LA OSTEOPOROSIS EN UNA PATOLOGÍA QUE NO LA DIAGNOSTICAMOS Y QUE LA MAYORÍA NO RECIBE TRATAMIENTO ,PREVALENTE EN LA MUJER POSTMENOPÁUSICA Y EN EL HOMBRE MAYOR DE LOS 50 AÑOS AQUÍ LE PRESENTO ALGUNOS ALCANCES ÚLTIMOS PARA SU DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.

1. OSTEOPOROSIS
Luis A. More Saldaña MD
Profesor de Medicina
Facultad de Medicina Humana Universidad San Martin de Porres
Centro de Investigación de Diabetes y Enfermedades Metabólicas
Endocrinólogo Nacional ONCOSALUD
Clínica San Felipe
Consultorios El Golf
Lima -Perú

2. INTRODUCCION A LA OSTEOPOROSIS
1.-Es un proble de salud publica
• .- Frecuenemente no reconocido ni tratado
• .- aproximadamente 10,2 millones de
estaunidenses la sufren
2.- Aproximadamente 2 millones de fracturas
relacionadas con la osteoporosis ocurren
• .-Mas del 70% ocurre en
mujeres
• Costo estimado > $25 mil millones para
2025 .

3. INTRODUCCION
La osteoporosis se caracteriza por disminucion de la masa ósea, disrupción microarquitectura y
fragilidad esquelética, lo que resulta en una disminución de la resistencia ósea y un mayor riesgo
de fractura.
La disminución de la resistencia ósea está relacionada con muchos otros factores además de la
densidad mineral ósea (DMO), incluidas las tasas de formación y resorción ósea (recambio), la
geometría ósea (tamaño y forma del hueso) y la microarquitectura.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los umbrales de diagnóstico para la baja
masa ósea y la osteoporosis en función de las mediciones de DMO en comparación con una
población de referencia de adultos jóvenes (puntuación T).
Osteoporosis en la Unión Europea: un compendio de informes específicos por país.Svedbom A, Hernlund E, Ivergård M, Compston J, Cooper C, Stenmark J, McCloskey EV,
Jönsson B, Kanis JA, Panel de revisión de la UE de IOF ,Arco Osteoporos. 2013; 8 (1-2): 137. Epub 2013 ,11 de octubre.

4. Desplazamiento de unidades multicelulares básicas (UMB) a través del tejido óseo.
En primer lugar, de 10 a 20 osteoclastos reabsorben el tejido envejecido o dañado; después, atraen de 1.000 a
2.000 osteoblastos, que producen matriz ósea nueva. Las UMB se desplazan a una velocidad de 20 a
40 μm/día y sobreviven hasta 6 meses.

5. Tomografía computarizada periférica de alta resolución (Xtreme CT) de la tibia distal de
una persona con densidad ósea normal (A) y de otra con osteoporosis grave (B).
En la persona osteoporótica se aprecia con facilidad deterioro de la arquitectura
trabecular con disminución del número de trabéculas, adelgazamiento trabecular,
aumento del espacio intertrabecular, adelgazamiento cortical generalizado y aumento
de la porosidad cortical.

7. Manifestaciones clinicas
Fractura vertebral
Fractura vertebral es la manifestación clínica más común de osteoporosis. La
mayoría de estas fracturas (aproximadamente dos tercios) son
asintomáticas; se diagnostican como un hallazgo incidental en la radiografía de
tórax o abdomen.
Osteoporosis en la Unión Europea: un compendio de informes específicos por país.Svedbom A, Hernlund E, Ivergård M, Compston J, Cooper C,
Stenmark J, McCloskey EV, Jönsson B, Kanis JA, Panel de revisión de la UE de IOF Arco Osteoporos. 2013; 8 (1-2): 137. Epub 2013 11 de octubre.

