Consecuencias pérdidas leves

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Consecuencias de las pérdidas leves en el desarrollo del lenguaje.

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Consecuencias pérdidas leves

  1. 1. CEFACCENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA AUDIOLOGIA CLÍNICA CONSEQÜÊNCIAS DA PERDA AUDITIVA LEVE VERSUS DIAGNÓSTICO PRECOCE ÍVINA LETÍCIA BONAMENTE BAUER PORTO ALEGRE 1999
  2. 2. CEFACCENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA AUDIOLOGIA CLÍNICA CONSEQÜÊNCIAS DA PERDA AUDITIVA LEVE VERSUS DIAGNÓSTICO PRECOCE MONOGRAFIA DE CONCLUSÃO DO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM AUDIOLOGIA CLÍNICA ORIENTADORA: MIRIAM GOLDENBERG ÍVINA LETÍCIA BONAMENTE BAUER PORTO ALEGRE 1999 2
  3. 3. RESUMO O objetivo deste estudo é apresentar as conseqüências da perdaauditiva leve, e a importância do diagnóstico precoce, conscientizando einformado a todas as pessoas que o lerem sobre a extensão deste problemaauditivo. Muitos estudiosos, e mesmo profissionais da saúde priorizam aperda auditiva de grau severo e profundo, esquecendo ou não enfatizando aperda auditiva leve e suas conseqüências durante a primeira infância. Por estemotivo aborda-se aspectos neste trabalho que são indispensáveis do ponto devista de promoção social de saúde. Embora o número de bibliografias encontradas são reduzidas,manteve-se durante toda a pesquisa o mesmo tema, devido ao interesse deexpor um assunto tão fundamental para o desenvolvimento da criança: “A PERDA AUDITIVA LEVE” 3
  4. 4. SUMÁRIO INTRODUÇÃO ...................................................................................05 DISCUSSÃO TEÓRICA1 – Definindo Deficiência Auditiva ............................................................072 – Descrevendo a Perda Auditiva Leve......................................................083 – Causas da Deficiência Auditiva Leve....................................................094 – Conseqüências da Perda Auditiva Leve na Criança e suas Características ...........................................................................125 – A Perda Auditiva Leve e sua Relação com o Desenvolvimento da Linguagem ......................................................................................196 – Importância do Diagnóstico Precoce da Perda Auditiva Leve na Criança............................................................................................24 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................27 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................28 4
  5. 5. INTRODUÇÃO Dentre os cinco sentidos do Homem (audição, tato, olfato, visão epaladar), a audição é o principal sentido a distância, pois ela forneceinformações sobre o acontecimento no meio ambiente, é uma forma devínculo sócio-emocional, e dá sinais de alerta importante para a segurançafísica. A perda auditiva causa danos no comportamento, nodesenvolvimento psicossocial e até mesmo de linguagem, mesmo que estaperda seja de grau leve. Por isso, é de fundamental importância investigar asconseqüências da perda auditiva leve nas crianças. Dentre os danos quepodem ser causados estão: limitações nas habilidades de prestar atenção, decodificar, compreender, memorizar, manipular e usar efetivamente ainformação auditiva, podendo levar até mesmo ao distúrbio do processamentoauditivo central. Os sintomas da perda auditiva leve que ocorrem na infância passamdesapercebidos pelas pessoas que ficam a maior parte do tempo com a criançae que na verdade são de fundamental importância para uma detecção precocedesta deficiência. Para isso, as conseqüências poderão ser amenizadas dentrode uma abordagem centrada na família e profissionais da saúde e educação,no sentido de criar uma parceria de suporte preventivo. Em suma, em todo o momento, o objetivo é um só, determinar asconseqüências de uma perda auditiva leve, e as eventuais medida precoces eterapêuticas que deverão ser adotadas. “A Audiologia preventiva torna-se um caminho viável, uma disciplina voltada para prevenir os efeitos das doenças auditivas na criança que delas sofre. Esta prevenção pode ser obtida apenas através da detecção o mais cedo possível do problema e do fornecimento de terapia e educação especializadas, evitando assim conseqüências futuras”. (NORTHERN & DOWNS, 1984, p.76) 5
