Tratamento cognitivo e_comportamental_para_toc

3.255 visualizações

Publicada em

0 comentários
5 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
3.255
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
4
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
199
Comentários
0
Gostaram
5
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Tratamento cognitivo e_comportamental_para_toc

  1. 1. Tratamento Cognitivo e Comportamental para TOC Carlos Eduardo Seixas Especialização WP
  2. 2. Obras utilizadas neste material
  3. 3. Introdução • Transtorno de ansiedade caracterizado por pensamentos obsessivos e compulsivos no qual o indivíduo tem comportamentos considerados estranhos para a sociedade ou para a própria pessoa; • Ideias exageradas e irracionais que são incontroláveis ou dificilmente controláveis; • Compulsão é um comportamento consciente e repetitivo que serve para anular uma obsessão; • Devem ocorrer em uma frequência bem acima do necessário diante de qualquer padrão de avaliação.
  4. 4. Curiosidades • 4º diagnóstico psiquiatrico mais frequente na população mundial (até 3%); • Proporção homens / mulheres: 1:1 • Início: Homens (13 aos 15 anos) • Mulheres (20 aos 24 anos) • Início gradual e curso crônico e oscilante • Em geral, buscam tratamento 7 anos após o início do transtorno.
  5. 5. Critérios diagnósticos • A. Obsessões: • Obsessões, definidas por (1), (2), (3) e (4): • (1) pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que são experimentados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento.
  6. 6. • (2) os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas com problemas da vida real; • (3) a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizálos com algum outro pensamento ou ação; • (4) a pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas são produto de sua própria mente (não impostos a partir de fora, como na inserção de pensamentos).
  7. 7. • Compulsões, definidas por (1) e (2) • (1) comportamentos repetitivos ou atos mentais que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas; • (2) os comportamentos ou atos mentais visam a prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam a neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos.
  8. 8. Principais comorbidades • 30% Depressão Maior; • 40% Perturbações do Sono; • 30% Fobia Específica; • 20% Fobia Social; • 15% Transtorno de Pânico; • 10% Anorexia Nervosa; • 20 a 30% Transtorno de Tique; • 5 a 7% Síndrome de Tourette.
  9. 9. Tipos de TOC 1. Preocupação excessiva com sujei ra, germes ou contaminação; 2. Dúvidas; 3. Preocupação com simetria, exatidão, ordem, sequência ou alinhamento; 4. Pensamentos, imagens ou impulsos de ferir, insultar ou agredir outras pessoas; 5. Preocupação em armazenar, poupar, guardar coisas inúteis ou economizar.
  10. 10. Tipos de TOC 6. Pensamentos, cenas ou impulsos indesejáveis e impróprios, relacionados a sexo (comportamento sexual violento, abusar sexualmente de crianças, falar obscenidades, etc.); 7. Preocupação em armazenar, poupar, guardar coisas inúteis ou economizar; 8. Preocupações com doenças ou com o corpo; 9. Religião (pecado, culpa, escrupolosidade, sacrilégios ou blasfêmias).
  11. 11. Tipos de TOC 10.Pensamentos supersticiosos: preocupação com números especiais, cores de roupa, datas e horários (podem provocar desgraças); 11.Palavras, nomes, cenas ou músicas intrusivas e indesejáveis.
  12. 12. Multi fatoriedades I. Fatores neurobiológicos; II. Hiperativa no córtex frontal e nos glânglios basais; III. Alterações volumétricas anatômicas; IV. Genética; V. Vulnerabilidade cognitiva; VI. Aprendizagem; VII.Fatores ambientais.
  13. 13. A terapia e os medicamentos reduzem os sintomas e a hiperatividade cerebral dos portadores do TOC
  14. 14. Estudo gaúcho com grupo de TOC 12 sessões (Cordioli &Carneiro) • Ao longo de 2 anos após o tratamento: (44) • Remissão parcial em 43% • Remissão completa 31% • Melhora real e dura • Redução nas crenças disfuncionais • 26% não melhoraram.
