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Taller crisis asma definitivo

Manejo de las crisis de asma en atención primaria

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Taller crisis asma definitivo

  1. 1. Pero… ¿Los asmáticos tienen crisis? Pep Palmer Lucía Gorreto
  2. 2. Caso  Clínico  
  3. 3. Introducción •  ¿Que es la exacerbación del asma? •  Agudización enfermedad de base con aumento progresivo de uno o más de los síntomas (disnea, tos, sibilancias u opresión torácica) acompañados de una disminución de la función pulmonar. – FEV1 o PEF: mejor indicador de severidad – Síntomas: medida más sensible
  4. 4. Introducción •  Instauración lenta: " ü 80% " üPor infección respiratoria alta o mala adhesión terapéutica " üPredominio del cuadro inflamatorio " üRespuesta lenta al tratamiento •  Instauración rápida " üEn < 3horas " üPor alergenos respiratorios, estrés psicosocial, ejercicio. " üPredomina el broncospasmo " üMayor gravedad inicial (y mayor riesgo de IOT) pero mejor respuesta
  5. 5. Los  pacientes  no  reconocen  la  gravedad   de  sus  síntomas  
  6. 6. ¡¡  El  asma  aún  mata  !!   7 •  45% murió sin solicitar ayuda médica. •  47% habían estado ingresados en alguna ocasión.
  7. 7. Factores desencadenantes
  8. 8. Caso  Clínico   Paciente  consciente  y  alerta,  al  hablar  da  la  impresión  de  que  le   cuesta  terminar  frases  largas   Constantes:   FC  96  lpm,  FR  24  x',  Sat  O2  96%   No  uso  de  musculatura  accesoria.   AR:  Hipofonesis  discreta  en  ambos  hemicampos,  sibilancias   diseminadas  poco  audibles,  no  roncus  ni  crepitantes.   ¿SE NOS OLVIDA ALGO?
  9. 9. TECNICA n  Posición de pie n  Colocar el indicador a cero n  Sujetarlo sin interferir con el trayecto del muelle n  Inspirar profundamente n  Sellar los labios alrededor de la boquilla n  No bloquear la salida de aire con la lengua n  Sostenerlo horizontal y soplar lo más fuerte y rápido posible n  Realizar la lectura y anotarlo n  Repetir la maniobra 3 veces y registrar el más alto
  10. 10. Diagnóstico y evaluación de la gravedad •  La gravedad de la exacerbación determina el tratamiento a administrar. 1. Inicial o estática a)  Detectar pacientes con asma de riesgo vital b)  Establecer el nivel de gravedad 2. Dinámica ( tras tratamiento) a)  Ver cambios en FEV1-PEF b)  Valorar necesidad de otras pruebas complementarias
  11. 11. Diagnóstico y evaluación de la gravedad 1. Inicial o estática a)  Detectar pacientes con asma de riesgo vital b)  Establecer el nivel de gravedad v Historia clínica: ü Modo de inicio ü Posibles causas de la exacerbación ü Severidad de los síntomas ü Medicamentos y su última administración ü Episodios anteriores
  12. 12. Identificación de asma de riesgo vital 1.  Utilización de corticoides orales en el momento de iniciarse la crísis o recientemente. 2.  Historia previa de asma de riesgo vital con mnecesidad de IOT. 3.  Hospitalización o visita en UCIAS en el último año 4.  No uso de corticoides inhalados. 5.  Abuso de B2 agonistas (más de 1 dispositivo de salbutamol o equivalente al mes). 6.  Baja adherencia terapéutica. 7.  Alergia alimentaria 8.  Problemas psicosociales. Siempre preguntar al paciente por las claves que el puede darnos sobre la severidad de su crisis: Ingresos y crisis previas, uso de medicación en los días previos...