8. Las características radiográficas de la osteoporosis espinal incluyen el
acuñamiento de la vértebra anteriormente con colapso vertebral (flechas),
irregularidad de la placa terminal vertebral y desmineralización general.
Cortesía del Hospital de Toledo.
Fracturas de comprension vertebral toracolumbar

9. MANIFESTSACIONES CLINICAS
Otras fracturas
Las fracturas de cadera son relativamente comunes en la osteoporosis y
afectan hasta el 15 por ciento de las mujeres y el 5 por ciento de los
hombres a los 80 años.
Las fracturas de Colles son más comunes en mujeres poco después de la
menopausia, mientras que el riesgo de fractura de cadera aumenta
exponencialmente con la edad.
Guía del médico para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis.Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, Lewiecki EM, Tanner B,
Randall S, Lindsay R Osteoporos Int. 2014 Oct; 25 (10): 2359-81. Epub 2014 15 de agosto

10. Incidencia específica por edad y por sexo de fracturas radiográficas vertebrales, de cadera y de antebrazo distal.
(Datos derivados del European Prospective Osteoporosis Study and General Practice Research Database; tomado de Sambrook P, Cooper C.
Osteoporosis. Lancet. 2006;367:2010-2018.)

11. DIAGNÓSTICO
Se puede hacer un diagnóstico clínico de osteoporosis en presencia de:
• Fractura por fragilidad, particularmente en la columna vertebral, cadera, muñeca,
húmero, costillas y pelvis
• Calculo de T-score ≤-2.5 desviaciones estándar (SD) en cualquier sitio basado en la
medición de densidad mineral ósea (DMO) por absorciometría de rayos X de
energía dual (DXA)
El diagnóstico clínico de osteoporosis: una declaración de posición del Grupo de Trabajo de la National Bone Health Alliance.Siris ES, Adler R,
Bilezikian J, Bolognese M, Dawson-Hughes B, Favus MJ, Harris ST, Jan de Beur SM, Khosla S, Lane NE, Lindsay R, Nana AD, Orwoll ES, Saag K,
Silverman S, Watts nótese bien Osteoporos Int. 2014 mayo; 25 (5): 1439-43. Epub 2014 28 de febrero.

12. Fractura por fragilidad
Uno hace el diagnóstico clínico de osteoporosis en presencia de una fractura por
fragilidad, particularmente en la columna vertebral, la cadera, la muñeca, el
húmero, las costillas y la pelvis, sin medir la DMO.
Las fracturas por fragilidad son aquellas que ocurren espontáneamente o por un
trauma menor, como una caída desde una altura de pie o menos.
Los sitios más comunes de fractura por fragilidad son la columna vertebral
(fracturas vertebrales por compresión), la cadera y la muñeca, tambien puede
darse en el húmero, las costillas y la pelvis.
Las fracturas por estrés tampoco se consideran fracturas por fragilidad, ya que se
deben a lesiones repetitivas.
Ensrud KE y col .: Osteoporosis. Ann Intern Med. 167 (3): ITC17-ITC32, 2017

13. National Bone Health Alliance : FRAX
Calculo de probabilidaad de riesgo riesgo elevado y claro de fractura
como parte del diagnostico clinico de osteoporosis .
En los Estados Unidos, por ejemplo, se puede hacer un diagnóstico
clínico de osteoporosis cuando la probabilidad FRAX a 10 años de
fractura osteoporótica mayor es ≥20 por ciento o la probabilidad a 10
años de fractura de cadera es ≥3 por ciento
JA Kanis, O. Johnell, A. Oden, H. Johansson, E. McCloskey. FRAX y la evaluación de la probabilidad de fractura en hombres y mujeres del Reino
Unido. Osteoporos Int, 19 (2008), pp. 385-397http://dx.doi.org/10.1007/s00198-007-0543-5

15. Densidad mineral ósea
En ausencia de una fractura por fragilidad, la evaluación de la DMO por DXA es la
prueba estándar para diagnosticar la osteoporosis.
T-score : la OMS estableció una clasificación de DMO (por DXA) de acuerdo con la
diferencia SD entre la DMO de un paciente y la de una población de referencia de adultos
jóvenes (T-score).
● ●Una puntuación T de DMO que es -2.5 SD o más por debajo de la DMO
media de un adulto joven se define como osteoporosis, siempre que se hayan
descartado otras causas de baja DMO (como la osteomalacia).
● ●Un puntaje T que está entre -1 y - 2.5 DE por debajo de la media del adulto
joven se denomina masa ósea baja (osteopenia)
● ●La densidad ósea normal se define como un valor dentro de -1 DE del valor
medio en la población de referencia de adultos jóvenes
Organización Mundial de la Salud. Evaluación del riesgo de fractura y su aplicación a la detección de osteoporosis posmenopáusica. Ginebra
1994. http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_843.pdf (consultado el 9 de marzo de 2012).

