Fibrilacion Auricular

1. FIBRILACIÓN
AURICULAR
Y OTRAS ARRITMIAS
Rodrigo Miranda – R1 Medicina Interna
Laura Ibarra – R1 Medicina Interna

2. FIBRILACIÓN
AURICULAR
Y OTRAS ARRITMIAS
Rodrigo Miranda – R1 Medicina Interna
Laura Ibarra – R1 Medicina Interna
Agosto 2020

3. DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Epidemiología Cribado Manejo ABC
Situaciones
especiales
Clínica
Fisiopatología Conclusiones
Ausencia de onda P
+
Intervalos RR irregulares

4. DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Epidemiología Cribado Manejo ABC
Situaciones
especiales
Clínica
Fisiopatología Conclusiones
FA
Primer
diagnóstico
FA
Paroxística
FA
Persistente
FA Persistente de larga duración (Control ritmo)
FA Permanente (Control frecuencia)
7 días 1 año

5. Diagnóstico Epidemiología Cribado Manejo ABC
Situaciones
especiales
Clínica
Fisiopatología Conclusiones

6. FISIOPATOLOGÍA
Ritmo sinusal Fibrilación auricular
Diagnóstico Epidemiología Cribado Manejo ABC
Situaciones
especiales
Clínica
Fisiopatología Conclusiones

7. FISIOPATOLOGÍA
Diagnóstico Epidemiología Cribado Manejo ABC
Situaciones
especiales
Clínica
Fisiopatología Conclusiones

8. CLÍNICA
Diagnóstico Epidemiología Cribado Manejo ABC
Situaciones
especiales
Clínica
Fisiopatología Conclusiones
Asintomática
Palpitaciones
Disnea
Inestabilidad hemodinámica

9. MANEJO ABC
A
B
C
ANTICOAGULATION
BETTER SYMPTOM MANAGEMENT
CARDIOVASCULAR COMORBIDITY
Diagnóstico Epidemiología Cribado Manejo ABC
Situaciones
especiales
Clínica
Fisiopatología Conclusiones

10. MANEJO ABC A ANTICOAGULATION
Diagnóstico Epidemiología Cribado Manejo ABC
Situaciones
especiales
Clínica
Fisiopatología Conclusiones
CHA2DS2-VASc
0 (Hombres)
1 (Mujeres)

11. MANEJO ABC A ANTICOAGULATION
Diagnóstico Epidemiología Cribado Manejo ABC
Situaciones
especiales
Clínica
Fisiopatología Conclusiones

12. MANEJO ABC A ANTICOAGULATION
Un riesgo de hemorragia elevado NO IMPLICA AUTOMÁTICAMENTE
SUSPENDER ANTICOAGULACIÓN.
Se deben abordar los factores de riesgo de hemorragia modificables y
programar a los pacientes de alto riesgo para un seguimiento más
frecuente.
Diagnóstico Epidemiología Cribado Manejo ABC
Situaciones
especiales
Clínica
Fisiopatología Conclusiones

13. MANEJO ABC A ANTICOAGULATION
Inhibidores Vitamina K
Warfarina
Acenocumarol
Únicos con seguridad demostrada en
estenosis mitral o válvula protésica
No-Inhibidores Vitamina K
Apixaban
Edoxaban
Rivaroxaban
Dabigatrán
Reducción ictus similar a IVK
10% reducción por cualquier causa
25% aumento sangrado digestivo
Mejor adherencia y menos
interacciones (Pacientes añosos)
1º LÍNEA
Diagnóstico Epidemiología Cribado Manejo ABC
Situaciones
especiales
Clínica
Fisiopatología Conclusiones

14. MANEJO ABC A ANTICOAGULATION
Cirugía oclusión/exclusión aurícula Izquierda
NO-INFERIOR a tratamiento con IVK
Menor riego sangrado
Tasa de complicaciones: 4%
ALTO RIESGO SESGO EN ESTUDIOS
Diagnóstico Epidemiología Cribado Manejo ABC
Situaciones
especiales
Clínica
Fisiopatología Conclusiones

15. (*Esquema modificado)
Diagnóstico Epidemiología Cribado Manejo ABC
Situaciones
especiales
Clínica
Fisiopatología Conclusiones

