prolapso genital e incontinencia urinaria

1. PROLAPSO E INCONTINENCIA
LISBETH PATERNINA HERRERA
VIII SEMESTRE
MEDICINA

2. PROLAPSO

3. PROLAPSO
 Es el descenso o desplazamiento de los órganos pélvicos, a través de la vagina y en dirección
a la vulva, que se produce como consecuencia del fallo de los elementos de suspensión y
sustentación, de la inervación y musculatura del s. urinario e intestinal
 Es la salida o herniación de un o mas órganos pélvicos a través de la pared vaginal y los
genitales externos.
 Uretra, vejiga, recto, útero

4. PROLAPSO GENITAL
 Está asociada
 El embarazo y parto
 Climaterio y senectud.
 Deficiencias congénitas y fracturas pélvicas

5. MECANISMO - PROLAPSO
 El suelo pélvico, además de mantener entre bipedestación, presión intrabdominal, y sustentación de los
órganos abdomino pelvianos tiene importantes funciones entre las que se destacan su contribución a la
respuesta sexual y su gran distención en el momento del parto.
 Los principales órganos que sustentan el aparato genital son:

Fascia endopelvica: 6 engrosamientos de TC(2 Lig pubovesicovaginales, 2Lig uterosacros y 2Lig de Mackenrodt)

Diafragma pélvico: Delante y lateral/ M. elevadores del ano, detrás M. coccigeos

Diafragma urogenital: M. transverso del perine, con apertura para la vagina, la uretra y V. dorsal del clitoris

Piso perineal: M. bulbocavernoso y transversos sup.

6. MECANISMO - PROLAPSO
 La estática OP:

S. orientación del útero: fondo uterino hacia delante por los lig redondos y hacia atrás lig uterosacro

Suspensión: lig cardinales y paracolpos

Sustentación: piso pélvico, m. elevadores del ano y coccígeos, diafragma urogenital y cuña perineal

7. MECANISMO - PROLAPSO
P. Hiato
genital
P
I.Abd
Alejan
M. Suelo
pelviano
M. Pared Abd
Prolapso

8. ETIOLOGÍA
 Congénita:

S. Marfan

Predisposición a padecer hernias.

SNC (meningocele, espina bífida)

Inmadurez del dllo sexual

Inclinación de la pelvis

Distancia ano- vulvar corta

9. ETIOLOGÍA
 Traumaticos:

Embarazo y parto

Directos: accidentes, agresiones, coito

Indirectos: fracturas pelvicas

10. ETIOLOGÍA
 Otros

Obesidad

Levantar objetos pesados

Ejercicios intensos

Tos crónica

Estreñimiento crónico

Prolapso de la cúpula vaginal o de cérvix después de histerectomía vaginal o abdominal

11. ETIOLOGÍA
 Hormonal

Climaterio y senectud Sobrepeso = Cese de estimulo estrogenico sobre los m. de soporte de la pelvis

12. CLASIFICACIÓN
 Prolapso uterino o histerocele: descenso del útero respecto a su posición anatómica, que de forma casi
constante se asocia a distintos grados de descensos de vejiga o de recto.
 Colpocele: hernia vaginal o protrusión de las paredes vaginales a través de la vulva

Anterior: descenso de la pared abdominal solo o asociada a:



Cistocele: mitad superior, asociado a descenso de la vejiga por alteración de los lig. Pubovesicouretianos
Uretrocele: mitad inferior que incluye uretra por alteración del lig. Triangular
Posterior: descenso de la p. abd posterior sola asociada a rectocele o enterocele

Rectocele: recto en su descenso por alteración del tabique recto- vaginal

13. CLASIFICACIÓN
 Enterocele, douglacele o elitrocele: porción superior de la pared vaginal, con hernia del fondo del saco
de Douglas, que suele contener intestino delgado o epiplón, por presión de los ligamentos
uterosacros.
 Prolapso de la cúpula vaginal o cérvix restante : caída del descenso de la cúpula vaginal o cérvix en
pacientes con histerectomía abdominal o vaginal previa

