Coronariopatia No Idoso - Como indicar estudo hemodinâmico?

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SEGUNDA JORNADA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA - LAGG UFJF

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Coronariopatia No Idoso - Como indicar estudo hemodinâmico?

  1. 1. CORONARIOPATIA NO IDOSO:COMO INDICAR O ESTUDO HEMODINÂMICO Dr. Leônidas Alvarenga Henriques
  2. 2. Doença Arterial Coronária <ul><li>Principal causa de mortalidade e a que causa maior consumo de recursos nos países industrializados </li></ul><ul><li>Principal mecanismo patogenético (90%) é a obstrução arterial causado pela placa aterosclerótica </li></ul><ul><li>Diferentes formas de apresentação assim como diferentes estágios de gravidade </li></ul>
  3. 3. Doença Arterial Coronária Nos Idosos <ul><li>Em 1990 nos EUA 25% dos 31 milhões de pessoas acima de 65 anos eram portadores de Doença coronariana sintomática. </li></ul><ul><li>Em 2020 espera-se um aumento de 65%. </li></ul><ul><li>De 1987 a 1990 as taxas de revascularização miocárdica cirúrgica e por Angioplastia do miocárdio aumentaram em 18% e 55% respectivamente. </li></ul>
  4. 4. Etapas na abordagem da Doença Arterial Coronária: <ul><li>Classificar a dor torácica(angina típica, atípica ou não cardíaca) </li></ul><ul><li>Estimar a probabilidade de DAC significativa(hist. Clínica,antecedentes e ex. físico) </li></ul><ul><li>Avaliar a apresentação da DAC (estável ou instável) </li></ul><ul><li>Estimar a graduação da Angina(I,II,III,IV) </li></ul><ul><li>Avaliar as condições que podem causar ou exacerbar a isquemia(cardíacas e não cardíacas) </li></ul><ul><li>Estratificar o risco de eventos cardiovasculares(história clínica , ex. físico, resposta tratamento testes não invasivos) </li></ul><ul><li>Não esquecer da isquemia silenciosa </li></ul>
  5. 5. Avaliação Laboratorial da Doença Arterial Coronária <ul><li>Teste ergométrico </li></ul><ul><li>Cintilografia miocárdica </li></ul><ul><li>Ecocardiografia sob estresse </li></ul><ul><li>Angiotomografia Coronária com injeção de contraste </li></ul><ul><li>Cineangiocoronariografia </li></ul>
  6. 6. Avaliação Laboratorial da DAC Teste Ergométrico <ul><li>Melhor relação custo/efetividade </li></ul><ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Avaliação terapêutica </li></ul><ul><li>Avaliação desempenho cardiovascular c/esforço </li></ul><ul><li>Estabelecimento de programa de reabilitação </li></ul><ul><li>Determinação prognostica </li></ul><ul><li>Perícia médica </li></ul><ul><li>Execução de exames especiais associados </li></ul>
  7. 7. Avaliação Laboratorial da Doença Arterial Coronária <ul><li>Teste ergométrico </li></ul><ul><li>Cintilografia miocárdica </li></ul><ul><li>Ecocardiografia sob estresse </li></ul><ul><li>Angiotomografia Coronária com injeção de contraste </li></ul><ul><li>Cineangiocoronariografia </li></ul>Melhor Capacidade diagnóstica e prognóstica
