1. NodeOrden
Mujercabezadehogar
IDENTIFICACIÓN
DEL NIÑO /NIÑA
Nombre y Apellidos del niño-
Niña
FECHA DE
NACIMIENTO
SEXO EDAD GRUPO ETNICO CONDICI
ON
FOCALIZACION
VACUNACION CRECIMIENTO
Y DESARROLLO
DEPARASITADO
AFILIACION AL SGSSS
MASUCLINO
FEMENINO
MENORDE2AÑOS
DE2A5AÑOS
MASDE5AÑOS
MESTIZIO
INDIGENAS
AFRODESCENDIANTE
OTRO
DISCAPACITDO
REINSERTADO
NIVEL SISBEN DE
LA FAMILIA DEL
NIÑO
REDUNIDOS
DESPLAZADO
MENOSDE1
NOTIEENCARNET
COMPLETOPARALAEDAD
INCOMPLETOPARALAEDAD
NOTIENECARNET
CARNETACTUALIZADO
CARNETDESCACTUALIZADO
NO
SUBSIDIADO
CONTRIBUTIVO
ESPECIAL
NOMBRE DE LA
EPS/ARS
NUIP
NUMERO
1 2 3
DI
A
M
E
S
A
Ñ
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL
VERIFICACION No DE NIÑOS PRESENTES
Comité de Vigilancia, Junta de Padres, Funcionarios ICBF,
veedurías Ciudadanas, ONG otros, Certificar con su firma las
situación encontrada el día de la visita.
Firmaentidad
REGIONAL: CALDAS
CENTRO ZONAL UNO
MUNICIPIO:
AREA: Urbana___ Rural___Indígena
CENTRO DE DESARROLLO INFANTIL: ______________________
DIRECCION: _________________________________________ MES_________
TELEFONO: ______________________ AÑO_________
NOMBRE DE LA ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO _________________