17. Z-score
El Z-score es una comparación de la densidad mineral ósea del paciente a
una población de la misma edad.
Una puntuación Z de -2 o inferior se considera por debajo del rango esperado
para la edad, en presencia de un Z-score más de 2 SD por debajo de la media
debe provocar un escrutinio cuidadoso de problemas coexistentes (p. Ej.,
Terapia con glucocorticoides o alcoholismo) que pueden contribuir a la
osteoporosis.
https://www.iscd.org/official-positions/2019-iscd-official-positions-
adult/.

18. Clasificación
• Definido operacionalmente en el nivel de masa ósea, medido como densidad
mineral ósea .
•Criterios de la OMS para la clasificación de la osteopenia y la osteoporosis.
• Normal: densidad mineral ósea 1 desviación estándar o menos por debajo de
la media de referencia de las mujeres blancas jóvenes (es decir, t puntaje −1 o
mayor)
• Osteopenia: densidad mineral ósea entre 1 y 2.5 desviaciones estándar por
debajo de la media de referencia de las mujeres blancas jóvenes (es
decir, t puntaje entre −1 y −2.5)
Camacho PM et al: American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology clinical
practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis--2016. Endocr Pract. 22(suppl 4):1-
42, 2016

19. •Osteoporosis:
Densidad mineral ósea más de 2.5 desviaciones estándar por debajo de la media de
referencia de las mujeres blancas jóvenes (es decir, t puntaje menor a −2.5)
Dentro de la categoría de osteoporosis, la OMS ha definido 2 umbrales de densidad
mineral ósea, sobre la base de la relación del riesgo de fractura con la densidad mineral
ósea:
• Osteoporosis
• Densidad mineral ósea que es 2.5 desviaciones estándar o más por debajo
del promedio de adultos jóvenes para las mujeres (es decir, t puntaje de −2.5
o menos)
• Osteoporosis severa o establecida
• Osteoporosis por la definición antes mencionada (t puntuación de −2.5 o
menos) más 1 o más fracturas por fragilidad documentadas

20. Lugar de Medicion de la DMO
En las candidatas para la prueba de DMO, se sugiere mediciones de DXA de la
columna vertebral y la cadera ya que la fracturas en estos lugares tienen mayor
impacto en la salud de las pacientes.
La DMO de cadera tiene un valor predicto mmas elevado para la fractura de cadera ,
si planificamos terapia farmacologica la medicion de la DMO de columna vertebral
es util tiene menos variabilidad y detecta rspuesta a la terapia antes que la DMO de
cadera .
En todos los estudios, el riesgo de la mayoría de las fracturas es inversamente
proporcional a la densidad ósea. La herramienta de evaluación del riesgo de fractura
(FRAX) puede mejorar la predicción de fracturas por encima de la lograda por la
DMO.
Predicción de fractura a largo plazo por mineral óseo evaluada en diferentes sitios esqueléticos.AUMelton LJ 3rd, Atkinson EJ, O'Fallon WM, Wahner HW, Riggs
BL ENTONCESJ Bone Miner Res. 1993; 8 (10): 1227.

22. Los factores de riesgo más sólidos no es la DMO ,son la edad y las fracturas previas de bajo trauma

24. EVALUACIÓN
El objetivo de la evaluación es excluir causas de baja masa ósea que no sean la edad y
deficiencia de estrógenos, como osteomalacia, hipertiroidismo e hiperparatiroidismo, y
detectar causas potencialmente remediables u otros factores que contribuyen a la
osteoporosis.
Evaluación inicial :
La evaluación debe comenzar con un historial de factores de riesgo para fracturas
(afecciones médicas subyacentes y / o medicamentos que causan pérdida ósea), examen
físico y pruebas bioquímicas básicas.
Acercamiento al paciente con osteoporosis secundaria.Hofbauer LC, Hamann C, Ebeling PR .Eur J Endocrinol. Junio ​​de 2010; 162 (6): 1009-20. Epub
2010 15 de marzo.

