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RFO, Passo Fundo, v. 16, n. 2, p. 224-228, maio/ago. 2011224
Assistência cirúrgico-odontológica a
pacientes imunodeprimidos por uso
crônico de corticoides
Surgical care dentistry immunosuppressed patients and the use of
corticosteroid
Pâmela Letícia dos Santos*
Jonatas Esteves Caldeira**
Idelmo Rangel Garcia Júnior***
Alessandra Marcondes Aranega****
Introdução
Atualmente os corticoides são utilizados em de-
masia na área médica em razão da sua ótima ca-
pacidade anti-inflamatória e imunodepressora. Po-
rém, o uso crônico desse medicamento inibe o eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal, causando a imunode-
pressão1,2
.
A imunodepressão é definida como uma baixa
produção do cortisol endógeno associada à interrup-
ção abrupta da administração dos corticoides em
usuários crônicos desses medicamentos3,4
. Tem como
consequência a incapacidade relativa das adrenais
na produção de seus hormônios em quantidade sufi-
ciente, cuja relatividade depende da dose utilizada
e/ou da duração do tratamento instituído5-8
.
Como a prevenção da imunodepressão, com
seus efeitos indesejáveis, depende de conhecimen-
tos prévios da doença, dos cuidados requeridos para
o atendimento cirúrgico-odontológico dos pacientes
que entraram ou entrarão em contato com a cortico-
terapia, este trabalho objetivou discutir aspectos re-
levantes para o atendimento cirúrgico-odontológico
dos pacientes imunodeprimidos ou usuários crôni-
cos de corticoterapia.
*
Aluna do curso de doutorado em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, da Faculdade de Odontologia de Araçatuba (Unesp), Araçatuba, SP, Brasil.
**
Aluno do curso de doutorado em Implantodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara (Unesp), Araçatuba, SP, Brasil.
***
Professor Adjunto Doutor de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, da Faculdade de Odontologia de Araçatuba (Unesp), Araçatuba, SP, Brasil.
****
Professora Assistente Doutora de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, da Faculdade de Odontologia de Araçatuba (Unesp), Araçatuba, SP, Brasil.
Objetivo: Este trabalho, além de revisar conceitos sobre
a fisiologia dos hormônios suprarrenais, tem a finali-
dade de ressaltar os cuidados pré, trans e pós-opera-
tórios para os cirurgiões-dentistas diante da assistência
cirúrgico-odontológica de pacientes imunodeprimidos.
Revisão de literatura: Os corticoides ou corticosteroides
estão entre os medicamentos mais aplicados na área
médica nos últimos tempos em razão de suas atividades
anti-inflamatórias e imunossupressoras, especialmente
em pacientes transplantados e portadores de doenças
autoimunes crônicas. Todavia, o uso contínuo desses
medicamentos leva à diminuição da produção endó-
gena de cortisol pela suprarrenal. Além de deprimir o
sistema imunológico do paciente, pode gerar inúmeros
efeitos paralelos indesejáveis, entre os quais o bloqueio
na produção do hormônio natural do córtex suprarre-
nal, denominado cortisol ou corticoide, podendo ser a
causa de um funcionamento inadequado da glândula
suprarrenal, gerando hipofunção ou hiperfunção da
glândula. Considerações finais: Tal fato terá como con-
sequência mudanças no planejamento do tratamento
cirúrgico-odontológico, sendo necessária a realização
de condutas especiais para os pacientes portadores des-
sa condição.
Palavras-chave: Corticosteroide. Glândula suprarrenal.
Cirurgia.
RFO, Passo Fundo, v. 16, n. 2, p. 224-228, maio/ago. 2011225
Revisão de literatura
Os anti-inflamatórios esteroidais são denomina-
dos “corticoides” ou “corticosteroides”, sendo a de-
xametasona, betametasona, hidrocortisona e pred-
nisolona os principais representantes desse grupo1
.
Esses medicamentos são amplamente utilizados na
medicina em virtude da sua ótima capacidade anti-
inflamatória e imunodepressora2
.
Os corticoides são os fármacos de escolha no tra-
tamento de doenças sistêmicas como artrite reuma-
toide, lúpus eritematoso sistêmico, arterite tempo-
ral, alterações vasculares colágenas, síndrome ne-
frótica, doença intestinal inflamatória, asma e uma
variedade de doenças dermatológicas, incluindo as
reações alérgicas e doenças autoimunes3
. Além do
tratamento das patologias supracitadas, a terapia
com corticoides se faz necessária para o tratamento
das disfunções da glândula adrenal, especialmente
decorrentes da supressão dos glicocorticoides e mi-
neralocorticoides4
.
Na odontologia, os corticoides são indicados,
geralmente, no controle de processos inflamatórios
agudos, tais como traumas pós-cirúrgicos, ulcera-
ções bucais autoimunes, entre outros5
.
