PROTOCOLO DE TRATAMENTO CLINICO PARA
CISTITE NÃO COMPLICADA NA MULHER
2014
PROTOCOLO DE TRATAMENTO CLINICO PARA
CISTITE NÃO COMPLICADA NA MULHER
FOSFOMICINA + TROMETAMOL
2014
Lista de Ilustrações
Figura 1. Patogênese da cistite.........................................................................
10. Procedimento de difusão e recomendações..................................................................................
Introdução
A infecção urinária baixa ou cistite é a infecção do trato urinário baixo, envolvendo a bexiga.
A cistite é cla...
ascender na uretra e infectar a bexiga. É recomendável o tratamento por antibiótico.
Quando as bactérias responsáveis pela...
3. Á INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
3.1. Definição e patogênese:
 Bacteriúria é o termo utilizado para definir a presença de ...
 A reinfecção é uma recorrência da bacteriúria com um microrganismo diferente da
bactéria infectante original; é uma infe...
clínica e estão associados à urovirulência, e com a presença e a expressão de múltiplos
fatores de virulência cromossômica...
Os critérios de inclusão foram a doente mulher com cistite não complicada, e os termos de
pesquisa utilizados foram "urina...
6. DIAGNÓSTICO
6.1. Árvore de decisão
Figura 3. Arvore de decisão
“Recomenda-se transferir o paciente para o urologista no...
6.2. Anamnese
Muitos dos seguintes pontos são simultaneamente recomendações e parte de uma correta
anamnese perante doente...
negativa e persiste a sintomatologia encaminha-se para o especialista.
8. CRITÉRIO DE INCLUSÃO
 O doente-alvo é toda a mu...
10. PROCEDIMENTO DE DIFUSÃO E RECOMENDAÇÕES
Tendo a finalidade de alcançar o máximo grau de cumprimento dos objetivos dest...
Características principais
Infecção
Urinária
Complicada
Aquela em que coexistem uma ou várias das seguintes circunstâncias...
 F OS F O MI CI N A T R O ME T AM OL em dose única (33,8%)
 Amoxicilina-clavulânico em tratamento de 5-7 dias (18,9%)
 ...
Espécies bacterianas isoladas com maior frequência
Espécie ou género
Estudo português (2008) 47 Estudo Europeu (2003) 9
< ...
Percentual de isolados de E. coli sensíveis aos diferentes antibióticos procedentes
de um estudo Português (2008) e um eur...
Um tratamento de 3 dias com levofloxacina, 250 mg uma vez ao dia, foi igualmente eficaz que
um tratamento de 3 dias com of...
baixa na Europa (Kahlmeter G, EGO-SENS), embora algumas áreas se tenham observado
aumentos para o dobro na taxa de resistê...
16. FÁRMACOS, INDICAÇÃO E POSOLOGIA
Para selecionarmos a melhor opção terapêutica, devemos considerar de forma periódica a...
18.FARMACOTERAPIA
18.1. MEDICAMENTO DE ESCOLHA PARA O TRATAMENTO:
Fosfomicina + trometamol
18.2. DOSES:
Dose única
18.3. A...
18.8. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES:
Reações de hipersensibilidade, incluindo anafilaxia e choque anafilático, podem ocorrer
d...
18.12. SUPERDOSE:
Os relatos em relação à superdosagem de Fosfomicina + Trometamol oral são limitados.
Foram observados al...
Não guardar a solução para uso posterior, nem mesmo em geladeira.
POSOLOGIA - Tome Fosfomicina + Trometamol exatamente con...
18.17. TEMPO DE TRATAMENTO:
Uso da Fosfomicina + Trometamol Dose única, aguardar o período de 3 dias para passar
os sintom...
tratamento empírico, devendo-se insistir na importância que tem preservar a sua
utilização para doençasinfecciosasdemaiorg...
60-70% das pielonefrites na gravidez apresentam previamente bacteriúria assintomática.
A erradicação da bacteriúria assint...
21. EDUCAÇÃO SANITÁRIA
21.1. NORMAS A SEGUIR PELO PACIENTE
 Beba diariamente, pelo menos, 1,5 litros de líquidos.
 Embor...
22.REFERÊNCIA BIBLIOGRAFIA
1. Gomariz M, Vicente D, Pérez E. Infecciones urinarias
no complicadas. Inf Ter Sist Nac Salud....
B, Duckworth GJ, Williams JD. A comparison
between single- dose fosfomycin trometamol (Monuril)
and a 5-day course of trim...
Geriatría y Gerontología y Scientific
Communication Management, 2005:39.
42. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Sch...
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

Protocolo fosfomicina trometamol cistite

296 visualizações

Publicada em

PROTOCOLO FOSFOMICINA

Publicada em: Ciências
0 comentários
0 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
296
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
3
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
1
Comentários
0
Gostaram
0
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Protocolo fosfomicina trometamol cistite

  1. 1. PROTOCOLO DE TRATAMENTO CLINICO PARA CISTITE NÃO COMPLICADA NA MULHER 2014
  2. 2. PROTOCOLO DE TRATAMENTO CLINICO PARA CISTITE NÃO COMPLICADA NA MULHER FOSFOMICINA + TROMETAMOL 2014
  3. 3. Lista de Ilustrações Figura 1. Patogênese da cistite............................................................................................................ 08 Figura 2. CEPA uropatogenica do E. Coli............................................................................................ 09 Figura 3. Arvore de decisão................................................................................................................. 11 Figura 4. Dose única............................................................................................................................. 15 Lista de Tabela Tabela 1. Anamnese............................................................................................................................. 12 Tabela 2. Infecção do trato urinário...................................................................................................... 14 Tabela 3. Infecção do trato urinário, características............................................................................. 15 Tabela 4. Espécies bacterianas isoladas............................................................................................. 17 Tabela 5. Percentual isolado de E. Coli................................................................................................ 18 Tabela 6. Fármaco, apresentações, posologia e beneficio.................................................................. 21 Lista de Siglas ITU – Infecção do Trato Urinário UFC – Unidade Formadora de Colônia CID – Classificação Internacional de Doenças FT – Fosfomicina Trometamol TMP - Trimetoprim SMX – Sulfametoazol Sumario Introdução........................................................................................................................................... 05 1. Objetivo do protocolo clinico de tratamento............................................................................. 06 2. Utilizadores alvo...................................................................................................................... 06 3. Á Infecção Do Trato Urinário...................................................................................................... 07 3.1. Definição e patogênese........................................................................................................ 07 4. Fontes consultadas................................................................................................................... 09 5. Classificação Internacional de Doença – CID 10............................................................................ 10 6. Diagnóstico............................................................................................................................... 11 6.1. Árvore de decisão............................................................................................................... 11 6.2. Anamnese......................................................................................................................... 12 7. Critério de valores para encaminhar ao especialista................................................................... 12 8. Critério de inclusão.................................................................................................................. 13 9. Critério de exclusão................................................................................................................... 13
  4. 4. 10. Procedimento de difusão e recomendações............................................................................... 14 11. Infecção não complicadas do trato urinário baixo na mulher.............................................. 14 12. Dose única é a melhor opção.................................................................................................... 15 13. Etiopatogenia........................................................................................................................... 16 14. Qual é a realidade em resistência bacteriana......................................................................... 17 15. Outros tratamentos avaliados, mas não fármaco-economicamente viáveis x Fosfomicina.... 18 16. Fármacos, indicação e posologia............................................................................................... 21 17. Tratamento................................................................................................................................ 21 18. Fármacoterapia........................................................................................................................ 22 18.1. Medicamento de escolha para o tratamento.............................................................. 22 18.2. Doses.......................................................................................................................... 22 18.3. Apresentação.............................................................................................................. 22 18.4. Classe terapêutica...................................................................................................... 22 18.5. Via de administração.................................................................................................. 22 18.6. Contraindicações........................................................................................................ 22 18.7. Reações adversas...................................................................................................... 22 18.8. Advertências e precauções......................................................................................... 22 18.9. Uso na insuficiência renal........................................................................................... 23 18.10. Uso na insuficiência hepática...................................................................................... 23 18.11. Gravidez lactação e fertilidade.................................................................................... 23 18.12. Superdose................................................................................................................... 24 18.13. Interações medicamentosas....................................................................................... 24 18.14. Interação com alimentos............................................................................................. 24 18.15. Posologia e modo de usar.......................................................................................... 24 18.16. Beneficio esperado..................................................................................................... 25 18.17. Tempo de tratamento................................................................................................. 26 18.18. Monitorização............................................................................................................. 26 19. Conclusões.............................................................................................................................. 26 20. Recomendações finais.............................................................................................................. 27 20.1. Mulher grávida............................................................................................................. 27 20.2. Mulher diabética............................................................................................................. 28 21. Educação sanitária.................................................................................................................... 29 21.1. Normas a seguir pelo paciente................................................................................... 29 21.2. Instruções para a coleta de urina.................................................................................. 29 22. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICA........................................................................................... 30
