, istniejące zagrożenia i stan płodu, prowadzone
przez specjalistę położnika,
b) założenie dokumentacji,
c) kaniulacja naczynia żylnego i rozpoczęcie wlewu krystaloidów, który będzie utrzymywany podczas
całej analgezji regionalnej,
d) bezpośredni nadzór anestezjologa w pierwszych 20-30 min. analgezji.
2. Rozpoczęcie analgezji
a) Metodą z wyboru jest analgezja zewnątrzoponowa ciągła z dostępu lędźwiowego. Zalecane jest takie
prowadzenie analgezji, aby jej jakość była akceptowana przez rodzącą oraz aby zachować jej
mobilność. Rekomendowane leki, sposób analgezji, podane są w tabelach 2 i 3.
b) Każde znieczulenie regionalne porodu powinno być rozpoczęte w aktywnej fazie I okresu porodu
(około 2,5 cm rozwarcia ujścia zewnętrznego szyjki macicy). W uzasadnionych przypadkach
możliwe jest wcześniejsze rozpoczęcie analgezji (np. niektóre choroby serca ASA I/II, NYHA 1 /2).
Tabela 2. Leki stosowane w analgezji przewodowej porodu
1. Rekomendowane leki miejscowo znieczulające:
a) bupiwakaina
b) ropiwakaina
2. Rekomendowanym opioidem jest fentanyl (z-o do 100 µg, PP – 25 µg)
3. Dopuszczalne inne adiuwanty:
a) adrenalina (ZO do 5 µg/ml, PP do 25 µg)
b) klonidyna (ZO do 75 µg)
ZO – znieczulenie zewnątrzoponowe, PP – znieczulenie podpajęczynówkowe.
Tabela 3. Zasady prowadzenia analgezji przewodowej porodu
Aseptyczne wykonanie procedury
1) Założenie cewnika zewnątrzoponowego w przestrzeniach L2 do L5 w kierunku dogłowowym
na głębokości 3-5 cm.
2) Aspiracja przed każdym podaniem leków.
3) Podanie dawki testowej (jak w znieczuleniu p.p.)
4) Rekomendowane stężenie i dawki analgetyczne bupiwakainy: – 0,1 %, w objętości 6-12 ml.
5) Zalecane jest łączenie leków miejscowo znieczulających z opioidami.
6) Kontynuacja analgezji:
a) powtarzane dawki w objętościach i stężeniach j.w.
b) wlew ciągły – bupiwakaina w stężeniu 0,06 – 0,1 % z opioidami (fentanyl 1-2µg/ml),
c) szybkość wlewu 6- 10 ml/h,
d) analgezja kontrolowana przez pacjentkę,
e) wlew podstawowy 0,0625-0,1 % bupiwakainy z 1 µg/ml fentanylu 1-8 ml/h; bolusy 4-6
ml, okres karencji 10-20 min.
7) Nie zaleca się zaprzestania analgezji w II okresie porodu.
8) Jeśli zachodzi potrzeba, można zwiększyć stężenie leków miejscowo znieczulających do
zabiegowego ukończenia porodu oraz w III okresie porodu.

4. GINEKOLOGICZNO – POŁOŻNICZY SZPITAL KLINICZNY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. K. MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU
ul. Polna 33, 60 – 535 Poznań
Ważne od 8.08.2016r.
Wydanie 3 Strona 4 z 5
OIOM/I/005
Analgezja zewnątrzoponowa porodu - wytyczne
OP 6
VI. Monitorowanie rodzącej w czasie analgezji regionalnej
1. Podczas analgezji zewnątrzoponowej konieczna jest kontrola:
a) ciśnienia tętniczego krwi mierzonego w przerwie międzyskurczowej (RR),
b) częstości tętna (HR),
c) saturacji krwi obwodowej (SpO2),
d) częstości tętna płodu (FHR)
2. Pomiary te powinny być powtarzane, co 5 min. od podania dawki leków inicjującej znieczulenie do
momentu jego stabilizacji (~20-30 min) i powtarzane przynajmniej po każdej następnej dawce leków
miejscowo znieczulających.
3. Konieczna jest ocena stanu pacjentki nie rzadziej, niż co 90 minut przez anestezjologa lub osobę przez
niego upoważnioną (lekarz w trakcie specjalizacji).
Wyniki pomiarów, ocena poziomu bloku, jego jakości oraz mobilności pacjentki powinna być odnotowana
przez lekarza anestezjologa (HR, BP, SpO2, FHR, natężenie bólu) nie rzadziej niż co 90 minut Karcie
znieczulenia F126-Sz.
VI. Opieka nad matką i noworodkiem po porodzie
1. Ocena stanu i resuscytacja noworodka.
a) Lekarz neonatolog ocenia dziecko i gdy jest to konieczne prowadzi resuscytację noworodka.
b) Jeśli zachodzi potrzeba udziału anestezjologa w czynnościach resuscytacyjnych, należy ocenić dobro
dziecka z ewentualnym ryzykiem zaniechania opieki nad matką.
2. Opieka nad położnicą po analgezji przewodowej.
a) Po znieczuleniu regionalnym i porodzie, położnica powinna pozostawać pod kontrolą w Pododdziale
Porodowym do ustąpienia ryzyka niewydolności oddechowej: zawsze przez przynajmniej 4 godz.
(od podania ostatniej dawki fentanylu).
b) W opiece poanestetycznej jest dostępny zespół anestezjologiczny do wdrożenia resuscytacji
oddechowo-krążeniowej, jeśli zajdzie taka konieczność.
Opracował Sprawdził Zatwierdził
Lekarz Kierujący OAiIOM Merytorycznie – Z-ca Dyrektora ds.
Lecznictwa
Dyrektor Szpitala
Lekarz Kierujący O. Porodowym
Naczelna Pielęgniarka Formalnie – Pełnomocnik ds. Zarządzania
Jakością

5. GINEKOLOGICZNO – POŁOŻNICZY SZPITAL KLINICZNY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. K. MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU
ul. Polna 33, 60 – 535 Poznań
Ważne od 8.08.2016r.
Wydanie 3 Strona 5 z 5
OIOM/I/005
Analgezja zewnątrzoponowa porodu - wytyczne
OP 6
VII. Zapisy
Lp. Nazwa dokumentu
Forma
przechowywania
Miejsce przechowywania
Czas
przechowywania
Minimum
Sposób postępowania
po okresie
przechowywania
1. F126-Sz Karta znieczulenia Pismo
Oryginał - dołączyć do
Historii Choroby
----------------------
Kopia - sekretariat Oddziału
Anestezjologii i Intensywnej
Opieki Medycznej
-------
---------------------
Kopia 1 rok
-------
---------------------
Przekazać do
Składnicy Akt
2.
F318-Sz Ankieta anestezjologiczna do
analgezji z-o do porodu
Pismo Dołączyć do Historii choroby ------------------ --------------------
3.
F319-Sz Prośba o wykonanie analgezji
zewnątrzoponowej do porodu
Pismo Dołączyć do Historii choroby ------------------ --------------------
VIII. Tabela zmian
Lp. Treść zmiany Data wprowadzenia
zmiany
1. a) Zmieniono treść dokumentu, należy zapoznać się całą instrukcją. 20.06.2016 r.
2. 8.08.2016 r.