  6. 6. Através da audição, a linguagem verbal é adquirida e desenvolvida,já que a fala precisa ser detectada, reconhecida, interpretada e entendida.Torna-se necessário assim, a integridade do sistema auditivo, tanto a nívelperiférico como central, e da integridade biopsicológica do indivíduo. Sabe-se que durante o desenvolvimento do sistema nervoso, todosos sistemas sensoriais, especialmente as vias nervosas maturam ao mesmotempo que o sistema motor e os processos mentais. Deste modo, se existe umadeficiência auditiva, não corrigida nem percebida, na fase de maturação(compreendida entre 0 e 4 anos) ocorrerão alterações que dificilmente serãocorrigidas mais tarde. Acreditando então na visão holística de desenvolvimento global dosser humano, não poderia-se deixar passar sem ênfase o desenvolvimentoauditivo e suas implicações na escala de progressos dos indivíduos. O objetivo deste estudo, entre outros, é também levar aoconhecimento de pais, professores, profissionais da saúde, educação ecomunidade em geral, a definição de perda auditiva leve, suas causas econseqüências, durante o desenvolvimento infantil, para que o diagnosticoprecoce e a devida intervenção sejam realizados. “Qualquer coisa que façamos, é necessário ter em mente que quando testamos e tratamos uma criança pequena com deficiência auditiva, nos também estamos lidando com os pais, seus sonhos por seu filho e, mais além, o que fazemos tem um impacto que transcende tempo e lugar. São as crianças e suas famílias que precisam viver com as conseqüências de nossas ações precoces”. (ROSS MARK, 1992, p.47) 6
  7. 7. DISCUSSÃO TEÓRICA1 – Definindo Deficiência Auditiva “Será um número na escala de decibéis que descreve a severidade da perda auditiva? Será uma doença como caxumba, sarampo ou meningite? Será um estribo anquilosado? Será um tecido no sistema auditivo que seria considerado anormal se visto sob o microscópio? Será uma enfermidade a ser conquistada pelo cientista engenhoso? Será a pressão de uma criança cujos pais desejam persistente e ardentemente que o cientista seja bem sucedido e logo? Será uma forma especial de comunicação? Será algo encontrado ocasionalmente no homem ou mulher, cujos dedos voam e cujos sons emitidos são arritmicos e estridentes? Será uma causa a qual professores diligentes, talentosos e pacientes vêm se dedicando a gerações? Será o sofrimento causado pelo isolamento de uma parte do mundo real? Será a alegria da conquista que prejudica o deficiente físico? Será a mente brilhante e as mãos potencialmente hábeis das quais a economia não faz uso por falta de tê-los cultivado? Será a cristalização de atitudes de um grupo distinto cuja surdez, modos de comunicação e outros atributos (tais como educação prévia) que eles tem em comum e que os leva a se unirem para alcançar auto realização social e econômica? É CLARO, SURDEZ É TUDO ISSO E MAIS, DEPENDENDO DE QUEM FAZ A PERGUNTA E PORQUÊ”. (H. DAVIS & R. SILVERMANN, 1981, P.32) Em uma definição menos complexa, Lopes (1997) fala que apalavra surdez tem sido empregada para designar qualquer tipo de perda deaudição, parcial ou total, audição socialmente prejudicada ou incapacitante.Lopes cita Davis, que diz que a surdez é a diminuição da sensitividadeauditiva, havendo uma queda dos limiares auditivos, expressos em decibéis noaudiograma. Segundo Northern & Downs (1991), uma perda auditiva numacriança é qualquer grau de audição que reduza a inteligibilidade da mensagemfalada um grau de inadequação para a interpretação apurada ou para aaprendizagem. 7
  8. 8. 2 – Descrevendo a Perda Auditiva Leve Para Sebastian (1979), a perda auditiva leve é o impedimento dacapacidade de detectar a energia sonora no nível de audição em torno de 20dBa 40 dB, que mesmo sendo reversíveis, interferem no desenvolvimentonormal do ser humano. Concordando com a descrição acima, Hungria (1991) descreve-acomo uma hipoacusia detectada através do exame audiológico, onde ospadrões audiométricos se situam entre 20 e 40 dB, e que na maioria dos casosde origem condutiva, ou seja, caracterizada por perda auditiva para sonsconduzidos pelo ar, enquanto que os sons levados ao ouvido interno porcondução óssea do crânio e do osso temporal são ouvidos normalmente. Katz (1982) denomina a perda auditiva leve com o nome de“deficiência mínima”, que se situam na faixa de intensidade entre 27 e 40 dBno adulto e de 16 a 40dB na criança, dificultando assim o aprendizado dalinguagem, exibindo também déficit significante na síntese fonêmica,memória auditiva seqüencial, leitura e outras capacidades lingüisticasrelacionadas. A primeira proposta de classificação segundo o grau da perda foidada por Davis & Silvermann (1978) que caracterizou a perda auditiva levesituada entre 26-40 dB. Entretanto, devido a necessidade que uma criança temem ouvir bem para desenvolver adequadamente a fala, a linguagem e alcançartodas as estratégias auditivas comuns aos adultos, o patamar mínimo deaudição normal para crianças pode ser mais apropriado quando definido em15 dB. Com estes parâmetros a perda auditiva leve se encontra na faixa de 16-40dB. (Northern & Downs, 1989). De acordo com Santos & Russo (1994), a perda auditiva leve écaracterizada por sensação de abafamento do som , alterando a qualidade 8
  9. 9. auditiva da criança, fazendo com que a mesma tenha dificuldade paraperceber detalhes importantes que uma informação sonora pode trazer. Para Lafon (1989), a perda auditiva leve se caracteriza na faixa deintensidade de 20 dB à 40 dB, onde para a criança a fala normal é percebida,sendo que somente certos elementos fonéticos escapam a compreensão dacriança. Santos e Russo (1994), em contrapartida define-a por uma reduçãona intensidade do som que alcança a cóclea. Do ponto de vista perceptual, oefeito da perda auditiva leve é parecido com o que se sente quando se colocaum plug na orelha, ou seja, os sons são reduzidos, perdem a sua profundidade,sua riqueza, a sua dimensão.3 - Causas da Deficiência Auditiva Leve Russo (1986) cita Papparella, para classificar a deficiência auditiva,levando em consideração vários fatores: O momento em que ocorre: - pré-natal, - peri-natal, - pós-natal. A origem do problema: - hereditário, - não hereditário. O local onde ocorre: - orelha externa e/ou orelha média, - orelha interna e/ou nervo vestíbulo-coclear, - tronco cerebral e cérebro. 9