14. RESUMIENDO…

16. GRADO DE PROLAPSO (POP-Q)
 Sociedad Internacional de Continencia  Pelvin Organ Prolapse Quantification Sistem (Oct- 1995)

Descripción precisa del soporte pélvico

Observar sitios específicos de estabilidad o progresión del prolapso en el tiempo por un mismo o diferente
observador y finalmente similares juicios como resultado de una reparación quirúrgica

17. GRADO DE PROLAPSO (POP-Q)
 Utiliza como referencia 9 medidas:

La distancia en cms con respecto al himen a cada uno de 6 puntos fijos en la pared vaginal(2 p.v.a, 2 p.v.p, y 2
fondo vag) y 3 mediciones perineales también en cms

Se utiliza como punto fijo el plano del himen, de manera que cualquier medición proximal a este se registra con #
- , y con #+ cuando están distales a él.

Se asignan estadios de prolapso: G0- G5

18. GRADO DE PROLAPSO (POP-Q)

19. GRADO DE PROLAPSO (POP-Q)

20. CLÍNICA
 Dolor en hemiabdomen inferior, región sacra o lumbar
 Dificultad o dolor con las relaciones sexuales
 Trastornoss urinarias debido a alteraciones del angulo uretro vesical posterior
 Alteraciones en la defecación
 Hemorragia

21. DIAGNOSTICO
 Anamnesis

Antecedentes personales y familiares

Edad

Deseo de preservar función reproductiva

Antecedentes ginecológicos

Historia actual

Historia obstetrica

22. DIAGNOSTICO
 Exploración ginecológica

Exploración sistémica por compartimiento y realización de maniobra de Valsalva

Estimación de las mediciones del vestíbulo vaginal y longitud del cérvix

Comprobación de tono de los músculos del suelo pélvico

Tacto rectal

Exploración de la incontinencia de orina

Tacto vaginal bimanual

23. DIAGNOSTICO
 Pruebas complementarias

Toma de citología y colposcopia

Ecografía ginecológica

Analítica de orina

Estudios urodinámicos

24. TRATAMIENTO
 Médico- consevador: no afecta calidad de vida, no produce clínica o esta contraindicada la cirugía
 Eliminar o minimizar los factores de riesgo

Edad

Inadecuada atención del parto

Evitar obesidad
 Ejercicios de KEGEL
 Interrupción del chorro miccional
 Mioestimulación eléctrica

25. TRATAMIENTO
 Quirúrgico: obtener la satisfacción funcional de la paciente, restauración de la longitud y eje de la
vagina, continencia urinaria y fecal, y resultados duraderos.
 Indicada en:

Sintomática

Asociación de clínica de incontinencia urinaria o fecal

Disfunción sexual

Dolor pélvico(tras descartar otras causas)

26. TRATAMIENTO- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
 Via vaginal: mujeres posmenopausica, relaciones sexuales no importantes

Compartimiento anterior:

Colpotomia anterior y diseccion vesical hasta elevar la vejiga

Reparacion de la fascia endopelviana mediante sutura

27. TRATAMIENTO- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
 Via vaginal: mujeres posmenopausica, relaciones sexuales no importantes

Compartimiento medio con útero

Histerectomia vaginal fijando la vagina a los lig uterosacros y parametrios

Prevencion del útero descendido (Manchester plastia anterior, amputación cervical, sección de lig. Cardinales de Mackenrodt
y sutura de los mismos a la cara anterior de cuello uterino, I y II. Cervicopexia Shirodkar fijación del cérvix a los lig
sacroespinosos)

28. TRATAMIENTO- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
 Via vaginal: mujeres posmenopausica, relaciones sexuales no importantes

Compartimiento medio sin útero

En caso de prolapso de cúpula vaginal se puede fijar la vagina a diferentes estructuras:

Ligamento sacrociatico menor (Ritcher, Amreich)

Suspensión ileoccoxigea: sutura permanente y bilateral entre la pared lateroapical vaginal y el musculo ileocoxigeo