  13. 13. Diagnóstico y evaluación de la gravedad vExploración física Debe incluir: nivel consciencia, habilidad para completar frases, FC, FR, uso de musculatura accesoria, SatO2 vGrado de obstrucción: FEV1 o PEF
  14. 14. • PEF o FEV1: Ø 70%: LEVE Ø 70-50%: MODERADO Ø 50-30%: GRAVE Ø <30%: MUY GRAVE
  15. 15. Leve Moderada Grave Disnea Al caminar Tolera decúbito Al hablar Prefiere estar sentado En reposo Postura encorvada Habla Frases largas Frases enteras Palabras Estado de alerta Pueden estar agitados Normalmente agitados Normalmente agitados Musc. accesoria Usualmente no Usual Usual Pulso paradójico Ausente <10 mmHg Puede existir 10-25 mmHg Presente a menudo >25 mmHg VALORACION INICIAL DE LA CRISIS Leve Moderada Grave
  16. 16. Sibilancias Moderadas Intensas Silencio auscultatorio Frec cardiaca <100 100-120 >120 Fr respiratoria Aumentada Aumentada >30 FEM postBD >70% >300 l/min 50-70% 150-300 l/min <50% <150 l/min PaO2 Normal 60-80 mmHg <60 mmHg PaCO2 <40 mmHg >40 mmHg >40 mmHg SaO2 >95% 91-95% <90% VALORACION INICIAL DE LA CRISIS Leve Moderada Grave
  17. 17. NO  TODO  EL  QUE  PITA  ES  ASMÁTICO:   DIAGNÓSTICO  DIFERENCIAL   -­‐EPOC  agudizado   -­‐ICC   -­‐TEP   -­‐Cuerpo  extraño  inhalado   -­‐Disfunción  de  cuerdas  vocales   -­‐Crisis  de  ansiedad   -­‐Bronquiectasias/fibrosis  quís`ca   -­‐Neumotorax  
  18. 18. Caso  clínico  
  19. 19. Caso  clínico  
  20. 20. Tratamiento de exacerbaciones •  Incluso para la administración de B2- agonistas en los episodios de asma aguda severa, el nebulizador puede ser sustituído por cartucho presurizado + cámara espaciadora. J Pediatr 2004 Aug;145(2):172-7
  21. 21. “ El uso de cartuchos presurizados con cámara espaciadora es al menos tan correcto como el nebulizador para el tratamiento de las exacerbaciones de asma leves y moderadas en niños y adultos “ British Guidelines on Asthma Management (2005)
  22. 22. Tratamiento •  La gravedad de la exacerbación determinará el tratamiento •  Objetivo: Preservar la vida del paciente y revertir la exacerbación lo más rápido posible. – Corregir la hipoxemia : Oxigenoterapia. – Revertir la obstrucción: Broncodilatadores. – Disminuir la inflamación : GCC sistémicos.
  23. 23. Tratamiento •  Exacerbación leve –  En el domicilio, en los CAP o en los servicios de urgencias. Siempre con una correcta evaluación del PEF en las primeras dos horas –  Oxígeno (si precisa) –  Broncodilatadores de acción rápida Salbutamol 2-4 inh /20min ó 1-2 inh/3-4 horas hasta mejoría –  Corticoides orales 0.5-1 mg/kg/día 5-10 días Si desaparecen síntomas, PEF > 60% y se mantiene 3-4 horas: Alta -PEF >70% -SatO2 >95% -No signos de fracaso ventilatorio
  24. 24. Tratamiento •  Exacerbación moderada-grave " üOxigenoterapia para SatO2 > 90% Ojo con la hipercapnia! " üBroncodilatador acción rápida – Salbutamol • NEB: 2.5-5mg/ 30 min • IDM: 4 pulsac/10min – Ipratropio 0.5mg/20 min Administrar durante 1 hr, si no hay respuesta, pensar asma de riesgo vital -PEF <70% -SatO2 92-95% -Signos de fracaso ventilatorio
  25. 25. Tratamiento de exacerbaciones • En niños y adultos con crisis de asma moderada-grave, añadir ipatropio reduce la frecuencia de las hospitalizaciones siendo su beneficio mayor en las crisis graves
  26. 26. Tratamiento de exacerbaciones • Se recomienda el uso de oxígeno cuando la Sa O2 sea inferior a 92%, y en crisis moderadas-severas en ausencia de pulsioxímetro. • βA de acción corta a altas dosis y de forma precoz y repetida