  10. 10. Grau da deficiência auditiva: - normal - leve, - moderada, - severa - profunda. Em se tratando do grau leve da deficiência auditiva, encontramosem Lichtig (1994) alguns fatores de risco, prováveis causadores deste grau dedeficiência, tais como:- Citomegalovírus,- Defeitos de cabeça e pescoço,- Hiperbilirrubinemia,- Hereditariedade,- Anóxia,- Anemia materna,- Desnutrição materna durante a gestação. Segundo Russo (1986) também podem ser possíveis causadores daperda auditiva leve:- Otite média,- Ototoxicose,- Acúmulo de cerúmen.- Disfunção da tuba auditiva (Síndrome de Down, Fissuras lábio-palatais) Boone e Plant (1994) relatam que a música, quando ouvida emvolumes excessivamente fortes, podem causar perda auditiva leveneurossensorial bilateral. 10
  11. 11. Alguns indicadores de risco para a deficiência auditiva periférica ecentral, proposto pelo JOINT COMMITTÉE ON INFANT HEARING(1994):1. Antecedentes familiares de disacusia sensorioneural hereditária.2. Cosangüinidade materna.3. Infecções congênitas (rubéola, sífilis, citomegalovírus, herpes e toxoplasmose).4. Malformações craniofacias incluindo as de pavilhão auricular e meato acústico externo, acompanhadas ou não de outros sinais anormais no corpo.5. Peso de nascimento inferior a 1500gr., criança pequena para a idade gestacional.6. Hiperbilirrubinemia – exsangüíneo – transfusão.7. Uso de medicação ototóxica (aminoglicosídeos, associação de diuréticos, agentes quimioterápicos).8. Meningite bacteriana ou alteração neurológica.9. Apgar de 0 a 4 no primeiro minuto ou 0 a 6 no quinto minuto.10. Ventilação mecânica prolongada por 5 ou mais dias.11. Síndromes.12. Alcoolismo materno e uso de drogas psicotrópicas na gestação.13. Hemorragia ventricular.14. Permanência em Unidade de Terapia Intensiva por mais de dois dias após o nascimento.15. Convulsões neonatais.16. Otite média recorrente ou persistente por mais de três meses.17. Suspeita dos familiares de atraso de desenvolvimento de linguagem, fala e audição.18. Traumatismo craniano com perda de consciência ou fratura craniana. 11
  12. 12. 4 – Conseqüências da Perda Auditiva Leve na Criança e suas Características Segundo Ballantyne (1995), uma criança que apresenta uma perdaauditiva leve nas freqüências baixas ou altas, poderá ouvir e perceber osdetalhes presentes na voz. Já Maisonny & Lafon (1989) percebem que acriança que apresenta perda auditiva leve não percebe todos os fonemasigualmente e que não ouve a voz fraca ou distante. Geralmente estas criançassão consideradas desatentas e costumam pedir para que os outros repitam oque disseram. Simonek (1993) coloca que a criança com perda auditiva leve nãoapresenta alterações de fala e linguagem, mas ressalta que podem apareceralterações se considerarmos as características acústicas de alguns fonemas.Isto vem de encontro com Northern & Downs (1981), onde afirmam quecrianças com perda até 25 dB ouvem claramente os sons vocálicos, podendoperder os sons consonantais surdos. A criança com perda até 40 dB, ouveapenas alguns sons da fala e os sons sonoros com alta intensidade. De acordo com Simonek (1993), as crianças com perda auditivaleve normalmente tem dificuldade com alimentos sólidos, preferindo líquidose pastosos, o que dificulta o desenvolvimento da musculatura responsávelpela abertura da tuba auditiva. Lembra que geralmente estas crianças sãorespiradoras bucais, com pouca capacidade respiratória. Normalmente estefato está associado à hipertrofia de adenóide e amígdalas, e problemas defundo alérgico. Skinner (1978), em artigo publicado no Otolaryngology Clinics ofNorth American, relatou uma série de dificuldades que uma criança, em fasede aprendizado da linguagem, pode apresentar quando é portadora dedeficiência auditiva leve; dentre estas, vale ressaltar: 12
  13. 13. - A perda da constância das pistas auditivas quando a informação acústica flutua - a impossibilidade de ouvir os sons da fala e da linguagem, sempre da mesma maneira, torna difícil para a criança adquirir um código acústico definido para cada som que recebe. Esta inconsistência de informações faz com que a criança não tenha certeza se o que ouviu é conhecido ou é novo.- Confusão dos parâmetros acústicos na fala rápida - a fala é um processo que encadeia fonemas, este encadeamento faz com que cada fonema sofra a interferência do fonema que o precede e que o sucede; dessa forma, não só a produção do movimento articulatório é modificada mas também o seu efeito acústico. Quando a fala acontece em ritmo acelerado, estas pistas acústicas se tornam ainda mais indefinidas, possibilitando à criança portadora de deficiência auditiva leve, maior dificuldade para realizar a análise acústica dos sons da fala que ouve, podendo, dessa forma, levá-la a cometer erros na hora de empregar este ou aquele fonema.