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  1. 1. Nº Processo 12008671 to m en lho ÀÁÂÃÄÃÅÆÇÁÀ cu aba Do Tr Armindo Gomes Cruz Masculino Data Nasc: 1949-02-25 (63 anos) CENTRO HOSPITALAR SAO JOAO, EPE de R ANTERO QUENTAL 39 4A ALAMEDA PROF. HERNANI MONTEIRO 4490 POVOA DE VARZIM Tel. : 252106841 4200 PORTO Data de Criação : 11/05/2012 Local : C.H.SAO JOAO-H. SAO JOAO-INT Data de Bloqueio : Responsável : Dr.(a) MARGARIDA PAULA FREITAS SILVA Versão : 0 Informação clínica Proveniência: Internamento Especialidade do Internamento: PNEUMOLOGIA Informação Clínica IDENTIFICAÇÂO: Doente, 63 anos, natural e residente na Póvoa de Varzim, casado, reformado (pescador). MOTIVO do internamento actual no serviço de Medicina Interna (a 27/4/2012): TEP maciço e TVP do MID em doente com adenocarcinoma de pequenas células de provável origem pulmonar com metastização cerebral. ANTECEDENTES PESSOAIS: # Metástases cerebrais de tumor primário oculto - Internamento no serviço de Medicina Interna do HSJ de 08/03 a 29/03/12 por quadro vertiginoso e cefaleias intensas e difusas com 1 episódio de afasia com inicio em Fev/12- realizado estudo sistémico para exclusão de lesao primaria que foi negativo. - Ressecção de lesão metastatica frontal esquerda para exame histologico com resultado positivo para carcinoma de pequenas células- teve alta a 4/04/12 pela neurocirurgia orientado para CE da especialidade. - Vindas a este SU: 5 de Abril por crise convulsiva, tendo sido medicado para epilepsia secundária com hidantina. 20 Abril por dispneia agravada, teve alta medicado com amoxiclina/ácido-clavulanico. # Hérnias discais lombares # Claudicação intermitente Sem outros antecedentes patológicos pessoais ou familiares relevantes. Hábitos tabágicos mantidos entre os 14 e os 45 anos (1 maço por dia). HDA: : Doente do sexo masculino, 63 anos de idade, AP de adenocarcinoma de pequenas células de provável origem pulmonar com metastização cerebral multifocal, que recorre a 28 de Abril de 2012 a este SU por quadro de dispneia em repouso com cerca de 3 semanas de evolução de agravamento progressivo nos últimos dias e cansaço fácil para pequenos esforços, com dificuldade na deambulação e na realização das AVD´S de forma autonoma. Referia também tosse seca sem melhoria após curso de amoxicilina+ac clavulanico e fluimucil. Nega dor torácica, febre, hemoptise, diaforese, astenia, perda de peso, anorexia ou alterações na pele ou outras. *Analiticamente (27/04/12):Hb 14.3g/dL; Leucócitos 10.94x10^9; Neutrof 59.6%; Plaq 189x10^9; Glicose 144mg/dL; Ureia 33 mg/dL; Creatinina 0.6mg/dL; Na+ 135mEq/L; K+ 4.2mEq/L; Cl- 101mEq/L; PCR 144.3mg/L *MNM: negativos. *Estudo de coagulação: aPTT <21seg; TP 13.4 seg; fibrinogénio 323 mg/dL; DD 49.08. *Angio-TC (27/04/12):"Observam-se trombos nas artérias pulmonares em praticamente todos os seus ramos, traduzindo tromboembolismo pulmonar de grau acentuado. A análise do parênquima pulmonar revela opacidades mal definidas dispersas por ambos os hemitórax, algumas em "vidro despolido", aspecto este inespecífico, que poderá traduzir patologia infecciosa ou mesmo áreas de enfartes pulmonares. Ausência de significativo derrame pleural. Sem outras alterações." ECD: *TC cerebral dia 8/03: Presença de lesões expansivas intra-axiais frontal esquerda e parietal alta direita, de forma arredondada e bordos irregulares e espontaneamente hiperdensos com captação à periferia após contraste, com