  27. 27. Tratamiento •  Exacerbación moderada-grave üCorticoides sistémicos (vo o ev) • Hidrocortisona 100-200 mg • Metilprednisolona 40-60 mg üCorticoides inhalados • Fluticasona 2 puffs (250 mg/pulsación) cada 10-15 minutos (IDM + cámara) • Budesonida 800 mg cada 20 minutos (NEB) -PEF <70% -SatO2 92-95% -Signos de fracaso ventilatorio
  28. 28. Tratamiento •  Exacerbación moderada-grave üSulfato de magnesio: (en crisis muy graves con FEV1/PEF <20%) • Dosis única de 1-2 g durante 20 min (EV) • Nebulizado junto con salbutamol en FEV1 o PEF < 30% üAminofilina, heliox, antagonistas de los receptores de leucotrienos: No demostrado üAdrenalina: Si angioedema o anafilaxia üAntibióticos: No demostrado -PEF <70% -SatO2 92-95% -Signos de fracaso ventilatorio
  29. 29. Caso  clínico   290 l/min
  30. 30. Diagnóstico y evaluación de la gravedad
  31. 31. Diagnóstico y evaluación de la gravedad • Respuesta satisfactoria ( a los 30 min.) –PEF superior al 45% –Incremento mínimo de 50l/min
  32. 32. MANEJO DE CRISIS Signos de extrema gravedad presentes ENVIAR AL HOSPITAL Crisis muy grave Beta-2 adrenergicos inhalados FEM >70% ALTA FEM <70% Repetir Beta-2 FEM <70% Beta-2 adrenergicos inhalados Corticoides orales o parenterales FEM <70% FEM <50% Variabilidad <20% FEM >70% FEM 50-70% Signos de extrema gravedad ausentes FEM >70% FEM >70%
  33. 33. Disnea de reposo que le impide terminar las palabras; Estado de agitación o somnolencia o al contrario confusión Uso de musculatura accesoria y tiraje Taquicardia > 120 l.p.m. Bradicardia (paro inminente) Taquipnea por encima de 30 r.p.m. (40 en niños) Silencio auscultatorio FEM menor del 40% de su MMP o del teórico o 150 l.m. Criterios de derivación a hospital Signos y síntomas de extrema gravedad
  34. 34. Criterios de derivacion a hospital Empeoramiento clínico o del FEM durante el tratamiento o falta de respuesta a éste. Sospecha de complicaciones y/o presencia de enfermedades concomitantes graves que dificulten el manejo de ambas. Imposibilidad que el paciente sea controlado médicamente en las próximas 24 h.
  35. 35. 1 Buena respuesta al tratamiento. 2 FEM superior al 70% del teórico, mantenido después de un periodo de observación de al menos una hora después de la última dosis de broncodilatador y sin factores de riesgo de asma fatal. 3 Disponibilidad a cumplir el tratamiento. Criterios de alta del episodio agudo
  36. 36. 1 Dar las recomendaciones por escrito especificando claramente las pautas de tratamiento. 2 La combinación de budesonida inhalada a dosis altas en caso de mantener corticoides orales al alta, reduce la incidencia de recaidas y reingresos en asmáticos. Actualmente se recomienda el uso de una combinación a dosis fija de Broncodilatador de larga duración mas corticoide inhalado al menos durante 3 meses tras la agudización antes de plantear bajar dosis o retirarlo. Tratamiento al alta de ucias: Corti oral+ Combinación LABA/GCI+ B2 de corta duración o Ipratropio si B2 contraindicado 3 Remitir y asegurar que el paciente será revisado en las próximas 24 horas 4 Comprobar el uso correcto de las técnicas de inhalación 5 Instruir sobre las señales de empeoramiento del asma y factores desencadenantes. Recomendaciones al alta

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