Leishmaniose visceral 2015

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Leishmaniose visceral 2015

  1. 1. LEISHMANIOSE VISCERAL AMERICANA Profa. Dra. Maria do Socorro Vieira dos Santos MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO CARIRI FACULDADE DE MEDICINA MÓDULO: MB0302 – RELAÇÃO PARASITO-HOSPEDEIRO CDI 10: B55.0
  2. 2. A leishmaniose visceral é uma doença causada por parasitos do complexo Leishmania donovani na África, Ásia, Europa e nas Américas.
  3. 3. Na Índia é conhecida como Kala-Azar, palavra de origem indiana que significa “doença negra” e febre Dum-Dum.
  4. 4. Na região do Mediterrâneo é chamada Leishmaniose Visceral Infantil e na América Latina, Leishmaniose Visceral Americana ou Calazar Neotropical.
  5. 5. Ocorre em 70 países nos quatro continentes, onde existem cerca de 200 milhões de pessoas expostas ao risco de infecção.
  6. 6. Estima-se uma incidência anual de 500.000 novos casos, dos quais cerca de 90% estão concentrados na Índia, Bangladesh, Nepal, Sudão e Brasil.
  7. 7. Dada a sua incidência e alta letalidade, principalmente em indivíduos não tratados e crianças desnutridas, a LV é também considerada emergente em indivíduos portadores da infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV), tornando- se uma das doenças mais importantes da atualidade.
  8. 8. HISTÓRICO8
  9. 9.  1885  Cunningham (Índia)  primeira observação dos parasitos em indivíduos  1903  agente etiológico foi descrito  William Leishman e Charles Donovan 9 HISTÓRICO
  10. 10.  Leishman  observou pequenos corpúsculos ovais em preparações de fragmento de baço  soldado inglês  morrido de febre Dum- Dum  Índia 10 HISTÓRICO
  11. 11.  Donovan  demonstrou parasitos em aspirados esplênicos  criança hindu  apresentava febre irregular 11 Histórico
  12. 12.  1903  Laveran e Mesnil  parasito associado ao calazar indiano  piroplasma  Piroplasma donovani  Ross  criou o gênero Leishmania  Leishmania donovani  agente etiológico do calazar 12 HISTÓRICO
  13. 13.  1908  Nicolle e Comte (Tunísia)  o parasito foi encontrado em cães  1913  Migone (Paraguai)  caso relatado em material de necropsia de paciente  contraído a doença em Mato Grosso. 13 HISTÓRICO
  14. 14.  1931 Theodor e Adler  verificaram a transmissão do parasito pela picada de flebotomíneos em hamsters 14 HISTÓRICO
  15. 15.  1934  Penna (Brasil)  primeiros encontros do parasito  lâminas de corte histológicos de fígado  diagnóstico de febre amarela  indivíduos da Região Norte e Nordeste 15 HISTÓRICO
  16. 16.  1936-1939  Evandro Chagas e cols.  Diagnosticaram  1º. caso em humano in vivo  Demonstraram a doença em cães  Provável vetor  flebotomíneo Lutzomyia longipalpis  Nomearam o parasito  Leishmania chagasi (Cunha & Chagas, 1937) 16 HISTÓRICO
  17. 17.  1953-1965  doença foi estudada em alguns regiões do Brasil  principalmente no Nordeste  ficou demonstrado seu caráter endêmico. 17 HISTÓRICO
  18. 18. ETIOLOGIA18
  19. 19.  Protozoários tripanosomatídeos  gênero Leishmania  parasita intracelular obrigatório das células do sistema fagocítico mononuclear 19 AGENTE ETIOLÓGICO
  20. 20. Leishmania (Leishmania) donovani Leishmania (Leishmania) infantum Leishmania (Leishmania) infantum chagasi: amostra neotropical Leishmania (Leishmania) infantum infantum: amostra do Velho Mundo 20 AGENTE ETIOLÓGICO
  21. 21. ESPÉCIES CARACTERÍSTICAS FOCO DE MAIOR INCIDÊNCIA Leishmania (Leishmania) donovani Responsável pelo calazar em pacientes de todas as idades India, Bangladesh, Nepal e leste da Africa Leishmania (Leishmania) infantum Ocasiona a forma visceral principalmente em crianças Américas, Mar Mediterrâneo, Europa, África e China 21 Neves et al. (2011)
  22. 22.  Forma flagelada (promastigota) tubo digestivo do inseto vetor. 22 AGENTE ETIOLÓGICO
  23. 23.  Forma aflagelada (amastigota)  tecidos dos vertebrados. 23 AGENTE ETIOLÓGICO
  24. 24.  Área urbana  cão (Canis familiaris)  principal fonte de infecção. 24 RESERVATÓRIO
  25. 25.  Ambiente silvestre  raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous) e marsupiais 25 RESERVATÓRIO
  26. 26.  Insetos  flebotomíneos Mosquito palha, tatuquiras, birigui, entre outros  Brasil  Lutzomyia longipalpis Lutzomyia cruzi 26 VETORES 
  27. 27.  Lutzomyia longipalpis  principal espécie transmissora da L. (L.) chagasi  Brasil  Lutzomyia cruzi  vetor  Mato Grosso do Sul. 27 VETORES
  28. 28. Nas regiões Norte e Nordeste, a L. longipalpis era encontrada originalmente nas matas participando do ciclo primário de transmissão da doença. Progressivamente houve adaptação desse inseto para o ambiente rural e sua adaptação a este ambiente foi somada à presença de animais silvestres e sinantrópicos.
