AVALIAÇÃO DO COMPROMETIMENTO COGNITIVO E DEMÊNCIA

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AVALIAÇÃO DO COMPROMETIMENTO COGNITIVO E DEMÊNCIA

  1. 1. 1 ANAMENSE DATA: 14/11/2014 - HORA: 16:00 Local: Consultório de geriatria IDENTIFICAÇÃO:  Nome: Manoel Fortunato;  Idade: 75 anos;  Estado civil: viúvo;  Escolaridade: ensino fundamental completo;  Acompanhante: filha Regina Fortunato. QUEIXA PRINCIPAL: “esquecimento e confusão”. HDA: Filha do paciente relara que seu pai apresenta confusão e esquecimento (compra as mesmas coisas 2 vezes, esta em um lugar e esquece onde esta) há 6 meses, sendo que há piora progressivamente. A queixa de esquecimento está mais relacionada a coisas atuais. Nega demais alterações e não correlaciona possíveis causas para o esquecimento. Paciente relata não crer que apresenta algum problema (insight). HPP:  É hipertenso: em uso de anlodipina e benazepril. HISTÓRIA FAMILIAR:  Filho esquizofrênico HISTÓRIA SOCIAL E HÁBITOS DE VIDA:  Nega tabagismo;  Nega etilismo;  Não pratica atividades físicas;  Houve piora da qualidade alimentar nos últimos meses. EXAME FÍSICO ASPECTOS GERAIS:  BEG, Lúcido e não está orientado no tempo; acianótico, hidratado, anictérico, normocorado.  Peso 70kg; altura 1,72cm; IMC 23,7
  2. 2. 2 SINAIS VITAIS:  FC: 86 bpm;  PA: 130x80 mmHg;  FR: 14 ipm;  Tax: 36,6 °C;  EC: 2s;  Pulso: cheios, amplos, palpáveis bilateralmente. EXAMES DOS SISTEMAS ESPECÍFICOS:  Rinoscopia normal;  Oroscopia normal;  Otoscopia normal;  Ausência de linfonodos cervicais palpáveis;  Ausculta pulmonar: MVF sem ruídos adventícios; não tem tiragem intercostal;  Ausculta cardíaca: RCR2T, bulhas normofonéticas, sem sopros;  Abdome flácido, sem visceromegalias, timpânico.  Exame neurológico: o Romberg negativo; o Força normal; o Tônus preservado; o Coordenação normal; o Reflexos normais; o Sensibilidade tátil e dolorosa preservada; o Sensibilidade vibratória normais; o Pares cranianos sem alterações; o Glasgow: 15.  Mini Mental: o Errou o dia da semana - não se localiza no tempo; o Se localiza no espaço o Esqueceu uma palavra das 3 ditas o Errou contas o Desenhou o relógio e errou a hora o Sabe escrever frase com sentido o Atividades de vida diária normais LISTA DE PROBLEMAS:  Esquecimento;  Confusão;  Síndrome demencial. HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:  Alzheimer;  Depressão;  Hipotireoidismo;
  3. 3. 3  Demência vascular;  Neoplasia cerebral;  Infecção. EXAMES COMPLEMENTARES:  Eletroencefalograma;  TC de crânio;  PETscan;  TSH, T4 livre;  Hemograma completo;  Glicemia de jejum. QUESTÕES DE APRENDIZADO: 1. Conceito de demência (classificação). 2. Diagnóstico diferencial de demência. 3. Principais causas de demências (reversíveis e irreversíveis). 4. Discutir Alzheimer e diagnósticos diferenciais (demência vascular, demência fronto temporal). 5. Doença de corpúsculo de Lewy. 6. Alzheimer: conceito, prevalência, etiologia, fator de risco, clínica, diagnóstico, tratamento, prognóstico. AVALIAÇÃO DO COMPROMETIMENTO COGNITIVO E DEMÊNCIA INTRODUÇÃO - A demência é uma doença que é caracterizada pela diminuição da memória e pelo menos um outro domínio cognitivo (afasia, apraxia, agnosia, função executiva). Estes devem representar uma queda de nível anterior de funcionamento e ser grave o suficiente para interferir com a função diária e independência [ 1 ]. Doença de Alzheimer (DA) é a forma mais comum de demência nos idosos, o que representa 60 a 80 por cento dos casos e estima-se que afecta mais de 4 milhões de americanos [ 2-5 ].Entre 2,4 e 3,1 milhões de cônjuges, parentes e amigos cuidar de pessoas com AD [ 6 ]. O custo de cuidar de uma pessoa com esta desordem em casa ou em uma casa de repouso é mais do que 