GUIA ALIMENTAR PARA A POPULAÇÃO BRASILEIRA Promovendo a Alimentação Saudável

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GUIA ALIMENTAR
PARA A POPULAÇÃO BRASILEIRA
Promovendo a Alimentação Saudável

fonte: Ministério da Saúde
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Coordenação-Geral da Política
de Alimentação e Nutrição.
Guia alimentar para a população brasileira : Promovendo a alimentação saudável /
Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Coordenação-Geral da Política de
Alimentação e Nutrição – Brasília: Ministério da Saúde, 2005.
236p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos)
1. Alimentação. 2. Conduta na alimentação. 3. Métodos de alimentação.
4. Política de nutrição. I. Título. II. Série.

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  1. 1. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 1 GUIA ALIMENTAR PARA A POPULAÇÃO BRASILEIRA Promovendo a Alimentação Saudável Edição Especial
  2. 2. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 2
  3. 3. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 3 MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição GUIA ALIMENTAR PARA A POPULAÇÃO BRASILEIRA Promovendo a Alimentação Saudável Edição Especial Série A. Normas e Manuais Técnicos Brasília – DF 2005
  4. 4. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 4 © 2005 Ministério da Saúde. Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs Série A. Normas e Manuais Técnicos Tiragem: Edição Especial – 2005 – 1.000 exemplares Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição SEPN 511, bloco C, Edifício Bittar IV, 4º andar CEP 70058-900, Brasília – DF Tels.:(61) 3448-8040 Fax: (61) 3448-8228 Homepage: www.saude.gov.br/nutricao Elaboração da versão final: Ana Beatriz Vasconcellos – Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição (CGPAN/DAB/SAS/MS) Elisabetta Recine – Observatório de Política de Segurança Alimentar e Nutricional; Departamento de Nutrição da Universidade de Brasília e consultora da CGPAN Maria de Fátima C. C. de Carvalho – Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição (CGPAN/DAB/SAS/MS) Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalográfica Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Guia alimentar para a população brasileira : Promovendo a alimentação saudável / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição – Brasília: Ministério da Saúde, 2005. 236p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) 1. Alimentação. 2. Conduta na alimentação. 3. Métodos de alimentação. 4. Política de nutrição. I. Título. II. Série. NLM WB 400 Catalogação na fonte – Editora MS – OS 2005/0768 Títulos para indexação: Em inglês: Dietary Guidelines for the Brazilian Population Em espanhol: Guía de Alimentación para la Población Brasileña
  5. 5. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 5 LISTA DE TABELAS, GRÁFICO E QUADROS TABELAS Tabela 1 – Mortalidade por diferentes tipos de doença no Brasil, 1979, 1998 e 2003. 140 Tabela 2 – Percentual de mortalidade proporcional segundo causas e sexo. Brasil, 2001. 141 Tabela 3 – Resultados da Campanha Nacional de Detecção de Hipertensão Arterial – CNDHA. Brasil, 2002. 148 Tabela 4 – Óbitos ocorridos por doenças crônicas não-transmissíveis e óbitos potencialmente evitáveis com alimentação adequada (números relativo e absoluto). Brasil, 2003. 154 Tabela 5 – Evolução da participação relativa de macronutrientes no total de calorias determinado pela aquisição alimentar domiciliar nas regiões metropolitanas, Brasília e município de Goiânia, por ano de pesquisa. Brasil, 1974-2003. 158 Tabela 6 – Evolução da participação relativa de alimentos no total de calorias determinado pela aquisição alimentar domiciliar nas regiões metropolitanas, Brasília e município de Goiânia, por ano de pesquisa. Brasil, 1974-2003. 160 Tabela 7 – Participação relativa de macronutrientes no total de calorias determinado pela aquisição alimentar domiciliar, por situação do domicílio. Brasil, 2002-2003. 162 Tabela 8 – Participação relativa de grupo de alimentos no total de calorias, segundo a aquisição alimentar domiciliar, por classe de rendimento familiar mensal em salários mínimos per capita – SMPC. Brasil, 2002-2003. 