  5. 5. Introdução A infecção urinária baixa ou cistite é a infecção do trato urinário baixo, envolvendo a bexiga. A cistite é classificada como uma infecção não complicada das vias urinárias, dado não envolver outros órgãos, como o rim. Habitualmente é provocada por bactérias, com origem na flora intestinal de homens e mulheres, que progridem no sentido ascendente ao longo da uretra ("tubo" que liga o exterior à bexiga), atingindo desta forma a bexiga e produzindo infecção. As causas mais prováveis são de bactérias coliformes, como a Escherichia cole, ocasionalmente, por bactérias Gram-positivas, como o Enterococos. Outros agentes menos frequentes são: Estafilococos, Klebsiella e o Proteus. Raramente, podem coexistir agentes múltiplos ou pode ocorrer uma cistite viral, mais frequente nas crianças. A cistite é mais frequente na mulher por, possuírem a uretra de menores dimensões, facilitando a chegada das bactérias à bexiga. Os sintomas irritativos na altura da micção - disúria (ardor a urinar), urgência urinária (necessidade imperiosa de urinar) e polaquiúria (aumento da frequência das micções), podendo coexistir uma sensação de desconforto no baixo-ventre. O início dos sintomas costuma ser rápido e, nas mulheres, é frequente serem após o coito, pois este facilita a ascensão das bactérias na uretra. Habitualmente não há febre e o exame físico é normal. A urina pode ser turva ou sanguinolenta e, habitualmente, apresenta um cheiro desagradável. Nos idosos pode não haver sintomas. Nas crianças são mais frequentes sintomas inespecíficos como a febre, diarreia ou vómitos. A cistite é provocada por uma bactéria que, tendo origem na flora intestinal, consegue
  6. 6. ascender na uretra e infectar a bexiga. É recomendável o tratamento por antibiótico. Quando as bactérias responsáveis pela infecção são resistentes ao antibiótico prescrito, ou se a infecção não é tratada, irá perpetuar-se podendo originar situações mais complexas como a pielonefrite (infecção do rim), passagem de bactérias para o sangue ou reinfecções urinárias. Por isso, é importante fazer um tratamento antibiótico racional para evitar o surgimento de bactérias resistente, responsáveis pelos fracassos terapêuticos, Baseando-se no conhecimento dos germes mais frequentemente associados às ITUs não complicadas e à sensibilidade que estes apresentam aos antibióticos mais utilizados para o seu tratamento baseado em evidencias cientificas. 1. OBJETIVO DO PROTOCOLO CLINICO DE TRATAMENTO 1) Unificar critérios e as recomendações terapêuticas das infecções urinárias não complicadas das vias urinárias da mulher. 2) Dispor do tratamento empírico das infecções urinárias não complicadas da mulher. 3) Contribuir para reduzir a variabilidade da prática clínica na patologia tão comum e que afeta um grande número de doentes de várias idades. 4) Proporcionar elementos e conscientização para os tratamentos se realizarem da forma mais adequada possível por parte dos profissionais e dos pacientes. 5) Contribuir para o uso racional e seguro dos antibióticos e consequentemente para o uso eficiente dos mesmos, evitando tratamento incorreto e o surgimento de resistência desnecessárias. 2. UTILIZADORES ALVO Todo o profissional médico que diagnostique e/ou trate cistite da mulher: Urologistas; Médicos de família; Ginecologistas; Assim como médicos de urgências e especialistas em doenças infecciosas.
  7. 7. 3. Á INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO 3.1. Definição e patogênese:  Bacteriúria é o termo utilizado para definir a presença de bactérias na urina. O número de bactérias pode ser quantificado em unidades formadoras de colônias (UFCs) presentes na urina expelida, na urina obtida por cateterização uretral ou por punção suprapúbica na bexiga cheia.  Bacteriúria significativa é o termo utilizado para descrever o número de bactérias presentes na urina expelida excedendo os números em razão da contaminação na uretra anterior. A quantidade de bactérias considerada significativa pode variar entre 10² UFC/mL e ≥ 105 UFC/mL de urina, dependendo do método de amostragem e do tipo de infecção. (Nicolle LE)  A bacteriúria assintomática é definida como a presença de bacteriúria significativa (≥105 UFC/mL) na ausência de sintomas. De acordo com algumas diretrizes, esse achado deve ser confirmado por uma amostra de urina colhida com ≥ 24 horas de diferença.  As infecções do trato urinário (ITUs) podem envolver o trato urinário superior, inferior, ou ambos. O termo cistite geralmente se refere a ITU inferior, e é utilizado para descrever a síndrome que envolve disúria, micção frequente, urgência miccional e, ocasionalmente, sensibilidade suprapúbica. Esses sintomas podem estar presentes mesmo na ausência de bacteriúria e podem ser causados por inflamação ou infecção uretral (uretrite).  A ITU não complicada (ITUn) é definida como uma infecção que ocorre em um trato urinário estruturalmente e funcionalmente normal.  ITUs complicadas (ITUc) se referem a infecções em tratos urinários que apresentam anomalias. Em geral, embora as infecções em homens, mulheres diabéticas e gestantes e em crianças possam ser consideradas complicadas, é sempre importante diferenciar entre os pacientes que de outra forma estão saudáveis e aqueles com anomalias estruturais e funcionais no trato urinário. Para melhor estratificar os fatores de risco (complicações) para um desfecho mais sério ou um regime de tratamento mais elaborado, o sistema de classificação ORENUC foi proposto pela European Association of Urology (Associação Europeia de Urologia, EAU)/European Section of Infections in Urology (Seção Europeia de Infecções na Urologia, ESIU).(Bjerklund JTE Boto H)  As infecções no trato urinário podem ocorrer de novo (de forma inicial) ou ser esporádicas, ou podem ser infecções recorrentes, identificadas como dois ou mais episódios a cada seis meses, três ou mais por ano. As recorrências podem ser recidivas ou reinfecções.  A recidiva de bacteriúria se refere à recorrência da bacteriúria com o mesmo microrganismo infectante que estava presente antes do início da terapia; isso ocorre devido à persistência do organismo no trato urinário.
  8. 8.  A reinfecção é uma recorrência da bacteriúria com um microrganismo diferente da bactéria infectante original; é uma infecção nova. Entretanto, a reinfecção também pode ocorrer com o mesmo microrganismo, que pode ter persistido na vagina ou nas fezes; isso pode ser confundido com uma recidiva.  A patogênese da ITU depende dos resultados da interação entre a virulência bacteriana e o mecanismo de defesa do hospedeiro (Figura 1). Há três formas possíveis através das quais as bactérias podem invadir e se espalhar dentro do trato urinário: 1) As vias ascendentes; 2) Hematogênica; 3) Linfática. A via ascendente tem o papel mais importante no processo causador na ITU inferior. O fato de a ITU ser mais frequente em mulheres do que em homens dá suporte à importância da via ascendente de infecção. A uretra feminina é curta e está próxima das áreas vulvar e perianal, que são úmidas e quentes, o que aumenta a probabilidade de contaminação. Foi demonstrado que os organismos que causam ITU em mulheres colonizam o introito vaginal e a área periuretral antes da ocorrência da ITU. Após adentrarem a bexiga, as bactérias podem se multiplicar e então ascender até os ureteres, à pelve renal e ao parênquima, especialmente na presença de refluxo vesicoureteral. Se a bacteriúria da bexiga for estabelecida após a ligação ureteral unilateral, somente o rim não ligado desenvolverá pielonefrite. (Chambers ST) Estudos correlacionaram a presença intestinal da Escherichia coli não virulenta e a suscetibilidade de ITUs em crianças.(Roberts AP, Philips R) A interação hospedeiro/parasita também é um fator crucial na patogênese das ITUs. Embora as ITUs sejam causadas por muitas espécies de microrganismos, a maioria dos casos de ITUs são causados por E. coli. Entretanto, somente alguns sorogrupos do E coli. – O1, O2, O4, O6, O7, O75 e O150 – causam uma alta proporção de infecções. (Roberts AP, Philips R) Isso deu início ao conceito de clones ou linhagens uropatogênicas de E. coli, para diferenciar as populações patogênicas das bactérias comensais. Certos sorotipos OKH também estão correlacionados à gravidade
  9. 9. clínica e estão associados à urovirulência, e com a presença e a expressão de múltiplos fatores de virulência cromossômica.(Johnson JR, OrskovI) Entre outros fatores de virulência, os mais importantes incluem aumento na aderência às células vaginais e uroepiteliais,(Dennenberg MS, Welsh RA) resistência à atividade bactericida sérica e uma maior quantidade do antígeno K.(Bjorksten B, Kaijser) Em particular, as propriedades adesivas do organismo estão envolvidas na seleção de bactérias capazes de colonizar o cólon(Plos K, Connell H, Jodal U, et al) e atingir e colonizar o trato urinário normal. Essas características influenciam o nível anatômico da infecção no trato urinário. As adesinas da E. coli uropatogênica existem na forma de organelas superficiais filamentosas, chamadas de pilos ou fímbrias, ou na forma de proteínas não filamentosas na membrana exterior (Figura 2). Estudos realizados em outras espécies de uropatógenos bacterianos (como Proteus mirabilis e Klebsiella spp.) demonstraram de forma semelhante o significado da aderência na patogênese das infecções urinárias. (Mobley HLT, Belas R, Lockatell V, ET al) O Staphylococcus aureus raramente causa cistite e pielonefrite ascendente. Em contrapartida, o Staphylococcus saprophyticus é uma causa frequente de ITUs inferior em decorrência do fato de aderir de forma significativamente. 4. FONTES CONSULTADAS Para a realização deste protocolo clinico de tratamento, foi elaborada uma pesquisa sistemática em diversas fontes: Guidelines; Meta-análises; Guias de prática clínica; Estudos clínicos.