16. MANEJO ABC BETTER SYMPTOM
MANAGEMENT
B
CONTROL FRECUENCIA
¿Objetivo de frecuencia? RACE / AFFIRM trial: <80 vs <110 lpm
Β-bloqueantes
Bisoprolol / Metoprolol
En Asma/EPOC: Usar bloqueadores B1
Contraindicados ICC aguda (salvo uso previo)
Bloq Ca2+
Diltiazem / Verapamilo
NO en FEVI disminuida
Digoxina
Máximo 1 mg en 24 horas
Ajustar a función renal
Niveles en sangre
* Amiodarona puede utilizarse para control de frecuencia
Ablación nodo AV
+
Marcapasos
HDN INESTABLE: Cardioversión eléctrica
HDN ESTABLE:
Diagnóstico Epidemiología Cribado Manejo ABC
Situaciones
especiales
Clínica
Fisiopatología Conclusiones

17. MANEJO ABC BETTER SYMPTOM
MANAGEMENT
B
CONTROL RITMO
Mejorar los síntomas de FA y calidad de vida
Diagnóstico Epidemiología Cribado Manejo ABC
Situaciones
especiales
Clínica
Fisiopatología Conclusiones

18. MANEJO ABC BETTER SYMPTOM
MANAGEMENT
B
Diagnóstico Epidemiología Cribado Manejo ABC
Situaciones
especiales
Clínica
Fisiopatología Conclusiones

19. MANEJO ABC BETTER SYMPTOM
MANAGEMENT
B
CONTROL RITMO
Mejorar los síntomas de FA y calidad de vida
Disminuir ictus y muerte por causa cardiovascular????
Diagnóstico Epidemiología Cribado Manejo ABC
Situaciones
especiales
Clínica
Fisiopatología Conclusiones
SUGERENCIAS INDICACIÓN CONTROL
RITMO:
Pacientes jóvenes o con pocas comorbilidades.
Primer episodio o recientemente diagnosticado.
Evidencia de miocardiopatía inducida por
taquicardia.
Mal control de frecuencia o intolerancia a
fármacos.
Elección del paciente.

20. (*Esquema modificado)
Diagnóstico Epidemiología Cribado Manejo ABC
Situaciones
especiales
Clínica
Fisiopatología Conclusiones

21. MANEJO ABC BETTER SYMPTOM
MANAGEMENT
B
CONTROL RITMO
Cardioversión farmacológica Cardioversión eléctrica
Más efectiva
Requiere sedación
Cardiopatía (-) Flecainide
Propafenona
Hipotensión
No usar en flutter
(Conducción 1:1)
Cardiopatía (+) Amiodarona
Dosis carga: 300 mg en 100
cc SG5% a pasar en 30 min.
Dosis mantención: 900 mg
en 250 cc SG5% en 24 horas
Hipotensión
Flebitis
Toxicidad tiroidea
Toxicidad pulmonar
Dronedarona No toxicidad pulmonar
o tiroidea
Vernakalant Más rápido.
No usar en SCA o
cardiopatía grave
Diagnóstico Epidemiología Cribado Manejo ABC
Situaciones
especiales
Clínica
Fisiopatología Conclusiones

22. MANEJO ABC BETTER SYMPTOM
MANAGEMENT
B
CONTROL RITMO
Mantención farmacológica Ablación por catéter Venas Pulmonares
Alternativa segura (2-3% complicaciones graves)
Superior: Mantenimiento del ritmo
sinusal y los síntomas.
No superior: Mortalidad, ictus, sangrado
o paro cardiaco.
Considerar repetir procedimiento si los
síntomas mejoraron 1º vez
Diagnóstico Epidemiología Cribado Manejo ABC
Situaciones
especiales
Clínica
Fisiopatología Conclusiones

23. MANEJO ABC BETTER SYMPTOM
MANAGEMENT
B
CONTROL RITMO
Mantención farmacológica Ablación por catéter Venas Pulmonares
Diagnóstico Epidemiología Cribado Manejo ABC
Situaciones
especiales
Clínica
Fisiopatología Conclusiones

24. Diagnóstico Epidemiología Cribado Manejo ABC
Situaciones
especiales
Clínica
Fisiopatología Conclusiones

25. MANEJO ABC BETTER SYMPTOM
MANAGEMENT
B
AGUDO CRÓNICO
Control Frecuencia Beta-bloqueadores
Bloqueadores canales de calcio
Digoxina
Control ritmo Cardiopatía (-) Flecainide/Propafenona Flecainide/Propafenona
Dronedarona
Cardiopatía (+) Amiodarona
Dronedarona
Vernakalant
Amiodarona (1ª )
Dronedarona
Cardioversión eléctrica Ablación catéter
Arterias pulmonares
HDN INESTABLE: Cardioversión eléctrica
HDN ESTABLE:
Diagnóstico Epidemiología Cribado Manejo ABC
Situaciones
especiales
Clínica
Fisiopatología Conclusiones