marcado edema perilesional, acondicionar efeito de massa sobre as estruturas adjacentes que se traduz porefeito obliterativo sobre o sistema ventricular e desvio das estruturas medianaspara a direita (devido a efeito de massa mais acentuado provocado pela lesão frontal esquerda). Visualiza-se ainda pequena lesão arredondada no hemisfériocerebeloso esquerdo, com características semelhantes às nteriormentedescritas, não condicionando efeito de massa significativo. Tendo em conta osachados obtidos,Processado por computador - SAM (Sistema de Apoio ao Médico) Página 1 / 4
  2. 2. Nº Processo 12008671 to m en lho ÀÁÂÃÄÃÅÆÇÁÀ cu aba Do Tr Armindo Gomes Cruz Masculino Data Nasc: 1949-02-25 (63 anos) CENTRO HOSPITALAR SAO JOAO, EPE de R ANTERO QUENTAL 39 4A ALAMEDA PROF. HERNANI MONTEIRO 4490 POVOA DE VARZIM Tel. : 252106841 4200 PORTO Informação Clínica tratam-se mais provavelmente de lesões de naturezasecundária. amigdalas cerebelosas em posição normal. Sem sinais de hidrocefalia. Cisternas da base patentes. *RMN cerebral (16/3)- " Foram efectuadas sequências ponderadas em DP/T2 axial, T1 axial, FLAIR axial, difusão, T2 coronal e sagital e após contraste T1 axial e sagital. Foi ainda efectuada uma sequência de perfusão. Múltiplas lesões expansivas cerebelosa parassagital esquerda, temporal direita, frontal esquerda e occipito/ parietal direita, rodeadas de edema perilesional com efeito de massa sobre as estruturas adjacentes e captação heterogénea do contraste sugestivas de lesões metastáticas. E no entanto fundamental a correlação com a clínica e outros exames dado que se doente estiver em imunosupressão não se pode excluir em absoluto a hipótese de abcessos fungicos. " *EEG (16/3): "Exame realizado com o doente em repouso vigil, tendo realizado provas de HV (Hiperventilação) e ELI (Estimulação Luminosa Intermitente). Ritmo de base média amplitude, irregular, com uma frequência média de 8 Hz, reactivo à abertura-oclusão ocular. Registam-se actividades lentas (Delta) e irregulares na região fronto-temporal esquerda. " * RX de torax: com reforço hilar bilat, sem outras alts * TC tórax: Densificações parenquimatosas pulmonares sub-pleurais masi evidentes em ambos os lobos inferiores de aspecto residual. Observam-se alguns gânglios mediastínicos, os maiores para-traqueais direitos com 15mm de maior eixo e alguns calcificados. Sem derrame pleural ou pericárdico. Sem formações expansivas na dependência das glândulas supra-renais. Alterações degenerativas ósseas difusas * Eco abdomino-pélvica e tiroide(12/03): Tiróide de dimensões normais e ecoestrutura homogénea à excepção de pequeno folículo colóide milimétrico no lobo esquerdo. Não há nódulos sólidos. Não há adenomegalias cervicais. Fígado de dimensões normais carácter esteatósico sem lesões focais. Vias biliares intra e extra- hepáticas de normal calibre. Vesícula biliar distendida de paredes não espessadas, alitiásica. Pâncreas e baço sem alterações valorizáveis nos planos acessíveis. Rins sem alterações morfodimensionais e texturais. Não há sinais de litíase ou hidronefrose. Não há adenomegalias nos planos acessíveis do retroperitoneu. Não há líquido livre. Bexiga distendida de paredes não espessadas. Próstata de dimensões ligeiramente aumentadas( 33 g) sem nódulos na abordagem supra púbica. * EDA: Gastrite mínima do antro * Colonoscopia: Pólipo séssil 7 mm aos 22 cm da margem anal. Má preparação intestinal. Fez polipectomia. * TC