  29. 29.  Lutzomyia longipalpis  adapta-se facilmente ao peridomicílio e a variadas temperaturas, podendo ser encontrada no interior dos domicílios e em abrigos de animais domésticos. 29 VETORES
  30. 30. Há indício de que o período de maior transmissão da LV, ocorra durante e logo após a estação chuvosa, quando há um aumento da densidade populacional do inseto. Fêmea de flebotomíneo adulto, engurgitada
  31. 31.  Lutzomyia longipalpis  O desenvolvimento do ovo ao inseto adulto decorre um período de aproximadamente 30 a 40 dias de acordo com a temperatura. 31 VETORES
  32. 32.  As fêmeas são hematófagas obrigatórias, podendo realizar o repasto sanguíneo em várias espécies de animais vertebrados, inclusive em humanos.  A longevidade das fêmeas é estimada em média de 20 dias. 32 VETORES
  33. 33.  Atividade dos flebotomíneos  crepuscular e noturna  No intra e peridomicílio  Lutzomya longipalpis  fontes de alimento 33 VETORES
  34. 34. TRANSMISSÃO34
  35. 35.  Através picada dos vetores  Lutzomya longipalpis ou Lutzomya cruzi  infectados pela Leishmania (Leishmania) chagasi.  Não há transmissão direta de pessoa a pessoa. 35 MODO DE TRANSMISSÃO
  36. 36.  Compartilhamento de seringas e agulhas contaminadas  durante o uso de drogas injetáveis. 36 MODO DE TRANSMISSÃO
  37. 37.  Transfusão sanguínea  parasito presente no sangue periférico do doador e sobreviva o processo de estocagem no banco de sangue. 37 MODO DE TRANSMISSÃO
  38. 38. A legislação brasileira de hemoterapia ainda não estabelece como rotina nos bancos de sangue a avaliação sorológica para Leishmania, no entanto a mesma classifica como doadores inaptos permanentes os indivíduos com histórico de leishmaniose visceral.
  39. 39. As transmissões congênitas e venéreas de Leishmania já foram documentadas, tanto em cães como em humanos, no entanto, são consideradas eventos raros sem relevância epidemiológica.
  40. 40. PERÍODO DE INCUBAÇÃO  Homem: 10 a 24 meses Média: 2 a 6 meses Cão: 3 meses a vários anos Média: 3 a 7 meses 40
  41. 41. CICLO BIOLÓGICO41
  42. 42. http://www.uni-tuebingen.de/modeling/images/leishmania_cycle.jpg
  43. 43. ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS44
  44. 44.  Por ser uma doença de notificação compulsória e com características clínicas de evolução grave, o diagnóstico deve ser feito de forma precisa e o mais precocemente possível. 45 Notificação compulsória é um registro que obriga e universaliza as notificações, visando o rápido controle de eventos que requerem pronta intervenção. Para a construir o Sistema de Doenças de Notificação Compulsória (SDNC), cria-se uma Lista de Doenças de Notificação Compulsória (LDNC), cujas doenças são selecionadas através de determinados critérios como: magnitude, potencial de disseminação, transcedência, vulnerabilidade, disponibilidade de medidas de controle, compromisso internacional com programas de erradicação, etc.