164 Tabela 9 – Participação relativa de macronutrientes no total de calorias determinado pela aquisição alimentar domiciliar, por classe de rendimento monetário mensal familiar per capita em salários mínimos. Brasil, 2002-2003. 165 TABELA 10 – Estimativa do consumo de sal per capita. Brasil, 1962-2000. 167 GRÁFICOS GRÁFICO 1 – Tendência secular da desnutrição em adultos, segundo o sexo. Brasil, 1975-2003. 144 GRÁFICO 2 – Prevalência da desnutrição em adultos, segundo regiões geográficas e sexo. Brasil, 2003. 145 GRÁFICO 3 – Tendência secular do excesso de peso no Brasil, segundo o sexo. Brasil, 1975-2003. 150 GRÁFICO 4 – Tendência secular da obesidade no Brasil, segundo o sexo. Brasil, 1975-2003. 150 GRÁFICO 5 – Tendência secular da obesidade masculina segundo região brasileira. Brasil, 1975-2003. 151 GRÁFICO 6 – Tendência secular da obesidade feminina segundo região brasileira. Brasil, 1975-2003. 152 GRÁFICO 7 – Prevalência de obesidade segundo a renda. Brasil, 2003. 153 QUADROS QUADRO 1 – Cálculo da dose-equivalente de álcool de uma bebida. 27 QUADRO 2 – Informação Nutricional dos Leites Desnatado e Integral. 131 QUADRO 3 – Tabela de porções segundo grupos de alimentos, para fins de rotulagem nutricional. 132 QUADRO 4 – Declarações relacionadas ao conteúdo de nutrientes e energia no rótulo dos alimentos. 133 QUADRO 5 – Principais características dos edulcorantes. 208
  6. 6. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 6
  7. 7. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 7 Sumário APRESENTAÇÃO 09 PARTE 1 – REFERENCIAL TEÓRICO 13 • Introdução 15 • O Guia Alimentar e a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) 16 • Estratégia Global para a Promoção da Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde 18 • O panorama epidemiológico no Brasil: o peso multiplicado da doença 19 – Deficiências nutricionais 19 – Doenças infecciosas 20 – Doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT) 20 • O aspecto ambiental mais geral 21 • Modos de vida saudáveis 22 – Aleitamento materno: um cuidado para toda a vida 22 – Alimentação saudável: algumas considerações 23 – Atividade física: elemento fundamental para a manutenção da saúde e do peso saudável 25 – O consumo de bebidas alcoólicas 26 – O consumo de tabaco 28 PARTE 2 – O GUIA ALIMENTAR PARA A POPULAÇÃO BRASILEIRA: SUAS DIRETRIZES, OS ATRIBUTOS DA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL E SEUS PRINCÍPIOS 31 • Princípios 33 – O princípio da “abordagem integrada” 33 – O princípio do “referencial científico e a cultura alimentar” 33 – O princípio do “referencial positivo” 34 – O princípio da “explicitação de quantidades” 35 – O princípio das “variações das quantidades” 35 – O princípio do “alimento como referência” 35 – O princípio da “sustentabilidade ambiental” 36 – O princípio da “originalidade – um guia brasileiro” 36 – O princípio da “abordagem multifocal” 36 • Os atributos da alimentação saudável 38 • As diretrizes: algumas considerações 40 As diretrizes – Diretriz 1 – Os alimentos saudáveis e as refeições 43 – Diretriz 2 – Cereais, tubérculos e raízes 51
  8. 8. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 8 – Diretriz 3 – Frutas, legumes e verduras 59 – Diretriz 4 – Feijões e outros alimentos vegetais ricos em proteínas 69 – Diretriz 5 – Leite e derivados, carnes e ovos 77 – Diretriz 6 – Gorduras, açúcares e sal 85 – Diretriz 7 – Água 99 – Diretriz Especial 1 – Atividade física 103 – Diretriz Especial 2 – Qualidade sanitária dos alimentos 111 • Colocando as diretrizes em prática 118 • Utilizando o rótulo dos alimentos 129 PARTE 3 – AS BASES EPIDEMIOLÓGICAS E CIENTÍFICAS DAS DIRETRIZES NACIONAIS 135 • Introdução 137 • Saúde e nutrição no Brasil 137 – A transição epidemiológica brasileira 138 – Epidemiologia da atividade física 139 – Mortalidade 140 – Novos padrões de morbidade 141 – A transformação nos padrões alimentares nacionais 154 – Consumo de alimentos no Brasil 155 • As bases científicas das diretrizes alimentares nacionais 169 • O enfoque do curso da vida como estratégia para a abordagem integrada das doenças relacionadas à alimentação e nutrição 183 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 185 ANEXOS 203 ANEXO A – Processamento de alimentos 205 ANEXO B – Recomendação calórica média, número de porções diárias e valor energético médio das porções, segundo os grupos de alimentos para fins de cálculo do VET 213 ANEXO C – Porções de alimentos (em gramas) e medidas caseiras correspondentes 215 ANEXO D – Síntese das diretrizes 221 COLABORADORES 231