  10. 10. Os critérios de inclusão foram a doente mulher com cistite não complicada, e os termos de pesquisa utilizados foram "urinary tract infections", "lower urinary tract infections" e "practice guidelines". Base de dados MEDLINE pelo termo "urinary tract infections" obtiveram-se 30880 citações, e por "practice guidelines" obtiveram-se 32149 citações. Da combinação dos dois termos mediante o b t iveram-se 145 citações. Selecionaram-se os recursos da Internet específicos ou conhecidos de pesquisa de guias de prática clínica:  Nacional Guideline Clearinghouse CMA Infobase  Nelh Guidelines Finder GAC Guidelines  Guía Salud Fisterra  New Zealand Guidelines Scottish Clinical Guidelines 5. CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇA – CID 10  N30.2 - Outras cistites crônicas  N30.4 - Cistite para radiação  N30.8 - Outras cistites  N30.9 - Cistite NE  O23.1 - Infecções da bexiga na gravidez  O23.2 - Infecções da uretra na gravidez  O23.3 - Infecções de outras partes do trato urinário na gravidez  O23.4 - Infecção não especificada do trato urinário na gravidez  N30.0 - Cistite aguda
  11. 11. 6. DIAGNÓSTICO 6.1. Árvore de decisão Figura 3. Arvore de decisão “Recomenda-se transferir o paciente para o urologista nos casos de suspeita de coexistência de patologia urinária orgânica e/ou funcional. Nos casos restantes, recomenda-se que sejam transferido para o urologista ou para o especialista em doenças Infecciosas segundo o protocolo específico de cada centro hospitalar ou de cuidados primários”. (Sanford Guide to Antimicrobial Therapy' de 2008)
  12. 12. 6.2. Anamnese Muitos dos seguintes pontos são simultaneamente recomendações e parte de uma correta anamnese perante doentes com infecções não complicadas do trato urinário baixo, sendo esta anamnese de realização imperativa em caso de existir recorrência. Anamnese Hábitos gerais Que ingestão de líquidos realiza habitualmente por dia? Com que periocidade urina? Após micção, limpa-se com papel? Em que direção o faz? De frente para trás? De trás para frente? Urina após as relações sexuais? Foco Vaginal As infecções só aparecem após as relações sexuais? Nas relações sexuais, sente dor durante a penetração? Nota secura vaginal? Suspeita de refluxo ou alterações anatómicas Teve infecções urinárias na infância? Durante o final da micção sente dor no flanco o na zona lombar? Suspeita de problema de esvaziamento ou de bexiga neurogênica Tem que fazer força ou apertar o abdômen para começar a urinar? Tem dificuldade para começar a urinar? Nota jacto fino? Uma diminuição da potência do mesmo? Quando termina de urinar tem a sensação de que não fica satisfeita? Parece que ainda falta urina por sair? Tabela 1. Anamnese A presença de hematúria e as características organolépticas da urina não fornecem informação sobre a gravidade, a causa ou o prognóstico da infecção urinária, pelo que não foram especificados nesta tabela, embora sejam aspectos básicos da anamnese numa doente com sintomatologia miccional. 7. CRITÉRIO DE VALORES PARA ENCAMINHAR AO ESPECIALISTA 1) Encaminham-se os casos de cistite recorrente, cistite recidivante, infecção urinária complicada, síndrome uretral aguda. 2) Em grávida sem bactéria assintomática prévia, deve encaminhar-se para o ginecologista. 3) Encaminham-se os casos identificados de cistite aguda com tira reativa positive e que após realização do tratamento antimicrobiano a sintomatologia não desaparece. Nos casos de sintomatologia de cistite aguda com tira reativa negative deve realizar-se cultura de urina. Se esta é positiva, prescreve-se tratamento antibiótico, mas se a cultura é
  13. 13. negativa e persiste a sintomatologia encaminha-se para o especialista. 8. CRITÉRIO DE INCLUSÃO  O doente-alvo é toda a mulher infectada com cistite não complicada, definida como a infecção urinária que ocorre em pessoas que têm um trato urinário normal, sem alterações funcionais ou anatómicas, sem história recente de instrumentação (sondagem, uretrocistoscopia) e cujos sintomas se apresentam isolados na bexiga.  As doentes-alvo apresentam uma idade compreendida entre os 16 anos e sem limite de idade máxima.  Esta decisão baseia-se na idade de início das relações sexuais entre os jovens. Não obstante, também são incluídas as doentes de 14 e 15 anos que sejam sexualmente ativos. 9. CRITÉRIO DE EXCLUSÃO Excluem-se como população-alvo deste protocolo, as mulheres cuja situação clínica supõe um risco importante de complicação ou dificulta ainda mais a sua abordagem terapêutica, com base na presença de uma ou várias das seguintes circunstâncias:  Presença de cateter permanente  Obstrução urinária  Bexiga neurogênica  Refluxo vesicoureteral  Anomaliaanatómicadotratogenito-urinário  Manipulação urológica recente  Insuficiência renal crónica  Imunodepressão  Litíase renal  Antecedentes de infecção por germes multi-resistentes  Transplante  Neoplasias avançadas
  14. 14. 10. PROCEDIMENTO DE DIFUSÃO E RECOMENDAÇÕES Tendo a finalidade de alcançar o máximo grau de cumprimento dos objetivos deste protocolo, assim como de contribuir para obter maiores níveis de qualidade na prática assistencial em torno das infecções não complicadas do trato urinário baixo na mulher, e d e c o n t r i b u i r c o m a a s s i s t ê n c i a f a r m a c ê u t i c a , l e v a n d o a i n f o r m a ç ã o d o m e l h o r t r a t a m e n t o . E s t e p r o t o c o l o f o i r e a l i z a d o p o r b a s e n o s e s t u d o s c l í n i c o s e r e c o m e n d a ç õ e s d e c e n t r o d e r e f e r e n c i a s p a r a o t r a t a m e n t o d a d o e n ç a . S e n d o a b e r t o e a c e s s í v e l p a r a t o d o s d o s i s t e m a d e s a ú d e n a c i o n a l . 11.INFECÇÃO NÃO COMPLICADAS DO TRATO URINÁRIO BAIXO NA MULHER No desenvolvimento deste protocolo, foram utilizados diversos conceitos tendo em conta as seguintes definições: Descoberta microbiológica Sintomatologia associada Bacteriúria Assintomática 1. Isolamento de > 10 UFC/ml da mesma estirpe bacteriana em culturas de urina consecutivas obtidas por micção (parte intermédia do jacto) na ausência de sintomas. Ausência de sintomas 2. Isolamento de >10 UFC/ml de bactéria numa cultura de urina obtida por sonda vesical estéril ou punção suprapública estéril na ausência de sintomas. Cistite Aguda 1. Isolamento de >10 UFC/ml de bactéria numa cultura de urina obtida por micção (parte intermédia do jato). Ardor Miccional Urgência miccional polaquiúria Dor suprapúbica Tenesmo Ausência de febre ou dor lombar ou dor no flanco sugestivos de pielonefrite2. Isolamento de >10 UFC/ml de bactéria numa cultura de urina obtida por sonda vesical estéril ou punção suprapública. Síndrome Uretral Aguda Ausência de bacteriúria significativa Presença de ardor, polaquiúria e urgência miccional na ausência de bacteriúria significativa. Tabela 2. Infecção do trato urinário