  15. 15. AVALIAÇÃO DO TRANSTORNO Inventário Cordioli Máx 72 Média 3 grave OCI-R Y-Bocks Máx 40 >16 clínico 8<16 sub clínico
  16. 16. LISTA DE SINTOMAS DE NIVEL 1 E NIVEL 2 DO TOC (2) – vinicius 31/05/2011. NÍVEL 1 Preocupo-me demais com limpeza, germes, contaminação ou sujeira Envolvo-me demais na limpeza da casa ou objetos, mobílias, etc Demoro muito no banho, esfrego-me demais ou tomo o banho de forma ritualizada Certifico-me se fechei bem as portas e os vidros do carro depois de estacioná-lo Se compreendi completamente o parágrafo ou a pagina que li, a aula ou o filme a que assisti Verifico se as minhas roupas estão perfeitamente ajustadas No espelho, se estou mais gordo ou mais magro Tenho medo de fazer coisas que causem embaraço ou que prejudiquem outras pessoas Faço as coisas de certa maneira, em determinada ordem ou forma correta Acho que as coisas tem que estar no seu devido lugar Os objetos sobre minha escrivaninha ou no meu quarto necessitam estar arrumados de uma certa maneira Perturbo-me se certas coisas não estão simétricas, quadros na parede, laços de presentes, cadarços de sapatos, lados da colcha da cama, etc Não consigo deixar uma tarefa incompleta Tenho medo de que certas partes do meu corpo sejam muito pequenas ou muito grandes, desconfiguradas ou assimétricas Demoro muito tempo para escolher a roupa adequada Preciso reler ou reescrever repetidamente parágrafos ou paginas NÍVEL 2 Tenho que lavar as maos antes de comer Evito pisar em manchas suspeitas na rua Verifico se meu trabalho está sem falhas Se minha aparência está perfeita. Portas e vidros do carro ao estacionar Se o celular está desligado Necessito manter a minha casa e meus objetos perfeitamente em ordem Tenho preocupação excessiva em poupar e sofro quando tenho que gastar, mesmo sendo necessário e tendo dinheiro disponível Tenho medo de que certa partes do meu corpo ou algum aspecto da minha aparência sejam feios Necessito tocar, bater de leve ou roçar em objetos, móveis, paredes Necessito olhar fixamente ou para os lados, estalar os dedos ou as articulações dos ossos do corpo Tenho tique motores ou vocais
  17. 17. Modelo de tratamento Comportamental • Considera o medo e a ansiedade patológicos podendo ser reaprendidos; • TOC seria resultante de aprendizagens errôneas que ocorreriam em 2 estágios: • 1) medo e aflição ligados a estímulos internos • 2) descobre táticas neutralizadoras, reforço e aumento da frequência; • Aprendizagem evitativa.
  18. 18. • Falha no fenômeno da habituação; • Maior sensibilidade a intrusão mental; a) Diminuição do desconforto b) Sucesso do EPR ***** (verificação e repetição como lavagens) a) b) c) d) • Limitações do modelo Disputa verbal fútil; Não explicação a TOCs não traumáticos; Não inclui fatores biológicos, cognitivos e de personalidade; Limitações da EPR para Obsessões ‘puras’.
  19. 19. INDIVÍDUO HIPERSENSIVEL (genética, educação, neuroquímica, lesão cerebral) Estímulo desencadeante Alivio Obsessão reforço Ritual Neutralização Desconforto emocional
  20. 20. Exposição x Habituação EPR 120 1ª sessão 2ª sessão 6ª sessão 100 80 60 40 20 0 0 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 * * * C O M P O N E N T E N E C E S S Á R I O E M T R ATA M E N T O D E T O C * * *
  21. 21. Suposições Disfuncionais • 1. Ter um pensamento sobre uma ação é o mesmo que cometê-la; • 2. O fracasso em impedir ou tentar impedir o prejuízo é o mesmo que tê-lo causado; • 3. A responsabilidade não é atenuada por outros fatores (baixa probabilidade de ocorrência); • 4. Não neutralizar é o mesmo que desejar que aquilo aconteça; • 5. As pessoas deveriam controlar seus pensamentos.