  9. 9. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 9 Apresentação
  10. 10. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 10
  11. 11. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 11 A P R E S E N T A Ç Ã O O "Guia Alimentar para a População Brasileira" contém as primeiras diretrizes alimentares oficiais para a nossa população. Hoje existem evidências científicas que apontam de forma inequívoca o impacto da alimentação saudável na prevenção das mortes prematuras, causadas por doenças cardíacas e câncer. Além disso, as orientações do Guia são adequadas para a prevenção de outras doenças crônicas não-transmissíveis, tais como diabetes e hipertensão, e compõem, certamente, o elenco de ações para a prevenção da obesidade que, por si só, aumenta o risco dessas e de outras doenças graves. Por outro lado, a publicação também aborda questões relacionadas às deficiências nutricionais e às doenças infecciosas, prioridades de saúde pública no Brasil. Assim, contribui para a prevenção das deficiências nutricionais, incluindo as de micronutrientes (fome oculta), e para aumentar a resistência a muitas doenças infecciosas em crianças e adultos. Consideramos, portanto, que este Guia contém mensagens centrais para a promoção da saúde e, em um único conjunto, para prevenção das doenças crônicas não-transmissíveis, da má- nutrição em suas diferentes formas de manifestação e das doenças infecciosas. Muitas das diretrizes deste Guia relacionam-se aos alimentos e às refeições tradicionalmente consumidos pelas famílias brasileiras de todos os níveis socioeconômicos, evidenciando-se que, ao contrário do que indica o senso comum, uma alimentação saudável não é necessariamente cara. A primeira parte do Guia traz o referencial teórico que fundamentou a sua elaboração e o situa em relação aos propósitos da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (Pnan) e aos objetivos preconizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS). A segunda parte aborda as diretrizes formuladas, agregando orientações para a sua aplicação prática no contexto familiar, bem como sobre o uso da rotulagem de alimentos como 11 ferramenta para a seleção de alimentos mais saudáveis. Finalmente, a terceira parte sistematiza o panorama epidemiológico brasileiro e traz os dados de consumo alimentar disponíveis no Brasil e as evidências científicas que fundamentaram as Apresentação orientações do Guia. O documento é resultado de uma construção coletiva. Houve consulta pública na internet e recolhimento de contribuições de diversos participantes. Contamos, ainda, com a colaboração da rede de alimentação e nutrição, constituída pelas coordenações estaduais, centros colaboradores e de referência na área, que foi estimulada diretamente a analisar a proposta. As contribuições dos usuários desta publicação, contudo, serão importantes e bem-vindas para o aperfeiçoamento das edições subseqüentes. Acreditamos que as diretrizes aqui estabelecidas serão úteis para os profissionais da saúde, para os trabalhadores nas comunidades, para as famílias do Brasil e para a nação como um todo. O governo do Presidente Luiz Inácio Lula da Silva, por meio do Programa Fome Zero e de outros programas que buscam criar uma rede de proteção às camadas mais vulneráveis da população, avança no sentido de prover alimentação e nutrição adequadas ao conjunto dos brasileiros. Este Guia, que apresenta diretrizes acerca dos hábitos alimentares saudáveis, está inserido nas preocupações que têm inspirado as ações do governo, tanto na necessária política de segurança alimentar e nutricional como na promoção da prevenção de agravos à saúde que advenham de uma alimentação insuficiente ou inadequada. Saraiva Felipe Ministro da Saúde