- Confusão na segmentação e na prosódia - a nossa fala é marcada por alterações de ritmo, de inflexão e de alterações na entonação muito discretas em termos de intensidade mas bastante importantes no significado. Perdas auditivas leves podem fazer com que a criança não escute estas informações tão sutis e importantes para dar significado à linguagem.- Mascaramento em ambiente ruidoso - o nível de ruído de nossas salas de aula e da nossa vida moderna faz com que a relação sinal/ ruído esteja bem abaixo do desejado para que a criança encontre um ambiente adequado para o aprendizado da linguagem (o ideal é que seja de +30). Qualquer alteração na acuidade auditiva da criança, mesmo a mais leve, piora muito sua capacidade para perceber a fala em presença de ruído, o que por sua vez prejudica o seu aprendizado . 13
  14. 14. - Quebra na habilidade para perceber os sons da fala - sabemos que o bebê já é capaz de discriminar sons logo depois do seu nascimento. Estudos têm mostrado que bebês com um mês de idade já são capazes de discriminar a voz da mãe quando no meio de outras vozes; se a criança é portadora de perda auditiva leve, sua capacidade para sentir e perceber as diferenças sutis entre os fonemas de sua língua pode estar prejudicada e como conseqüência todas as habilidades que decorrem desta tarefa.- Quebra na habilidade para perceber, de forma precoce, os significados - nossa habilidade para compreender a fala e a linguagem depende de nossas experiências e de nossas vivências, se perdemos alguns sons ou informações, podemos realizar a suplência do conteúdo, baseados exatamente no nosso passado. A criança, que ainda não passou por todas estas situações de linguagem, ao deixar de ouvir alguns sons da nossa fala, pode desenvolver padrões semânticos inadequados, podendo comprometer sua capacidade de se comunicar.- Abstração errônea das regras gramaticais - muitos dos vocábulos emitidos por um falante são de curta duração ou pouco intensos, o que faz com que o portador de uma deficiência auditiva leve tenha dificuldade para identificar as relações entre as palavras e a entender a morfologia da gramática de sua língua.- Perda dos padrões de entonação subliminares - crianças portadoras de perdas auditivas condutivas de grau leve apresentam sua maior dificuldade na área das freqüências baixas; por outro lado, muito das informações emocionais da fala se encontram nesta área. Se a criança não as ouve, pode ter dificuldades para lidar com o conteúdo emocional da fala. Saffer (1998) salienta que a privação auditiva leve na criança,mesmo que temporária ocasiona:- atraso na aquisição da fala; 14
  15. 15. - déficit de processamento auditivo;- distúrbios na integração dos estímulos auditivo-visual (dificultando a leitura);- déficit no desenvolvimento cognitivo;- problemas de aprendizagem e desempenho escolar;- distúrbios articulatórios, tanto a nível de produção, compreensão e expressão verbal. De acordo com os estudos realizados por Northern & Downs (1989)as características mais significativas encontradas nas crianças, comoconseqüência de uma perda auditiva leve eram:- atrasos em termos de rendimento escolar, tais como: repetência escolar, desatenção as aulas, hiperatividade gerando dificuldades na aquisição de habilidades de novos conhecimentos;- problemas significativos de capacidade verbal, leitura globalizada, matemática e síntese fonêmica;- dificuldade de discriminação auditiva na presença de ruído-fundo competitivo;- quanto ao desenvolvimento mental, Q.I. levemente rebaixado;- diminuição da capacidade de concentração em um determinado som na presença de outros (atenção seletiva);- déficit quanto as habilidades fonológicas e articulatórias, realizando na fala várias omissões e substituições fonêmicas;- retardo na aquisição da linguagem com incidência duas vezes mais em crianças com perda auditiva leve em comparação com crianças de audição normal;- diferenças de localização da fonte sonora, bem como de lateralidade;- inadaptação social, agressividade ou retração de comportamento ou hiperatividade. 15
  16. 16. Uma das mais importantes descobertas desta pesquisa, foi que ascrianças com perda auditiva leve desenvolvem compensações visuais parasuas deficiências auditivas. Ou seja, nos testes visuais obtém resultadossuperiores do que as crianças normais. De acordo com Hungria (1991),algumas vezes a perda auditiva leve se instala na criança e começa a diminuiro rendimento escolar, a cometer erros nos ditados, a aumentar o volume datelevisão, etc. e que, às vezes, passa desapercebida, já que a criança pode nãoreclamar de dor, no caso de otite média serosa/secretora. Katz (1982) ressalta que as perdas auditivas leves em crianças,considerada na faixa de intensidade de 16 a 40dB, afeta o desempenho nastarefas de linguagem (por exemplo, vocabulário e uso de estruturasgramaticais). As vezes, sentem