  22. 22. Modelo Cognitivo SITUAÇÃO Crenças disfuncionais PENSAMENTO A. CATASTRÓFICO OBSESSÃO MEDO, AFLIÇÃO RITUAIS, EVITAÇÃO
  23. 23. • Avaliações deficientes de significância defeituosa X execução de neutralização das obsessões; • Vulnerabilidade em interpretar as intrusões mentais como significativas, responsáveis; • Repelir as consequências negativas, organizar as coisas ‘no lugar’;
  24. 24. • Constructos cognitivos são importantes; • Probabilidade de ameaça e consequências negativas Avaliação primária Avaliação secundária • Capacidade de lidar com tais ameaças • Perfeccionistas • Responsabilidade • Controle • incerteza CRENÇAS • OBSESSÕES – P.A negativo, avaliações; • Esquemas preexistentes com avaliações deficientes de inaceitabilidade, significação de natureza ameaçadora do pensamento intruso; • Responsabilidade pela prevenção de danos.
  25. 25. • Rituais são para tentar colocar as coisas no ‘seu lugar’ e impossibilitar a culpa; • Esquemas e crenças vulnerabilizam ao TOC; • Aumento de avaliações falhas e das obsessões; • Ênfase dada ao questionamento socrático e à descoberta orientada; • Identificar avaliações falhas e obsessões; • Reestruturação cognitiva; • Experimentos comportamentais.
  26. 26. Técnicas Cognitivas • • • • • • • • RPDs; Identificação das crenças disfuncionais; Papel das manobras de neutralização; Terapia como descoberta guiada; Técnica das duas teorias; Grafico de pizza; Duplo padrão; Exagero da importância de controle.
  27. 27. Questionamento Socrático A. Que evidências eu tenho de que o que passa na minha mente ou os meus medos tem algum fundamento? E que evidências são contrárias? B. Existe uma explicação alternativa para isso? C. O que (fulano) diria sobre meus medos? D. Meus medos têm como base alguma prova real, ou ocorrem porque eu tenho TOC? O que é mais provável? E. Como a maioria das pessoas se comportam em situações semelhantes? F. Qual é a crença errônea?
  28. 28. Salkovskis • Avaliações e crenças que envolvem a responsabilidade inflada; • Consequências no mundo real e consciência moral geram o sofrimento; • São exclusivas do TOC? • Alguns tipos de TOC? • Menos impactantes do que imaginava para alguns tipos. Responsabilidade inflada é uma causa ou consequência das obsessões? Rachman • Interpretação equivocada e catastrófica de ter as intrusões mentais; • Ser relevante, perigoso Fusão Pensamento Ação; • Cognição gera ansiedade – FPA – vulnerabilidade obsessiva; • Controle do pensamento obsessivo.
  29. 29. Modelo Cognitivo Comportamental Evento desencadeador Pensamento intrusivo Ansiedade Saliência Controle percebido Avaliação frequência crenças Neutraliza compulsões
  30. 30. • Modificação das avaliações e evitação da neutralização;*** • Educação do modelo TCC-TOC • Baixo auto controle • Fracasso, fraqueza • Eliminação das obsessões • Avaliação negativa primária • ‘normalização’ dos pensamentos intrusos • Ser significativo • Apresentar lógica convincente*** • Avaliação da importância aos pensamentos e identificação das obsessões • Identificação do funcionamento do TOC
  31. 31. Elementos terapêuticos para o TOC através da TCC 1 • Educação sobre o modelo e avaliação diagnósticas • Identificação e diferenciação de avaliações e de intrusões 2 • Estratégia de reestruturação cognitiva • Avaliações alternativas das obsessões 3 • Exposição e Prevenção de Resposta (EPR) • Experimentação comportamental 4 5 • Modificação das crenças autorreferentes e metacognitivas • Prevenção a recaída
  32. 32. 1 • Psicoeducação • Identificações e avaliações • Psicoeducação sobre o TOC e sobre a TCC; • Identificação dos Tocs; • Psicoeducação EPR; • Identificação de avaliações deficientes; • Distorções cognitivas; • Avaliação da importância dada a seus pensamentos diferente das obsessões; • Tarefas de automonitoramento.