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  13. 13. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 13 Referencial Teórico Parte 1
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  15. 15. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 15 P A R T E 1 – R E F E R E N C I A L T E Ó R I C O Introdução Deixe que a alimentação seja o seu remédio e o remédio a sua alimentação (Hipócrates). O destino das nações depende daquilo e de como as pessoas se alimentam (Brillat- Savarin, 1825). Afirmações como estas que remontam a centenas de anos já atestavam a relação vital entre a alimentação e a saúde. Este guia, como parte da responsabilidade governamental em promover a saúde, é concebido para contribuir para a prevenção das doenças causadas por deficiências nutricionais, para reforçar a resistência orgânica a doenças infecciosas e para reduzir a incidência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), por meio da alimentação saudável. A abordagem conjunta destes três grupos de doenças, tendo como instrumento a alimentação saudável, é uma das estratégias de saúde pública brasileira com vistas à melhoria dos perfis nutricional e epidemiológico atuais. Especificamente, as diretrizes fornecem a base para a promoção de sistemas alimentares saudáveis e do consumo de alimentos saudáveis, com o objetivo de reduzir a ocorrência dessas doenças na população brasileira maior de dois anos1 (crianças, adolescentes, adultos e idosos). O guia é destinado a todas as pessoas envolvidas com a saúde pública e das famílias. Dá- se destaque aos profissionais de saúde da atenção básica, incluindo os vinculados à Estratégia de Saúde da Família, que receberão informações sobre alimentação saudável a fim de subsidiar abordagens específicas no contexto familiar; bem como se explicitam as atribuições esperadas do setor produtivo de alimentos. Outro público-sujeito deste guia são os formuladores e implementadores de ações de governo em áreas correlacionadas; e, finalmente, destacam-se as mensagens destinadas à família. 15 As mensagens principais das diretrizes, apresentadas em destaque, visam a enfatizar os principais aspectos a ser destacados na abordagem do profissional de saúde junto aos usuários dos serviços de saúde, pela indústria alimentícia e pelos governos e ainda pelas famílias. São informações importantes que estimulam o olhar intersetorial das questões relativas à Parte 1 – Referencial Teórico alimentação e nutrição no Brasil. A promoção da alimentação saudável, embora tenha o setor saúde como um dos protagonistas, requer a integração de outros setores e atores sociais, chaves na consecução da segurança alimentar e nutricional. Neste guia serão abordadas as questões necessárias, em termos de base conceitual, sobre o que é uma alimentação saudável e como podemos alcançá-la no cotidiano de nossas vidas. Uma alimentação saudável não deve ser vista como uma “receita” pré-concebida e universal, pois deve respeitar alguns atributos individuais e coletivos específicos impossíveis de serem quantificados de maneira prescritiva, contudo identificam-se alguns princípios básicos que devem reger a relação entre as práticas alimentares e a promoção da saúde e a prevenção de doenças. Uma vez que a alimentação se dá em função do consumo de alimentos e não de nutrientes, uma alimentação saudável deve estar baseada em práticas alimentares que tenham significado social e cultural. Os alimentos têm gosto, cor, forma, aroma e textura e todos esses componentes precisam ser considerados na abordagem nutricional. Os nutrientes são importantes, contudo os alimentos não podem ser resumidos a veículos deles, pois agregam significações culturais, comportamentais e afetivas singulares que jamais podem ser desprezadas; portanto o alimento como fonte de prazer e identidade cultural e familiar também é uma abordagem necessária para promoção da saúde. 1 As diretrizes alimentares específicas para crianças com até dois anos de idade foram publicadas em documentos específicos (BRASIL, 2002b; 2002e).