Os hormônios naturais, provenientes do cór-
tex adrenal e sob o comando adeno-hipofisário do
ACTH, como os glicocorticoides, são responsáveis
pelo controle do metabolismo dos carboidratos, pro-
teínas e gorduras, sendo importantes na supressão
da inflamação. Os mineralocorticoides, especial-
mente a aldosterona, controlam a concentração de
sódio e potássio no organismo6,7
. Tais hormônios
proporcionam equilíbrio orgânico diante das diver-
sas situações de estresse diárias.
O cortisol endógeno exerce um papel regulador
sobre a glândula suprarrenal por um mecanismo de
feedback negativo e propicia condições para que o
organismo responda a estímulos diferentes, como
infecções, lesões traumáticas, queimaduras, he-
morragia, dor, entre outras situações. Sua ausência
pode levar a um colapso circulatório, endocrinome-
tabólico e morte subsequente8
.
A terapia crônica com corticoides em determi-
nadas condições médicas pode causar efeitos colate-
rais, cujas respostas orgânicas são proporcionais à
dose diária, à frequência e à forma de administra-
ção das drogas. O potencial diabetogênico, a deposi-
ção de glicogênio, a obesidade centrípeta, a perda da
massa óssea e o aumento do nível de hemoglobina
ou da hemácia circulante são os efeitos colaterais
mais comumente encontrados9,10
.
A imunodepressão ocasionada pela falta de pro-
dução do cortisol durante a corticoterapia, associa-
da à interrupção abrupta da administração dos cor-
ticoides em usuários crônicos desses medicamentos,
tem como consequência a incapacidade relativa das
adrenais na produção de seus hormônios em quan-
tidade suficiente, cuja relatividade depende da dose
utilizada e/ou da duração do tratamento instituí-
do6,8
.
Muitos problemas podem surgir em decorrência
da imunodepressão, alguns deles culminando em
situações emergenciais, como é o caso da excreção
aumentada de sódio, maior retenção de potássio,
gerando poliúria, desidratação e até mesmo choque.
Outra complicação, de importância considerável, é o
antagonismo de várias ações periféricas da insulina,
tendo potencial diabetogênico. Situações de imuno-
depressão aumentam a resistência à insulina, o que
diminui a utilização periférica de glicose e promove
a neoglicogênese, isto é, produção de glicose a par-
tir de substratos como aminoácidos, implicando um
importante efeito catabólico3,4
.
Sinais e sintomas como fraqueza, cansaço, hipo-
tensão postural, escurecimento de pele ou sardas na
testa, face ou ombros, perda de peso, inapetência,
desidratação, dores musculares, náuseas, vômito e
diarreia podem ser indicativos da imunodepressão,
alguns dos quais podem ser acentuados em situa-
ções de tensão, como é caso dos traumatismos, ci-
rurgias e infecções11
.
Atendimento cirúrgico-odontológico
de pacientes imunodeprimidos ou
usuários crônicos de corticoides
Para o tratamento cirúrgico-odontológico é de
extrema importância preparar o paciente nos aspec-
tos físico e psicológico. Uma anamnese detalhada e
exames físicos e clínicos cuidadosos proporcionam
condições para um diagnóstico preciso, gerando um
ou mais planos de tratamento individualizados,
além de constituírem meios para o estreitamento
da relação profissional-paciente, aspecto positivo
no controle das diversas situações de estresse cau-
sadas pelo atendimento cirúrgico-odontológico em
suas inúmeras etapas.
Durante a anamnese, quando o paciente relata o
uso de corticosteroide, é importante indagar sobre a
condição sistêmica presente que requer ou requereu
o respectivo tratamento. Além de serem anotados a
posologia e o tempo de tratamento, deve-se anotar
por que, para que e por quem foi indicado o fárma-
co. No caso de o tratamento ser prolongado, espe-
cialmente quando o uso foi no último ano, antes de
agendar a cirurgia odontológica deve-se entrar em
contato com o médico responsável para obter maio-
res informações e avaliar, em conjunto com este, a
necessidade de suplementação da dose do corticos-
teroide ou de alteração no esquema terapêutico12
.
Em geral, os pacientes que fazem uso de cortico-
terapia em dias alternados têm supressão adrenal
menor do que os pacientes submetidos à corticote-
rapia diária13
. A necessidade de suplementação dos
esteroides no primeiro grupo é discutível. Todavia,
como as consequências potenciais dos esteroides
por pouco tempo são mínimas, é prudente marcar
RFO, Passo Fundo, v. 16, n. 2, p. 224-228, maio/ago. 2011226
o tratamento dentário para o dia em que o paciente
está utilizando o esteroide. No dia do tratamento
a dose normal deve ser dobrada; no dia seguinte,
deve ser dada uma dose simples e o esquema tera-
pêutico é restabelecido. Alternativamente, o médico
do paciente pode preferir aumentar empiricamente
para doses máximas a cobertura com esteroide após
a cirurgia. As doses devem ser reduzidas nos dois ou
três dias seguintes para o esquema de tratamento
em dias alternados, a menos que haja complicações
que exijam a continuação das doses de esteroides
para combater o estresse6,13,14
.