26. MANEJO ABC C CARDIOVASCULAR
COMORBIDITY
Obesidad
Consumo alcohol
↓ ↑ Act. física
Hipertensión
Ins cardiaca
Enf coronaria
Diabetes
SAHS
Diagnóstico Epidemiología Cribado Manejo ABC
Situaciones
especiales
Clínica
Fisiopatología Conclusiones

27. MANEJO ABC
A
B
C
ANTICOAGULATION
BETTER SYMPTOM MANAGEMENT
CARDIOVASCULAR COMORBIDITY
Diagnóstico Epidemiología Cribado Manejo ABC
Situaciones
especiales
Clínica
Fisiopatología Conclusiones

28. SITUACIONES ESPECIALES
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO + FA
Diagnóstico Epidemiología Cribado Manejo ABC
Situaciones
especiales
Clínica
Fisiopatología Conclusiones
(*Esquema modificado)

29. SITUACIONES ESPECIALES
ICTUS + FA
Mayor riesgo de recurrencia y transformación
hemorrágica
Si INR < 1,7: Trombólisis
Reiniciar ± 2 semanas
No hay evidencia de que la adición de aspirina
mejore pronóstico
Ictus isquémico Ictus hemorrágico
Reiniciar ± 4 semanas
NO CONSENSO (excluidos de estudios)
Diagnóstico Epidemiología Cribado Manejo ABC
Situaciones
especiales
Clínica
Fisiopatología Conclusiones

30. SITUACIONES ESPECIALES
ANCIANOS + FA
La fragilidad, las comorbilidades y el aumento del riesgo de caídas
NO SUPERAN LOS BENEFICIOS DE ANTICOAGULACIÓN dado el
pequeño riesgo absoluto de hemorragia en los pacientes ancianos
anticoagulados.
Diagnóstico Epidemiología Cribado Manejo ABC
Situaciones
especiales
Clínica
Fisiopatología Conclusiones

31. CONCLUSIONES
DIAGNÓSTICO: Basta con una tira ECG sin ondas P e intervalo RR irregular
Anticoagulación: Considerar HAS-BLED y modificar factores riesgo sangrado
FA + FRAGILIDAD: Valorar riesgo-beneficio
Control Frecuencia/Control Ritmo
Comorbilidad cardiovascular
FA + CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: Terapia doble o triple según riesgo trombosis/hemorragia
A
B
C
FA + ICTUS: Reinicio de anticoagulación junto con Neurología
Diagnóstico Epidemiología Cribado Manejo ABC
Situaciones
especiales
Clínica
Fisiopatología Conclusiones

32. OTRAS ARRITMIAS
Nodo AV
Haz de His
Rama izquierda HH
Rama derecha HH
Sistema His
Purkinje
Nodo sinusal
AUTOMATISMO
(MARCAPASOS )
QRS
ESTRECHO
QRS ANCHO
CONDUCCIÓN
ELÉCTRICA

33. ARRITMIAS
BRADICARDIA TAQUICARDIA
NORMAL
< 60 lpm > 100 lpm
60 - 100 lpm
Clínica:
Asintomática 
palpitaciones  síncope
 Inestabilidad HD

34. TAQUIARRITMIAS
QRS ESTRECHO QRS ANCHO
REGULAR
• Taquicardia sinusal
• Taquicardia auricular
unifocal
• Flutter auricular
• Taquicardia
paroxística
supraventricular
(TPSV)-TRIN
• TRAV vía accesoria
conducción
ortodrómica
• Taquicardia ventricular
(TV)
• Conducción aberrante
( Bloqueos de rama y
TRAV vía accesoria
conducción
antidrómica)
IRREGULAR
• Taquicardia auricular
multifocal (TAM)
• Fibrilación auricular
• Fibrilación ventricular
• FA con aberrancia
• FA pre-excitada

35. TAQUIARRITMIAS
QRS ESTRECHO QRS ANCHO
REGULAR
• Taquicardia sinusal
• Taquicardia auricular
unifocal
• Flutter auricular
• Taquicardia
paroxística
supraventricular
(TPSV)-TRIN
• TRAV vía accesoria
conducción
ortodrómica
• Taquicardia ventricular
(TV)
• Conducción aberrante
( Bloqueos de rama y
TRAV vía accesoria
conducción
antidrómica)
IRREGULAR
• Taquicardia auricular
multifocal (TAM)
• Fibrilación auricular
• Fibrilación ventricular
• FA con aberrancia
• FA pre-excitada