47 mil dólares por ano [ 7 ]. Os médicos terão de diagnosticar com precisão e gerenciar as manifestações cognitivas precoces da AD, particularmente à medida que novos agentes farmacológicos são desenvolvidos. Este tópico irá discutir a avaliação do comprometimento cognitivo e demência. Os aspectos clínicos, diagnósticos e patológicas de síndromes demenciais específicas são discutidas separadamente. O tratamento, fatores de risco e prevenção da demência são também discutidos separadamente. (Ver "O tratamento da demência" e "Fatores de risco para a demência" e "Prevenção de demência" .) DEFINIÇÃO DE DEMÊNCIA - Apesar de existir uma série de definições para a demência, a definição do DSM-IV é amplamente aceita e inclui o seguinte [ 1 ]:  Evidência da história e exame do estado mental que indica maior comprometimento na aprendizagem e na memória, bem como pelo menos um dos seguintes procedimentos:
  4. 4. 4  Imparidade em lidar com tarefas complexas  Impairment na capacidade de raciocínio  Habilidade espacial prejudicada e orientação  Linguagem prejudicada  Os sintomas cognitivos devem interferir significativamente no desempenho do trabalho do indivíduo, atividades sociais habituais ou relacionamentos com outras pessoas  Isto deve representar um declínio significativo a partir de um nível anterior de funcionamento  Os distúrbios são de início insidioso e são progressivas, com base em evidências a partir da história ou exames de estado mental de série  Os distúrbios não estão a ocorrer exclusivamente durante o curso de delírio  Os distúrbios não são melhor explicados por um grande diagnóstico psiquiátrico  Os distúrbios não são melhor explicados por uma doença sistêmica ou de outra doença cerebral Em uma diretriz prática, publicado pela Academia Americana de Neurologia (AAN), a definição do DSM-IIIR de demência (idêntica à definição do DSM-IV) foi relatado para ter boa a muito boa confiabilidade e foi recomendado para uso rotineiro [ 8 ]. IDENTIFICAÇÃO DE DEMÊNCIA - detectar demência é um problema em, prática de rotina do dia-a-dia médico [ 9 ]. Um estudo descobriu que o diagnóstico foi perdida em 21 por cento dos pacientes com demência ou delirantes em uma enfermaria clínica geral, enquanto 20 por cento dos pacientes não dementes foram mal interpretado como demente [ 10 ]. No entanto, o diagnóstico clínico de demência é razoavelmente preciso para aqueles com experiência na avaliação deste transtorno ( tabela 1 ) [ 11 ]. A maioria dos pacientes com demência não apresentam com queixa de perda de memória; muitas vezes é um cônjuge ou outro informante que traz o problema à atenção do médico. Perda de memória de auto- relatados não parecem estar relacionados com o desenvolvimento posterior de demência, enquanto a perda de memória informante-relatada é muito melhor preditor da presença actual e futuro desenvolvimento de demência [ 12,13 ]. No entanto, os membros da família são muitas vezes adiada em reconhecer os sinais de demência, muitos dos quais são erroneamente atribuídas ao "envelhecimento". O declínio cognitivo normal associado ao envelhecimento consiste principalmente de ligeiras alterações na memória e da taxa de processamento de informações, que não são progressivas e não afetam a função diária. Em um estudo de 161 residentes na comunidade, cognitivamente normais indivíduos idades 62-100 Anos de aprendizado ou aquisição desempenho diminuiu uniformemente com o aumento da idade [ 14 ]. Em contraste, a recordação tardia ou esquecendo-se mantido relativamente estável. Da mesma forma, um segundo relatório descobriu que o envelhecimento foi associado a um declínio na aquisição e recuperação precoce de novas informações, mas não na retenção da memória [ 15 ].