Para procedimentos cirúrgicos simples, como é
o caso das exodontias simples, cirurgias orais me-
nores com pequeno grau de dificuldade, dobra-se a
dose do uso rotineiro no dia da intervenção e nos
dias seguintes o esquema é retornado13-15
..
No caso dos pacientes que fazem uso diário dos
corticosteroides, o grau de supressão da adrenal
está diretamente relacionado com a dose do me-
dicamento e com a duração do tratamento. Nessa
situação, procedimentos associados ao estresse de
intensidade leve a moderada devem ser realizados
com suplementação de esteroides, cuja dose de ma-
nutenção deverá ser aumentada até 60 mg predni-
sona no dia do tratamento e reduzida à dose origi-
nal em três dias1,2,6,15
.
Atos cirúrgicos mais extensos, como em casos
de exodontias múltiplas, únicas com retalhos ex-
tensos, ortognáticas, traumas, a dose do corticoide
é dobrada no dia da intervenção ou sua cobertura
será máxima ao indicar a suplementação de 60 mg
de prednisona. A dose poderá ser reduzida de 50%
por dia a partir do dia seguinte ao do ato cirúrgi-
co chegando-se à dose de manutenção até três dias
após1,2,6,13-15
..
A profilaxia antibiótica não é indicada para a
maioria dos procedimentos odontológicos, como
dentisteria, endodontia, prótese ou ortodontia; to-
davia, em procedimentos invasivos, o risco de de-
senvolvimento de infecção é elevado, sendo racional
o uso da profilaxia antibiótica conforme esquema
recomendado pela American Hearth Association
para todos os tipos de pacientes imunossuprimidos,
o qual consiste em dose única de amoxicilina, 2 g 1
hora antes do procedimento cirúrgico, por via oral.
Como segunda opção, para pacientes alérgicos à pe-
nicilina, a conduta é administrar clindamicina 600
mg, azitromicina 500 mg, cefalexina 2 g ou eritro-
micina 500 mg, os três uma hora antes do procedi-
mento e por via oral, sendo a eritromicina a menos
recomendada6
.
Tabela 1 - Profilaxia antibiótica
Principio ativo Dose (via oral) Dose (I.M)
Amoxicilina 2 g 50 mg/kg
Clindamicina 600 mg 20 mg/Kg
Azitromicina 500 mg 15 mg/kg
Além dos cuidados citados, poderá ser realizado
no pré-operatório o protocolo para a redução da an-
siedade, por meio do controle verbal e/ou farmacoló-
gico. Para o controle com fármacos, Andrade (2002)
indica a administração de benzodiazepínicos como
pré-anestésicos. Os prescritos com maior frequência
são o diazepam, com concentração de 5 e 10 mg, e
o lorazepam, com concentração de 1 e 2 mg. Ambos
devem ser utilizados por via oral na noite anterior
à cirurgia e/ou uma hora antes do procedimento.
Ainda é possível utilizar a sedação inalatória cons-
ciente como técnica segura e com garantia de bons
resultados, desde que feita por profissionais habili-
tados1,13
.
No transoperatório, além da complementação
da dosagem do corticosteroide, da prevenção com
antibióticos e da redução da ansiedade, é impor-
tante a precaução com o uso dos anestésicos do tipo
não catecolamínicos, devendo também ser evitados
os anestésicos sem vasoconstritores nos procedi-
mentos demorados ou com sangramento contínuo.
Indicam-se, portanto, para todos os procedimentos
cirúrgicos, os anestésicos com vasoconstritores do
tipo felipressina6
.
Discussão
O uso rotineiro de corticosteroides deprime, de
forma gradativa, a produção natural de cortisol pe-
las adrenais. Não se sabe, com precisão, como deve
ser a frequência de uso, após quanto tempo a su-
pressão da glândula é, de fato, instalada e qual o
tempo necessário para que a glândula retorne à sua
produção normal após a interrupção da corticote-
rapia. Contudo, sabe-se que o uso da corticoterapia
deve ser reduzido ao máximo em dosagem e tempo.
Diante da necessidade do uso prolongado, reco-
menda-se o uso em dias alternados e, quando a tera-
pia puder ser suspensa, a redução da dosagem deve
ser realizada lentamente.
O tempo para o corticoide inibir a ação do eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal foi estudado por Too-
good8
(1998) ao utilizar a budesonida inalatório de
3 a 9 mg/dia em 58 pacientes normais por 14 dias,
administrando-a em doses crescentes. Durante esse
período, constatou-se em poucos casos um crescente
bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, acar-
retando a atrofia da glândula adrenal.
Apesar da sua aumentada utilização na área
odontológica, ressalta-se que os corticoides possuem
contraindicação absoluta nos casos de portadores de
doenças fúngicas sistêmicas, portadores de herpes
simples ocular, pacientes com histórico de doenças
psicóticas, utilização intrarticular, portadores de
tuberculose ativa ou histórico dessa doença e em si-
tuações de hipersensibilidade à droga. Em alguns
casos, a contraindicação é relativa, como em gestan-
tes, diabéticos, cardiopatas, hipertensos, pacientes
imunodeprimidos, portadores de úlcera péptica, en-
RFO, Passo Fundo, v. 16, n. 2, p. 224-228, maio/ago. 2011227
tre outros, sendo o uso em tais pacientes realizado
com precaução e após ser avaliada a relação risco/
benefício do emprego desses medicamentos1,2,15
.