também dificuldade em controlar a funçãolaríngea para a fala, o que resulta em aspectos da qualidade vocal anormais epadrões suprasegmentais irregulares (particularmente, a entonação e atonicidade). Apresentando então, hipernasalidade na voz, devido ao uso defreqüências fundamentais mais agudas. Salienta também como conseqüência,a distorção na produção articulatória, indicando que o erro mais comum queenvolve as vogais, é a substituição de uma vogal por outra. Já entreconsoantes, o tipo mais comum de erro e substituições e omissões, incluindotambém, desordem de informação a nível semântico, pragmático e fonológico.A redução da percepção fonoarticulatória ocorre em decorrência da limitadaaudibilidade de pistas acústicas da fala. Skinner (1978) apud Northern & Downs (1989) enumerou umasérie de conseqüências a que está sujeito o aprendizado de uma criança comperda auditiva leve:- Inconstância de pistas auditivas quando a informação acústica flutua: quando uma criança não ouve os sons da fala da mesma em tempos 16
  17. 17. diferentes há uma confusão na abstração do significado das palavras devido a classificação inconsistente dos sons da fala.- Confusão de parâmetros acústicos em fala rápida: mesmo a criança de audição normal sofre com as variações de fala entre dois falantes ou mesmo de um falante. Diferenças de idade, sexo e personalidade entre os falantes resultam em variações de freqüência, duração e intensidade da fala. Como conseqüência, a criança com perda auditiva leve confunde-se na aprendizagem da linguagem.- Confusão em segmentação e prosódia: a criança com perda auditiva leve pode deixar de perceber elementos lingüisticos como plural, termos verbais, entonação e ênfases. Esses fatores são essenciais para uma interpretação eficiente da fala.- Mascaramento do ruído ambiental: segundo French e Steinberg (1947) uma criança normal precisa de uma relação sinal/ruído superior a 30 dB, na faixa 200-6000 Hz, para que seja possível a compreensão da fala. É muito raro que se encontre tal proporção em nossa cultura moderna. As aulas das escolas públicas não tem relação sinal/ruído superior a 12 dB. Uma criança com perda auditiva leve é deficiente em tais situações.- Incapacidade precoce de perceber os sons da fala: logo depois do nascimento, a criança começa a aprender a discriminar os sons da fala. Estudos mostram que a criança de 1 a 4 anos já distingue a maioria dos pares de sons. Por volta dos seis meses, já reconhece muitos dos sons da fala de sua língua e continua a partir daí catalogando sons da fala. Se esses sons não são percebidos claramente, devido a perda auditiva, a aprendizagem pode ser prejudicada.- Incapacidade precoce de percepção dos significados: freqüentemente, na fala habitual, o ouvinte normal não capta algumas palavras ou sons átonos ou elididos que ele é capaz de inferir pelo contexto. Mas, quando uma 17
  18. 18. perda auditiva faz com que a criança deixe de ouvir muitos desses sons fracos ou inaudíveis, cria-se confusão na enunciação de palavras, dificuldade em desenvolver classes de objetos e má compreensão de significados múltiplos.- Abstração falha de regras gramaticais: as palavras curtas freqüentemente átonas ou elididas tornam mais difícil para a criança, com pequena deficiência auditiva, identificar as relações entre palavras e entender ordenação.- Ausência de padrões sutis de acentuação: uma leve deficiência auditiva de natureza condutiva é pior para audição em freqüências baixas do que em freqüências altas. O conteúdo emocional da fala, seu ritmo e entonação, são comunicativos através das freqüências baixas. Quando se perdem, o conteúdo emocional da fala se confunde, causando problemas sérios de aprendizagem de linguagem. Jensen (1997), enfatiza que a criança com deficiência auditiva leve, pela inabilidade de ouvir certas informações, pode tornar-se um indivíduo introvertido, com problemas de origem nervosa, e acaba isolando-se do mundo que o rodeia, por muitas vezes não compreender e não ser compreendida. É essencial que a criança, ao nascer, tenha audição normal, para aquisição da fala durante o seu desenvolvimento. “A integridade periférica e central do sistema auditivo é essencial para o desenvolvimento global da criança, com a finalidade de um melhor desempenho futuro do ser humano”. (Zarnok & Northern, 1988) 18
  19. 19. 