  45. 45. 46 LISTA NACIONAL DE DOENÇAS E AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA I. Botulismo II. Carbúnculo ou Antraz III. Cólera IV. Coqueluche V. Dengue VI. Difteria VII. Doença de Creutzfeldt - Jacob VIII. Doenças de Chagas (casos agudos) IX. Doença Meningocócica e outras Meningites X.Esquistossomose (em área não endêmica) XI. Eventos Adversos Pós-Vacinação XII.Febre Amarela XIII. Febre do Nilo Ocidental XIV. Febre Maculosa XV. Febre Tifóide XVI. Hanseníase XVII. Hantavirose XVIII. Hepatites Virais XIX. Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana - HIV em gestantes e crianças expostas ao risco de transmissão vertical XX. Influenza humana por novo subtipo (pandêmico) XXI. Leishmaniose Tegumentar Americana XXII. Leishmaniose Visceral XXIII.Leptospirose XXIV. Malária XXV. Meningite por Haemophilus influenzae XXVI. Peste XXVII.Poliomielite XXVIII.Paralisia Flácida Aguda XXIX.Raiva Humana XXX.Rubéola XXXI.Síndrome da Rubéola Congênita XXXII. Sarampo XXXIII. Sífilis Congênita XXXIV. Sífilis em gestante XXXV. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida – AIDS ....
  46. 46. A infecção pela L.(L) chagasi caracteriza-se por um amplo espectro clínico, que pode variar desde as manifestações clínicas discretas (oligossintomáticas), moderadas e graves e que se não tratadas podem levar o paciente à morte.
  47. 47.  Não há evidência de manifestações clínicas.  Diagnóstico  coleta de sangue Reação de Imunofluorescência indireta/RIFI, ELISA e Teste de Montenegro 48 INFECÇÕES ASSIINTOMÁTICAS
  48. 48.  Os títulos de anticorpos em geral são baixos e podem permanecer positivos por um longo período. 49 INFECÇÕES ASSIINTOMÁTICAS
  49. 49. O diagnóstico clínico da leishmaniose visceral deve ser suspeitado quando o paciente apresentar: febre e esplenomegalia associado ou não à hepatomegalia. 50
  50. 50. PERÍODO INICIAL / AGUDA  Febre com duração inferior a quatro semanas  Palidez cutâneo-mucosa  Hepatoesplenomegalia 51
  51. 51. O estado geral do paciente está preservado, o baço geralmente não ultrapassa a 5 cm do rebordo costal esquerdo ManualdeVigilânciaeControledaLeishmanioseVisceral(2006) Fase aguda: Paciente com Leishmaniose Visceral
  52. 52. PERÍODO INICIAL / AGUDA  Área endêmica  crianças podem apresentar um quadro clínico discreto  curta duração (15 dias)  frequentemente evolui para cura espontânea. 53
  53. 53. ManualdeVigilânciaeControledaLeishmanioseVisceral(2006) Pacientes apresentam sintomatologia clínica mais discreta, com febre baixa, palidez cutâneo- mucosa leve, diarréia e/ou tosse não produtiva e pequena hepatoesplenomegalia. Forma oligossintomática: Paciente com Leishmaniose Visceral
  54. 54. PERÍODO INICIAL / AGUDA  Hemograma  anemia pouco expressiva  hemoglobina  9g/dl;  Contagem de leucócitos  predominância de células linfomonocitárias. 55
  55. 55. PERÍODO INICIAL / AGUDA  Imunofluorescência Indireta (IFI) e Ensaio Imunoenzimático (ELISA)  invariavelmente reativos;  Intradermorreação de Montenegro (IDRM)  negativa. 56
  56. 56. PERÍODO INICIAL / AGUDA  Medula óssea  apresenta hiperplasia e densamente parasitada Desregulação da hematopoiese:  produção celular 57
  57. 57. PERÍODO INICIAL / AGUDA  O aspirado de medula óssea e do baço geralmente mostram presença de formas amastigotas do parasita. 58
  58. 58. PERÍODO DE ESTADO  Febre irregular  Emagrecimento progressivo  Palidez cutâneo-mucosa  Aumento da hepatoesplenomegalia 59
  59. 59. ManualdeVigilânciaeControledaLeishmanioseVisceral(2006) Quadro clínico arrastado geralmente com mais de dois meses de evolução, na maioria das vezes associado a comprometimento do estado geral. Período de Estado: Paciente com Leishmaniose Visceral
  60. 60. PERÍODO DE ESTADO  Exames complementares  anemia, trombocitopenia, leucopenia com predominância acentuada de células linfomonocitárias. 61
  61. 61. PERÍODO DE ESTADO  A perda de albumina na urina  albuminúria  ocorre em cerca de 50% dos pacientes no Brasil Elevados índices de creatinina uréia e hematúria são vistos nos casos terminais 63
  62. 62. PERÍODO DE ESTADO  Alterações bioquímicas:  níveis: aminotransferases e bilirrubinas  discreto dos níveis de uréia e creatinina 64
  63. 63. PERÍODO DE ESTADO  () títulos de anticorpos específicos anti-Leishmania  ( - ) Teste de Montenegro 65
  64. 64. PERÍODO FINAL  Febre contínua  Edema dos membros inferiores  pode evoluir para anasarca 66 Sintoma caracterizado por um inchaço distribuído pela pele de todo corpo devido ao derrame de fluido no espaço extracelular.