25. EVALUACION
Historial y examen físico
Las afecciones que causan osteoporosis se pueden excluir con un historial
cuidadoso y un examen físico .
Deben abordarse los factores del estilo de vida que contribuyen a la pérdida
ósea, como fumar, el consumo excesivo de alcohol, la inactividad física y la
mala nutrición.
Se debe medir la altura y el peso.
Una historia de fractura por fragilidad es un factor de riesgo importante para
una fractura posterior,en mujeres con fractura vertebral, aproximadamente
el 19 por ciento tendrá otra fractura en el próximo año.
Riesgo de nueva fractura vertebral en el año posterior a una fractura.AULindsay R, Silverman SL, Cooper C, Hanley DA, Barton I, Broy SB, Licata A,
Benhamou L, Geusens P, Flowers K, Stracke H, Seeman E ENTONCESJAMA 2001; 285 (3): 320.

26. Evaluación de laboratorio
Sugerimos que las mujeres posmenopáusicas con baja DMO (puntaje T por debajo de
-2.5) y / o fractura por fragilidad deben someterse a estas pruebas :
•Perfil bioquímico (especialmente calcio, fósforo, albúmina, proteína total,
creatinina, enzimas hepáticas, incluida la fosfatasa alcalina, electrolitos)
•25-hidroxivitamina D (25 [OH] D)
•Conteo sanguíneo completo (CBC)
•Si el diagnóstico de osteoporosis es por fractura por fragilidad pedimos una
DMO fealizada no urgente .
Secondary osteoporosis: differential diagnosis and workup.Diab DL, Watts NB SOClin Obstet Gynecol. 2013 Dec;56(4):686-93.

28. Puntajes Z bajos :
En pacienes con puntajes bajos de Z , debemos realizar una evaluación
más extensa.
La presencia de valores de más de dos desviaciones estándar (DE) por
debajo de la media para sujetos normales de la misma edad (puntaje Z)
debe provocar un escrutinio cuidadoso de los problemas coexistentes que
pueden contribuir a la osteoporosis.
Debemos evaluar con pruebas de laboratorio y buena Historia Clinica y
descarta causas secundarias de osteoporosis y en raras ocaciones
transtornos del tejido conjuntivo.
Acercamiento al paciente con osteoporosis secundaria.Hofbauer LC, Hamann C, Ebeling PR .Eur J Endocrinol. Junio ​​de 2010; 162 (6): 1009-
20. Epub 2010 15 de marzo.

29. Marcadores de recambio óseo
No se pide rutinariamente los marcadores de recambio óseo (BTM) en
mujeres posmenopáusicas con osteoporosis.
El uso de BTM es para ensayos clínicos los cuales son utiles para
comprender el mecanismo de acción de los agentes terapéuticos, su
papel en el cuidado de pacientes individuales no está bien establecido.
Las funciones de los BTM incluyen
1.- predicción del riesgo de fractura.
2.- Seguimiento de la respuesta al tratamiento y
3.- La mejora del cumplimiento del tratamiento.
Marcadores bioquímicos del recambio óseo: usos y limitaciones.A de Hlaing, JE de Compston Ann Clin Biochem. 2014 marzo; 51 (Pt 2):
189-202. Epub 2014 7 de enero.

31. TRATAMIENTO
El tratamiento de la osteoporosis en la mujer Postmenopausica consiste :
1.- Medidas de estilo de vida
2.- Terapia farmacológica .
La prevención de la osteoporosis y el tratamiento de la osteoporosis en hombres y
mujeres premenopáusicas la veremos por separado.
Práctica clinica. Osteoporosis posmenopáusica.Rosen CJ N Engl J Med. 2005; 353 (6): 595.

32. TRATAMIENTO
MEDIDAS DE ESTILO DE VIDA
Las medidas de estilo de vida deben darse universalmente para reducir la pérdida
ósea en mujeres posmenopáusicas.
Estas incluyen :
1.- Calcio y vitamina D en dosis adecuados,
2.- Ejercicio,
3.- Dejar de fumar
4.- Asesoramiento sobre prevención de caídas
5.- Evitar el consumo excesivo de alcohol.
En pacientes con diagnostico de Osteoporosis deben evitarmedicamentos que
que aumenten la pérdida ósea, como los glucocorticoides en lo posible.
Tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica.Eastell R N Engl J Med. 1998; 338 (11): 736.