  5. 5. 5 Os pacientes com demência pode ter dificuldades com uma ou mais das seguintes [ 16 ]:  Aprender e reter novas informações (por exemplo, dificuldade para lembrar eventos)  Lidar com tarefas complexas (por exemplo, equilibrar um talão de cheques)  Raciocínio (por exemplo, incapaz de lidar com eventos inesperados)  Habilidade espacial e orientação (por exemplo, se perder em lugares familiares)  Idioma (por exemplo, procura de palavras)  Comportamento Pacientes e informantes são muitas vezes incertos sobre o início dos sintomas, desde o surgimento da demência é insidioso. O médico geralmente pode datar o início da demência, identificando quando o paciente parou de dirigir ou gerir finanças. Perguntas úteis para o paciente e informante são: "Quando você começou a notar a perda de memória?" e "Como tem a perda de memória progrediu desde então?" O diagnóstico de demência deve ser diferenciado de delírio e depressão ( tabela 2 ) [ 17 ] (ver "O diagnóstico de delírio e confusão mental estados" e "Diagnóstico e tratamento da depressão de fim de vida" ):  Delirium é geralmente aguda no início e está associada com uma turvação do sensório. Pacientes com delírio pode ter flutuações no seu nível de consciência e têm dificuldade com atenção e concentração. Delirium e demência podem se sobrepor, fazendo a distinção difícil e às vezes impossível.  Pacientes com depressão são mais propensos a queixar-se a perda de memória do que aqueles com demência; estes últimos são freqüentemente levados aos médicos pelas suas famílias, enquanto os pacientes com depressão apresentam freqüentemente por si mesmos. Pacientes com depressão podem ter sinais de desaceleração psicomotor e produzir um esforço pobre em testes, enquanto que aqueles com demência muitas vezes difícil, mas tente responder com respostas incorretas. A depressão e demência podem ocorrer no mesmo paciente. A probabilidade pré-teste de demência e de várias causas de demência depende de características do paciente, como idade e raça. Percebendo que 5 por cento das pessoas com idade acima de 65 anos e 35 a 50 por cento das pessoas com idade acima de 85 anos têm demência, a probabilidade pré-teste de demência em uma pessoa mais velha, com a perda de memória relatada é estimado em pelo menos 60 por cento. A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA concluiu que não há provas suficientes para recomendar a favor ou contra a triagem de rotina para a demência em idosos [ 18,19 ]. A diretriz de prática clínica USPSTF para o rastreio de demência, bem como outras orientações USPSTF, pode ser acessado através do site da Agência de Investigação de Saúde e Qualidade de www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm .
  6. 6. 6 Comprometimento cognitivo leve - comprometimento cognitivo leve (MCI) é geralmente definida pela presença de dificuldade de memória e comprometimento objetivo memória, mas preservou a capacidade de funcionar na vida diária. Os pacientes com MCI parecem estar em maior risco de demência. Este tópico é discutido separadamente. (Veja "comprometimento cognitivo leve: Epidemiologia, patologia e avaliação clínica" .) Síndromes demenciais - As principais síndromes demenciais são [ 20-22 ]:  Doença de Alzheimer (AD) (Veja "Manifestações clínicas e diagnóstico da doença de Alzheimer" .)  A demência com corpos de Lewy (DCL) (Ver "As características clínicas e diagnóstico de demência com corpos de Lewy" .)  Demência frontotemporal (DFT) (Veja "demência frontotemporal: características clínicas e diagnóstico" .)  Vascular (multi-infarto) demência (DV) (Veja "Etiologia, manifestações clínicas e diagnóstico de demência vascular" .)  Doença de Parkinson com demência (PDD) (Veja "demência da doença de Parkinson" .) Distúrbios Menos comuns, tais como paralisia supranuclear progressiva (PSP) também podem ser associados à demência. Demências não-neurodegenerativas pode ser reversível, se a causa subjacente pode ser identificada e tratada adequadamente [ 23 ]. A maioria dos pacientes idosos com demência crônica tem AD (cerca de 60 a 80 por cento). As demências vasculares são responsáveis por 10 a 20 por cento, e de DP para 5 por cento. A prevalência de DVA é relativamente alta em negros, pessoas hipertensas, e pacientes com diabetes; algumas das demências reversíveis (por exemplo, demências