36. TAQUICARDIAS QRS ESTRECHO
REGULARES
•Factores estresantes
• ECG: Ritmo regular, onda P sinusal a >100lpm, QRS estrecho
•Manejo: Corregir factor desencadenante
Taquicardia
sinusal
• FR: Neuropatías, intoxicación digital, idiopática
• Mecanismo: Foco ectópico auricular
• ECG: Ritmo regular, Onda P no sinusal, constante, QRS estrecho
• Manejo: Corregir factor desencadenante +/- control de FC con
bloqueadores del NAV
Taquicardia
auricular
unifocal
• FR: HTA, valvulopatías, hiperT…
• Mecanismo Circuito de macroreentradas en aurícula
• Típico (común o inverso) o atípico
• ECG: Ritmo regular, ondas monomorfas continuas a 300lpm
(ondas F), con bloqueo fisiológico (2:1, 3:1, 4:1). Mismo manejo
que FA, mejor respuesta a la CVE y a la ablación
Flutter
auricular
SI INESTABILIDAD HD  CVE
Frenadores NAV:
- Maniobras vasovagales
(inmediato)
- ADENOSINA/ATP (inmediato)
- BB
- CA NDH (verapamilo,
diltiazem)
- Amiodarona
- Digoxina

37. TAQUICARDIAS QRS ESTRECHO
REGULARES
• TSVP más frecuente, mujeres de mediana edad,
Palpitaciones en el cuello (signo de la rana)
• Mecanismo: reentrada intranodal
• ECG: Ritmo regular, QRS estrecho, P dentro del QRS
• Manejo: Frenar Nodo AV (maniobras vasovagales,
adenosina, ATP)
TSV por
reentrada
intranodal
• Mecanismo: Vía accesoria AV
• ECG: ritmo regular +
• - Conducción por NAV: ortodrómica  QRS estrecho
• -Conducción por VA: antidrómica QRS ancho
• ECG con FC normal  PR corto + onda delta
(prexcitación)
• Manejo: Frenadores del NAV + ablación vía accesoria
TSV por vía
accesoria
(WPW)
Reentrada
nodal
SI INESTABILIDAD HD  CVE

38. TAQUICARDIAS QRS ESTRECHO
IRREGULARES
• EPOC, hipoxia.
• Focos ectópicos: Al menos 3 focos auriculares
diferentes
• ECG: Al menos 3 ondas P de morfología diferente
• Manejo: Control de la causa + Frenadores del NAV
para control FC
Taquicardia
auricular
multifocal
• FR: Edad, sexo masculino, valvulopatía…
• Mecanismo: Focos ectópicos o cirucuitos de
reentrada (venas pulmonares)
• ECG: ritmo irregular, QRS estrecho, sin ondas P, línea
basal vibrada (ondas f)
• Manejo FA
Fibrilación
auricular
SI INESTABILIDAD HD  CVE

39. MANEJO TAQUICARDIAS
SUPRAVENTRICULARES
Taquicardia QRS <120ms
INESTABILIDAD
HEMODINÁMICA?
NO SÍ
CARDIOVERSIÓN
ELÉCTRICA
SINCRONIZADA
ECG
DUDOSO
TRIN
TAQUICARDIA
AURICULAR
FA,
FLUTTER
FRENAR
NODO AV
PARA DX
Corregir factor
desencadenante
Frenadores NAV
Mismo manejo FA.
* Flutter + eficaz CVE
WPW
Frenadores NAV
* Ablación como tto definitivo
Frenadores NAV:
- Maniobras vasovagales (inmediato)
- ADENOSINA/ATP (inmediato)
- BB
- CA NDH (verapamilo, diltiazem)
- Amiodarona

40. TAQUICARDIAS QRS ANCHO,
PENSAR EN ORIGEN VENTRICULAR
QRS ESTRECHO QRS ANCHO
REGULAR
• Taquicardia sinusal
• Taquicardia auricular
unifocal
• Taquicardia
paroxística
supraventricular
(TPSV)-TRIN
• Flutter auricular
• TRAV vía accesoria
conducción
ortodrómica
• Taquicardia ventricular
(TV)
• TSV con conducción
aberrante (Bloqueos
de rama o TRAV vía
accesoria conducción
antidrómica)
IRREGULAR
• Taquicardia auricular
multifocal (TAM)
• Fibrilación auricular
• Fibrilación ventricular
• FA con aberrancia
• FA pre-excitada

41. TAQUICARDIA QRS ANCHO
RITMO REGULAR RITMO IRREGULAR
TV
MONOMORFA
TSV CON
ABERRANCIA
TSV CON
BLOQUEO
DE RAMA
WPW
CONDUCCIÓN
ANTIDRÓMICA
TV
POLIMORFA
(Torsade de
Pointes)
FV FA CON
ABERRANCIA
FA CON
BLOQUEO
DE RAMA
FA
PREXCITADA
(WPW)
AMIODARONA
I.V.
CVE +
SULFATO DE
MAGNESIO.
CHOQUE
MANEJO
FA
CVE
MANEJO
TVSP
CARDIO: 68242
UCI: 64040
PARADA: 68070
SI INESTABILIDAD HD  CVE