  8. 8. Avaliação Laboratorial da DAC Angiotomografia Coronária <ul><li>Utiliza meio de contraste </li></ul><ul><li>Qualidade mostrou progresso </li></ul><ul><li>Estratificação de risco(96% poder preditivo neg) </li></ul><ul><li>Avaliação dos resultados tardios da cirurgia </li></ul><ul><li>Ruim na avaliação dos Stents (Super estima gravidade) </li></ul><ul><li>Útil na identificação das placas instáveis(Inferior ao Ultra Som) </li></ul>
  9. 9. Avaliação Laboratorial da Doença Arterial Coronária <ul><li>Teste ergométrico </li></ul><ul><li>Cintilografia miocárdica </li></ul><ul><li>Ecocardiografia sob estresse </li></ul><ul><li>Angiotomografia Coronária com injeção de contraste </li></ul><ul><li>Cineangiocoronariografia </li></ul>
  10. 10. Opções de tratamento para Doença Coronariana <ul><li>Stent Farmacológico: </li></ul><ul><li>0,7% Tromb. Subaguda 1 ano </li></ul><ul><li>Reestenose 5 a 7% </li></ul><ul><li>Nenhuma diferença óbito/IM </li></ul><ul><li>Cirurgia: </li></ul><ul><li>10%/ano risco oclusão pontes Safena(associação óbito/IM) </li></ul><ul><li>Risco maior em uma segunda cirurgia cardíaca </li></ul><ul><li>Nenhuma mudança de mortalidade na maioria dos pacientes </li></ul><ul><li>Riscos cognitivos, mortalidade </li></ul><ul><li>Stent Convencional: </li></ul><ul><li>Bons resultados agudos </li></ul><ul><li>0,7% Tromb. Subaguda 1 ano </li></ul><ul><li>Plavix 1 mês </li></ul><ul><li>Reestenose 25% </li></ul><ul><li>Nenhuma diferença óbito/IM </li></ul><ul><li>Trat. Medicamentoso: </li></ul><ul><li>Custos medicação crônica </li></ul><ul><li>Efeitos do B.Bloq </li></ul><ul><li>Limitações dos sintomas </li></ul><ul><li>Baixa mortalidade (2-3%) </li></ul>
  11. 11. Tratamento Atual da Doença Coronariana (EUA) <ul><li>15 milhões de americanos com doença coronariana </li></ul><ul><li>2 milhões de cateterismo diagnóstico anualmente </li></ul><ul><li>1 milhão de intervenções coronárias percutâneas (7% dos coronariopatas) </li></ul><ul><li>50% sind. coron. aguda, 10% IAM, 30% ang. estável </li></ul><ul><li>350.000 cirurgias cardíacas (2% dos coronariopatas) </li></ul><ul><li>14 milhões (>90%) permanecem com terapêutica clínica (AAS,B.Bloq., Estatina) </li></ul>
  12. 12. Intervenção coronária percutânea é a terapêutica de revascularização dominante hoje CDC MMWR Feb 16,2007/56(06);113-118 JACC 2002;39 :1096-1103
  13. 13. INTERVENÇÕES CORONÁRIAS PERCUTÂNEAS <ul><li>1977 introduzida por Gruentzig grande popularidade </li></ul><ul><li>Inicialmente apenas estenoses isoladas, concêntricas, não calcificadas </li></ul><ul><li>Atualmente lesões complexas, síndromes coronárias agudas, multivasculares e com disfunção ventricular </li></ul><ul><li>Melhora do material, farmacoterapia, novas técnicas </li></ul>
  14. 14. ANGIOPLASTIA COM BALÃO <ul><li>Desvantagens: </li></ul><ul><li>1. Oclusões Agudas e Subagudas : </li></ul><ul><li>.Cirurgia </li></ul><ul><li>.IM,óbito </li></ul>5 a15 %
  15. 15. 2)REESTENOSE : MECANISMO
  16. 16. DISPOSITIVOS DE ATERECTOMIA Aterectomia Direcional
  17. 17. DISPOSITIVOS DE ATERECTOMIA: ROTABLATOR Balão Rota
  18. 18. BALÃO DE CORTE: dilatação cirúrgica