5 – A Perda Auditiva Leve e sua Relação com o Desenvolvimento da Linguagem Concomitantes com a maturação da função auditiva estão odesenvolvimento da fala e as habilidades da linguagem (Downs & Northen,1989). Os primeiros 4 anos de vida são críticos para o desenvolvimento dafala e da linguagem, portanto, a identificação de qualquer perda auditiva éimportante. Noventa por cento do aprendizado de uma criança muito pequenaé decorrente de sua exposição acidental às situações de conversação em tornodelas; dessa forma, o aprendizado seria atrapalhado por uma perda auditivamesmo leve. O desenvolvimento da fala começa com o choro por ocasião donascimento. Do primeiro vagido até o aparecimento da primeira palavraconvencional, a criança progride através de uma série de estágios dodesenvolvimento que são essenciais para o aprendizado da fala. Para que a aprendizagem aconteça é necessário que certascondições básicas estejam íntegras e que as oportunidades adequadas sejamoferecidas à criança. As condições que devem estar íntegras são: a) Fatores psicodinâmicos Os processos através dos quais se adquire a linguagem faladailustram a importância da integridade dos fatores psicodinâmicos naaprendizagem. Quando um bebê balbucia, o faz porque está se identificandocom as pessoas que o cercam e porque seus processos psicológicos estão sedesenvolvendo normalmente. Um estudo do desenvolvimento da linguagem indica que a imitaçãoé imprescindível; quando o bebê começa a imitar, ele adquire capacidade deinternalizar e assimilar o mundo. 19
  20. 20. b) Funções do sistema nervoso periférico e central A criança aprende ao receber informações através de seus sentidos,portanto, a integridade da audição e da visão é essencial para a aquisição dafala e da linguagem. É através do que ouve e do que vê que a criança pode estabelecercontato com o mundo que a cerca, pode estabelecer relações, pode sentir, eatravés das sensações e de suas interações com o outro e com o mundo podechegar à percepção. Sensação é recepção nervosa, é estimulação dos órgãosreceptores do sistema nervoso; percepção implica em organização desensações, integração neuropsicológica, mudança de comportamento etc. O desenvolvimento das habilidades de escutar e falar e de perceberos sons que emite, requer a participação dos orgãos fonoarticulatóríos, sendoque as habilidades mencionadas só adquirem consistências se houver umprocesso de ativa experiência articulatória. Cabe salientar que todo esse desenvolvimento requer umaintegridade de todas as habilidades auditivas; caso contrário, dificuldades naaquisição, no desenvolvìmento e na aprendizagem poderão ocorrer. Eisein(1962), foi um dos primeiros estudiosos a registrar os efeitos de problemas deorelha média em crianças que apresentavam problemas de aprendizagem.Holm e Kunze (1969) realizaram um estudo comparativo entre crianças comhistória de otite média e limiares auditivos normais e crianças sem passadootológico. Em todas foi aplicado uma bateria de testes que incluía o ITPA -Illinois Test of Psycholinguistic Abilities, testes de articulação e vocabulário.Os resultados mostraram que as crianças com história de otite médiaobtiveram índices significantemente mais baixos em todos os testes,principalmente naqueles que exigiam a recepção ou o processamento deestímulos auditivos ou a produção de uma resposta verbal. 20
  21. 21. Howie (1975) estudou o QI de dois grupos de crianças com 7 anosde idade, onde um dos grupos apresentou três ou mais episódios de otitemédia no primeiro ano de vida. Relatou que o grupo com otite médiaapresentou QI médio significantemente mais baixo que o do grupo controle. A precisa inter-relação entre o desenvolvimento auditivo e odesenvolvimento da linguagem ainda não é conhecido; sabe-se que diversosfatores sofrem a interferência dos diferentes tipos e seqüelas da otite média,ou perda auditiva leve de outra origem:1. maturação psicofisiológica;2. percepção;3. fala e linguagem;4. cognição;5. acompanhamento educacional;6. comportamento interpessoal. Sabe-se, também, que distúrbios severos na recepção dos estímulosauditivos podem interferir de maneira negativa no desenvolvimento normal dalinguagem. A atenuação do sinal que vai para a cóclea, como ocorre na perdaauditiva, pode provocar um distúrbio na recepção auditiva e isto também podeser causa de atraso na aquisição da linguagem. Estas crianças podemapresentar dificuldades educacionais que podem aparecer na hora em que vãoaprender a ler ou a trabalhar com situações eminentemente verbais - ditados,por exemplo. Perdas auditivas neurossensoriais de grau leve podem resultar emaudição reduzida nas freqüências altas, fundamentais para que se consigareceber as pistas acústicas dos fonemas consonantais. Os estudos da fonéticaacústica mostram que os fonemas consonantais são extremamente importantespara a inteligibilidade da fala, respondendo por 95% desta tarefa; por outrolado, carregam pouca energia, respondendo por 5% da energia geral da fala. 21
  22. 22. Hardy e colaboradores (1958) compararam a inteligência, o vocabulário, asintaxe e a leitura de 20 crianças com audição normal e de 20 com perdaauditiva leve (média de 42 dB). Os resultados mostraram que a linguagem dascrianças com perda auditiva leve era menos complexa. Problemas condutivos provocam uma redução na intensidade dossons que alcançam a cóclea. Do ponto de vista perceptual, o efeito da perdaauditiva condutiva pode ser parecido com o que se sente quando se coloca umplug na orelha, ou seja, os sons são reduzidos, abafados, perdem suaprofundidade, sua riqueza, sua dimensão. Estes fatores parecem indicar queuma condição de audição flutuante pode provocar maiores estragos sobre aaquisição e o desenvolvimento da linguagem do que uma perda auditivaneurossensorial congênita. Habilidades auditivas que dependem de uma boaqualidade da audição