33. TRATAMIENTO
Calcio
Una dieta óptima tanto para el tratamiento como la prevencion de la Osteoporsis incluye una
ingesta adecuada de calorías (para evitar la desnutrición), calcio y vitamina D.
Las mujeres posmenopáusicas que obtienen suficiente calcio de la ingesta dietética sola
(aproximadamente 1200 mg al día) no necesitan tomar suplementos de calcio.
Una ingesta alimentaria inadecuada deben tomar calcio elemental suplementario
(generalmente de 500 a 1000 mg / día), en dosis divididas a la hora de las comidas, de modo
que su ingesta total de calcio (dieta más suplementos) se aproxime a 1200 mg / día.
Changes in bone turnover in young women consuming different levels of dietary protein.Kerstetter JE, Mitnick ME, Gundberg CM, Caseria DM, Ellison AF, Carpenter TO,
Insogna KL SOJ Clin Endocrinol Metab. 1999;84(3):1052.

36. TRATAMIENTO
Vitamina D
En los Estados Unidos, la leche comercialmente fortificada es la mayor fuente de
vitamina D en la dieta, contiene por cada 8 onzas ( 240 ml ) 100 U de vitamina D,la
vitamina D también existe en el aceite de hígado de bacalao, pero estos tambien
contienen altas dosis de Viatamina A por lo tanto, no son la mejor fuente.
La exposición a la luz solar aumenta las concentraciones de vitamina D, sin embarlos
los protectores solares bloque su sintesis.
Durante la vejez mas de 70 años la piel no convierte la vitamina D de manera eficiente
como el joven.
En 2010, el Instituto de Medicina definió el límite superior seguro para la vitamina D
como 4000 unidades internacionales por día.
Instituto de medicina. Informe de un vistazo, Informe breve: Ingestas dietéticas de referencia para calcio y vitamina D, publicado el
30/11/2010. http://www.iom.edu/Reports/2010/Dietary-Reference-Intakes-for-Calcium-and-Vitamin-D/Report-Brief.aspx (consultado el 1 de diciembre de 2010).

37. TRATAMIENTO
VITAMINA D
Los aportes de vitamna D en las mujeres deben ingerir un total de 800 unidades internacionales de
vitamina D al día.
Se requieren dosis más altas si existe malabsorción o metabolismo rápido de la vitamina D debido a
la terapia concomitante con medicamentos anticonvulsivos , se pude decir que la mayoría de las
mujeres posmenopáusicas con osteoporosis requieren suplementos de vitamina D, ya que es difícil
lograr los objetivos solo con la dieta.
Recomendamos no administrar dosis altas anuales (por ejemplo, 500,000 unidades internacionales)
de vitamina D
Suplemento de calcio más vitamina D y riesgo de fracturas.AUJackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J, Lewis CE, Bassford T, Beresford SA, Black HR, Blanchette P, Bonds
DE, Brunner RL, Brzyski RG, Caan B, Cauley JA, Chlebowski RT, Cummings SR , Granek I, Hays J, Heiss G, Hendrix SL, Howard BV, Hsia J, Hubbell FA, Johnson KC, Judd H, Kotchen JM,
Kuller LH, Langer RD, Lasser NL, Limacher MC, Ludlam S, Manson JE, Margolis KL, McGowan J, Ockene JK, O'Sullivan MJ, Phillips L, Prentice RL, Sarto GE, Stefanick ML, Van HWactawski-
Wende J, Whitlock E, Anderson GL, Assaf AR, Barad D, Investigadores de la Iniciativa de Salud de la Mujer ENTONCESN Engl J Med. 2006; 354 ​​(7): 669.

39. TRATAMIENTO
Dejar de fumar :
Parte del tratamiento en toda mujer pre y postmenopausica, que se preocupan por su
saluda osea , debe dejar de fumar , ya que el tabaco cronico acelera la perdida osea .
Fumar un paquete por día durante la vida adulta se asoció con una reducción del 5 al 10
por ciento en la densidad ósea.
Fumar también produce el aceleramiento del metaboilismo de los estrogenos educiendo
sus concenraciones sericas.
La densidad ósea de las gemelas femeninas es discordante para el consumo de tabaco.Hopper JL, Seeman E N Engl J Med. 1994; 330 (6): 387.