  15. 15. Características principais Infecção Urinária Complicada Aquela em que coexistem uma ou várias das seguintes circunstâncias: - Presença de cateter urinário ou cateterismo intermitente - Obstrução urinária - Bexiga neurogênica - Refluxo vesicoureteral - Anomalia anatómica do trato genito-urinário - Infecção urinária pós-operatória ou após manipulação urológica - Insuficiência renal crónica - Imunodepressão - Litíase - Organismo multirresistentes: Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa, Klabsiella mutiresistente Cistite Recorrente Três episódios de cistite aguda nos últimos doze meses ou dois episódios nos últimos seis meses. Cistite Recedivante Infecção pela mesma bactéria antes de 2 semanas após acabar o tratamento antibiótico. Sugere falha do tratamento. Tabela 3. Infecção do trato urinário, característica. 12.DOSE ÚNICA É A MELHOR OPÇÃO Figura 4. Dose única Neste quadro vemos o perfil das doentes com cistite para as quais os médicos inquiridos referem preferência por tratamento empírico com um antibiótico de administração em dose única ou tratamento curto. Segundo a percepção dos médicos inquiridos, os antibióticos que se prescrevem com maior frequência no tratamento empírico da cistite na mulher são:
  16. 16.  F OS F O MI CI N A T R O ME T AM OL em dose única (33,8%)  Amoxicilina-clavulânico em tratamento de 5-7 dias (18,9%)  Norfloxacina durante 5-7 dias (10,8%)  Ciprofloxacina durante 3 dias (10,8%)  Cotrimoxazol em tratamento de 5-7 dias (9,4%) Caso após finalizar o tratamento antibiótico de uma cistite, e ainda persistirem os sintomas de infecção urinária, 9,4% dos médicos solicita sedimento e/ou cultura de urina e encaminham a doente para o especialista. Apenas 2% dos médicos encaminham a doente diretamente para o especialista sem solicitar análises complementares. 13.ETIOPATOGENIA As ITUs baixas não complicadas comunitárias são causadas por um escasso número de espécies bacterianas e mais de 95% destas são produzidas por uma única espécie (infecção monomicrobiana), (Andreu A, Alós JL). A maioria de episódios é produzida por microrganismos aeróbios Gram-negativos provenientes do cólon, ao serem as enterobactérias da flora fecal as que colonizam a zona urogenital. Uma minoria de episódios possui uma etiologia exógena, isto é, são produzidos por microrganismos ambientais com frequência introduzidos nas vias urinárias durante a sua manipulação. Na tabela seguinte, observam-se as espécies bacterianas isoladas com maior frequência em uroculturas de doentes com infecção urinária extra hospitalar, procedentes de um estudo realizado em Portugal no ano de 2008 e de um estudo Europeu, ambos de mulheres com ITU não complicada (Andreu A, Alós JL, Kahlmeter G).
  17. 17. Espécies bacterianas isoladas com maior frequência Espécie ou género Estudo português (2008) 47 Estudo Europeu (2003) 9 < = 50 anos (%) > 50 anos (%) 18-50 anos (%) 51-85 anos (%) De Gram - Escherichia coli 71.7 75.9 77.7 75.3 Proteus mirabilis 7.0 10.2 5.2 9.2 Klebsiella pneumoniae 6.2 3.6 - - Klebsiella spp. - - 2.8 4.0 De Gram + Staphylococcus saprophyticus 3.7 0.6 4.6 1.2 Enterococcus spp. 2.2 1.8 - - Streptococcus agalactiae 2.9 0.6 - - Tabela 4. Espécies bacterianas isoladas 14.QUAL É A REALIDADE EM RESISTENCIA BACTERIANA Na tabela a seguir podem observar-se as espécies bacterianas isoladas com maior frequência, num estudo realizado em Portugal com uroculturas de doentes com infecção urinária extra hospitalar procedentes de várias regiões do país (ano 2008) e num estudo europeu de mulheres com ITU não complicada (2003). Cabe destacar que no citado estudo europeu as infecções por P. mirabilis foram significativamente mais frequentes em mulheres com mais de 50 anos (provavelmente relacionado com uma maior frequência de infecção complicada), e as causadas por S. saprophyticus, mais frequentes em mulheres com menos de 50 anos. A tabela a seguir estão apresentados os dados relativos à sensibilidade antibiótica dos respectivos estudos. De acordo com o estudo realizado em Portugal em 2008, praticamente todos os isolados de E. coli foram sensíveis à F O S F O M I C I N A T R O M E T A M O L (99,1%). A sensibilidade da E. coli às quinolonas (ciprofloxacina, norfloxacina e ofloxacina) situou-se entre os 90 e 92%. Observaram-se baixos níveis de sensibilidade da E. coli ao cotrimoxazol (73,5%) e sobretudo à amoxicilina (62,1%).
  18. 18. Percentual de isolados de E. coli sensíveis aos diferentes antibióticos procedentes de um estudo Português (2008) e um europeu que incluía doentes portugueses (2003) Antibiótico Estudo Português (2008) Estudo europeu (2003) (n=340) Global (n=2478) Portugal (n=86) Fosfomicina Trometamol 99.1 99.3 100 Amoxicilina+ác. Clavulânico 94.7 96.6 90.7 Cefuroxima 95.0 - - Ciprofloxacina / Norfloxacina 91.2 97.7 94.2 Cotrimoxazol 73.5 85.9 73.3 Nitrofurantoína 96.8 98.8 94.2 Ampicilina / amoxicilina 62.1 70.2 54.7 Tabela 5 percentual de isolados de E Coli 15.OUTROS TRATAMENTOS AVALIADOS, MAS NÃO FÁRMACO- ECONOMICAMENTE VIÁVEIS x FOSFOMICINA TROMETAMOL A associação Trimetoprim-Sulfametoxazol (TMP/SMX), também denominada Cotrimoxazol, foi o fármaco mais estudado (30 estudos). O tratamento considerado standard é o tratamento de 3 dias com TMP/SMX(laA).OTMPsófoiequivalenteaoTMP/SMX em relação à erradicação e aos efeitos adversos. Um estudo com mais de 10.000 mulheres holandesas revelou que os melhores resultados foram obtidos com o trimetoprim prescrito durante 5-7 dias e não durante 3 dias (1IaB). Considerando os efeitos adversos estranhos, mas graves causados pelas sulfamidas, o trimetoprim só pode ser considerado preferível ao TMP/SMX (IIIC). O TMP ou o TMP/SMX poderiam ser consideradososfármacospreferidosparao tratamento empírico, mas somente nas zonas com taxas de uropatogénicos resistentes ao TMP < 10- 20% porque há uma estreita correlação entre a susceptibilidade e a erradicação da E. coli por um lado e a resistência e persistência dos uropatogénicos por outro (lb) (Minassian MA; Raz R, Chazan B). O risco de emergirem uropatogénicos resistentes foi também mais alto quando se utilizou o TMP como fármaco de primeira linha do que quando se utilizou pivmecillinam ou ciprofloxacina (III), que apresentaram o risco mais baixo dos fármacos investigados (Henry DG Jr). As fluoroquinolonas (ciprofloxacina, norfloxacina, levofloxacina, ofloxacina e prulifloxacina) são equivalentes ao TMP/SMX quando se administram em tratamentos curtos de 3 dias (IbA).