  16. 16. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 16 G U I A A L I M E N T A R P A R A A P O P U L A Ç Ã O B R A S I L E I R A Esta primeira edição das diretrizes oficiais brasileiras é parte da estratégia de implementação da Política Nacional de Alimentação e Nutrição, integrante da política nacional de saúde (BRASIL, 2003f) e se consolida como elemento concreto da identidade brasileira para implementação das recomendações preconizadas pela Organização Mundial da Saúde, no âmbito da Estratégia Global de Promoção da Alimentação, Atividade Física e Saúde (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005). O Guia Alimentar e a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) A Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN), homologada em 1999, integra a Política Nacional de Saúde (BRASIL, 2003f). Tem como principal objetivo contribuir com o conjunto de políticas de governo voltadas à concretização do direito humano universal à alimentação e nutrição adequadas e à garantia da Segurança Alimentar e Nutricional da população. Todas as ações de alimentação e nutrição, sob gestão e responsabilidade do Ministério da Saúde, derivam do princípio de que o acesso à alimentação adequada, suficiente e segura, é um direito humano inalienável. Esse princípio, norteador do desenvolvimento da própria PNAN e suas implicações em termos de regulação, planejamento e prática, é uma iniciativa pioneira do Brasil no cenário internacional. A PNAN tem como diretrizes a promoção de práticas alimentares saudáveis e a prevenção e o controle dos distúrbios nutricionais e doenças associadas à alimentação e nutrição, o monitoramento da situação alimentar e nutricional, a garantia da qualidade dos alimentos colocados para consumo no País, o desenvolvimento de pesquisas e recursos humanos, bem como o estímulo às ações intersetoriais que propiciem o acesso universal aos 16 alimentos. Muito embora, ao longo da história das políticas de alimentação e nutrição no Brasil, a área de saúde tenha chamado para si tais responsabilidades – mesmo porque é sobre este setor que recaem as conseqüências da insegurança alimentar e nutricional –, assegurar o direito à alimentação adequada a toda a população é uma responsabilidade a ser compartilhada por outros setores governamentais e pela sociedade como um todo. Esse entendimento fica explícito ao se avaliar o conceito de Segurança Alimentar e Nutricional (SAN), atualmente adotado pelo Brasil: SAN é a realização do direito de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais, tendo como base práticas alimentares promotoras de saúde, que respeitem a diversidade cultural e que sejam social, econômica e ambientalmente sustentáveis. (BRASIL, 2004a) Assim, entende-se que a garantia da SAN requer a conjugação e priorização de esforços pelo Estado, conciliando ações públicas de diferentes setores e esferas do governo e da sociedade civil. Essas ações dão conseqüência prática ao direito humano à alimentação e nutrição adequadas (DHAA), extrapolando, portanto, o setor saúde e alcançando um caráter intersetorial. Por outro lado, a adoção da promoção da SAN como tema central do atual governo brasileiro reforçou a compreensão do papel do setor saúde no tocante à alimentação e nutrição, reconhecidas como elementos essenciais para a promoção, proteção e recuperação da saúde. Os programas e ações em alimentação e nutrição do Ministério da Saúde, dentre os quais este guia é um exemplo, são desenvolvidos tanto para contribuir para a prevenção e controle das doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT) como das deficiências nutricionais e doenças
