Ejemplos y referencias para ajustes de insulina con análogos

1. INSULINOTERAPIA CON ANÁLOGOS
Dra. Lina Patricia Pradilla Suárez
Miembro de Número
Asociación Colombiana de Endocrinología

2. CONFLICTOS DE INTERÉS
 Investigación
 MSD
 Novartis
 Sanofi-Aventis
 Educación Médica Continuada
 Merck-Serono
 Novartis
 Novonordisk
 Pfizer
 Sanofi Aventis
 Synthesis

3. OBJETIVOS
 Recordar aspectos básicos de los distintos tipos de
insulinas disponibles
 Aplicar en casos prácticos esquemas de ajustes
de análogos de insulina, orientados por el médico o
por el paciente
 Preguntar, preguntar y preguntar!

5. Diabetes Care 2012;35:1364

6. BASAL – BOLO
Agregar insulina prandial antes
de cada comida
BASAL PLUS
Agregar insulina prandial en la comida
principal
INSULINA BASAL
Agregar basal y titular
Cambios en el estilo de vida + MTF ± otros agentes
Deterioro progresivo de la función de la célula B

7. METAS DE TRATAMIENTO SEGÚN LA ADA 2011
 HbA1c <7%
 Glucometrias preprandiales entre 70-130mg/dl
 Glucometrías 2h postprandial <180mg/dl
 INDIVIDUALIZAR:
 Duración de la diabetes
 Edad y expectativa de vida
 Enfd CV o complicaciones microvasculares
 Hipoglucemia inadvertida
 Consideraciones individuales del paciente

8. CASO 1
 Le agregan glibenclamida
 Hombre albañil de 51 años que 3
5mg/predesayuno que por no mejorar
años atrás consultó por visión
glucemia aumentaron a 10mg/día y
borrosa, pérdida de peso y poliuria.
posteriormente a 20mg/día, sin
Pasó de 112kg a 92kg, inicialmente
respuesta
tratado con MTF 1000*2 redujo
 Inician insulina NPH 10UI antes de
glucemia de mas de 300 a
desayuno y nocturna y titula hasta 30ui
200mg/dl y reganó 5kg
mañana y 10UI noche sin alcanzar
 Hace un año nota nuevamente
control
hiperglucemia, astenia, pérdida de
peso (ahora en 90kg)

9.  Con NPH regana peso  Hipoglucemia severa
hasta 105 kg hace 1 mes con pérdida
 Glucometrias de conciencia en horas
predesayuno entre 130- de la tarde
240mg/dl y precomida  Trata de hacer dieta
entre 60-90mg/dl fraccionada según
 Hipoglucemias horario
3v/semana hacia las 11  Antec madre con DM2 a
de la mañana y mediodía los 70 años
 HbA1c 8.8----5.5%
 Peso 110kg, IMC
33kg/m2

11. OPCION POS RECONTRAPOS…
 Reducir NPH de la mañana a 24UI para disminuir
hipoglucemias de la tarde y aumentar NPH
nocturna a 14UI para mejorar glucometría de la
mañana
 El paciente aprende conteo de CHO pero sigue con
hipoglucemias en las tardes (solo 1v/sem), alta
variabilidad de glucometrias predesayuno y
glucometrías precomidas menores de 100 con
datos ocasionales de 40 y 50mg/dl. HbA1c en
controles posteriores 6.2 y 6.4%

13. UTILIZACIÓN DE ANÁLOGOS DE ACCIÓN
ULTRALENTA EN LA VIDA REAL
Diabetes Obes Metab 2007;9:418

14. Diabetes Obes Metab 2007;9:418

16. REDUCCIÓN DE HIPOGLUCEMIA EXPERIENCIA
ALEMANA
Diabetes Obes Metab 2007;9:418

18. 166 151 145
24 22 20

19. EFECTO DE DETEMIR SOBRE PESO
Int J Obes 2004:28(suppl 2):S41-46

20. DIFERENCIAS ENTRE ANÁLOGOS Y
RECOMBINANTES: EL PRIMER AÑO
Diabetes Obes Metab 2012;14:433

21. ESQUEMA BASAL VS 2 VECES AL DIA
Diabetes Obes Metab 2012;14:433

22. ESQUEMA BASAL VS 2 VECES AL DIA
Diabetes Obes Metab 2012;14:433

23. GLARGINA Y DETEMIR VS COMPARADORES:
EFECTIVIDAD
Diabetes Obes Metab 2012;14:433

24. GLARGINA Y DETEMIR VS COMPARADORES:
SEGURIDAD
Diabetes Obes Metab 2012;14:433

26. INTENSIVOS PRIMER AÑO
 Efectividad similar entre NPH y análogos
 Efectividad similar entre las análogas de larga
acción
 Seguridad similar entre análogas
 Análogas superan NPH en seguridad
 Esquema basal tiene menos hipoglucemia pero
menor efectividad
Diabetes Obes Metab 2012;14:433