podem apresentar-se alteradas nestas crianças -dificuldades para localizar a fonte sonora, para entender fala em presença deruído, para manter a atenção e seguir as instruções em classe, para fazer otrabalho escolar, principalmente em atividades de linguagem oral. Lewis (1976), na Austrália, investigou o efeito das doenças crônicasde orelha média no desenvolvimento das habilidades do processamentoauditivo - percepção de fala no silêncio e em presença de ruído, discriminaçãoauditiva, síntese fonêmica, audição dicótica, inteligência verbal e não-verbal,em crianças de 6 a 9 anos de idade, socioculturalmente carentes. Quandocomparou os achados deste grupo com os achados de um grupo semproblemas de orelha média (grupo controle), encontrou diferençassignificantes entre os dois grupos, sendo que o grupo experimental apresentoupior desempenho. Brandes e Heringer (1981) encontraram piores resultadosnas tarefas que envolviam discriminação auditiva em presença de ruído, emum grupo de crianças com problemas de orelha média. 22
  23. 23. A fala é composta por uma cadeia de fonemas, que sãointerdependentes no contexto, ou seja, o espectro acústico de um fonemadepende do fonema que o antecede e do que o sucede. Para o adulto, que temsua linguagem adquirida, uma perda auditiva leve pode dificultar sua vida,mas utiliza-se das pistas que a alta redundância do sinal de fala lhe dá, para,associado às experiências de linguagem anteriores que tem, suprir suadeficiência e manter seu nível de compreensão da linguagem. Na criança esteconhecimento está em desenvolvimento e a especificidade de cada sinalacústico se torna essencial. É preciso que ouça todos os detalhes da fala e dalinguagem para que consiga armazenar as informacões de cada segmentofonêmico, de cada palavra, de cada sentença que ouve. As inconsistências namensagem da fala que podem ser causadas pela flutuação na recepção do sinalauditivo, podem atrasar a aquisição das estruturas das unidades perceptuais dafala. As unidades que parecem ser mais suscetíveis aos efeitos destas perdasauditivas são, por exemplo, os fonemas fricativos, os finais transitórios daspalavras e os intervalos entre palavras, todos muito rápidos ou muito fracospara serem acumulados na memória. O máximo de ruído ambiente desejado para a aprendizagem, paracrianças com audição normal é 35 dB. Embora o nível de ruído possa alcançar44 dB em uma sala vazia, tendo como ruído de fundo o barulho de tráfego narua. Com 25 estudantes e um professor, o nível de ruído pode chegar a 60 dB,equivalente a ruidosas datilógrafas em um escritório, valor aproximadamenteduas vezes maior do que o nível apropriado para muitas crianças ouvirem bemo professor. 23
  24. 24. 6 – Importância do Diagnóstico Precoce da Perda Auditiva Leve na Criança A integridade anatomofìsiológica do sistema auditivo tanto em suaporção periférica quanto central, constitui um pré-requisito para a aquisição edesenvolvimento normal da linguagem. Os primeiros anos de vida têm sido considerados como o períodocrítico para o desenvolvimento das habilidades auditivas e de linguagem.Pois, é durante o primeiro ano de vida que ocorre o processo de maturação dosistema auditivo central e a experienciação neste período é crucial para odesenvolvimento da linguagem. Segundo Chermak & Musiek (1992), avanços recentes naneurociência cognitiva demonstraram a plasticidade funcional do sistemanervoso central, a existência de períodos criticos e a possibilidade defortalecimento das ligações sinápticas pós experienciação nestes períodos.Tanto a plasticidade, quanto a maturação são partes dependentes daestimulação, visto que a experienciação auditiva ativa e reforça as vias neuraisespecíficas (Aoki & Siesevitz, 1988). Da mesma forma, torna-se extremamente importante investigarcomo o sistema auditivo de uma criança recebe, analisa e organiza asinformações acústicas do ambiente. A criança deve ser capaz de prestar atenção, detectar, discriminar elocalizar sons, além de memorizar e integrar as experiências auditivas, paraatingir o reconhecimento e a compreensão da fala. Para Rabinowich (1997), a detecção e identificação precoce dadeficiência auditiva leve vai permitir um trabalho imediato, oferecendocondições para o desenvolvimento da fala adequada, linguagem socialestruturada, desenvolvimento psíquico e social ajustados. Onde, as técnicasutilizadas para avaliar a audição da criança devem ser simples e fáceis de se 24