  17. 17. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 17 P A R T E 1 – R E F E R E N C I A L T E Ó R I C O infecciosas, promovendo o consumo de uma alimentação saudável e a adoção de modos de vida saudáveis. A estratégia que orienta estas ações deve combinar iniciativas de articulação intersetorial, regulamentação, informação, comunicação e capacitação de profissionais. Em um país como o Brasil, onde as desigualdades regionais são expressivas, é importante destacar que a promoção da alimentação saudável pressupõe a necessidade de definição de estratégias de saúde pública capazes de dar conta de um modelo de atenção à saúde e de cuidado nutricional, direcionados para a prevenção da desnutrição, incluindo a fome oculta e outras doenças relacionadas à fome e exclusão social, como também do sobrepeso, da obesidade e das demais DCNT – resultantes da inadequação alimentar ou outra forma de manifestação da fome. A promoção de práticas alimentares saudáveis, além de uma diretriz explícita da PNAN, conforma uma ação transversal incorporada em todas e quaisquer outras ações, programas e projetos. A alimentação saudável tem início com o incentivo ao aleitamento materno – exclusivo até o sexto mês e complementado, até, pelo menos, o segundo ano de vida, e está inserida no contexto da adoção de modos de vida saudáveis, sendo, portanto, componente importante da promoção da saúde e da qualidade de vida. Nessa abordagem, tem enfoque prioritário o resgate de hábitos e práticas alimentares regionais relacionadas ao consumo de alimentos locais de elevado valor nutritivo, bem como de padrões alimentares mais variados, desde os primeiros anos de vida até a idade adulta e a velhice. As diretrizes da PNAN vêm sendo implementadas no âmbito do setor saúde, porém extrapolando-o por meio de um conjunto de ações em parceria com outros setores governamentais e não-governamentais. São alguns exemplos: – Educação continuada dos profissionais de saúde com ênfase naqueles envolvidos na atenção básica. 17 – Desenvolvimento de instrumentos e estratégias para a socialização da informação e do conhecimento sobre alimentação e nutrição ao público em geral (informativos, página eletrônica: www.saude.gov.br/nutricao, teleatendimento por meio do ”Disque Saúde”: Parte 1 – Referencial Teórico 0800 61 1997 – ligação gratuita). – Inserção dos componentes de alimentação e nutrição na atenção à saúde de grupos populacionais específicos, como população do campo, indígenas e quilombolas. – Programas de prevenção e controle de carências nutricionais específicas: Programa Nacional de Controle das Deficiências de Vitamina A; Programa Nacional de Controle e Prevenção de Anemia Ferropriva; Programa Nacional de Controle e Prevenção dos Distúrbios por Deficiência de Iodo. – Ações e projetos de abordagem da desnutrição infantil no âmbito da rede de serviços do Sistema Único de Saúde: protocolo de atendimento à criança com desnutrição grave (em níveis hospitalar, ambulatorial e comunitário/familiar). – Saúde do Escolar, em parceria com o Departamento de Gestão em Saúde, da Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde, do Ministério da Saúde e com o Ministério da Educação. A proposta é incentivar o espaço escolar como ambiente para a educação nutricional e promoção da alimentação saudável de crianças e jovens, contribuindo para a formação de hábitos alimentares saudáveis, bem como para a inserção da alimentação e nutrição no conteúdo programático, nos diferentes níveis de ensino. – Vigilância Alimentar e Nutricional, por meio da coleta sistemática de informações antropométricas da população atendida no âmbito do Sistema Único de Saúde. A proposta permite acompanhar os usuários do SUS em qualquer fase do curso da vida. – Promoção e financiamento de estudos e pesquisas, em parceria com o Departamento de Ciência e Tecnologia/SCTIE/MS e com a rede de Centros Colaboradores e Centros de Referência em Alimentação e Nutrição.