42. ARRITMIAS
BRADICARDIA TAQUICARDIA
NORMAL
< 60 lpm > 100 lpm
60 - 100 lpm
Clínica:
Asintomática  mareo 
síncope  Inestabilidad HD

43. BRADIARRITMIAS
• Clínica: Desde asintomáticas hasta síncope +/- inestabilidad HD
• Según dónde esté el retraso/bloqueo del impulso eléctrico se dividen en:
- AURÍCULA: DISFUNCIÓN DEL NODO SINUSAL, AUMENTO TONO PARASIMPÁTICO
- CONDUCCIÓN AV: BLOQUEO AURÍCULO/VENTRICULAR

44. Síndrome
bradi-taqui
DISFUNCIÓN DEL NODO
SINUSAL
Alteración de la generación del
impulso en NS o de su
conducción auricular
QRS ESTRECHO
Bradicardia
sinusal
Pausa
sinusal >3
segundos
Incompetencia
cronotrópica
Todas las ondas P se siguen
de QRS
Arritmia
sinusal
respiratoria
Jóvenes,
deportistas,
sueño
Niños/
jóvenes
Ancianos
Intervalo PR constante,
<200ms

45. BLOQUEOS AURICULO-VENTRICULARES
Conducción a los ventrículos alterada (tardía,
intermitente o inexistente)
BAV 1er grado:
Retraso en NAV
Todas las P conducen
Todas las P se siguen
de QRS
A todos los QRS les precede
una onda P
QRS estrecho
PR alargado (>200ms)
BAV 2º grado:
Conducción a los ventrículos
INTERMITENTE
Algunas P conducen y
otras no
Mobitz I Mobitz II
PR se alarga
progresivamente
hasta que una P no
conduce )
PR constante. Una
sola onda P no
conduce
QRS estrecho
BAV 3er grado: Completo
Conducción a los ventrículos
INEXISTENTE
No conduce ninguna
onda P
Aurícula ritmo
independiente al
ventrículo:
disoaciación
completa
Ritmo de
escape NAV:
QRS
estrecho
Ritmo de
escape
ventricular:
QRS ancho

46. MANEJO BRADICARDIA SINTOMÁTICA
FC<60lpm , sintomática
INESTABILIDAD HEMODINÁMICA? SÍ
ATROPINA I.V. 0,5mg (hasta 3mg)
NO
DESCARTAR CAUSAS REVERSIBLES
VALORAR MCP TEMPORAL
TRANSUTÁNEO
SI NO DESAPARECE TRAS TRATAR
CAUSA REVERSIBLE, VALORAR MCP
PERMANENTE
SI NO DESAPARECE, LLAMAR A
U.CORONARIA + MCP EXTERNO
MCP TRASCUTÁNEO
OTRAS DROGAS
SIMPATICOMIMÉTICAS (bomba
de aleudrina (isoproterenol),
dopamina..)
Estabilidad HD
CAUSAS REVERSIBLES DE BRADICARDIA:
- FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS: DIGOXINA, BB, AMIODARONA, CALCIO ANTAGONISTAS NO DIHIDROPIRIDÍICOS
- FÁRMACOS NO ANTIARÍTMICOS: MORFINA, PIRIDOSTIGMINA, RESERPINA.. (parasimpaticomimeticos)
- NO FARMACOLÓGICAS:
1. Cardiopatía isquémica
2. Alteraciones iónicas (K+, Ca2+)
3. Vagotonía
4. Intervención cardíaca reciente

47. CONCLUSIONES
• Ritmo supraventricular  QRS estrecho
• Ritmo ventricular (NAV en adelante)  QRS ancho
• Taquiarritmia inestable  CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
• Bradicardia inestable  Atropina i.v. + descartar causas reversibles
• Taquiarritmia SV estable  frenadores del NAV (salvo en FA con vía
accesoria)
• Taquicardia QRS ANCHO  Es una TV hasta que se demuestre lo
contrario y la tratamos como tal.

48. FIBRILACIÓN
AURICULAR
Y OTRAS ARRITMIAS
Rodrigo Miranda – R1 Medicina Interna
Laura Ibarra – R1 Medicina Interna

49. FIBRILACIÓN
AURICULAR
Y OTRAS ARRITMIAS
Rodrigo Miranda – R1 Medicina Interna
Laura Ibarra – R1 Medicina Interna