metabólicas) tendem a ocorrer em indivíduos mais jovens. DLB pode ser tão prevalente como DV em coortes mais antigas de pacientes [ 24 ]. FTD é muito menos comum do que a AD, DV, ou DLB. Demência, efeitos colaterais relacionados com o álcool medicação (por exemplo, uso anti-histamínico), depressão e outras doenças do sistema nervoso central são responsáveis para o restante das demências crónicas. Demência freqüentemente tem mais de uma causa, tanto mais que a doença progride. Além disso, doenças médicas exacerbando pobre cognição são comuns em pacientes com demência.A avaliação de cabeceira combinado com informações históricas a partir de um informante de confiança fornece a maioria das informações necessárias para determinar a causa da demência [ 17 ]. No entanto, mesmo com a adição de informações de estudos de imagem, critérios clínicos para DV têm relativamente pouca sensibilidade [ 25 ]. ABORDAGEM DE DIAGNÓSTICO - A nomeação inicial em um paciente com suspeita de demência devem se concentrar sobre a história. De preferência, os membros da família estão disponíveis para dar uma história adequada de alterações cognitivas e comportamentais [ 21 ]. A história da droga é particularmente importante; uso de drogas que prejudicam a cognição (por exemplo, analgésicos, anticolinérgicos, medicamentos psicotrópicos e sedativos hipnóticos) deve ser procurada [ 26,27 ]. Uma avaliação completa demência não pode provavelmente ser concluída em uma visita de rotina de 30 minutos; tempo adequado deve ser organizado como uma consulta de acompanhamento. O passo inicial na visita de acompanhamento é uma avaliação da função cognitiva. Isto deve ser seguido por um exame físico completo, incluindo exame neurológico. O trabalho posterior de-up pode incluir laboratoriais e de
  7. 7. 7 imagem estudos [ 28,29 ]. Os critérios de DSM-IV para o diagnóstico de demência estão apresentados na Tabela ( Tabela 3 ). Testes cognitivos - Pacientes com queixas cognitivas devem ser submetidos a um exame detalhado do estado mental. (Veja "O exame do estado mental em adultos" .) Acordo entre a história eo exame do estado mental é fortemente sugestivo do diagnóstico de demência. Quando a história sugere comprometimento cognitivo, mas o exame do estado mental é normal, explicações possíveis incluem demência leve, de alta inteligência ou educação, depressão, ou raramente, declarações falsas por parte dos informantes [ 30 ]. Por outro lado, quando o exame do estado mental sugere comprometimento cognitivo, mas a família eo paciente nega qualquer problema, explicações possíveis incluem um estado agudo de confusão, muito pouca inteligência ou educação, ou o reconhecimento inadequado da família [ 30 ]. A avaliação neuropsicológica (testes psicométricos) pode ser útil em situações difíceis;re-avaliação em um momento posterior é frequentemente útil. Mini-Exame do Estado Mental - O Mini Exame do Estado Mental (MMSE) é o teste cognitivo mais utilizado para a demência em US prática clínica [ 31,32 ]. O exame demora cerca de sete minutos para ser concluído. Ele testa uma ampla gama de funções cognitivas, incluindo orientação, evocação, atenção, cálculo, manipulação da linguagem e práxis de construção. O MMSE inclui as seguintes tarefas [ 31 ]:  Qual é a data: (ano) (estação) (data) (dia) (mês) - 5 pontos  Onde estamos: (estado) (condado) (cidade) (hospital) (piso) - 5 pontos  Nomeie três objetos: Peça ao paciente todos os três depois de ter dito a eles. Dê um ponto para cada resposta correta. Em seguida, repeti-los até que ele / ela aprende todos os três.Contagem provações e registro. A primeira repetição determina a pontuação, mas se o paciente não pode aprender as palavras, depois de seis ensaios em seguida, recordar não pode ser significativamente testada. A pontuação máxima - 3 pontos.  7s série, começando com 100 e contagem regressiva: um ponto para cada correto; parar após cinco respostas. Alternativamente, soletrar MUNDO para trás: um ponto para cada letra na ordem correta. A pontuação máxima - 5 pontos.  Pergunte para os três objetos repetidos acima: um ponto para cada correta. A pontuação máxima - 3 pontos.  Mostrar e pedir paciente para citar um lápis e um relógio de pulso - 2 pontos.  Repita o seguinte: "Não ifs, ands, ou buts". Permitir que apenas um ensaio - 1 ponto.