27. AUTOTITULACIÓN DE ANÁLOGOS LENTOS
 Dosis usual en DM2 obesos 0.8UI/k/día
 Aumento de dosis 2UI c/3 días si la glucometría en
ayunas sigue fuera de metas
 Otro esquema es iniciar con 0.2UI/Kg y aumentar
1UI/día hasta que la glucometría en ayunas sea
menor de 120-130mg/dl
 Que hacer con GLB y MTF?

28. REQUISITOS PARA AUTOAJUSTE
 Capaz de usar pen de insulina
 Capaz y con deseo de automonitoreo
 Tareas de aritmética simple, incluyendo promedio
 INSIGHT aumenta 1U lantus/día hasta FPG <100mg/dl
 ATLANTUS aumenta 2 U lantus/3d si el promedio de
últimos 3 días es >100
 303 con detemir con metas 80-110 e incluso 70-90
fueron igualmente seguros

29. SI RESPUESTA POSITIVA A SI RESPUESTA NEGATIVA
AJUSTE PREVIO A JUSTE PREVIO
Titulación semanal dirigida por el médico:
AJUSTE DOSIS INSULINA NOCTURNA
Promedio glucometría predesayuno
>180mg/dl +12 +12
163-180 +8 +10
Glargina vs Detemir
145-162 +6 +8
127-144 +4 +6
110-126 +2 +2
Si un dato de automonitoreo
56-72 -2 -2
<56 -4 -4
AJUSTE DOSIS INSULINA MATUTINA
Promedio glucometría precomida
>180mg/dl +8 +8
163-180 +6 +8
145-162 +4 +6
127-144 +2 +4
110-126 +2 +2
Si un dato de automonitoreo
56-72 -2 -2
<56 -4 -4

30. Titulación forzada semanal
dirigida por el médico
Empiece con 10 UI/dia nocturna de insulina Basal y ajuste
semanalmente
Promedio de glucometría en
Incremento en la dosis diaria de
ayuno de los 3 días
insulina (UI/d)
precedentes
≥ 180 mg/dL 8
140-180 mg/dL 6
120-140 mg/dL 4
100-120 mg/dL 2

31. Titulación semanal dirigida por
el paciente
Empiece con 10 UI/dia nocturna de insulina basal y ajuste
semanal
Promedio de glucometría en
Incremento en la dosis diaria de
ayuno de los 3 días
insulina (UI/d)
precedentes
≥ 100 mg/dL y <120 mg/dl 0 ó +2 A criterio del investigador
≥120mg/dL y < 140 mg/dL 2
≥140mg/dL y < 180 mg/dL 4
≥180 mg/dL 6

32. Glucometría Cada 3 días Cada semana
210 18 18
154 18 18
78 (147) 18 +2 18
148 20 18
132 20 18
124 (135) 20 +2 18
110 (122) 22 18+4
108 22 22
66 (94) 22 -2 22
134 20 22
114 20 22
96 (114) 20+0 22
44 20 22
322 (154) 20 22-2

33. Dividir insulina basal? No,
porque…
 Mayor ganancia de peso
 Demostrada efectividad de una vez al día
 Tener en cuenta dosis máximas que alcanzan los
dispositivos de aplicación de insulina

34. QUE SUCEDIÓ CON EL PACIENTE???
 Se le inició análoga nocturna pero sigue con datos
de diabetes inestable.
 Persiste con hipoglucemia, aplica dieta
fraccionada. Vuelve a hospitalización por
hipoglucemia severa
 Se amplían estudios con resultados de anti-GAD
0.645 y anti-IA2 2.132 (VN<0.1 para ambos)
 Se cambia diagnóstico a DM1 de ocurrencia en el
adulto o conocida como Diabetes autoinmune
latente del adulto o tipo LADA
 Se suspenden medicaciones orales y se inicia
esquema intensivo

35. INICIO DE INSULINAS ULTRARRAPIDAS
 Iniciar insulina
ultrarrápida antes de la
comida
 Sin importar en cual
comida se agregue,
todos son igualmente
efectivos
 Aumento de peso
 Iniciar con dosis de 4-
5UI y titular,
generalmente a dosis
de 11-12 UI