  19. 19. Um tratamento de 3 dias com levofloxacina, 250 mg uma vez ao dia, foi igualmente eficaz que um tratamento de 3 dias com ofloxacina 200 mg duas vezes ao dia, mas com a levofloxacina houve uma tendência a apresentar um menor número de reações adversas (lbA)(Henry DG Jr). As fluoroquinolonas são mais caras do que o TMP e o TMP/SMX, e, portanto não se recomendam como fármacos de primeira linha na terapêutica empírica, exceto em zonas com taxa de uropatogénicos resistentes a TMP > 10-20%. A preocupação pelo surgimento de resistências às fluoroquinolonas levou os prescritores a duvidar da conveniência do amplo uso que delas se faz para o tratamento rotineiro das infecções do trato urinário, embora não existam estudos publicados que demonstrem que os tratamentos curtos resultem na selecção de flora resistente às mesmas (lll) (Schaeffer AJ; Hooton TM). Alguns países, no entanto, a resistência da E. coli às quinolonas aumentou mais de 10%. Nesta situação, devem considerar-se fármacos orais alternativos para a terapia empírica. O tratamento com estes agentes pode erradicar mais de 90% das bacteriúrias. Não o bastante, existem alguns estudos em que as taxas de recorrência com os tratamentos de 3 dias foram maiores do que com os tratamentos de 7 dias de duração. (Inter- Nordic Urinary tracto infecten; Piipo T). Em geral, os beta-lactâmicos como grupo são menos eficazes do que os fármacos anteriormente mencionados (III). As cefalosporinas orais de primeira e segunda geração não se recomendam como antibacterianos de primeira linha para tratamentos de três dias das infecções urinárias não complicadas (Warren JW; Hooton TM). No entanto, entre as cefalosporinas orais de 3ª geração, um tratamento de 3 dias com cefodoxima proxetilo (200 mg duas vezes ao dia) foi tão seguro e eficaz como o de TMP/SMX em 133 doentes avaliáveis (Kayatha D). Contrariamente, um estudo mais recente em que participaram 370 mulheres demonstrou que um tratamento de 3 dias de amoxicilina/ácido clavulânico (500 mg/125 mg duas vezes ao dia) não foi tão eficaz como um tratamento de 3 dias com ciprofloxacina (250 mg duas vezes ao dia) inclusive em mulheres infectadas com estirpes susceptíveis (Hooton, JAMA). Esta diferença pode dever-se, não só a uma posologia insuficiente, mas também à inferior capacidade da amoxicilina/ácido clavulânico para erradicar a E. coli vaginal, permitindo uma nova infecção precoce. Em geral, para amoxicilina/ácido clavulânico recomendam-se tratamentos de 5-7 dias. A nitrofurantoína (100 mg quatro vezes por dia) não se pode considerar um fármaco útil para o tratamento a curto prazo (até 3 dias) da cistite aguda não complicada. Recomenda-se um tratamento de 5 a 7 dias nesta indicação (Goettsch WG). Apesar da utilização clínica da nitrofurantoína durante muitos anos, as taxas de resistência para E. coli e S. saprophyticus é ainda
  20. 20. baixa na Europa (Kahlmeter G, EGO-SENS), embora algumas áreas se tenham observado aumentos para o dobro na taxa de resistências nos últimos 10 anos. A nitrofurantoína não é, no entanto, ativa frente a P. mirabilis e Klebsiella spp., o segundo e terceiro uropatogénicos de Gram-negativos isolados com maior frequência. Existe também certa preocupação acerca da sua segurança, especialmente as síndromes pulmonares agudas e crónica, que são habituais nos mais idosos (Guay DR; Cunha BA). No entanto, estas reações adversas graves não se observaram quando a nitrofurantoína foi utilizada em longo prazo e doses baixas na profilaxia das infecções urinárias. A F O S F O M I C I N A T R O M E T A M O L é um fármaco que embora se administre em dose única, proporciona níveis antibióticos durante três dias. Avaliou-se em dose única (3 g) por uma meta-análise que constava de 15 testes comparativos em 2048 doentes (laA) (Lecomte, single-dose treatment of cystitis), nos quais se identificou a erradicação bacteriológica a curto prazo em 1540 doentes com infecção urinária confirmada, conseguindo-se com F O S F O M I C I N A T R O M E T A M O L f em 85,6% dos casos em comparação com 86,7% conseguido com outros tratamentos (em unidose e outros tratamentos de 3-7 dias) (Lecomte, single-dose treatment of cystitis). Nos doentes que completaram o seguimento a longo prazo, a taxa global de erradicação com FOSFOMICINA TROMETAMOL (84,6%) foi significativamente mais elevada do que com os outros tratamentos (79,6%). Em um teste posterior (Minassian MA) (IbA), em 547 mulheres, compararam-se doses únicas de FOSFOMICINA TROMETAMOL e tratamento de 5 dias de trimetoprim (200 mg duas vezes ao dia) demonstraram-se taxas de cura microbiológica equivalentes (83% para ambos os fármacos). Por outro lado, o S. saprophyticus, que representa 1,2-4,6% dos casos é resistente a este fármaco (Andreu A, Alós JL). Em relação à segurança, na meta-análise, a dose única e os tratamentos de 3-7 dias foram equivalentes no que se refere ao número de reações adversas. A FO SFO MI CI NA TRO META MO L utilizou-se amplamente em vários países europeus em dose única para o tratamento das infecções urinárias não complicadas desde 1988, as taxas de resistências da E coli mantiveram-se muito baixas sem o surgimento de resistências cruzadas (Kahlmeter G; Lecomte F; Schito GC).
  21. 21. 16. FÁRMACOS, INDICAÇÃO E POSOLOGIA Para selecionarmos a melhor opção terapêutica, devemos considerar de forma periódica a disponibilidade dos antibióticos a utilizar, a sua posologia, a sua apresentação, a sua relação benefício/risco e benefício/custo e, de forma especial, qual é a realidade do ecossistema bacteriano e a presença ou não de resistências que condicionem as escolhas oportunas para estabelecer critérios de priorização nas recomendações de uso. Fármacos, apresentações, posologias e benefícios. Antibiótico Apresentação mas adequada Dose e duração % sensibilidade E. coli Risco de Ter os sintomas novamente FOSFOMICINA TROMETAMOL 3 g - Sache 3 g/ Dose única 99.1 Não Amoxicilina Amoxicilinia+ ác. Clavulânico 500 mg - 16 CP 500 mg/8 horas/5 dias 62.1 Sim 500+125 mg - 16 CP 500+125 mg/8 horas/5 dias 94.7 Sim Cefixima 400 mg - 8 CP 400 mg/24 horas/3 dias 60.0 Sim Cefuroxima 250 mg - 16 CP 250 mg/12 horas/3 dias 95.0 Sim Ciprofloxacina 250 mg - 16 CP 250 mg/12 horas/3 dias 91.2 Sim Cotrimoxazol 800+160 mg - 20 CP 800+160 mg/12 horas/3 dias 73.5 Sim Levoflixacina 250 mg - 7 CP 250 mg/24 horas/3 dias 80.3 Sim Nitrofurantoína 100 mg - 50 CP 100 mg/6 horas/5 dias 96.8 Não Norfloxacina 400 mg - 14 CP 400 mg/12 horas/3 dias 91.2 Sim Ofloxacina 200 mg - 8 CP 200 mg/12 horas/3 dias 90.6 Sim Pivmecilinam 200 mg - 14 CP 200 mg/12 horas/7 dias - - Prulifloxacina 600 mg - 10 CP 600 mg/12 horas/único - - Tabela 4. Fármaco , apresentações, posologia e beneficio. 17.TRATAMENTO As decisões terapêuticas neste âmbito devem ser guiadas pelo conhecimento do perfil de suscetibilidade dos uropatogênicos que dão lugar às infecções urinárias na comunidade frente aos anti-infecciosos. O padrão de resistência das estirpes de E. coli que causam infecções urinárias não complicadas pode variar amplamente entre regiões geográficas de um mesmo país ou de países diferentes, pelo que é inadequado dar recomendações generalizadas. Além do mais, no nosso país, as taxas de resistências são superiores às de outros países. Desde 1997 a European Association of Urology (K.G Naber; Chairman, M.C) desenvolve as diretrizes e protocolos para o tratamento de infecções urinárias não complicadas na mulher e vem indicando FOSFOMICINA TROMETAMOL como tratamento de primeira escolha.
  22. 22. 18.FARMACOTERAPIA 18.1. MEDICAMENTO DE ESCOLHA PARA O TRATAMENTO: Fosfomicina + trometamol 18.2. DOSES: Dose única 18.3. APRESENTAÇÃO: Embalagem com 1 envelope de 8 g de granulado. 18.4. CLASSE TERAPÊUTICA: Antibacteriano de amplo espectro. 18.5. VIA DE ADMINISTRAÇÃO: Uso oral. 18.6. CONTRAINDICAÇÕES: Fosfomicina + Trometamol é contraindicado nos casos de hipersensibilidade à Fosfomicina e/ou a qualquer um dos componentes da formulação. Pacientes com insuficiência renal grave (clearance de creatinina <10mL/min) e pacientes submetidos a hemodiálise. Este medicamento é contraindicado para uso por crianças sem orientação médica. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião dentista. 18.7. REAÇÕES ADVERSAS: Fosfomicina + Trometamol é, de modo geral, bem tolerado. As reações adversas regridem rapidamente com a descontinuação do medicamento. Reações comuns (> 1/100 a ≤1/10): Diarreia, náusea, dispepsia, vulvovaginite, cefaleia e tontura. Reações incomuns (> 1/1000 a ≤1/100): Vômitos, dor abdominal, “rash” cutâneo, urticária, prurido, fadiga e parestesia. Reações raras (> 1/10000 e ≤1/1000): Taquicardia.