  8. 8. 8  Siga uma ordem de três estágios: "Pegue um papel em sua mão direita, dobre-o ao meio, e coloque-o no chão." Marque um ponto para cada tarefa executada. A pontuação máxima - 3 pontos.  Em um pedaço de papel em branco de escrita "fechar os olhos"; pedir ao paciente para ler e fazer o que ele diz - 1 ponto.  Dê ao paciente um pedaço de papel em branco e perguntar a ele / ela para escrever uma frase. A sentença deve conter um substantivo e verbo e ser sensato - 1 ponto.  Peça ao paciente para copiar um projeto (por exemplo, se cruzam pentágonos). Todos os 10 ângulos devem estar presentes e dois devem se cruzar - 1 ponto. A pontuação máxima total do MMSE é de 30 pontos. Uma pontuação inferior a 24 pontos, é sugestivo de demência ou delírio. Utilizando um corte de 24 pontos, o MMSE tinha uma sensibilidade de 87 por cento e uma especificidade de 82 por cento em uma amostra grande da população ( tabela 1 ) [ 33 ]. No entanto, o teste não é sensível para a demência leve, e os escores pode ser influenciada pela idade e educação, bem como a linguagem, motor e deficiência visual [ 34 ]. Em um estudo, por exemplo, a pontuação mediana MMSE foi de 29 para os indivíduos com pelo menos nove anos de escolaridade, 26 para aqueles com 5-8 anos de escolaridade e 22 para aqueles com quatro anos de escolaridade ou menos [ 33 ]. O uso de notas de corte mais altas no MMSE melhora a sensibilidade, mas reduz a especificidade. Para fins de pesquisa, alguns pesquisadores usam uma nota de corte de 26 ou 27 em populações sintomáticas, a fim de não perder alguns casos verdadeiros, enquanto que seria necessário em populações cortes inferiores, onde a prevalência esperada é baixa [ 35 ].Normas específicas para a idade, também foram estabelecidas [ 33 ]; alguns grupos desenvolveram ferramentas que incorporam idade, sexo e nível de escolaridade ( figura 1 ) [ 36,37 ]. O MMSE também tem utilidade na avaliação de competência na tomada de decisões. Estudos sugerem que altas pontuações, ≥23 e pontuações baixas, <19, pode ser altamente preditivo de competência discriminador de incompetência. Pontuação intermediária garante avaliação de competência mais detalhada [ 38,39 ]. O MMSE tem limitações para avaliar o declínio cognitivo progressivo em pacientes individuais ao longo do tempo. Mudanças de dois pontos ou menos são de significado clínico incerto, pois podem representar erros de medição, regressão à média, ou um efeito de prática [ 40 ]. Clinical Dementia Rating - O Clinical Dementia Rating (CDR) foi projetado para avaliar a gravidade da doença de Alzheimer em estudos longitudinais e ensaios clínicos ( tabela 4 ) [41 ]. Esta avaliação é também cada vez mais utilizada na tomada de decisão clínica, bem como, tais como a condução. (Veja "questões sociais relacionadas à demência e Segurança", secção "Condução" .)
  9. 9. 9 Em uma entrevista semi-estruturada com o paciente e cuidador, deficiências em seis domínios (memória, orientação, julgamento e resolução de problemas, relações comunitárias e Ócio, cuidados pessoais) são avaliados como nenhum, questionável, leve, moderada e grave ( 0,0.5,1,2, e 3) [ 41 ]. Um cuidador que conhece o bem do paciente é necessária para uma avaliação precisa e válida pelo CDR. A pontuação global de CDR é atribuído com base no desempenho em cada domínio, colocando um peso especial na pontuação de memória. Uma descrição detalhada da CDR está disponível [ 41 ], e um algoritmo para marcar está disponível ao www.biostat.wustl.edu/adrc/ . Enquanto demorado para administrar, o teste foi estabelecido validade e fiabilidade entre avaliadores [ 42,43 ], e pode ser útil na seguinte progressão da doença ao longo do tempo. Outras avaliações cognitivas breves testes - Ideal para a seleção do estado mental deve ser breve e ter bom desempenho em populações com diferentes origens culturais, linguísticas e educacionais. Mini-Cog - O teste de "Mini-Cog" consiste em uma tarefa desenho do relógio (CDT) e uma recordação uncued de três palavras não relacionadas [ 44 ]. O CDT é considerado normal se todos os números estão presentes na seqüência correta e as mãos exibir a hora correta de forma legível. A pontuação é baseada em uma árvore de decisão simples, com as três regras seguintes:  Assuntos recordando nenhuma das palavras são classificadas como demente  Assuntos que lembram as três palavras são classificados como não-demente  Indivíduos com intermediário (1-2) a recordação da palavra são classificados com base no CDT (anormal = demente; normal = não-demente) As vantagens do Mini-Cog incluem elevada sensibilidade para predizer o estado de demência, ensaios tempo relativamente curto para o MMSE, facilidade de administração, e do valor de diagnóstico não limita por educação ou linguagem [do