  33. 33. 2 • Reestruturação cognitiva • Avaliações alternativas • Intervenções cognitivas; • Interpretações de importância no que poderia acontecer e não no que vai acontecer; • Fusão Pensamento Ação; • Responsabilidade inflada; • Necessidade de controle; • Intolerâncias a incerteza, desconforto; • Perfeccionismo; • Explicações sobre as obsessões, ameaças, inofensivos, criativos, aquisição; • LÓGICA!!!!!!!
  34. 34. 3 • EPR • Experimentação comportamental • Desafiar diretamente as avaliações e crenças errôneas; • Testar hipóteses; • Tipos de TOC (simetria, verificação, limpezas) • Criação de ‘miniexperimentos’.
  35. 35. 4 • Metacognição • Modificação de esquemas nucleares; • Crenças da tríade cognitiva; • Importância, significância dos pensamentos e de seu controle.
  36. 36. • Instruções escritas com estratégias positivas; 5 • Prevenção a recaída • Autoeficácia sobre resolução de problemas com obsessões indesejadas e situações de estresse; • Praticar EPR; • Lapsos; • Sessões de encorajamento.
  37. 37. Técnicas Comportamentais e Cognitivas
  38. 38. RPD modelo TOC Grau de perturbação: 0 – Nenhuma perturbação 1 – Leve perturbação 2 – Moderada perturbação 3 – Muita perturbação 4 – Perturbação extrema, incapacitante Data Hora Situação Pensamento Automático 23/03 14:52 Chegar da rua em casa Posso trazer doenças para dentro de casa DIÁRIO DE SINTOMAS Identificação de crenças a) Exagerar o risco b) Exagerar a responsabilidade c) Exagerar o poder do pensamento e a necessidade de controlá-lo d) Fusão de pensamento e da ação e) Pensamento mágico f) Necessidade de ter certeza g) Perfeccionismo O que senti O que eu fiz foi ...? Grau Nº de repetições Crença foi ...? (ritual, evitação) Tempo perdido Medo Verifiquei a sola dos sapatos 2 4 verificações 18 minutos A
  39. 39. Exposições comportamentais • • • • • Exposição gradual direta Tocar a ponta do dedo na ponta do sapato; Tocar a mão em cima do sapato por 1 min; Tocar a mão na sola do sapato durante 30 segundos; Tocar em suas roupas depois de ter tocado no sapato; Tocar com o dedo na sua língua depois de tocar na ponta do sapato. Modelagem • Observar outras pessoas; • Terapeuta como modelo.
  40. 40. Páre! mental para verificação • • • • • Identificar e anotar as situações; Identificar respectivos rituais; PÁAAAAAARRRRRRAAAAA!!!!!! Provocar outro estímulo concomitante; Distração posterior diminuindo as preocupações.
  41. 41. Regras importantes em exposições 1. Respeitar a ‘lei dos 80%’; 2. Enfrentar coisas que se tem medo com frequência maior sempre; 3. Perceber o que pode-se estar evitando de novo; 4. Esforçar-se para não realizar o ritual logo de imediato; 5. Aumentar frequencia e duração das exposições. Exemplos • Não lavar as mãos durante 15 min. Após chegar em casa e tocar em objetos da residência; • Deixar objetos desalinhados • Segurar em corremão de escadas, ônibus sem lavar as mãos; • Cumprimentar pessoas de pouca intimidade; • Não tomar banho após gozar.