  23. 23. 18.8. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: Reações de hipersensibilidade, incluindo anafilaxia e choque anafilático, podem ocorrer durante tratamento com Fosfomicina + Trometamol e podem ameaçar a vida. Se essa reação ocorrer, Fosfomicina + Trometamol nunca deve ser administrada novamente. Diarreia associada a antibiótico foi relatada com o uso de praticamente todos os agentes antibacterianos, incluindo Fosfomicina + Trometamol e podem variar em gravidade de diarreia leve até colite fatal. Diarreia, especialmente se grave, persistente e/ou com sangue, durante ou após o tratamento com Fosfomicina + Trometamol (incluindo várias semanas após o tratamento), pode ser sintomática de doença associada à Clostridium difficile (Clostridium Difficile-Associated Disease, CDAD). Portanto, é importante considerar este diagnóstico em pacientes que desenvolverem diarreia grave durante ou após o tratamento com Fosfomicina + Trometamol. Se houver suspeita ou confirmação de CDAD, o tratamento apropriado deve ser iniciado sem atraso. Medicamentos antiperistálticos são contraindicados nesta situação clínica. 18.9. USO NA INSUFICIÊNCIA RENAL: Insuficiência renal: concentrações urinárias de Fosfomicina + Trometamol permanecem eficazes por 48 horas após uma dose normal se a depuração de creatinina for acima de 10 ml/min. 18.10. USO NA INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: A Fosfomicina + Trometamol praticamente não é metabolizada, desta forma, não é necessário o ajuste posológico em pacientes com alteração da função hepática. 18.11. GRAVIDEZ LACTAÇÃO E FERTILIDADE: GRAVIDEZ - Tratamentos de dose única não são adequados para mulheres grávidas, mas o uso de Fosfomicina + Trometamol pode ser considerado, se necessário. Estudos com animais não indicam toxicidade reprodutiva. Uma grande quantidade de dados em relação à eficácia de Fosfomicina + Trometamol durante a gravidez está disponível. No entanto, somente uma quantidade moderada de dados de segurança em mulheres grávidas está disponível e não indica qualquer má formação ou toxicidade fetal/neonatal de Fosfomicina. O uso de Fosfomicina + Trometamol pode ser considerado durante a gravidez, se necessário conforme orientação médica. LACTAÇÃO - A Fosfomicina + Trometamol é excretada no leite humano em um baixo nível, portanto, a Fosfomicina + Trometamol pode ser usada durante a amamentação, depois de uma única dose oral. FERTILIDADE - Não foi relatado efeito em relação à fertilidade em estudos com animais.
  24. 24. 18.12. SUPERDOSE: Os relatos em relação à superdosagem de Fosfomicina + Trometamol oral são limitados. Foram observados alguns eventos em pacientes que utilizaram doses elevadas de Fosfomicina + Trometamol, tais como alteração vesicular, audição prejudicada, paladar metálico e alterações gerais do paladar. Em casos de superdose, o tratamento deve ser sintomático e de suporte. Recomenda-se reidratação para promover a eliminação urinária do princípio ativo. 18.13. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: A metoclopramida, um medicamento que aumenta a motilidade gastrintestinal, não deve ser administrada junto com Fosfomicina + Trometamol porque diminui as concentrações sanguíneas e a excreção urinária da Fosfomicina + Trometamol. Outros medicamentos que também acelerem a motilidade gastrintestinal podem produzir efeitos semelhantes. Problemas específicos em relação à alteração em INR [International Normalized Ratio (razão normalizada internacional)]. Numerosos casos de atividade aumentada de antagonistas antivitamina K foram relatados em pacientes recebendo antibióticos. Entre os fatores de risco estão infecção ou inflamação grave, idade e saúde debilitada em geral. Nessas circunstâncias, é difícil determinar se a alteração em INR é devido à doença infecciosa ou ao seu tratamento. No entanto, determinadas classes de antibióticos são frequentemente mais envolvidas e especificamente: fluoroquinolonas, macrolídeos, ciclinas, cotrimoxazol e determinadas cefalosporinas. 18.14. INTERAÇÃO COM ALIMENTOS: Alimentos podem adiar a absorção do ingrediente ativo de Fosfomicina + Trometamol levando a uma leve diminuição nos níveis de pico plasmáticos e nas concentrações urinárias. Portanto, é preferível tomar o medicamento de estômago vazio ou em torno de duas a três horas após as refeições. “Informar ao médico ou cirurgião dentista se o paciente faz uso de algum outro medicamento”. 18.15. POSOLOGIA E MODO DE USAR: MODO DE USAR - Dissolver o conteúdo do envelope de Fosfomicina + Trometamol em um copo d’água (50 a 75 ml) e mexer com o auxílio de uma colher. A solução deve ser ingerida de estômago vazio imediatamente após o preparo e preferencialmente à noite antes de deitar e depois de urinar.
  25. 25. Não guardar a solução para uso posterior, nem mesmo em geladeira. POSOLOGIA - Tome Fosfomicina + Trometamol exatamente conforme a orientação de seu médico. A posologia usual consiste em uma dose única de 1 envelope, podendo variar de acordo com a gravidade da doença e a critério médico, conforme explicações abaixo: 1) Infecções agudas; Um envelope. 2) Infecções por Pseudômonas, Proteus e Enterobacter; Dois envelopes - administrar em intervalos de 24 horas. 3) Profilaxia das infecções urinárias, após intervenções cirúrgicas e manobras instrumentais; Dois envelopes - primeira dose 3 horas antes da intervenção e a segunda dose 24 horas depois. Após o início do tratamento os sintomas devem desaparecer em 2 a 3 dias. Caso não ocorra melhora, o médico deverá ser informado. 18.16. BENEFICIO ESPERADO: O aumento do número de infecções por bactérias resistentes a diversas classes de antimicrobianos tem relação direta com a frequência com a qual estas medicações são utilizadas e a duração dos respectivos tratamentos. O uso de uma medicação de determinada classe de antibióticos pode favorecer o surgimento de resistência a outras medicações da mesma classe. Não há nenhuma outra medicação da mesma classe de drogas de Fosfomicina + Trometamol que seja aprovada para uso clínico, tornando o risco de resistência cruzada praticamente inexistente. (Gobernardo M, 2003) A associação com o trometamol permite uma excelente absorção pela via oral, com melhor biodisponibilidade e elevadas e persistentes concentrações urinárias (níveis terapêuticos após 48 horas de dose única), ajudando a prevenir o aparecimento de cepas bacterianas resistentes (Neu HC, 1990).
  26. 26. 18.17. TEMPO DE TRATAMENTO: Uso da Fosfomicina + Trometamol Dose única, aguardar o período de 3 dias para passar os sintomas. 18.18. MONITORIZAÇÃO: Se persistirem os sintomas o retorno medico imediato é a melhor opção. 19.CONCLUSÕES: Para instaurar um tratamento empírico correto é fundamental conhecer, entre outros fatores, quais os microrganismos implicados e como evolui no tempo o padrão de sensibilidade a esses patogénicos. Entre os critérios de escolha de um determinado antibiótico para o tratamento empírico da infecção urinária não complicada é importante considerar dois aspectos:  Que apresente uma baixa prevalência de resistências bacterianas.  Que seja de fácil cumprimento (tratamento curto que garanta a manutenção dos níveis de antibiótico durante 3 dias). A Escherichia coli continua a ser o principal agente uropatogénico (70-80%) e manifesta um aumento gradual e sustentado da sua resistência a alguns dos antibióticos de maior uso terapêutico na comunidade.  Os beta-lactâmicos, incluindo a amoxicilina/ácido clavulânico e as cefalosporinas orais (cefixima, cefuroxima) apresentam desvantagens relativamente aos seus comparadores porque precisam de mais dias de tratamento para conseguir as mesmas taxas de erradicação e podem apresentar mais efeitos secundários e maior frequência de recidivas. Além disso, a cefuroxima e a cefixima não são tratamentos empíricos de escolha visto que se utilizam amplamente para outro tipo de infecções.  A ciprofloxacina e outras quinolonas apresentam, também, uma taxa de resistências muito elevada (8- 10%) para que possam ser consideradas de primeira linha no
  27. 27. tratamento empírico, devendo-se insistir na importância que tem preservar a sua utilização para doençasinfecciosasdemaiorgravidade.  Apesar da nitrofurantoína ainda ser considerada um tratamento empírico para a infecção urinária não complicada, pela alta sensibilidade da E. coli. (superior a 96%), os médicos são geralmente reticentes a prescrevê-la devido à sua toxicidade e ao seu difícil cumprimento terapêutico (4 vezes por dia durante 7 dias).  O cotrimoxazol (sulfametoxazol-trimetoprim) poderia ser um fármaco a ter em conta pela sua segurança e baixo custo. No entanto, apresenta uma elevada taxa de resistências à E. coli (> 20%), o que o torna pouco adequado ao tratamento empírico.  A F O S F O M I C I N A T R O M E T A M O L comporta-se como um antibiótico de primeira escolha para o tratamento empírico das cistites não complicadas em mulheres, visto que nestas a etiologia é maioritariamente devida à E coli (73,3%), assim como pela alta sensibilidade que mantém (99,1%). A sua administração em dose única, permite obter níveis de antibióticos efetivos durante três dias, favorece o cumprimento terapêutico, evitando abandonos e, portanto, o surgimento de recidivas e seleção de estirpes resistentes. 20. RECOMENDAÇÕES FINAIS 20.1. MULHER GRÁVIDA: Na grávida recomenda-se a detecção sistemática da bacteriúria assintomática pelo menos uma vez, entre a semana 12 e 16 de gravidez (Nicolle LE, Bradley S). Se detectar bacteriúria assintomática deverão ser feitas posteriormente colheitas de urina periódicas para detectar recidivas, porque embora não se tenha encontrado relação entre a presença da bacteriúria assintomática e a cistite, encontrou-se a pielonefrite, que é a principal complicação da bacteriúria assintomática na gravidez. Além disso, sabe-se que: Cerca de 20-40% das bacteriúrias assintomática não tratada evoluem para pielonefrites (Sociead Española de Gineco (SEGO; Guidelines n urinary and male geniral 2006).