sujeito 44 ]. Em uma análise retrospectiva de dados de uma amostra aleatória de 1.119 adultos mais velhos, o Mini-Cog foi comparado com o MMSE (a um ponto de corte de 25); o Mini-Cog tinha sensibilidade semelhante (76 contra 79 por cento) e especificidade (89 contra 88 por cento) para a demência [ 45 ]. Apesar de promissor, o Mini-Cog requer uma validação com dados prospectivos. Estes testes também não são apropriados para pacientes com distúrbios afásicos ou anômicas. Entrevista Informant - Uma breve, questionário de oito item para informantes parece ser sensível para detectar demência e comprometimento cognitivo [ 46 ]. Informantes perguntado se o paciente apresentou qualquer aumento nos seguintes déficits ou comportamentos:  Problemas com julgamento  De juros reduzida em passatempos / atividades  Repete perguntas, histórias ou declarações  Dificuldade em aprender como usar uma ferramenta ou aparelho  Esquecendo o mês ou o ano correto  Dificuldade de lidar com assuntos financeiros (de pagamento de contas, impostos)  Dificuldade em lembrar compromissos  Problemas consistentes com o pensamento e / ou memória
  10. 10. 10 Uma resposta positiva a duas ou mais questões teve uma sensibilidade de 93 por cento e uma especificidade de 46 por cento. O aumento do ponto de corte a três respostas positivas diminuiu a sensibilidade para 90 por cento e aumentou a especificidade a 68 por cento. Questionário estado mental portátil Curto - O questionário do estado mental portátil curto é mais um teste popular da função cognitiva [ 47 ]. Ela pode ser realizada em cerca de cinco minutos. Este teste contém itens que testam orientação, atenção, memória imediata, a aritmética, a abstração, construção, informação e atrasado (aproximadamente três minutos) recall. É razoavelmente sensível e específico para o diagnóstico de demência moderada a grave, mas semelhante ao MMSE, é relativamente insensível em casos de demência suave ( Tabela 1 ). Desenho do relógio -. Pedindo ao paciente para desenhar um relógio com um tempo específico é um exame rápido, que parece correlacionar-se bem com o MMSE, embora não tenha sofrido tão rigoroso uma avaliação como o MMSE [ 48 ]. Não é um teste sensível para a identificação de demência muito suave [ 49,50 ]. Testes neuropsicológicos - testes neuropsicológicos geralmente envolve extensa avaliação de múltiplos domínios cognitivos (por exemplo, atenção, orientação, função executiva, a memória verbal, memória espacial, a linguagem, os cálculos, flexibilidade mental e conceituação). Em um parâmetro de prática de 2001, o AAN revisão de uma série de estudos de testes neuropsicológicos para a demência; Alguns eram estudos observacionais bem desenhados controlado [ 51-55 ], e outros eram séries de casos [ 56-58 ]. A maioria dos estudos demonstrou uma sensibilidade relativamente alta (intervalo de 80 a 98 por cento) e especificidade (de 44 a 98 por cento) para a detecção de demência. A AAN concluiu que as baterias neuropsicológicas são úteis na identificação de pacientes com demência, especialmente quando administrado a aqueles com maior risco em virtude da perda de memória [ 51 ]. Instrumentos neuropsicológicos que enfatizam a função de memória foram consideradas mais úteis. Cinco subtestes (nomenclatura Animal, Modificado Boston Naming Test, MMSE, Constructional Praxis, e lista de palavras de memória) foram identificados para ser uma medida válida e confiável de cognição no envelhecimento normal e AD. Uma pontuação total agregado diferenciado com precisão normais daqueles com MCI e AD [ 59 ]. No entanto, é importante reconhecer que a pontuação também pode ser influenciado pela educação e pela idade e só se aplicam a indivíduos cuja língua materna é o Inglês [ 60 ]. Embora diferentes causas de demência pode afetar preferencialmente diferentes domínios cognitivos, testes neuropsicológicos tem utilidade limitada para a diferenciação entre as causas de demência, pois há sobreposições substanciais no desempenho de teste [ 61 ]. Teste de Acompanhamento pode fornecer informações mais úteis do que um único estudo, particularmente quando os resultados são ambíguos, em que a evidência de declínio pode prever o futuro declínio [ 62 ]. (Veja "comprometimento cognitivo leve: Epidemiologia, patologia e avaliação clínica", secção "Testes neuropsicológicos" .) Avaliação da capacidade premorbid - Estimativa da habilidade mental pré-mórbida é vital para avaliar a extensão da demência presente. O National Adult Reading Test (NART) envolve a pronúncia de palavras em inglês 50 irregulares, como "dor" e "tomilho" [ 63 ]. Quanto mais palavras um paciente pode ler, quanto maior a estimativa de funcionamento pré-mórbido. O uso de NART como um estimador da capacidade premorbid foi validado em um estudo de assuntos de cerca de 80 anos de idade caso-controle; escores médios Nart não diferiu naqueles com e sem demência leve a moderada após o controle de escores de QI pré-mórbido reais registrados aos 11 anos [ 64 ]. O exame físico - Um exame físico completo geral para descartar uma apresentação atípica de uma doença médica deve ser combinada com um exame neurológico. Este último deve concentrar-se déficits