36. Conteo de CHO vs dosis fijas
• No hay diferencia en control glucémico,
en estudios publicados…..
• Alcanzan metas alrededor de 70-75% de
pacientes
• Ambos aumentan la posibilidad de
hipoglucemias, con mayor requerimiento
de dosis y ganancia de peso en el
esquema fijo

37. EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DETEMIR VS NPH
EN DM1
HbA1c Hipoglucemia
0 60
-0.1 50 p<0.001
40
-0.2
30
-0.3
Detemir/Aspart 20
-0.4
10 p=0.036
-0.5 NPH/Cristalina
0
p=0.036
-0.6 Total Nocturna
RR 21% RR 55%
Diabetologia 2004:47:622

38. Inicio de insulina accion intermedia o larga acción (AM o PM) 10UI ó 0,2U/kg
Glucometría diaria y aumente dosis (2UI c/3d) hasta que FPG 70-100mg/dl.
Aumentos mayores (4ui c/3d) si FPG >180mg/dl
HbA1c ≥7% después de 2-3meses? FPG en metas
Si hipoglc o FPG chequee
SI
<70 reducir dosis 4ui precomidas y
o 10%dosis total Alta agregue 2ª
prealmuerzo inyección según
NO
agregue UR resultados.
al desayuno Empezar 4ui y
Continúe igual y chequee A1c c/3meses ajuste alcanzar
hasta meta
NO Alta precomida
agregue o
detemir pre Alta al dormir
Controle glucometrias desayuno o UR agregue UR a la
preprandiales y agregue almuerzo comida
otra inyección si hace
falta. Chequee 2h-postp
y ajuste la UR SI HbA1c ≥7% después de
3meses?

39. CASO 2: HOMBRE 72 AÑOS MÚLTIPLES
COMPLICACIONES
 Control postegreso hace una semana de hospitalización por
sangrado gastrointestinal, aparentemente relacionado al uso de
warfarina y clopidogrel por problemas cardíacos. Ha requerido
múltiples transfusiones en los últimos 6 meses, sin poderse
determinar el sitio preciso del sangrado.
 DM2 de 23 años de evolución en insulinoterapia hace 11 años.
Complicado con retino, neuro y nefropatía. Tiene enfermedad
reumática cardíaca, enfermedad coronaria, falla cardíaca y fibrilación
auricular. Se le hizo reemplazo valvular mitral y aórtico y tiene stent
en la descendente anterior. Su fracción de eyección de 26%.

40. CASO 2: HOMBRE 72 AÑOS MÚLTIPLES
COMPLICACIONES (2)
 A su egreso los laboratorios eran BUN 66 mg/dl, creatinina
2.2mg/dl, INR 2.4, HbA1c 5.4%.
 Tratamiento actual: Insulina NPH 58UI en la mañana y 24UI
antes de la comida, furosemida 40mg/8h, espirinolactona
25mg/12h, esomeprazol 40mg/dia, warfarina 5mg/dia y
clopidogrel 75mg/dia.
 Su dieta es regular y las glucometrías en ayunas están entre
131 y 152 y antes de cena entre 143 y 197 mg/dl.

42.  Reducir insulina 50% porque la A1c indica control
“demasiado estricto”?
 Suspender insulina e iniciar GLB 10mg
predesayuno y 10 mg precomida?
 Suspender insulina e iniciar MTF 1000*2?
 Aumentar NPH a 64-0-0-28?

43. AND THE WINNER IS…
 La HbA1c “normal” refleja la de los donantes de las
múltiples transfusiones que el paciente ha
recibido!!!!
 Glibenclamida y metformina están contraindicadas
en el caso de este paciente
 Creerle a la glucometría!!!

44. RECOMENDACIONES FINALES
 Acostúmbrese a un pequeño número de regímenes según
preferencias del paciente y estilo de vida. Úselos
consistentemente
 Conquiste la insulinofobia! La dosis adecuada para alcanzar la
meta de HbA1c en DM2 suele estar entre 0.6 y 1 UI/kg/día.
 Una vez que inicie un régimen, aumente la dosis hasta
alcanzar metas de glucemia y A1c. Si cambia con frecuencia
el régimen, se retrasa el alcance de metas, confunde y
desmoraliza al paciente.
 Manténgalo simple! Primíparos suelen necesitar una dosis al
día. El punto no es el número de inyecciones sino la dosis.
 Por supuesto pueden haber pacientes que requieran
esquemas basal plus o intensivo cuando tienen glucometrías
en metas solo en algunos momentos del día.

45. “No iniciamos
insulina lo
suficientemente
temprano ni lo
suficientemente
agresiva”
Robert Turner
Profesor U. Oxford
Investigador UKPDS