  28. 28. 60-70% das pielonefrites na gravidez apresentam previamente bacteriúria assintomática. A erradicação da bacteriúria assintomática reduz 80% das pielonefrites (Sociead Española de Gineco “SEGO”; Guidelines n urinary and male geniral 2006). A cistite não complicada na mulher gestante deve ser sempre tratada. Os germes isolados são muito parecidos aos encontrados na cistite não complicada da mulher não grávida. Se não existir antecedente de bacteriúria assintomática na colheita da urina de screening, esta pode ser tratada pelo médico de família. Não obstante, se após o tratamento inicialmente escolhido não se resolver a clínica de cistite ou se persistir bacteriúria, a mulher deverá ser remetida para o ginecologista. O tratamento recomendado para a bacteriúria assintomática na grávida é a FOSFOMICINA TROMETAMOL, em dose única. 20.2. MULHER DIABÉTICA: A bacteriúria assintomática apresenta uma elevada prevalência na mulher diabética (entre 9 e 27%) 42 face aos 6% de prevalência detectado em mulheres não diabéticas". Não obstante não está indicado o rastreio de bacteriúria assintomática em mulheres diabéticas, uma vez que não diminui o número de infecções urinárias com o seu tratamento (KG Naber Chairman MC). As mulheres com Diabetes tipo I apresentam maior risco de infecção urinária se a diabetes for de longa evolução e/ou com complicações, como neuropatia periférica e proteinúria. Nas doentes com Diabetes tipo II, os fatores de risco de infecção urinária são a idade, a presença de proteinúria, um índice de massa corporal elevado e a presença de infecções recorrentes. Pelas suas características metabólicas a doente diabética mal controlada com cistite apresenta uma maior probabilidade de desenvolver uma complicação renal, como necrose papilar (Ooi S-T Frazze LA). Por tudo isto, as doentes diabéticas com valores de glicemia bem controladas podem, perante um episódio de cistite não complicada, ser tratadas como as doentes alvos deste protocolo. Não obstante, nos casos de glicemia de difícil controle ou com complicações orgânicas pela diabetes, recomenda-se o mesmo tratamento, mas com um seguimento mais apertado.
  29. 29. 21. EDUCAÇÃO SANITÁRIA 21.1. NORMAS A SEGUIR PELO PACIENTE  Beba diariamente, pelo menos, 1,5 litros de líquidos.  Embora não tenha vontade de urinar, procure não estar mais de 4 horas sem o fazer (exceto durante a noite).  Urine depois das relações sexuais.  Quando lavar a área genital ou se secar depois de urinar, lave-se e seque-se da frente para trás.  Faça o tratamento seguindo as doses e duração recomendadas pelo seu médico. 21.2. INSTRUÇÕES PARA A COLETA DE URINA  Lave as mãos.  Lave os genitais externos e zonas próximas com água e sabão e seque-se da frente para atrás com uma gaze ou pano limpo.  Separe bem os lábios maiores com a mão e comece a urinar na privada (de frente para o autoclismo) deixando passar uma boa quantidade de urina.  A seguir, urine um pouco no frasco evitando que o jacto de urina toque na região genital.  Recolha o jato médio da primeira urina da manhã. Utilize um frasco estéril.  Envie a urina antes de passar uma hora para o Serviço de Microbiologia.
  30. 30. 22.REFERÊNCIA BIBLIOGRAFIA 1. Gomariz M, Vicente D, Pérez E. Infecciones urinarias no complicadas. Inf Ter Sist Nac Salud. 1998; 22:133-41. 2. Nicolle LE. Empirical treatment of acute cystitis in women. International Journal of Antimicrobial Agents 22 (2003):1-6. 3. Baerheim A. Empirical treatment of uncomplicated cystitis. BMJ 2001; 323:1197-8 4. Andreu A, Alós JI, Gobernado M, Mamo F, de la Rosa M, García-Rodriguez JA, et al Etiología y sensibilidad a los antimicrobianos de los uropatógenos causantes de la infección urinaria baja adquirida en la comunidad. Estudio nacional multicentrico. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23(1):4-9 5. Sánchez JM, Guillen C, Fuster C, Madrid FJ, Jiménez M, García J. Sensibilidad microbiana de Escherichia coli en infecciones urinarias extrahospitalarias. Actas Urol Esp 2003; 27:783-787 6. López Blasco A, Gachón L, Comas D, Andreu J, Aguinaga J, Navarrete L. Informe juventud en España 2004. Edición electrónica (2005). Página Web (Octubre 2006) http://www.injuve.mtas.es/injuve/contenidos.item.actio n?i d=17296232448,menuld 7. Alós JL. Epidemiología y etiología de la infección urinaria comunitaria. Sensibilidad antimicrobiana de los principales patógenos y significado clínico de la resistencia. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005; 23 (suplemento 4):3-8. 8. Andreu A. Patogenia de las infecciones del tracto urinario. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005; 23 (suplemento 4):15-21 9. Kahlmeter G. An International survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections. The EGO-SENS Project. J Antimicriob Ghemoter. 2003; 51:69-76. 10. Andreson GG, Palermo JJ, Schiling JD, Roth R, Heuser J, Hultgren SJ. Intracellular bacterial biofilm-like pods in urinary tract infections. Science. 2003; 301:105-7 11. Urynary tract infection (UTI) working group of the health Care Office (HGO) of the European Association of the Urology (EUA): "EUA Guidelines for the management of Urinary Tracy Infections". 2000 12. Foxman B, Gillespie B, Koopman J, Lixin Zhang, Palin K, Tallman P et al. Risk factors for second urinary tract infection among college women. Am J Epidemial. 2000; 151:1194- 205. 13. Mazzulli T. Resistance trends in urinary tract pathogens and impact on management. J Urol 2002; 168:1720-1722. 14. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity and economics costs. Dis Mon 2003; 49:53-70. 15. Hooton TM, Besser R. Acute uncomplicated cystitis in an era of increasing antibiotic resistance: a proposed approach to empirical therapy. Clin Infect Dis. 2004; 39:75-80). 16. Ikaheimo R, Siitonen A, Heiskanen T, Karkkaen U, Kuosmanen P, Lipponen P, et al. Recurrence of urinary tract infection in a primary care setting analysis of a 1- year follow- up of 179 women. Clin Infect Dis. 1996; 22:91-9 17. Kahlmeter G. Prevalence and antimicrobial susceptibility of pathogens in uncomplicated cystitis in Europe. The ECO.SENS study. Int J Antimicr Agents 2003; 22(Suppl 2): 49-52. 18. Miller LG, Tang AW. Treatment of uncomplicated urinary tract infections in an era of increasing antimicrobial resístanse. Mayo Clin Proc 2004; 79:1048-1054. 19. K.G. Naber (Chairman), M.C. Bishop, T.E. Bjerklund- Johansen, H. Botto, M. Çek, M. Grabe, B. Lobel, J. Palou, P. Tenke. Guidelines on The Management of Urinary and Male Genital Tract Infections. 2006. (Febrero 2007) 20. Naber KG. Short-terco therapy of acute uncomplicated cystitis. Curr Opin Urol 1999;9:57-64. 21. Goettsch WG, Janknegt R, Herings RM. Increased treatment failure alter 3-days' courses of nitrofurantoin and trimethoprim for urinarytract infections in women: a population- based retrospective cohort study using the PHARMO database. Br J Clin Pharmacol 2004; 58:184-189. 22. Minassian MA, Lewis DA, Chattopadhyay D, Bovill