  11. 11. 11 neurológicos focais que podem ser consistentes com golpes anteriores, os sinais da doença de Parkinson (DP) (por exemplo, rigidez em roda dentada e tremores), da marcha e movimentos oculares. Em comparação, os pacientes com doença de Alzheimer (AD) geralmente não têm déficits motores na apresentação. Este exame, juntamente com a história clínica e neurológica, permitirá a adaptação de testes de laboratório. O teste de laboratório - A Academia Americana de Neurologia (AAN) recomenda o rastreamento para a deficiência de B12 e hipotireoidismo em pacientes com demência [ 8 ]. (Veja"Manifestações neurológicas de hipotireoidismo", secção "triagem para hipotireoidismo em déficit cognitivo" .) Não há dados claros para apoiar ou refutar encomendar estudos de laboratório "de rotina", como um hemograma completo, eletrólitos, glicose e renal e testes de função hepática. Triagem para neurosyphilis não é recomendado a menos que haja um alto grau de suspeição clínica. O custo-benefício da obtenção de vários estudos laboratoriais em todos os pacientes é questionada porque o rendimento é baixo [ 65 ]. A prevalência de demência reversível caiu desde 1972. Num estudo de 1994, este foi menos do que um por cento, e de uma série com base na comunidade 2006, nenhum dos 560 pacientes com demência rastreados tinha uma causa metabólica tratável [ 65,66 ]. Alguns testes especializados podem ser adaptados para pacientes com história compatível (por exemplo, folato das células vermelhas do sangue em um paciente com dependência de etanol, ou níveis séricos de cálcio ionizado em um paciente com mieloma múltiplo, câncer de próstata, ou cancro da mama). Os pacientes com uma síndrome atípica, por exemplo, pacientes jovens (<60 anos) ou aqueles com demência rapidamente progressiva, podem se beneficiar de uma avaliação mais ampla, que pode incluir a punção lombar, EEG, e / ou testes sorológicos ( tabela 5 ) [ 67,68 ]. O uso de testes genéticos para AD em pacientes com demência é controverso devido ao potencial de ambos os falsos positivos e falsos negativos. Como um exemplo, muitos pacientes que são homozigóticos para a apolipoproteína E epsilon 4 alelo não irá desenvolver AD [ 69 ]. Os testes genéticos para a apolipoproteína E epsilon 4 alelo não é recomendada [ 70 ], nem é o teste genético para outras causas potenciais de demência [ 8 ]. (Veja "Genética da doença de Alzheimer", seção sobre "A apolipoproteína E ' ). Neuroimagem - O uso de neuroimagem em pacientes com demência é controversa. Uma série de orientações sobre a avaliação clínica de demência têm sido publicados, muitos dos quais não recomendam exames de imagem de rotina, mas incluir regras de predição clínica para identificar pacientes que possam
  12. 12. 12 ter causas reversíveis de demência que podem ser diagnosticadas com exames de imagem (por exemplo, subdural hematoma, hidrocefalia de pressão normal, câncer tratável) [ 8,66,71-77 ]. As regras variam de previsão, incluindo fatores como idade jovem (<60), sinais focais, curta duração dos sintomas (menos de dois anos), entre outros. No entanto, a sensibilidade e especificidade destas regras de predição é baixa [ 78]. A AAN recomenda neuroimagem estrutural ou com uma cabeça noncontrast CT ou ressonância magnética na avaliação inicial de rotina de todos os pacientes com demência [ 8 ]. Nossa prática é a ordem de imagem quando os pacientes apresentam resultados ou quando achados de imagem pode ser reconfortante para os pacientes e familiares incomuns ou atípicos. Resultados de MRI em AD incluem tanto atrofia generalizada e focal, bem como lesões de substância branca [ 79 ]. Em geral, estes resultados não são específicos. No entanto, um número de investigadores têm correlacionado alterações no volume do hipocampo, com o declínio cognitivo. (Veja "Manifestações clínicas e diagnóstico da doença de Alzheimer", secção "Neuroimagem" e "comprometimento cognitivo leve: Prognóstico e tratamento", secção "Neuroimagem" .) Pacientes dementes com fatores de risco para aterosclerose pode abrigar doença cerebrovascular silenciosa. Neuroimagens, nestes casos, pode levar a uma gestão mais agressiva de factores de risco para aterosclerose do paciente, bem como a terapia antiplaquetária. (Ver "Tratamento e prevenção da demência vascular" ). Neuroimagem com um CT cabeça ou ressonância magnética é