41. Candidatos para terapia
Sedebe seleccionar las pacienetes según el riesgo de fractura determinado por una
combinacion de la densidad mineral osea ( DMO ) y os factores de riesgo
clinico,.recomendaciones del Fundacion Nacional de Osteoporosis ( NOF ) :
● ● Mujeres posmenopáusicas con antecedentes de fractura por fragilidad o con
osteoporosis basada en la medición de la densidad mineral ósea (DMO) (puntaje T ≤-
2.5),considerar en mujeres con una fractura reciente, incluida la fractura de cadera,
porque tienen un alto riesgo de sufrir una segunda fractura.
● ●También sugerimos terapia farmacológica para el tratamiento de mujeres
posmenopáusicas de alto riesgo y puntajes T entre -1.0 y -2.5. Calculamos el riesgo
de fractura utilizando la Herramienta ( FRAX ).Un umbral razonable para definir un
alto riesgo es una probabilidad de 10 años de fractura de cadera o fractura
osteoporótica mayor combinada de ≥3.0 o ≥20 por ciento, respectivamente.
Predicción de pérdida ósea rápida en mujeres posmenopáusicas.Christiansen C, Riis BJ, Rødbro P Lanceta. 1987; 1
(8542): 1105.

43. TRATAMIENTO
Terapia inicial
Para las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, se sugiere el uso de los bifosfonatos
orales como terapia de primera línea.
Se prefiere los bifosfonatos orales como terapia inicial debido a su eficacia, costo favorable y la
disponibilidad de datos de seguridad a largo plazo.
Sugerimos alendronato ( Fosomax ) o risedronato ( Actonel ) como nuestra elección de
bisfosfonato debido a la eficacia en la reducción de fracturas vertebrales y de cadera,más
comúnmentese prescribe el alendronato semanal.
El alendronato y el risedronato genéricos están disponibles en muchos países, incluido Estados
Unidos.
Un metaanálisis que caracteriza las relaciones dosis-respuesta para tres bisfosfonatos orales que contienen nitrógeno en mujeres posmenopáusicas.Yates
J Osteoporos Int. 2013 enero; 24 (1): 253-62. Epub 2012 26 de octubre.

44. Elección de bisfosfonato
● ●BIFOSFONATOS ORALES
Sugerimos :como terapia inicial el bifosfonatos oral:
1.- Alendronato o Fosamax 10 mg / diario 70mg semanal
2.- Risedronato o Actonel 35 mg semanal.
3.-Ibandronato o Bonviva 150 mg una vez al mes , 3 mg intravenoso cada 3
meses .
Para las mujeres con antecedentes de efectos secundarios gastrointestinales al alendronato (pero
sin trastornos esofágicos), se puede sustituir el risedronato ya que algunos pacientes pueden
tener menos efectos secundarios gastrointestinales.
● ● BIFOSFONATOS INTRAVENOSOS
Para pacientes con contraindicaciones o intolerancia a los bisfosfonatos orales se usa:
1.- Acido zoledrónico IV o ACLASTA 5MG porque se ha demostrado que previene fracturas en
ensayos clínicos. . El alendronato, el risedronato y el ácido zoledrónico también reducen el riesgo
de fracturas de cadera y otras fracturas no vertebrales.
Un metaanálisis que caracteriza las relaciones dosis-respuesta para tres bisfosfonatos orales que contienen nitrógeno en mujeres posmenopáusicas.Yates J Osteoporos Int. 2013
enero; 24 (1): 253-62. Epub 2012 26 de octubre.