Abdominal(14/03): Identifica-se uma diminuta lesão nodular hipodensa com 6 mm a nível do lobo caudado do figado, demasiado pequena para ser caracterizada por TAC; o mais provável é que seja benigna. Ausência de ectasia das vias biliares. Vesícula biliar, pâncreas, baço, glândulas supra-renais e rins sem alterações tomodensitométricas relevantes, mencionado-se apenas existência de um ou outro pequeno quisto renal bilateralmente. Pequena hérnia do hiato esofágico por deslizamento. A nível do ângulo esplénico, observa-se um segmento cólico em que as paredes parecem estar ligeiramente espessadas, aspecto que pode dever-se apenas a uma deficiente distensão, mas não se pode excluir a existência de uma lesão orgânica a este nível, carecendo este achado de correlação com estudo endoscópico. Ausência de adenomegalias nas cadeias abrangidas pelo exame. Não se identificam lesões ósseas suspeitas. Nos cortes que abrangem as bases pulmonares não se identificam alterações relevantes comparativamente ao TAC do tórax realizado há 2 dias. Exame sem alterações dignas de registo. Aguarda marcação RMN cerebral e cintigrafia óssea. * Cintilograma ósseo sem evidência de patologia óssea focal metastática. * Ecocardiograma TT: Dilatação ligeira da aurícula esquerda. Hipertrofia ligeira do septo interventricular.Função bi-ventricular sistólica globalmente conservada. *Marcadores tumorais (22/3): Atg Carcino-embrionario 18.3 ng/mL; CA 19.9 54 U/mL; Alfa FP 4.3 ng/mL *RM (2/04): Craniotomia fronto-parietal esquerda. Ar extra-axial, sobretudo na convexidade fronto-parietal esquerda e na cisura interhemisférica. Fina lâmina hemática subdural aguda/subaguda frontal esquerda, sem relevante repercussão local. Loca cirúrgica em planos cortico-subcorticais da região frontal alta esquerda contendo ar e vestígios hemáticos, com ténue realce à periferia de fina espessura em provável relação com a intervenção cirúrgica - sem evidência de resíduo de lesão nas imagens obtidas. Decorrente da remoção da lesão e da redução do edema adjacente, verifica-se quase total reversão do desvio da linha média e da compressão do ventrículo lateral esquerdo - no presente estudo, verifica-se discreta moldagem do ventrículo lateral esquerdo e ténue desvio da linha média para a direita. As restantes lesões intraparenquimatosas apresentam dimensões similares, embora menor espessura de realce após gadolínio e menor edema à periferia - em provável relação com corticoterapia. Consequentemente verifica-se melhor definição das vias de circulação de liquor. Pequena área de gliose cortical temporal lateral direita, sequelar, de natureza imprecisa - eventual etiologia traumática ou vascular isquémica (a correlacionar com os antecedentes do paciente). Focos glióticos inespecíficos na substância branca frontal. Cisternas da base patentes. Amígdalas cerebelosas em posição normal. *TC cerebral (30/3): Craniotomia frontoparietal esquerda. Ar na convexidade frontal esquerda e (com muito menor volume) a nível posterior da cissura inter-hemisférica. Bolhas gasosas e pequenos focos hemorrágicos na "loca" cirúrgica frontal esquerda. Notáveis focos de edema vasogénico nas regiões frontoparietal esquerda e parietal direita, correspondendo a lesões previamente diagnosticadas. Persistem também pequenas lesões nas regiões temporal direita e cerebelosa esquerda (esta última hipodensa). Apagamento parcial do ventrículo lateralProcessado por computador - SAM (Sistema de Apoio ao Médico) Página 2 / 4