Os médicos têm de ter uma atenção especial
com os pacientes que realizam o uso prolongado
dos corticosteroides em alta dosagem, pois tal fato
pode acarretar efeitos colaterais, como distúrbios
eletrolítricos, hipertensão, hiperglicemia, glicosú-
ria, aumento da suscetibilidade à infecção, agudi-
zação da tuberculose, agudização da úlcera péptica,
miopatia, distúrbios do comportamento, cataratas
subcapsulares posteriores, parada do crescimento e
síndrome de cushing. Nesses casos, o médico deve
reduzir a dosagem de corticoide.
Pelo risco de insuficiência aguda de glicocorti-
coides é prudente realizar uma avaliação médica, a
fim de analisar em conjunto com o mesmo a neces-
sidade de suplementação da dose do corticosteroide
no dia do procedimento cirúrgico. A supressão com
corticosteroides dependerá do esquema terapêutico
dos corticoides de que o paciente faz uso, podendo
ser doses diárias, contínuas ou alternadas, devendo
tais situações ser sempre avaliadas pelo médico que
o assiste.
É válida a realização da antibioticoterapia nos
casos dos procedimentos cirúrgico-odontológicos,
cujo regime terapêutico será proposto conforme o
motivo pelo qual o paciente é usuário crônico. Para
isso será necessária a inter-relação médico/cirur-
gião-dentista, uma vez que o risco de infecção nos
procedimentos invasivos pode causar a migração
microbiana pela corrente sanguínea, provocando
sua colonização em áreas previamente lesadas pela
enfermidade tratada com a utilização dos corticoi-
des.
O uso dos ansiolíticos é recomendável para o
controle do estresse nos pacientes imunodeprimi-
dos, uma vez que a intolerância desses ao estresse
adicional causado pelo próprio procedimento odon-
tológico torna o paciente suscetível a uma crise agu-
da de insuficiência adrenal. Tal fato ocorre porque
em situações de estresse o indivíduo apresenta in-
capacidade de aumentar a quantidade de cortisol. A
crise aguda manifesta-se clinicamente por fraque-
za, hipotensão, náuseas, vômito, cefaleia e febre e,
quando não tratada adequadamente, pode levar o
paciente a óbito13
.
Embora seja difícil estabelecer a extensão do
procedimento, é importante ter em mente o tempo
de duração do procedimento cirúrgico-odontológico,
bem como a extensão do trauma cirúrgico provocado
e a possibilidade de dor, provocada inúmeras vezes
pela falta de manutenção do efeito anestésico, espe-
cialmente em procedimentos demorados sob áreas
inflamadas.
Conclusão
A aplicabilidade dos corticoides é extremamente
difundida na medicina em razão do alto potencial
anti-inflamatório do fármaco. Tal fato demonstra a
importância de os cirurgiões-dentistas de se infor-
marem quanto aos efeitos adversos da droga para
o planejamento dos cuidados necessários para uma
assistência cirúrgico-odontológica segura em tais
paciente usuários, como a realização ou não da su-
plementação de corticoides, o controle do estresse
e da infecção. Ressalta-se que tal planejamento ci-
rúrgico deverá ser realizado mediante inter-relação
entre cirurgião-dentista e médico que assiste o pa-
ciente, a fim de evitar a possibilidade de crise aguda
de insuficiência adrenal.
Abstract
Objective: The objective of this work, and review
concepts on the physiology of hormones Adrenals to
enhance pre, trans and post-operative care to dentists
facing surgical, dental care of immunosuppressed pa-
tients. Literature review: The corticosteroids are among
the most used drugs in medicine in recent times due to
its anti-inflammatory and immunosuppressive activities,
especially in transplant patients and patients with chro-
nic autoimmune diseases. However, the continuing use
of these drugs leads to a decrease in endogenous pro-
duction of cortisol by the adrenal. Besides depressing
the patient’s immune system, it may generate many pa-
rallel undesirable effects like blocking the production of
the natural hormone of adrenal cortex, or steroid called
cortisol, which may be the cause of a malfunctioning
of the adrenal gland, causing hypofunction or hyper-
function of the gland. Final considerations: This fact will
lead to changes in the planning of dental surgery, where
it will be necessary special actions towards the patients
who have this condition.
Key words: Corticosteroids. Adrenal gland. Surgery.
Referências
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Traumatologia Buco-Maxilo-Facial] Faculdade de Odontolo-
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lista, Araçatuba; 2006.
14. Filho AF. Pacientes Especiais na Odontologia. 1. ed. São
Paulo: Editora Santos; 1998.
15. Fattah CMRS, Aranega AM, Leal CR, Martinho J, Costa
AR. Controle da dor pós-operatória. Rev Odontol Araçatuba
2005; 26(2):56-62.