45. Contraindicaciones / intolerancia a los bifosfonatos orales
Los bisfosfonatos orales no deben utilizarse como terapia inicial en:
1.- Pacients con trastornos esofágicos ( estenosis ,Acalasia ,varices,esofago de
Barrett )
2.- Incapacidad para los requerimientos de dosificación (por ejemplo, permanecer en
posición vertical durante al menos 30 a 60 minutos)
3.- Enfermedad renal crónica [eGFR] <30 ml / min).
4.- Después de ciertos tipos de cirugía bariátrica donde se de anastomosis quirúrgicas
en el tracto gastrointestinal (p. Ej., Derivación gástrica Roux-en-Y).
La elección del agente inicial en pacientes con contraindicaciones o intolerancia a los
bisfosfonatos orales depende de la naturaleza de la contraindicación / intolerancia, la gravedad
de la osteoporosis y el riesgo posterior de fractura.
Estudios de biodisponibilidad oral de alendronato.Gertz BJ, Holland SD, Kline WF, Matuszewski BK, Freeman A, Quan H, Lasseter KC, Mucklow JC, Porras AG Clin
Pharmacol Ther. 1995; 58 (3): 288.

46. Enfermedad gastrointestinal o dificultad con los requisitos de dosificación :
Pacientes con trastornos esofágicos, intolerancia gastrointestinal, antecedentes de derivación gástrica
Roux-en-Y o incapacidad para la dosificación de los bifosfonatos orales, incluida la incapacidad para
sentarse en posición vertical durante 30 a 60 minutos y / o para tragar una píldora, se sugiere
bisfosfonatos IV , como el acido Zoledronico intravenoso o el Ibandronatro.
El Denosumab es una alternativa al acido Zoloedronico IV para mujeres con alto riesgo de fractura (
edad avanzada ) , que no puede cumplir requisitos de dosificacion o presencia de insuficiencia renal.
El problema es sobre el mayor riesgo de fractura vertebral despues de la interrupcion del Denosumab.
Un metaanálisis que caracteriza las relaciones dosis-respuesta para tres bisfosfonatos orales que contienen nitrógeno en mujeres posmenopáusicas.AUYates J ENTONCESOsteoporos
Int. 2013 enero; 24 (1): 253-62. Epub 2012 26 de octubre.

47. IMPORTANTE ES SABER
Para las mujeres posmenopáusicas con riesgo muy alto de fractura (p. Ej., Puntaje T
de ≤-3.5 en ausencia de fractura por fragilidad, puntaje T de ≤-2.5 más una fractura
por fragilidad, fracturas vertebrales graves o múltiples), se sugiere un agente
anabolico ( teriparatida , abaloparatida , romosozumab ). Se prefiera a la Teriparatida
por su largo tiempo de seguridad.
La teriparatida y la abaloparatida deben inyectarse por vía subcutánea diariamente,
mientras que el romosozumab se inyecta una vez al mes.
Manejo de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas: declaración de posición de 2010 de la 55-6. Sociedad Norteamericana de
enopausia.Menopausia. 2010 enero; 17 (1): 25-54; cuestionario

48. TRATAMIENTO
Osteoporosis severa
Osteoporosis severa :
.- Puntaje T de ≤-3.5 incluso en ausencia de fracturas,
.- Puntaje T de ≤-2.5 más una fractura por fragilidad
.- Fracturas vertebrales graves o múltiples)
Se prefiere tratamiento inicial con un agente anabólico ( teriparatida ,Abaloparatida o
romosozumab ) ,otros prefieren el tratamiento inicial con bifosfonatos debido al costo
de la terapia anabolica , la via de administracion subcutanea y las preocupaciones de
seguridad a largo plazo .
El romosozumab induce una mayor respuesta de la DMO que la abaloparatida o la
teriparatida, pero el tratamiento está indicado solo por un año porque la experiencia clínica es
limitada y los efectos secundarios a largo plazo son inciertos.
Manejo farmacológico de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas: una actualización de las directrices de la sociedad
endocrina.Shoback D, Rosen CJ, Black DM, Cheung AM, Murad MH, Eastell R J Clin Endocrinol Metab. 2020; 105 (3)