Culdoplastia de McCall: corrección del enterocele durante histerectomía vaginal

29. TRATAMIENTO- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
 Via vaginal: mujeres posmenopausica, relaciones sexuales no importantes

Compartimiento posterior

Reparacion del tabique rectovaginal

Perinorrafia

No se recomienda miorrafia de los elevadores

30. TRATAMIENTO- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
 Via abdominal: patología anexial o uterina, imposibilidad de acceso por via vaginal, predominio de la
incontinencia urinaria de esfuerzo sobre el grado del prolapso

Compartimiento anterior

Colporrafia en caso de defecto central alto

31. TRATAMIENTO- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
 Via abdominal: patología anexial o uterina, imposibilidad de acceso por via vaginal, predominio de la
incontinencia urinaria de esfuerzo sobre el grado del prolapso

Compartimiento medio:

Con útero: histerectomía con o sin anexectomia según la edad

Cervix restante: promontorio fijación del cérvix

Colposuspencion uterosacra: fijación vaginal a los lig uterosacros mediante via abd abierta o laparoscopia

Sacrocolpopexia: fijación vaginal al lig anterior del sacro via abdominal abierta o laparoscópica. Gold estándar para reparación
de prolapso de cupula

32. TRATAMIENTO- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
 Via abdominal: patología anexial o uterina, imposibilidad de acceso por via vaginal, predominio de la
incontinencia urinaria de esfuerzo sobre el grado del prolapso

Compartimiento posterior

Sacrocolpoperineopexia: via abdominal abierta o laparoscópica combinadas con via vaginal

33. TRATAMIENTO- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
 Percutánea: reciente, mallas unidas a agujas percutáneas, como el Sistema Gynecare Prolift
 Prolapso GIII y IV
 Malla ant: 4 brazos para fijarse en el arco tendineo de la fascia endopelvica utilizando el agujero
obturador: Cistocele
 Malla Post:2 brazos se fija en el lig supraespinoso vía transglutea
 Malla total: cistocele-rectocele y prolapso de cúpula vaginal

34. INCONTINENCIA

35. INCONTINENCIA URINARIA
 Pérdida del control vesical e implica un importante impacto psicológico y social y puede afectar
gravemente el estilo de vida del paciente
 Según la International Continence Society (ICS), es cualquier pérdida involuntaria de orina que supone
un problema social o higiénico

36. INCONTINENCIA URINARIA
 Pérdida involuntaria de orina y denota:
 Un síntoma: Es la queja de pérdida involuntaria de orina por parte de la paciente o de quien la cuida.
 Un signo: Es la demostración objetiva de la pérdida de orina.
 Una condición: Es el evento fisiopatológico de base que puede ser demostrable clínica o mediante
técnicas urodinámica

37. REPERCUSIONES DE LA IU
 Sobre la salud física : infecciones
y sepsis urinarias , maceración y
molestias cutáneas
 Sobre el bienestar psicológico: vergüenza,
aislamiento, depresión,
dependencia , pérdida de la autoestima.
 Consecuencias sociales : estrés
en la familia, los amigos y los cuidadores,
abandono de las actividades domésticas y sociales, predisposición a la
institucionalización.
 Costes económicos: dispositivos
(catéteres, pañales, bolsas de
diuresis…), lavandería, tratamiento de las complicaciones (
hospitalización)

38. EPIDEMIOLOGIA
 Prevalencia entre 3 y el 40% según edad y sexo
 Es dos veces mas frecuente en la mujer
 Aumenta con la edad y con factores como la institucionalización y hospitalización
 Menos del 50% consulta con su médico

39. FACTORES DE RIESGOS
 Edad avanzada
1. hiperactividad del detrusor
2. disminución contracción
3. disminución del flujo
4. aumento del volumen residual
5. obstrucción a la salida de orina
 Paridad
 Comorbilidad: Enf. Neurológicas , DM
 Tabaquismo, obesidad, deficit estrógenico