Endereço para correspondência:
Pâmela Letícia dos Santos
Rua José Bonifacio, 1193 Bloco
10 A, Vila Mendonça;
16015-050 Araçatuba - SP
Fone: (18) 36363237
E-mail: pamelalsantos@hotmail.com
Recebido: 28.03.2011 Aceito: 19.05.2011

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  • 1. RFO, Passo Fundo, v. 16, n. 2, p. 224-228, maio/ago. 2011224 Assistência cirúrgico-odontológica a pacientes imunodeprimidos por uso crônico de corticoides Surgical care dentistry immunosuppressed patients and the use of corticosteroid Pâmela Letícia dos Santos* Jonatas Esteves Caldeira** Idelmo Rangel Garcia Júnior*** Alessandra Marcondes Aranega**** Introdução Atualmente os corticoides são utilizados em de- masia na área médica em razão da sua ótima ca- pacidade anti-inflamatória e imunodepressora. Po- rém, o uso crônico desse medicamento inibe o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, causando a imunode- pressão1,2 . A imunodepressão é definida como uma baixa produção do cortisol endógeno associada à interrup- ção abrupta da administração dos corticoides em usuários crônicos desses medicamentos3,4 . Tem como consequência a incapacidade relativa das adrenais na produção de seus hormônios em quantidade sufi- ciente, cuja relatividade depende da dose utilizada e/ou da duração do tratamento instituído5-8 . Como a prevenção da imunodepressão, com seus efeitos indesejáveis, depende de conhecimen- tos prévios da doença, dos cuidados requeridos para o atendimento cirúrgico-odontológico dos pacientes que entraram ou entrarão em contato com a cortico- terapia, este trabalho objetivou discutir aspectos re- levantes para o atendimento cirúrgico-odontológico dos pacientes imunodeprimidos ou usuários crôni- cos de corticoterapia. * Aluna do curso de doutorado em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, da Faculdade de Odontologia de Araçatuba (Unesp), Araçatuba, SP, Brasil. ** Aluno do curso de doutorado em Implantodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara (Unesp), Araçatuba, SP, Brasil. *** Professor Adjunto Doutor de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, da Faculdade de Odontologia de Araçatuba (Unesp), Araçatuba, SP, Brasil. **** Professora Assistente Doutora de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, da Faculdade de Odontologia de Araçatuba (Unesp), Araçatuba, SP, Brasil. Objetivo: Este trabalho, além de revisar conceitos sobre a fisiologia dos hormônios suprarrenais, tem a finali- dade de ressaltar os cuidados pré, trans e pós-opera- tórios para os cirurgiões-dentistas diante da assistência cirúrgico-odontológica de pacientes imunodeprimidos. Revisão de literatura: Os corticoides ou corticosteroides estão entre os medicamentos mais aplicados na área médica nos últimos tempos em razão de suas atividades anti-inflamatórias e imunossupressoras, especialmente em pacientes transplantados e portadores de doenças autoimunes crônicas. Todavia, o uso contínuo desses medicamentos leva à diminuição da produção endó- gena de cortisol pela suprarrenal. Além de deprimir o sistema imunológico do paciente, pode gerar inúmeros efeitos paralelos indesejáveis, entre os quais o bloqueio na produção do hormônio natural do córtex suprarre- nal, denominado cortisol ou corticoide, podendo ser a causa de um funcionamento inadequado da glândula suprarrenal, gerando hipofunção ou hiperfunção da glândula. Considerações finais: Tal fato terá como con- sequência mudanças no planejamento do tratamento cirúrgico-odontológico, sendo necessária a realização de condutas especiais para os pacientes portadores des- sa condição. Palavras-chave: Corticosteroide. Glândula suprarrenal. Cirurgia.