49. TRATAMIENTO
OSTEOPOROSIS SEVERA
Debido a que el tratamiento con TERAPARATIDA / ABALOPARATIDA es de 24 meses, y el
romosozumab a 12 dosis mensuales, los pacientes con osteoporosis severa que son tratados
inicialmente con un agente anabólico deben de seguir con agente antirresortivo (preferiblemente
un bifosfonatos) después de la interrupción, para preservar las ganancias en la DMO logradas con
el agente anabólico.
Para las mujeres que no pueden tolerar los bifosfonatos orales o intravenosos, el denosumab o
el raloxifeno son alternativas de agentes post anabólicos. Aún no se ha establecido firmemente una
reducción persistente en el riesgo de fractura con el uso de terapia antirresortiva después de
suspender la PTH.
Manejo farmacológico de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas: una actualización de las directrices de la sociedad endocrina.Shoback D, Rosen CJ, Black
DM, Cheung AM, Murad MH, Eastell R J Clin Endocrinol Metab. 2020; 105 (3)

50. Monitoreo
Si bien hay varios enfoques para controlar la terapia, no hay consenso sobre el enfoque óptimo.
● ●DXA: para los pacientes que comienzan la terapia, sugerimos un DXA de seguimiento de la
cadera y la columna vertebral después de dos años y si la DMO es estable o mejoró, un
seguimiento menos frecuente a partir de entonces.
● ●Marcadores de recambio óseo: no es necesaria su monitorizacion de rutina ,aquí se debe
pedir : el N-telopéptido urinario en ayunas (NTX) o los enlaces cruzados de colágeno carboxi-
terminal en suero (CTX) antes y de tres a seis meses después de comenzar el bisfosfonato u otra
terapia antirresortiva.
Una disminución en los marcadores de < 30 % no necesariamente indica un fracaso del
tratamiento. Sin embargo, cuando esto ocurre, le preguntamos al paciente acerca del posible
incumplimiento o mala absorción (a menudo relacionado con un intervalo de tiempo insuficiente
entre la ingesta de drogas y la ingesta de alimentos).
Valor clínico de la monitorización de la DMO en pacientes tratados con bifosfonatos para la osteoporosis.Watts NB, Lewiecki EM, Bonnick SL, Laster AJ, Binkley N, Blank RD,
Geusens PP, Miller PD, Petak SM, Recker RR, Saag KG, Schousboe J, Siris ES, Bilezikian JP J Bone Miner Res. 2009; 24 (10): 1643

52. AGENTES ANABOLICOS
Hormona paratiroidea / análogo proteico relacionado con la hormona paratiroidea :
Los agentes anabólicos:
1.- Teriparatida
2.- Abaloparatida
No se consideran terapia inicial para la mayoría de los pacientes.
Los posibles candidatos incluyen hombres o mujeres posmenopáusicascon osteoporosis severa
(puntaje T de ≤-3.5 incluso en ausencia de fracturas, o puntaje T de ≤-2.5 más una fractura por
fragilidad)
Pacientes con osteoporosis que no pueden tolerar bifosfonatos o que tienen contraindicaciones para
los bifosfonatos orales y pacientes que no reciben otras terapias contra la osteoporosis (fractura con
pérdida de DMO a pesar del cumplimiento de la terapia),estos agentes estimulan la formación ósea y
activan la remodelación ósea.
Efectos del romosozumab en comparación con la teriparatida sobre la densidad y masa ósea en la columna vertebral y la cadera en mujeres posmenopáusicas con baja masa ósea.AUGenan, Engelke K,
Bolognese MA, Mautalen C, Brown JP, Recknor C, Goemaere S, Fuerst T, Yang YC, Grauer A, Libanati C ENTONCESJ Bone Miner Res. 2017; 32 (1): 18

53. ROMOSOZUMAB
ROMOSOZUMAB es un agente anabólico aprobado por la (FDA) en 2019 el cual muestra
reducción en las fracturas vertebrales y no vertebrales con en comparación con placebo o con el
alendronato.
No se considera una terapia inicial en osteoporosis , como candidatos se incluyen
1.- Pacientes con fracturas por fragilidad múltiple,
2.- Pacientes con alto riesgo de fractura que no pueden toleran ninguna otra terapia de
osteoporosis.
3.- Aquellos que fracasan en otras terapias de osteoporosis (fractura con pérdida de DMO
a pesar del cumplimiento de la terapia).
Romosozumab es un anticuerpo monoclonal antiesclerostina, la nhibición de la esclerostina
debería mejorar la función de los osteoblastos y mejorar la masa ósea y reducir las fracturas.
https://bibvirtual.upch.edu.pe:2178/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm635653.htm (consultado el 10 de abril de 2019).