  65. 65. PERÍODO FINAL  Desnutrição cabelos quebradiços, cílios alongados e pele seca Alterações cutâneas  descamação e queda de cabelos 67
  66. 66. PERÍODO FINAL  Hemorragias  epistaxe, gengivorragia e petéquias  Icterícia  Ascite 68
  67. 67. PERÍODO FINAL  Linfonodos  geralmente aumentados  Pulmões  pneumonite intersticial com o espessamento dos septos pulmonares  principal sintoma tosse seca Broncopneumonia óbito 69
  68. 68. ManualdeVigilânciaeControledaLeishmanioseVisceral(2006) Período Final: Paciente com Leishmaniose Visceral O óbito geralmente é determinado por infecções bacterianas e/ou sangramentos
  69. 69.  Na presença de dados clínicos e laboratoriais, um teste sorológico reagente, reforça o diagnóstico de leishmaniose visceral. 71
  70. 70.  Um teste reagente, na ausência de manifestações clínicas sugestivas de leishmaniose visceral, não autoriza o início do tratamento. 72
  71. 71. A intradermorreação de Montenegro , ao contrário do que ocorre na leishmaniose tegumentar, é sempre negativo durante o período de estado da doença, não sendo assim, utilizado para o diagnóstico. Ele torna-se positivo após a cura clínica na maioria dos pacientes em um período de seis meses a três anos após o término do tratamento.
  72. 72. A punção aspirativa esplênica é o método que oferece maior sensibilidade (90-95%) para demonstração do parasita, seguida pelo o aspirado de medula óssea, biópsia hepática e a aspiração de linfonodos.
  73. 73. Quadro comparativo da evolução clínica da Leishmaniose Visceral Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral (2006)
  74. 74. Quadro comparativo da evolução clínica da Leishmaniose Visceral, quanto aos exames laboratoriais complementares Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral (2006)
  75. 75. Após a infecção, caso o individuo não desenvolva a doença, observa-se que os exames que pesquisam imunidade celular ou humoral permanecem reativos por longo período, podendo-se concluir que a Leishmania ou alguns de seus antígenos estão presentes no organismo infectado durante longo tempo de sua vida, depois da infecção inicial.
  76. 76. FORMA AGUDA: período inicial da doença • Febre alta, palidez de mucosas e hepatoesplenomegalia discretas; • Tosse e diarreia; •  títulos de IgG anti-Leishmania; •  parasitismo: baço e medula. Neves et al. (2011)
  77. 77. FORMA CRÔNICA: CALAZAR CLÁSSICO (período de estado) • Febre irregular, emagrecimento progressivo; • Hepatoesplenomegalia associada à ascite; • Edema generalizado, dispneia, dores musculares, perturbações digestivas. Neves et al. (2011)
  78. 78. LEISHMANIOSE DÉRMICA PÓS-CALAZAR (LDPK) • Manifestação cutânea da leishmaniose atribuída à Leishmania donovani, que ocorre após o tratamento da forma visceral. Relatos em pacientes na Índia e Sudão  aparece 6 meses a 5 anos depois da cura clínica do Calazar. Neves et al. (2011)
  79. 79. 81
  80. 80. TRATAMENTO82
  81. 81.  Brasil  única formulação disponível  antimoniato N-metil glucamina  distribuída pelo Ministério da Saúde em ampolas de 5 ml  contendo 405mg de Sb+5 (1 ml = 81mg de Sb+5). 83
  82. 82.  Principal efeito colateral do antimoniato-N-metil glucamina  ação sobre o aparelho cardiovascular. 84
  83. 83.  Tratamento  20mg de Sb+5kg/dia aplicação endovenosa ou intramuscular  mínimo 20 e no máximo 40 dias  limite máximo de 2 a 3 ampolas/dia do produto com bons índices de cura. 85
  84. 84. No momento do diagnóstico, é indicada a realização do eletrocardiograma (ECG) em todos os casos de leishmaniose visceral, e obrigatório nos pacientes acima de 50 anos de idade, no início, durante e após o tratamento.