  25. 25. realizar, flexíveis o suficiente para se adequar as necessidades de cada criançae adaptadas a habilidade individual em responder aos estímulos apresentadospelo examinador. De acordo com Jensen (1997), a primeira justificativa para aidentificação precoce das deficiências auditivas, está relacionada ao impactodesta na aquisição da linguagem e no desenvolvimento sócio emocional. Ostrês primeiros anos de vida são fundamentais para a aquisição da fala elinguagem. Estudos em animais mostram que a privação auditiva parcial outotal precoce interfere no desenvolvimento de estruturas neurais, necessáriaspara a audição. Portanto, crianças com perda auditiva de grau leve passam poruma ruptura similar, ou seja, a falta de “algumas informações” que terá umimpacto direto no seu desenvolvimento global. Complementando o descrito acima, Russo (1996), Saffer (1995)afirmam que o diagnóstico da perda auditiva deve começar pelos pais, quenão devem esperar que as crianças apontem a sua hipoacusia, pois asobservações familiares do tipo “é fase de idade”, “ela é distraída”, “escutapouco”, “não responde ás vezes”, “pede para repetir”; devem ser avaliadasminuciosamente. A detecção precoce é fundamental, principalmente pois as criançasque chegam aos cuidados dos audiologistas e fonoaudiólogos, muitas vezes jáestão com idade entre 03 e 08 anos, tendo já passado daquela importante fasematuracional dos processos auditivos, e com queixas muito marcantes como:repetência escolar, falta de concentração, distração, dificuldades deaprendizagem e comportamento, tornando assim todo o processo dereabilitação mais difícil (Lopes, 1990). Para Northern & Downs (1988), o diagnóstico de uma perdaauditiva leve baseia-se num processo diagnóstico completo, que inclui nãoapenas os exames de ouvido e testes de audição, mas também medidas de 25
  26. 26. linguagem expressiva e receptiva da criança, sua vocalização ou níveis dediscurso e funcionamento comportamental. Em suma, a identificação da perda auditiva leve, está também nasmãos do médico e do pediatra da família, pois eles são a fonte de cuidadoprimário mais utilizado. Assim sendo, é importante que eles busquemdiretrizes sobre avaliações para detectar se uma perda de audição estápresente ou não naquela criança, intervindo o mais precocemente possível eacompanhando esta criança periodicamente. 26
  27. 27. CONSIDERAÇÕES FINAIS Considerou-se de fundamental importância os trabalhos abordadosnesta área, embora já escassos de bibliografias que enfatizam a perda auditivaleve, suas causas e conseqüências no desenvolvimento global da criança, sãoestudos que precisam serem explorados e pesquisados com mais profundidade. Entre muitas observações e conclusões, salienta-se que prevenir edetectar problemas que possam prejudicar a criança em seu crescimento comoum todo, é dar a ela a oportunidade de alcançar a aprendizagem e desenvolver-se adequadamente para atingir a vida adulta com maior potencialidade.Evitando assim, ou esperando, os efeitos e conseqüências que a perda auditivaleve, que pode trazer à vida da criança. Se considerar-se então, a dimensão fonoaudiológica no conceitoglobal de saúde, pode-se concluir que a prevenção da doença peloconhecimento de suas conseqüências pela comunidade, garante ao ser humanoa preservação da capacidade fundamental e restrita de sua espécie: “ouvir e serouvido”, “que é a de processar a produção e expressão de suas ideologias e dopoder de pela palavra criar e transformar o mundo”. (ANDRADE, 1994) Considera-se que todo conhecimento na área fonoaudiológica deveser explorado por todos os fonoaudiólogos, no sentido de obter informações,para poder detectar, intervir, encaminhar e não somente entrar no processoterapêutico “curativo”, precisa-se agir como agentes de saúde no enfoquepreventivo. Se vimos a fonoaudiologia no conceito global de saúde, e possuímosuma visão holística do desenvolvimento humano, conclui-se então que aprevenção da doença pelo conhecimento de suas conseqüências por todos,garante ao ser humano a melhoria da qualidade básica de vida. 27
  28. 28. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASBALLANTYNE, John; MARTIN, M.C.; MARTIN, Antony. Surdez. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1995.BARBOSA, Tereza Cristina. A fonoaudiologia nas instituições. São Paulo: Lovise, 1996.CAVALHEIRO, Maria Tereza Pereira. A trajetória e possibilidades de atuação do fonoaudiólogo na escola: a fonoaudiologia nas instituições. São Paulo: Lovise, 1996.HUNGRIA, Hélio. Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1991.JENSEN, Ana Maria Amaral Roslyng. Importância do diagnóstico precoce na deficiência auditiva. Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 1992.KATZ, Jack. Tratado de audiologia clínica. São Paulo: Manole, 1989.LACERDA, Armando Paiva. Audiologia clínica. Rio de Janeiro: Guanabara, 1976.LAGROTTA, Márcia Gomes Motta; CESAR, Carla P. Hernandez Alves Ribeiro. A fonoaudiologia nas instituições. São Paulo: Lovise, 1997.LEHNHARDT, Ernest. Practica de la audiometria. Panamericana, 1993.LICHTIG, Ida; CARVALLO, Renata Mota Mamede. Audição abordagens atuais. São Paulo: Pró-Fono, 1997.LOPES FILHO, Otacílio. Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 1997.NORTHERN, Jerry L.; DOWNS, Marion P. Audição em crianças. São Paulo: Manole, 1989.PORTMANN, Michel; PORTMANN, Claudine. Tratado de audiometria clínica. São Paulo: Roca, 1993. 28
  29. 29. RABINOVICH, Kátia. Avaliação da audição na criança. Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 1997.RUSSO, Ieda C. Pacheco; SANTOS, Maria Momensohn. Audiologia infantil. São Paulo: Cortez, 1994.SCHOCHAT, Eliane. Processamento auditivo. São Paulo: Lovise, 1996. 29

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