  31. 31. B, Duckworth GJ, Williams JD. A comparison between single- dose fosfomycin trometamol (Monuril) and a 5-day course of trimethoprim in the treatment of uncomplicated lower urinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents 1998; 10:39-47. 23. Raz R, Chazan B, Kennes Y, Colodner R, Rottensterich E, Dan M, Lavi I, Stamm W; Israeli Urinary Tract Infecten Group. Empiric use of trimethoprim- sulfamethoxazole (TMP-SMX) in the treatment of women with uncomplicated urinary tract infections, in a geographical area with high prevalence of TMP- SMX-resistant uropathogens. Clin Infect Dis 2002; 34:1165-1169. 24. Henning C, Bengtsson L. Treatment of acute urinary disorders. Simple tests and questions make the diagnosis and therapeutic choices easier. Lakartidningen 1997; 94:2387¬2390. 25. Henry DG Jr, Bettis RB, Riffer E, Haverstock DG, Kowalsky SF, Manning K, Hamed KA, Church DA. Comparison of once- daily extended-release ciprofloxacin and conventional twice- daily ciprofloxacin for the treatment of uncomplicated urinary tract infection in women. Clin Ther 2002; 24:2088-2104. 26. Schaeffer AJ, Sisney GA. Efficacy of norfloxacin in urinary tract infection biological effects on vaginal and fecal flora. J Urol 1985; 133:628-630. 27. Hooton TM, Latham RH, Wong ES, Johnson G, Roberts PL, Stamm WE. Ofloxacin versus trimethoprim- sulfamethoxazole for treatment of acute cystitis. Antimicrob Agents Chemother 1989; 33:1308-1312. 28. Hooton TM. Fluoroquinolones and resistance in the treatment of uncomplicated urinary tract infection. Int J Antimicr Agents 2003; 22(Suppl 2):65-72. 29. Inter-Nordic Urinary Tract Infecten Study Group. Double- blind comparison of 3-day versus 7-day treatment with norfloxacin in symptomatic urinary tract infections. The Inter- Nordic Urinary Tract Infection Study Group. Scand J Infect Dis 1988; 20:619-624. 30. Piipo T, Pitkäjärvi T, Salo SA. Three-day versus seven- day treatment with norfloxacin in acute cystitis. Curr Ther Res 1990; 47:644-653. 31. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of Amenos (IDSA). Clin Infect Dis 1999; 29:745-758. 32. Naber KG, Koch EM. Gefuroxime axetil versus ofloxacin for short-term therapy of acute uncomplicated lower urinary tract infections in women. Infection 1993; 21:34-39. 33. Hooton TM, Winter C, Tiu F, Stamm WE. Randomized comparative trial and cost analysis of 3- day antimicrobial regimens for treatment of acute cystitis in women. JAMA 1995; 273:41-45. 34. Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z, Vlachogiannis N, Pentea S, Gozadinos T et al. Cefpodoxime- proxetil versus trimethoprim-sulfamethoxazole for shortterm therapy of uncomplicated acute cystitis in women. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47:897- 900. 35. Hooton TM, Scholes D, Gupta K, Stapelton AE, Roberts PL, Stamm WE. Amoxicillin-clavulanate vs ciprofloxacin for the treatment of uncomplicated cystitis in women: a randomized trial. JAMA 2005; 293:949-955. 36. Lecomte F, Allaert FA. Single-dose treatment of cystitis with fosfomycin trometamol (Monuril): análisis of 15 comparative trials on 2.048 patients. Giorn It Ost Gin 1997; 19:399-404. 37. Kahlmeter G, Menday P. Cross-resistance and associated resistance in 2478 Escherichia coli isolates from the Pan¬European ECO.SENS Project surveying the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections. J Antimicrob Chemother 2003; 52:128-131. 38. Schito GC. Why fosfomycin trometamol as first line therapy for uncomplicated UTI? Int J Antimicr Agents 2003; 22 (Suppl 20):79-83. 39. Guay DR. An update on the role of nitrofurans in the management of urinary tract infections. Drugs 2001; 61:353- 364. 40. Cunha BA. Antibiotic side effects. Med Clin North Am 2001; 85:149-185. 41. Rodríguez Pascual C, Salgado López D, Magariños Losada MM. Cistitis y Pielonefritis. En: González Guerrero JL, Pigrau Serrallach C, coordinadores. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Infecciones Urinarias. 1ª Edición. Sociedad Española de
  32. 32. Geriatría y Gerontología y Scientific Communication Management, 2005:39. 42. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM. Infectious Disease society of American guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40:643-54. 43. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Infección urinaria y embarazo . Inf Ter Sist Nac Salud 2005; 29:33-39. 44. Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bjerklund Johansen TE, Bollo H, Lobel B, Jiménez Cruz F, Salvaggi FP. Guidelines on urinary and male genital tract infections EUA, 2006 45. Ooi S-T, Frazee LA, Gardner WG. Management of asymptomatic bacteriuria in patients with Diabetes Mellitus. Ann Pharmacother 2004; 38:490-3. 46. Questionário a profissionais de saúde sobre epidemiologia e tratamento da infecção urinária das vias baixas na mulher. Realizado em 2008 (por publicar). 47. Estudo epidemiológico de prevalência das espécies bacterianas responsáveis pelas cistites não complicadas nas mulheres Portuguesas em meio extra-hospitalar e avaliação do padrão de sensibilidade antimicrobiano da E.coli. Realizado em 2008 (por publicar). 48. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, Mazzei T. Surveillance Study in Europe and Brazil on Clinical Aspects and Antimicrobial Resistance epidemiology in Females with Cystitis (ARESC): Implications for Empiric Therapy. Eur Urol 2008; doi:10. 10016/j.eururo.2008.05.010: 49. Andreu A, Planells I. Etiología de la infección urinaria baja adquirida en la comunidad y resistencia de Escherichia coli a los antimicrobianos de primera línea. Estudfio nacional multicéntrico. Med Clin (Barc) 2008; 130(13):481-6 50. Schaeffer, 2008 in Campbell’s Urology 51. Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria – to treat or not to treat. In: Naber KG, Schaeffer AJ, Heyns CF, et al., editors. Urogenital Infections. European Association of Urology – International Consultation on Urological Diseases. Arnhem, The Netherlands, 2010: 303–313. 52. Bjerklund JTE, Botto H, Cek M, et al. Critical review of current definitions of urinary tract infections and proposal of an EAU/ESIU classification system. In: Naber KG, Schaeffer AJ, Heyns CF, et al., editors. Urogenital infections. European Association of Urology – International Consultation on Urological Diseases. Arnhem, The Netherlands, 2010: 980– 991. 53. Chambers ST. Cystitis and urethral syndromes. In: Armstrong D, Cohen J, editors. Infectious Diseases. London: Mosby, 2000: Chapter 57. 54. Sobel JD, Kaye D. Urinary tract infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. London: Churchill Livingstone, 2000: Chapter 62. 55. Roberts AP, Phillips R. Bacteria causing symptomatic urinary tract infection or bacteriuria. J Clin Pathol 1979; 32: 492–496. 56. Johnson JR, Orskov I, Orskov F, et al. O, K, and H antigens predict virulence factors, carboxylesterase B pattern, antimicrobial resistance and host compromise among Escherichia coli strains causing urosepsis. J Infect Dis 1994; 169: 119–126. 57. Dennenberg MS, Welsh RA. Virulence determinants of uropathogenic Escherichia coli. In: Mobley HTL, Warren JW, editors. Urinary Tract Infections: Molecular Pathogenesis and Clinical Management. Vol. 4. Washington DC: American Society for Microbiology, 1996: 80–128. 58. Bjorksten B, Kaijser B. Interaction of human serum and neutrophils with Escherichia coli strains: differences between strains isolated from urine of patients with pyelonephritis or asymptomatic bacteriuria. Infect Immun 1978; 22: 308–311. 59. Plos K, Connell H, Jodal U, et al. Intestinal carriage of P-fimbriated Escherichia coli and susceptibility to urinary tract infections in young children. J Infect Dis 1995; 171: 625–631.

×