  3. 3. Nº Processo 12008671 to m en lho ÀÁÂÃÄÃÅÆÇÁÀ cu aba Do Tr Armindo Gomes Cruz Masculino Data Nasc: 1949-02-25 (63 anos) CENTRO HOSPITALAR SAO JOAO, EPE de R ANTERO QUENTAL 39 4A ALAMEDA PROF. HERNANI MONTEIRO 4490 POVOA DE VARZIM Tel. : 252106841 4200 PORTO Informação Clínica esquerdo. Desvio para a direita de estruturas medianas. Indefinição parcial das cisternas perimesencefálicas à esquerda e da cisterna interpeduncular. *TC cerebral (20/04) : Comparando o presente exame com tc de 5 Abril 2012, de realçar aumento do edema envolvendo a metástase parietal direita, com apagamento parcial do ventrículo lateral esquerdo. Estruturas medianas e cisternas da base sem alterações valorizáveis comparativamente a estudo prévio. Diminuição do edema frontal esquerdo. Restantes imagens intracranianas semelhantes às da TC prévia. Evolução no internamento: Doente apresentou boa evolução clinica, com melhoria progressiva dos sintomas, nomeadamente da dispneia com resolução dos sinais inflamatórios do membro inferior direito com a hipocoagulação instituida. Apresentou apirexia sustentada, diurese e glicemias controladas durante todo o internamento. Manteve- se sempre hemodinamicamente estável. Analiticamente apresentou descida dos parametros de infecção/inflamação, sem outras alterações relevantes. Radiologicamente sobreponivel. Realizou 2 sessões de RT CE que decorreram sem intercorrencias. Estado Clinico Actual: S) Bem disposto. Nega dispneia em repouso, mantendo dispneia para médios esforços. Sem DPN ou ortopneia. Mantém tosse seca irritativa residual. Sem outras queixas nomeadamente dor precordial, palpitações, expectoração. Sem cefaleias, fotofobia, nauseas, vómitos. Sem disúria ou poliaquiúria ou sintomas digestivos. Sem outras queixas. O) CCO Mucosas coradas e hidratadas. Eupneico. Apirético. HD estável- TA: 129/89; FC 85bpm; SatO2 97% c/O2 a 2L/min. AC:S1+S2 ritmicos, sem sopros. AP:MV mantido e simétrico. Sem ruidos adventicios. Abd: mole e depressivel, RHA+, indolor a palpação superficial e profunda, sem SIP. Nao se palpam organomegalias. MI: Ligeiro edema do MID, diminuído em relação aos dias anteriores. Dor ligeira à palpação da região poplitea e gemelar direita, sem outros sinais inflamatórios. A) * HC (27/04/12): negativas. *ECG 12 derivações (3/5): ondas T invertidas nas derivações pre cordiais. Ondas P bifasicas em V1 e V2. *GSA c/O2 a 2L/min (03/05): pH 7.484; pCO2 31.2; pO2 90.4; HCO3- 22.9; SatO2 96.2%; Lact 2.31 *Análises (02/05/12):Hb 12.3g/dL; VG 36.9%; Leuc 10.49x10^9; Neutrof 79.5%; Linf 11.9%; Plaq 216x10^9; Glicose 181mg/dL; Ureia 21mg/dL; Creatinina 0.6mg/dL; Na+ 139mEq/L; K+ 4.6mEq/L; Cl- 104mEq/L; SU: Leuc 65.3/uL; sem outras alterações de relevo. P) Tranferência para o Serviço de Pneumologia. Colheu hoje (11/05/12): H+BQ+Estudo sumário da coagulação.Processado por computador - SAM (Sistema de Apoio ao Médico) Página 3 / 4
  4. 4. Nº Processo 12008671 to m en lho ÀÁÂÃÄÃÅÆÇÁÀ cu aba Do Tr Armindo Gomes Cruz Masculino Data Nasc: 1949-02-25 (63 anos) CENTRO HOSPITALAR SAO JOAO, EPE de R ANTERO QUENTAL 39 4A ALAMEDA PROF. HERNANI MONTEIRO 4490 POVOA DE VARZIM Tel. : 252106841 4200 PORTO Destino: PORTO, 18 de Maio de 2012 Responsável _______________________________ Dr.(a) MARGARIDA PAULA N F SILVAProcessado por computador - SAM (Sistema de Apoio ao Médico) Página 4 / 4

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