  42. 42. MENTE RACIONAL  Busca evidências para as suas conclusões;  Possibilidade de fazer escolhas  Emoções com influência limitada  Aprende por ensaio e erros  Pesa as vantagens X desvantagens  Aquisição lento de conhecimento  Visão a longo prazo
  43. 43. GRÁFICO DE PIZZA RESPONSABILIDADES POSSÍVEIS Possibilidade de sentimento de responsabilidade por não ter feito o ritual certo e por isso, ter causado o acidente. DEPOIS Imprudência 23% 30% Pessoas que permitiram 12% 1º SILVA 100% Saiu da festa tarde 35% Briga com a namorada
  44. 44. Duas teorias.... • Teoria A: • Realmente o fato de ligar o cpu antes as 14horas vai fazer com que tudo que você possui seja perdido, pois ele pode ter um relógio programado para isso e você nunca mais vai ter chance nenhuma de recuperar seu semestre na faculdade Qual é a teoria mais provável? Se eu ligar o CPU antes das 14horas ele vai desgravar tudo e vou perder o ano na minha faculdade • Teoria B: • Você tem tendência a ter P.I. excessivos que fazem com que você superestime sua responsabilidade e riscos sobre seus atos, tendo intolerancia a incertezas e buscando um controle sempre sobre as coisas, devido a TER TOC.
  45. 45. Exemplo de pensamento catastrófico Se penso no demônio é sinal que amo ele PENSAR NAS OBSESSÕES ATÉ O FIM DELAS.... Se amo ele, então não amo Deus Não tenho mais salvação, não vou aguentar este sofrimento Se isso é verdade, Deus me condenará Acabarei indo para o inferno sofrer para sempre
  46. 46. Questionamento socratico • Pensar no demônio é prova evidente que não ama Deus? • Alguma explicação alternativa para este PI? • Quais evidências tens que deixou de amar Deus? • Se a sua visão de Deus é amor, como ele irá condená-lo contra a sua vontade? • Seria mais coerente Deus te castigar ou compreender o sofrimento de um portador de TOC ?
  47. 47. Consulta a especialistas • Um paciente que trabalho em um raio X há 11 anos, efetuou um exame disparando o gatilho antes de se posicionar atrás do biombo de segurança. Passou a ter PI de estar contaminado com radioatividade, se desfazendo de suas roupas de trabalho e não conseguindo prestar atenção necessária mais nos procedimentos básicos de sua ocupação
  48. 48. Tarefas de casa fundamentais para o tratamento • Continuação dos exercícios de EPR com aumento da habituação; • Treino na identificação e registro de pensamentos automáticos; • Crenças errôneas e ansiedade associada; • Distrações e menos valia a intrusão mental; • Exercícios de correção de pensamentos disfuncionais.
  49. 49. Vinhetas clínicas • Um paciente não comparecia de forma alguma a festas porque tinha o pensamento de que, ao estender a mão para cumprimentar alguém, iria dar um soco no rosto da pessoa. • A mulher exigia que o marido lavasse a boca antes de beijá-la, ao chegar da rua, e imediatamente tomasse um banho e trocasse de roupa. Também era obrigado a ter que tomar banho após qualquer carícias sexuais.
  50. 50. • Uma paciente tinha dezenas de caixa de sapatos vazias, que ocupavam quase uma peça inteira de seu apartamento pois ‘poderiam ser usadas no futuro’. • Um paciente verificava várias vezes ao dia os documentos na carteira pois temia ser preso caso fosse interpelado na rua por um policial e estivesse sem eles.
  51. 51. • A noite, enquanto todo estão dormindo, acordo, vou até a cozinha e pego a faca mais afiada, afio ela mais ainda. Pego também a tesoura e corto a garganta do meu pai e a artéria da virilha para ele ter uma hemorragia. Depois corto a garganta do meu irmão e dou diversas punhaladas no peito dele. Abro a cabeça dele, picotando freneticamente, tiro o cérebro e os olhos. Faço algo parecido com uma necropsia. Corto o corpo deles em forma de Y e retiro todas as vísceras. Faço dos corpos, pedaços de carne. Espalho pela casa e ponho uns pedaços no forno e sinto grande prazer em fazer tudo isso. Atiro-me da janela de cabeça para baixo, caio, espatifo minha cabeça e acabo morrendo.
  52. 52. Role Play em aula Psicoeducação da EPR Asseguramento que não vai acontecer o que temo
  53. 53. Grato pela atenção e ótimo fim de semana.... cadu.seixas@globo.com

×