  • 2. RFO, Passo Fundo, v. 16, n. 2, p. 224-228, maio/ago. 2011225 Revisão de literatura Os anti-inflamatórios esteroidais são denomina- dos “corticoides” ou “corticosteroides”, sendo a de- xametasona, betametasona, hidrocortisona e pred- nisolona os principais representantes desse grupo1 . Esses medicamentos são amplamente utilizados na medicina em virtude da sua ótima capacidade anti- inflamatória e imunodepressora2 . Os corticoides são os fármacos de escolha no tra- tamento de doenças sistêmicas como artrite reuma- toide, lúpus eritematoso sistêmico, arterite tempo- ral, alterações vasculares colágenas, síndrome ne- frótica, doença intestinal inflamatória, asma e uma variedade de doenças dermatológicas, incluindo as reações alérgicas e doenças autoimunes3 . Além do tratamento das patologias supracitadas, a terapia com corticoides se faz necessária para o tratamento das disfunções da glândula adrenal, especialmente decorrentes da supressão dos glicocorticoides e mi- neralocorticoides4 . Na odontologia, os corticoides são indicados, geralmente, no controle de processos inflamatórios agudos, tais como traumas pós-cirúrgicos, ulcera- ções bucais autoimunes, entre outros5 . Os hormônios naturais, provenientes do cór- tex adrenal e sob o comando adeno-hipofisário do ACTH, como os glicocorticoides, são responsáveis pelo controle do metabolismo dos carboidratos, pro- teínas e gorduras, sendo importantes na supressão da inflamação. Os mineralocorticoides, especial- mente a aldosterona, controlam a concentração de sódio e potássio no organismo6,7 . Tais hormônios proporcionam equilíbrio orgânico diante das diver- sas situações de estresse diárias. O cortisol endógeno exerce um papel regulador sobre a glândula suprarrenal por um mecanismo de feedback negativo e propicia condições para que o organismo responda a estímulos diferentes, como infecções, lesões traumáticas, queimaduras, he- morragia, dor, entre outras situações. Sua ausência pode levar a um colapso circulatório, endocrinome- tabólico e morte subsequente8 . A terapia crônica com corticoides em determi- nadas condições médicas pode causar efeitos colate- rais, cujas respostas orgânicas são proporcionais à dose diária, à frequência e à forma de administra- ção das drogas. O potencial diabetogênico, a deposi- ção de glicogênio, a obesidade centrípeta, a perda da massa óssea e o aumento do nível de hemoglobina ou da hemácia circulante são os efeitos colaterais mais comumente encontrados9,10 . A imunodepressão ocasionada pela falta de pro- dução do cortisol durante a corticoterapia, associa- da à interrupção abrupta da administração dos cor- ticoides em usuários crônicos desses medicamentos, tem como consequência a incapacidade relativa das adrenais na produção de seus hormônios em quan- tidade suficiente, cuja relatividade depende da dose utilizada e/ou da duração do tratamento instituí- do6,8 . Muitos problemas podem surgir em decorrência da imunodepressão, alguns deles culminando em situações emergenciais, como é o caso da excreção aumentada de sódio, maior retenção de potássio, gerando poliúria, desidratação e até mesmo choque. Outra complicação, de importância considerável, é o antagonismo de várias ações periféricas da insulina, tendo potencial diabetogênico. Situações de imuno- depressão aumentam a resistência à insulina, o que diminui a utilização periférica de glicose e promove a neoglicogênese, isto é, produção de glicose a par- tir de substratos como aminoácidos, implicando um importante efeito catabólico3,4 . Sinais e sintomas como fraqueza, cansaço, hipo- tensão postural, escurecimento de pele ou sardas na testa, face ou ombros, perda de peso, inapetência, desidratação, dores musculares, náuseas, vômito e diarreia podem ser indicativos da imunodepressão, alguns dos quais podem ser acentuados em situa- ções de tensão, como é caso dos traumatismos, ci- rurgias e infecções11 . Atendimento cirúrgico-odontológico de pacientes imunodeprimidos ou usuários crônicos de corticoides Para o tratamento cirúrgico-odontológico é de extrema importância preparar o paciente nos aspec- tos físico e psicológico. Uma anamnese detalhada e exames físicos e clínicos cuidadosos proporcionam condições para um diagnóstico preciso, gerando um ou mais planos de tratamento individualizados, além de constituírem meios para o estreitamento da relação profissional-paciente, aspecto positivo no controle das diversas situações de estresse cau- sadas pelo atendimento cirúrgico-odontológico em suas inúmeras etapas. Durante a anamnese, quando o paciente relata o uso de corticosteroide, é importante indagar sobre a condição sistêmica presente que requer ou requereu o respectivo tratamento. Além de serem anotados a posologia e o tempo de tratamento, deve-se anotar por que, para que e por quem foi indicado o fárma- co. No caso de o tratamento ser prolongado, espe- cialmente quando o uso foi no último ano, antes de agendar a cirurgia odontológica deve-se entrar em contato com o médico responsável para obter maio- res informações e avaliar, em conjunto com este, a necessidade de suplementação da dose do corticos- teroide ou de alteração no esquema terapêutico12 . Em geral, os pacientes que fazem uso de cortico- terapia em dias alternados têm supressão adrenal menor do que os pacientes submetidos à corticote- rapia diária13 . A necessidade de suplementação dos esteroides no primeiro grupo é discutível. Todavia, como as consequências potenciais dos esteroides por pouco tempo são mínimas, é prudente marcar