40. CLASIFICACION
 Incontinencia urinaria de esfuerzo o estrés
 Incontinencia urinaria de urgencia
 Incontinencia urinaria mixta
 Incontinencia urinaria por rebosamiento
 Incontinencia urinaria transitoria o reversible
 Incontinencia urinaria funcional

41. INCONTINENCIA DE ESFUERZO
 Ejercicio o esfuerzo=> toser, estornudar, reír.
 Mujeres < 60 años
 Insuficiencia del esfínter uretral => debilidad de
estructuras que soportan la uretra o ambos

Causas: Ginecológicas, urológicas e intestinales,
obesidad, tos crónica

42. INCONTINENCIA DE URGENCIA
• Acompañada o precedida de urgencia miccional.
• Nicturia, polaquiuria y deseo súbito de miccionar
• > afectación mujeres postmenopáusicas.
• Contracción involuntarias/inadecuada del detrusor
• 80% no se encuentra causa.

43. INCONTINENCIA DE URGENCIA
Causas neurológicas
Causas no neurológicas
 Esclerosis múltiple
 Problemas de vejiga
 Demencia
 Enf. Parkinson
 Diabetes
 Enf. Vascular cerebral
 Cálculos
 Alteración de la pared
 Infección
 Llenado rápido
 tumores
 Déficit estrogénico
 Diuréticos
 histerectomía

44. INCONTINENCIA MIXTA
• Incontinencia de esfuerzo y urgencia
• Hiperactividad del detrusor e incompetencia esfinteriana
• Tipo mas frecuente en mujeres sobre todo > 70 años

45. INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO
• Goteo o pequeñas perdidas continuas => vaciado
incompleto vesical
• Obstrucción mecánica o funcional, asociado o no a
disfunción del detrusor: hipoactividad
• Perdida reflejo de la micción.
• La menos frecuente

46. INCONTINENCIA URINARIA TRANSITORIA
• Pérdida orina con conservación de la función del tracto
urinario inferior.
 Infección tracto inferior
 Mujeres postmenopáusicas
 Enfermedades psiquiátricas
 Fármacos
 Impactación fecal
 Afectación de la movilidad .

47. INCONTINECIA FUNCIONAL
• Por causas ajenas al tracto urinario
• Incapacidad física o mental: deterioro de movilidad,
depresión, mala visión, falta de control voluntario de la
micción.
• Dificultades en el hábitat: barreras físicas , mala
iluminación

48. FARMACOS Y SUSTANCIAS
• Alcohol
• Diuréticos asa: furosemida
• Antipsicóticos: haloperidol, risperidona, clozapina
• Inductores del sueño
• calcio antagonistas: nifedipino, amlodipino

49. INCONTINENCIA URINARIA
Grados de incontinencia:
• Tipo 0: Referida por la paciente sin demostración objetiva de pérdida,
examen fìsico o urodinamia
• Tipo I: Hay sìntomas del IUE, se demuestra la pèrdida al exàmen físico y/o
urodinámico.
Generalmente se presenta con altos volumenes (vejiga muy llena) y grandes
esfuerzos.

50. INCONTINENCIA URINARIA
• Tipo II- (A): Hay síntomas del IUE. Se demuestra por la perdida
objetivamente, la base de la vejiga está por encima del pubis, desciende solo
con las maniobras de valsalva.
• El descenso de la uretra < 2cm
• Tipo II- (B): Igual al anterior pero la base vesical está por debajo del pubis.
El descenso de la uretra es > 2cm

51. INCONTINENCIA URINARIA
• Tipo III: Síntomas de incontinencia permanente diurna o nocturna
con mínimo esfuerzo o aún después de orinar, puede haber
descenso de uretra o del cuello vesical, o puede estar fijo.
Usualmente son paciente en que han fracasado tratamientos
quirúrgicos previos.

52. SINTOMAS
 Escapes de orina
• antes de llegar al baño
• al moverse.
 Dificultad/ dolor
 Sensación de querer orinar mas
 Orinar > 8 veces.