  85. 85.  Desaparecimento da febre (precoce)  por volta do 5.º dia de medicação  Redução da hepatoesplenomegalia  nas primeiras semanas. 87 CRITÉRIOS DE CURA
  86. 86.  Ao final do tratamento o baço geralmente apresenta redução de 40% ou mais, em relação à medida inicial.  A melhora dos parâmetros hematológicos surgem a partir da segunda semana. 88 CRITÉRIOS DE CURA
  87. 87.  O seguimento do paciente tratado deve ser feito aos 3, 6 e 12 meses após o tratamento e na última avaliação se permanecer estável, o paciente é considerado curado. 89 CRITÉRIOS DE CURA
  88. 88. EPIDEMIOLOGIA91
  89. 89. http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Leishmaniasis_VL_2013.png?ua=1
  90. 90.  No Brasil, a LV inicialmente tinha um caráter eminentemente rural e, mais recentemente, vem se expandindo para as áreas urbanas de médio e grande porte. 93
  91. 91. Número de casos e coeficiente de incidência de Leishmaniose Visceral, Brasil (1985 – 2002). ManualdeVigilânciaeControledaLeishmanioseVisceral(2006)
  92. 92. http://www.portalvr.com/zoonoses/arquivos/leishmaniose_visceral/coeficiente_incidencia.jpg
  93. 93. Casos de Leishmaniose Visceral, Brasil (1980 – 2009)
  94. 94. Casos de Leishmaniose Visceral, Brasil (1980 – 2007)
  95. 95. A associação das infecções causadas pelo Vírus da Imunodeficiência Humana – HIV e pelo protozoário Leishmania spp. caracteriza a coinfecção Leishmania-HIV. Esta coinfecção é considerada doença emergente de alta gravidade em várias regiões do mundo.
  96. 96. 100
  97. 97.  Mais de 2 mil casos de coinfecção foram notificados à Organização Mundial da Saúde – OMS até 2001, em 34 países, sendo a maioria registrada na Espanha, Itália, França e em Portugal. 101
  98. 98. A OMS estima que 2% a 9% dos pacientes com AIDS no sudeste da Europa desenvolverão leishmaniose visceral.
  99. 99. Ponto de vista epidemiológico: região do Mediterrâneo (1) Maior frequência de infecção por Leishmania spp. entre pacientes infectados pelo HIV, comparada à ocorrência na população geral (2) Predominância da infecção entre Usuários de Drogas Injetáveis – UDI
  100. 100. CONTROLE104
  101. 101.  Conhecimento da área endêmica e da incidência da doença na população;  Estudo sobre os eventuais reservatórios silvestres;  Reconhecimento geográfico e mapeamento da área endêmica. 105
  102. 102.  Estudo da fauna flebotômica local e sua densidade no decurso do ano; 106
  103. 103.  Combater os flebotomíneos vetores da infecção  aplicando inseticidas de ação residual nas casas e nos anexos, bem como nos abrigos de animais domésticos.  Tratar todos os doentes, inclusive os assintomáticos. 107
  104. 104.  Inquérito sorológico na população canina;  Eliminar os cães sorologicamente positivos e os cães errantes. 108
  105. 105. http://www.medicinanet.com.br/imagens/20090807212417.gif
  106. 106.  Manter um serviço permanente de avaliação desse controle a curto e a longo prazo. 110
  107. 107. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS  NEVES, D. P. et al. Parasitologia Humana - 10ª. ed. – São Paulo: Atheneu, 2002.  REY, Luís. Parasitologia - 4ª. ed. – Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S. A., 2013.  Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2006.120 p.: il. color – (Série A. Normas e Manuais Técnicos). 112

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