  • 3. RFO, Passo Fundo, v. 16, n. 2, p. 224-228, maio/ago. 2011226 o tratamento dentário para o dia em que o paciente está utilizando o esteroide. No dia do tratamento a dose normal deve ser dobrada; no dia seguinte, deve ser dada uma dose simples e o esquema tera- pêutico é restabelecido. Alternativamente, o médico do paciente pode preferir aumentar empiricamente para doses máximas a cobertura com esteroide após a cirurgia. As doses devem ser reduzidas nos dois ou três dias seguintes para o esquema de tratamento em dias alternados, a menos que haja complicações que exijam a continuação das doses de esteroides para combater o estresse6,13,14 . Para procedimentos cirúrgicos simples, como é o caso das exodontias simples, cirurgias orais me- nores com pequeno grau de dificuldade, dobra-se a dose do uso rotineiro no dia da intervenção e nos dias seguintes o esquema é retornado13-15 .. No caso dos pacientes que fazem uso diário dos corticosteroides, o grau de supressão da adrenal está diretamente relacionado com a dose do me- dicamento e com a duração do tratamento. Nessa situação, procedimentos associados ao estresse de intensidade leve a moderada devem ser realizados com suplementação de esteroides, cuja dose de ma- nutenção deverá ser aumentada até 60 mg predni- sona no dia do tratamento e reduzida à dose origi- nal em três dias1,2,6,15 . Atos cirúrgicos mais extensos, como em casos de exodontias múltiplas, únicas com retalhos ex- tensos, ortognáticas, traumas, a dose do corticoide é dobrada no dia da intervenção ou sua cobertura será máxima ao indicar a suplementação de 60 mg de prednisona. A dose poderá ser reduzida de 50% por dia a partir do dia seguinte ao do ato cirúrgi- co chegando-se à dose de manutenção até três dias após1,2,6,13-15 .. A profilaxia antibiótica não é indicada para a maioria dos procedimentos odontológicos, como dentisteria, endodontia, prótese ou ortodontia; to- davia, em procedimentos invasivos, o risco de de- senvolvimento de infecção é elevado, sendo racional o uso da profilaxia antibiótica conforme esquema recomendado pela American Hearth Association para todos os tipos de pacientes imunossuprimidos, o qual consiste em dose única de amoxicilina, 2 g 1 hora antes do procedimento cirúrgico, por via oral. Como segunda opção, para pacientes alérgicos à pe- nicilina, a conduta é administrar clindamicina 600 mg, azitromicina 500 mg, cefalexina 2 g ou eritro- micina 500 mg, os três uma hora antes do procedi- mento e por via oral, sendo a eritromicina a menos recomendada6 . Tabela 1 - Profilaxia antibiótica Principio ativo Dose (via oral) Dose (I.M) Amoxicilina 2 g 50 mg/kg Clindamicina 600 mg 20 mg/Kg Azitromicina 500 mg 15 mg/kg Além dos cuidados citados, poderá ser realizado no pré-operatório o protocolo para a redução da an- siedade, por meio do controle verbal e/ou farmacoló- gico. Para o controle com fármacos, Andrade (2002) indica a administração de benzodiazepínicos como pré-anestésicos. Os prescritos com maior frequência são o diazepam, com concentração de 5 e 10 mg, e o lorazepam, com concentração de 1 e 2 mg. Ambos devem ser utilizados por via oral na noite anterior à cirurgia e/ou uma hora antes do procedimento. Ainda é possível utilizar a sedação inalatória cons- ciente como técnica segura e com garantia de bons resultados, desde que feita por profissionais habili- tados1,13 . No transoperatório, além da complementação da dosagem do corticosteroide, da prevenção com antibióticos e da redução da ansiedade, é impor- tante a precaução com o uso dos anestésicos do tipo não catecolamínicos, devendo também ser evitados os anestésicos sem vasoconstritores nos procedi- mentos demorados ou com sangramento contínuo. Indicam-se, portanto, para todos os procedimentos cirúrgicos, os anestésicos com vasoconstritores do tipo felipressina6 . Discussão O uso rotineiro de corticosteroides deprime, de forma gradativa, a produção natural de cortisol pe- las adrenais. Não se sabe, com precisão, como deve ser a frequência de uso, após quanto tempo a su- pressão da glândula é, de fato, instalada e qual o tempo necessário para que a glândula retorne à sua produção normal após a interrupção da corticote- rapia. Contudo, sabe-se que o uso da corticoterapia deve ser reduzido ao máximo em dosagem e tempo. Diante da necessidade do uso prolongado, reco- menda-se o uso em dias alternados e, quando a tera- pia puder ser suspensa, a redução da dosagem deve ser realizada lentamente. O tempo para o corticoide inibir a ação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal foi estudado por Too- good8 (1998) ao utilizar a budesonida inalatório de 3 a 9 mg/dia em 58 pacientes normais por 14 dias, administrando-a em doses crescentes. Durante esse período, constatou-se em poucos casos um crescente bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, acar- retando a atrofia da glândula adrenal. Apesar da sua aumentada utilização na área odontológica, ressalta-se que os corticoides possuem contraindicação absoluta nos casos de portadores de doenças fúngicas sistêmicas, portadores de herpes simples ocular, pacientes com histórico de doenças psicóticas, utilização intrarticular, portadores de tuberculose ativa ou histórico dessa doença e em si- tuações de hipersensibilidade à droga. Em alguns casos, a contraindicação é relativa, como em gestan- tes, diabéticos, cardiopatas, hipertensos, pacientes imunodeprimidos, portadores de úlcera péptica, en-