importante para os pacientes com início agudo de comprometimento cognitivo e deterioração neurológica rápida.Neuroimagem também é indicada quando há recursos ou achados no exame físico sugestivo de um hematoma subdural, acidente vascular cerebral trombótico ou hemorragia cerebral históricos, bem como em indivíduos com demência rapidamente progressiva [ 67 ]. A utilização de tomografia de emissão de positrões (PET) e outras técnicas de neuroimagem funcional para auxiliar no diagnóstico diferencial de demência neurodegenerativa é uma área de investigação em curso. (Veja "Manifestações clínicas e diagnóstico da doença de Alzheimer", secção "Neuroimagem" e "demência frontotemporal: características clínicas e diagnóstico" .) Biópsia do cérebro - biópsia do cérebro tem um papel muito limitado no diagnóstico de demência; o rendimento diagnóstico é baixo, e o teste é invasivo com um risco significativo de complicações sérias. Tipicamente, é reservada para os pacientes mais jovens e aqueles com apresentações clínicas atípicas em que uma causa de demência tratáveis (por exemplo, doenças inflamatórias tais como esclerose múltipla ou vasculite) é considerado plausível. Em uma série de 90 biópsias consecutivas realizadas para a investigação de demência, 57 por cento eram de diagnóstico, embora a biópsia obtida informação levou a intervenções de tratamento específicos em apenas 11 por cento [ 80 ]. Apenas uma contagem de células do líquido cefalorraquidiano levantou previu a descoberta de uma doença potencialmente tratável. Em outra série de tamanho semelhante, o rendimento diagnóstico foi de 47 por cento [ 81 ]. INFORMAÇÃO PARA PACIENTES - UpToDate oferece dois tipos de materiais de educação do paciente, "The Basics" e ". Para além do básico" As peças de ensino paciente Basics são escritos em linguagem simples, no 5 º e 6 º nível de leitura, e eles respondem a quatro ou cinco perguntas-chave de um paciente pode ter sobre uma determinada condição. Estes artigos são os melhores para os pacientes que querem uma visão geral e que preferem, materiais de fácil leitura curtos. Além do paciente Basics peças de ensino são mais longos, mais sofisticados e mais detalhada. Estes artigos são escritos no 10 th e 12 th nível de leitura e são os melhores para os pacientes que querem informações em profundidade e são confortáveis com algum jargão médico. Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico. Nós encorajamos você a imprimir ou e-mail estes tópicos a seus pacientes. (Você também pode localizar artigos de educação do
  13. 13. 13 paciente sobre uma variedade de assuntos, pesquisando sobre "info paciente" ea palavra-chave (s) de interesse.)  Noções básicas de temas (ver "Informações ao paciente: Demência (incluindo a doença de Alzheimer) (O Básico)" e "Informações ao paciente: comprometimento cognitivo leve (O Básico)" e "Informações ao paciente: Avaliando a memória eo pensamento problemas (The Basics)" )  Além dos tópicos de Fundamentos (ver "Informações ao paciente: demência (incluindo a doença de Alzheimer) (Beyond the Basics)" ) Conclusões e recomendações - Recomendações para a avaliação do comprometimento cognitivo e demência são derivadas de nossa experiência clínica, bem como da Academia Americana de Neurologia (AAN) diretrizes para a prática [ 8,51 ].  O passo inicial na avaliação de um paciente com suspeita de demência devem centrar-se sobre a história. Os membros da família ou outros informantes que conhecem o bem do paciente são recursos inestimáveis para a prestação de uma história adequada de alterações cognitivas e comportamentais.  Tempo adequado deve ser providenciado por uma avaliação completa da função cognitiva, seguido de um exame físico completo, incluindo exame neurológico.  O Exame do Estado Mini-Mental é um teste de triagem para a demência; uma pontuação inferior a 24 pontos, é sugestivo de demência ou delírio.  Baterias de testes neuropsicológicos podem ser úteis na identificação de pacientes com demência, especialmente quando administrado para aqueles que podem estar em maior risco de comprometimento cognitivo.  Triagem para deficiência de vitamina B12 e hipotiroidismo é recomendado para pacientes que estão sendo avaliadas para a demência.  Triagem para depressão em pacientes com demência é recomendado porque a depressão é uma comorbidade comum tratável, que também pode mascarar-se como demência.  Os testes genéticos para a apolipoproteína E epsilon 4allele atualmente não é recomendada, nem é o teste genético para outras causas potenciais de demência.  Neuroimagem estrutural ou com uma cabeça noncontrast CT ou ressonância magnética deve ser considerada na avaliação inicial de todos os pacientes com demência.

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