  19. 19. Surgimento dos Stents coronarianos <ul><li>1989 </li></ul><ul><li>.Trombose aguda e subaguda (30 dias) : 7% </li></ul><ul><li>.Sangramento : 10% </li></ul><ul><li>1995 </li></ul><ul><li>.Melhora da técnica de implante do stent </li></ul><ul><li>.Trombose aguda e subaguda < 2% </li></ul><ul><li>.Restenose Intra stent (1 a 6 meses): </li></ul><ul><li>15 a 50% </li></ul>
  20. 20. DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO DISTAL
  21. 21. X-SIZER (ASPIRAÇÃO) Dispositivo de trombo- aterectomia
  22. 22. Dr. Leônidas A. Henriques Cateterismo por acesso radial <ul><li>Dupla circulação(arco palmar) </li></ul><ul><li>Nenhum nervo maior associado </li></ul><ul><li>Fácil localização </li></ul>
  23. 23. Stents se tornaram a estratégia dominante na cardiologia intervencionista
  24. 24. Os pacientes idosos submetidos as técnicas percutâneas de revascularização são mais frequentemente <ul><li>Sexo feminino </li></ul><ul><li>Tem doença difusa </li></ul><ul><li>Lesões calcificadas </li></ul><ul><li>Angina instável </li></ul><ul><li>IM prévio </li></ul><ul><li>Comorbidades </li></ul><ul><li>Fração de ejeção baixa </li></ul>
  25. 25. Revascularização no Idoso <ul><li>A intervenção percutânea apresenta uma taxa de sucesso > 90% no idoso e complicações maiores de 3-13% </li></ul><ul><li>Reduzidas as complicações com o surgimento dos stents e com a melhoria da técnica </li></ul><ul><li>Complicações vasculares 2-3 vezes mais frequentes (pseudoaneurisma,fístula AV, hematomas) </li></ul>
  26. 26. Revascularização Percutânea no Idoso <ul><li>A idade mais avançada é um fator de mau prognóstico após IAM. </li></ul><ul><li>Angioplastia no Infarto Agudo está associada com maior sobrevida quando comparada ao tratamento conservador </li></ul><ul><li>> 75% dos revascularizados com sucesso tem melhora sintomática e taxas de sobrevida de 1 e 3 anos de 95% e 90% </li></ul>
  27. 27. Reestenose Intra stent: Aspectos macroscópico e microscópico
  28. 28. REESTENOSE : um problema de excessiva Hiperplasia Neo intimal Pós imediato Follow -up à longo prazo
  29. 29. CLASSIFICAÇÃO DE REESTENOSE INTRASTENT Articulação Bordas Focal e Central Multifocal Oclusão Intrastent Proliferativa Mehran Circulation 99; 100: 1872-78
  30. 30. AVANÇOS NA TECNOLOGIA DO STENT Espessura variável
  31. 31. AVANÇOS NA TECNOLOGIA DO STENT STENTS BIOCOMPATÍVEIS Revestidos c/ Fosforilcolina ( Cópia sintética da Membrana celular )
  32. 32. STENTS FARMACOLÓGICOS
  33. 33. Stent com e sem rapamicina Aspectos Anatomopatológicos SEM RAPAMICINA COM RAPAMICINA
  34. 34. Caso Clínico L.A.F. 63 a, sexo fem, angina instável Lesão DA Pós-stent BX 2.75-13 mm
  35. 35. 3 meses após, angina progressiva, Ecostress + Reestenose intra-stent Cypher ® 2.75-18 mm
  36. 36. S.G.O. 81 a. , angina instável , disfunção VE , FE:30%, Hipert. Pulmonar Sabincor 27/09/2005
  37. 37. IMPLANTE DE 2 STENTS ELUÍDOS COM RAPAMICINA EM BIFURCAÇÃO DE TCE NÃO PROTEGIDO Insufla o primeiro ... E depois o segundo stent ... e no final os dois juntos à média pressão .