53. DIAGNOSTICO

54. PREGUNTAS AYUDAN CLASIFICACION
• ¿Se le escapa la orina al toser, reír o levantar pesos?
• ¿Alguna vez se le escapa la orina cuando nota sensación
repentina de ganas de orinar?
• ¿Alguna vez siente deseo repentino e incontrolable?
• ¿Cuantas veces orina durante el día?
• ¿Cual es el máximo tiempo que aguanta?

55. PREGUNTAS AYUDAN A CLASIFICACION
•
¿Tiene la sensación que no vacía completamente la vejiga?
• ¿Se moja mucho o solo unas gotas?
• ¿Tiene que usar compresas o algún otro protector?
• ¿Tiene que cambiarse el protector a lo largo del día?

56.  SI 1 positiva=> IUE
 SI 2 y 3 positiva=> IUU
 Nicturia y deseo frecuente=>IUU
 El resto ayuda a cuantificar el volumen de perdidas útil para
evaluar y ver la respuesta al tratamiento

57. Toda paciente con incontinencia urinaria de esfuerzo deberá tener
 1. Historia Clínica completa incluyendo examen neurológico simplificado y gineco-urológico.
 2. Parcial de Orina
 3. Citología funcional (postmenopáusicas)

58.  Test de Bonney: hacer una predicción de una potencial
suspensión cervical,
 Q-tip: muestra la movilidad uretral
 Pad test (prueba de pañal) permite establecer la severidad de la
incontinencia urinaria.

59. URODINAMIA
 Principal método
 Síntomas asociados con incontinencia urinaria de esfuerzo y urgencia
 Análisis de las complicaciones y/o síntomas urinarios persistentes asociados
a los tratamientos quirúrgicos utilizados para la corrección de la incontinencia
urinaria de esfuerzo pura
 Control de la inestabilidad idiopática del detrusor y la valoración de
insuficiencia esfinteriana intrínseca

60. URODINAMIA
 Consiste en la reproducción de los signos y síntomas clínicos del paciente 
obtener un diagnóstico más preciso del tipo de incontinencia urinaria, y por lo
tanto, elegir un esquema de tratamiento óptimo para cada caso en particular.
 Hoy en día se considera éste tipo de estudios como parte integral de la
investigación de rutina

61. URODINAMIA
 Debe incluir
 Uroflujometría libre con evaluación del residuo post-miccional.
 Fase Cistométrica, que según el tipo de incontinencia en estudio, debe incluir la
evaluación de la presión en punto de incontinencia (Abdominal LPP o Valsalva
LPP en el punto de incontinencia
 La ALPP o VLPP es una medida de la competencia uretral o de la capacidad de la
uretra para resistir la fuerza expulsiva de la presión abdominal.
 Permite clasificar el tipo de incontinencia (0,I o II) y además permite evaluar la
incontinencia urinaria tipo III o incontinencia por insuficiencia esfinteriana
intrínseca

62. URODINAMIA
 Fase de presión/flujo, si se está estudiando o desea descartar
probables procesos obstructivos del tracto urinario de salida
 Electromiografía esfinteriana: neurológico

63. MANEJO NO QX
 Re-Entrenamiento Vesical: 10 días  explica adecuadamente
su problema, aprende a usar un diario de micción registrando
tiempos y cantidades, ellos van aumentando los intervalos en
forma progresiva.
 Rehabilitación muscular del piso pélvico: ejercicios de Kegel :
aconseja 50 ejercicios contracción relajación 10 segundos, 5 -10
contracciones – relajaciones rápidas para suprimir la urgencia
urinaria.

64. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Según la causa
 Hipomovilidad de la uretra
 Deficiencia intrínseca del esfínter
Son 5 tipos
Vía vaginal
•Plicatura de Kelly 50%
•Cistopexia infrapubica tipo Powell
Vía retropubica
•Marshall Marchetti Krantz
•Técnica de Burch
•Suspensión retropúbica por laparoscopia
•Suspensión paravaginal del cuello vesical

65. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Vía Combinada
 Suspensión con aguja TCN
 Operación Cabestrillo sling tipo III
Inyecciones periuretrales
Esfínteres artificiales