  • 4. RFO, Passo Fundo, v. 16, n. 2, p. 224-228, maio/ago. 2011227 tre outros, sendo o uso em tais pacientes realizado com precaução e após ser avaliada a relação risco/ benefício do emprego desses medicamentos1,2,15 . Os médicos têm de ter uma atenção especial com os pacientes que realizam o uso prolongado dos corticosteroides em alta dosagem, pois tal fato pode acarretar efeitos colaterais, como distúrbios eletrolítricos, hipertensão, hiperglicemia, glicosú- ria, aumento da suscetibilidade à infecção, agudi- zação da tuberculose, agudização da úlcera péptica, miopatia, distúrbios do comportamento, cataratas subcapsulares posteriores, parada do crescimento e síndrome de cushing. Nesses casos, o médico deve reduzir a dosagem de corticoide. Pelo risco de insuficiência aguda de glicocorti- coides é prudente realizar uma avaliação médica, a fim de analisar em conjunto com o mesmo a neces- sidade de suplementação da dose do corticosteroide no dia do procedimento cirúrgico. A supressão com corticosteroides dependerá do esquema terapêutico dos corticoides de que o paciente faz uso, podendo ser doses diárias, contínuas ou alternadas, devendo tais situações ser sempre avaliadas pelo médico que o assiste. É válida a realização da antibioticoterapia nos casos dos procedimentos cirúrgico-odontológicos, cujo regime terapêutico será proposto conforme o motivo pelo qual o paciente é usuário crônico. Para isso será necessária a inter-relação médico/cirur- gião-dentista, uma vez que o risco de infecção nos procedimentos invasivos pode causar a migração microbiana pela corrente sanguínea, provocando sua colonização em áreas previamente lesadas pela enfermidade tratada com a utilização dos corticoi- des. O uso dos ansiolíticos é recomendável para o controle do estresse nos pacientes imunodeprimi- dos, uma vez que a intolerância desses ao estresse adicional causado pelo próprio procedimento odon- tológico torna o paciente suscetível a uma crise agu- da de insuficiência adrenal. Tal fato ocorre porque em situações de estresse o indivíduo apresenta in- capacidade de aumentar a quantidade de cortisol. A crise aguda manifesta-se clinicamente por fraque- za, hipotensão, náuseas, vômito, cefaleia e febre e, quando não tratada adequadamente, pode levar o paciente a óbito13 . Embora seja difícil estabelecer a extensão do procedimento, é importante ter em mente o tempo de duração do procedimento cirúrgico-odontológico, bem como a extensão do trauma cirúrgico provocado e a possibilidade de dor, provocada inúmeras vezes pela falta de manutenção do efeito anestésico, espe- cialmente em procedimentos demorados sob áreas inflamadas. Conclusão A aplicabilidade dos corticoides é extremamente difundida na medicina em razão do alto potencial anti-inflamatório do fármaco. Tal fato demonstra a importância de os cirurgiões-dentistas de se infor- marem quanto aos efeitos adversos da droga para o planejamento dos cuidados necessários para uma assistência cirúrgico-odontológica segura em tais paciente usuários, como a realização ou não da su- plementação de corticoides, o controle do estresse e da infecção. Ressalta-se que tal planejamento ci- rúrgico deverá ser realizado mediante inter-relação entre cirurgião-dentista e médico que assiste o pa- ciente, a fim de evitar a possibilidade de crise aguda de insuficiência adrenal. Abstract Objective: The objective of this work, and review concepts on the physiology of hormones Adrenals to enhance pre, trans and post-operative care to dentists facing surgical, dental care of immunosuppressed pa- tients. Literature review: The corticosteroids are among the most used drugs in medicine in recent times due to its anti-inflammatory and immunosuppressive activities, especially in transplant patients and patients with chro- nic autoimmune diseases. However, the continuing use of these drugs leads to a decrease in endogenous pro- duction of cortisol by the adrenal. Besides depressing the patient’s immune system, it may generate many pa- rallel undesirable effects like blocking the production of the natural hormone of adrenal cortex, or steroid called cortisol, which may be the cause of a malfunctioning of the adrenal gland, causing hypofunction or hyper- function of the gland. Final considerations: This fact will lead to changes in the planning of dental surgery, where it will be necessary special actions towards the patients who have this condition. Key words: Corticosteroids. Adrenal gland. Surgery. Referências 1. Andrade ED, Ranali J, Volpato MC. Pacientes que reque- rem cuidados especiais. In: Andrade ED. Terapêutica medi- camentosa em odontologia. 4. ed. São Paulo: Artes médicas; 2002. p. 93-140. 2. Damiani D, Kuperman H, Dichtchekenian V, Manna TD, Setian N. Corticoterapia e suas repercussões: a relação cus- to–benefício. Pediatria 2001; 1:71-82. 3. Goldman L, Bennett JC. Doenças endócrinas e da repro- dução. In: Goldman L, editors. Cecil Tratado de medicina interna. 19. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1993. p. 1296-314. 4. Guyton AC, Hall JE. Hormônios adrenocorticais, insulina e glucagon. In: Guyton AC, Hall JE, editors. Tratado de Fisiologia Médica. 10. ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2002. p. 812-26. 5. Pagnoncelli RM, Silva CAG. Uso de corticosteroide para re- dução da resposta inflamatória após a remoção de terceiro molar: proposição de uma técnica. Rev Odonto Ciênc 1999; 14(27):179-91.
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