  38. 38. 48 H APÓS : Assintomático, FE 41% e normalização pressão pulmonar Resultado Final
  39. 39. A segurança da primeira geração de Stents Farmacológicos foi questionada Apresentação no congresso europeu de cardiologia Sugeriu aumento da taxa de óbito,IM e trombose com stents farmacológicos
  40. 40. Dramáticas afirmações(positivas ou negativas) Baseadas em pequenos estudos Tendem ao exagero Mais evidências sólidas Efeitos indesejados modestos
  41. 41. Qual deve ser minha atitude diante destas notícias alarmistas ? <ul><li>Vigilância e precaução POSITIVA </li></ul><ul><li>Pânico NEGATIVA </li></ul><ul><li>Agressiva IRRESPONSÁVEL </li></ul>
  42. 42. RAZÕES PARA ESCOLHER... <ul><li>Lesões longas </li></ul><ul><li>Vaso fino </li></ul><ul><li>Reestenose intra-stent </li></ul><ul><li>Oclusão total crônica </li></ul><ul><li>Boa aceitação AAS/Tienopiridínico </li></ul><ul><li>Lesões curtas </li></ul><ul><li>Vaso calibroso </li></ul><ul><li>Anatomia difícil(tortuosidade,calcificação </li></ul><ul><li>Maior parte dos IAM </li></ul><ul><li>Previsão de cirurgia intervalo curto de tempo </li></ul>Stent Conv. Stent Farm.
  43. 43. Indicações de Stent Farmacológico: <ul><li>Cypher:2,5 a 3,5 mm de diâmetro com até 30mm de extensão </li></ul><ul><li>Taxus:2,5 a 3,75 mm de diâmetro com até 28mm de extensão </li></ul><ul><li>Múltiplas lesões e múltiplos vasos </li></ul><ul><li>Tronco coronária esquerda </li></ul><ul><li>Bifurcações </li></ul><ul><li>Ponte de Safena </li></ul><ul><li>Oclusões totais crônicas </li></ul><ul><li>IAM </li></ul><ul><li>Reestenose intra stent </li></ul>“ on-label” “ off-label”
  44. 44. INTERVENÇÕES CORONÁRIAS PERCUTÂNEAS <ul><li>ATENÇÃO: </li></ul><ul><li>Seleção do paciente </li></ul><ul><li>Técnica </li></ul><ul><li>Reconhecimento das complicações </li></ul>complexo simples
  45. 45. CONSENTIMENTO INFORMADO RISCOS BENEFÍCIOS X Discutir com família e médico assistente: Taxa de sucesso e complicações Reestenose: Stent convencional : 15 a 50% Stent Farmacológico :<10%
  46. 46. Nova geração de Stents Farmacológicos 28 dias (porcino) Cypher Taxus Endeavor Xience
  47. 47. Próxima geração de Stents Farmacológicos:
  48. 48. Nova geração de Stents Farmacológicos:
  49. 49. STENT BIODEGRADÁVEL: Magnésio
  50. 50. 1)Conclusões : <ul><li>A cineangioronariografia é um importante método de avaliação da Doença arterial coronariana no idoso </li></ul><ul><li>O tratamento da doença coronariana com Stents representam um grande avanço devido a levar uma maior sobrevida e a uma melhora da qualidade de vida a milhões de pacientes idosos </li></ul><ul><li>Têm efeitos colaterais como qualquer dispositivo terapêutico </li></ul><ul><li>Estudos clínicos atuais sugerem que sendo indicados nas situações já consagradas os stents farmacológicos são seguros e efetivos (“on-label”) pela redução da reestenose </li></ul>
  51. 51. 2)Conclusões : <ul><li>Grandes e extensos estudos estão em andamento para avaliar segurança/eficácia nas indicações mais abrangentes (“off-label”) dos stents Farmacológicos </li></ul><ul><li>No momento os riscos e benefícios dos stents devem ser cuidadosamente avaliados e individualizados especialmente ao se considerar sua utilização nas indicações não convencionais (“off-label”) </li></ul><ul><li>O stent farmacológico é uma tecnologia em evolução e veio para ficar. </li></ul>
  52. 52. FUTURO? Obrigado !

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