  18. 18. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 18 G U I A A L I M E N T A R P A R A A P O P U L A Ç Ã O B R A S I L E I R A – Ações de apoio à institucionalização da área e das ações de alimentação e nutrição nos estados e municípios por meio da parceria técnica e financeira com Coordenações Estaduais de Alimentação e Nutrição/Secretarias Estaduais de Saúde. Muitas outras ações são desenvolvidas em parcerias interinstitucionais, a exemplo da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome, Programa de Alimentação do Trabalhador (PAT)/Ministério do Trabalho, Programa Nacional de Alimentação Escolar (Pnae/FNDE/MEC), Conselho Nacional de Segurança Alimentar (Consea), Comissões Intersetoriais de Alimentação e Nutrição (Cian) e de Saúde Indígena (Cisi) do Conselho Nacional de Saúde, Pastoral da Criança, Organização Pan-Americana de Saúde (Opas/Brasil), entre outras. Na abordagem da prevenção integrada de doenças fazem-se necessários o fortalecimento e a articulação de ações que visem ao objetivo da promoção de modos de vida mais saudáveis. Isso requer um esforço por parte do Ministério da Saúde, não somente quanto aos seus objetivos setoriais estratégicos para o enfrentamento da situação, mas também para a identificação de parcerias que possam efetivar ações com o mesmo objetivo, nos diferentes setores governamentais, da sociedade civil organizada, do setor produtivo e nas três esferas de governo. Assim, o Guia Alimentar para a População Brasileira é mais um dos instrumentos construídos no âmbito das diretrizes da Política Nacional de Alimentação e Nutrição do Ministério da Saúde, com vistas à consolidação de seus propósitos e fundamentos. Estratégia Global para a Promoção da Alimentação Saudável, Atividade 18 Física e Saúde A proposta de Estratégia Global para a Promoção da Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde, da Organização Mundial da Saúde, sugere a formulação e implementação de linhas de ação efetivas para reduzir substancialmente as mortes e doenças em todo o mundo. Seus quatro objetivos principais são: (1) Reduzir os fatores de risco para DCNT por meio da ação em saúde pública e promoção da saúde e medidas preventivas; (2) aumentar a atenção e conhecimento sobre alimentação e atividade física; (3) encorajar o desenvolvimento, fortalecimento e implementação de políticas e planos de ação em nível global, regional, nacional e comunitário que sejam sustentáveis, incluindo a sociedade civil, o setor privado e a mídia; (4) monitorar dados científicos e influências-chave na alimentação e atividade física e fortalecer os recursos humanos necessários para qualificar e manter a saúde nesse domínio (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2004). Para a concretização da Estratégia Global, a OMS recomenda a elaboração de planos e políticas nacionais e o apoio de legislações efetivas, infra-estrutura administrativa e fundo orçamentário e financeiro adequado e investimentos em vigilância, pesquisa e avaliação. Sugere, ainda, a construção de propostas locais e a provisão de informação adequada aos consumidores, por meio de iniciativas vinculadas à educação, publicidade, rotulagem, legislações de saúde, e enfatiza a necessidade de garantia de articulação intersetorial e políticas nacionais de saúde, educação, agricultura e alimentação que incorporem, em seus objetivos, a nutrição, a segurança da qualidade dos alimentos e a segurança alimentar sustentável, a promoção da alimentação saudável e da atividade física, além de políticas de preços e programas alimentares. As recomendações específicas sobre dieta, constantes do documento final da estratégia, são:
  19. 19. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 19 P A R T E 1 – R E F E R E N C I A L T E Ó R I C O • Manter o equilíbrio energético e o peso saudável. • Limitar a ingestão energética procedente de gorduras; substituir as gorduras saturadas por insaturadas e eliminar as gorduras trans (hidrogenadas). • Aumentar o consumo de frutas, legumes e verduras, cereais integrais e leguminosas (feijões). • Limitar a ingestão de açúcar livre. • Limitar a ingestão de sal (sódio) de toda procedência e consumir sal iodado. Com respeito à atividade física, a Estratégia Global recomenda pelo menos 30 minutos de atividade física, regular ou intensa ou moderada, na maioria senão em todos os dias da semana, a fim de prevenir as enfermidades cardiovasculares e diabetes e melhorar o estado funcional, nas diferentes fases do ciclo de vida e especialmente na fase adulta e idosa. Entre outros aspectos, destacar a relevância dessa proposição dentro do setor saúde, pode alavancar e alertar para a importância e efetividade que as ações de promoção da alimentação saudável podem representar na redução de gastos em saúde com ações curativas de tratamento e recuperação do grupo de doenças crônicas não-transmissíveis. Investimentos em saúde focalizados em ações de promoção e prevenção podem ser muito eficazes, eficientes e efetivos. A Estratégia Global incentiva que os Estados-membros da OMS apliquem-na de acordo com suas realidades e de forma integrada às suas políticas e aos programas para prevenção de DCNT e de promoção da saúde, portanto a proposta é sugestiva e não mandatária, flexível o suficiente para ser adequada às diferentes realidades dos países. É importante enfatizar que a proposta da Estratégia Global pressupõe que, para modificar os padrões de alimentação e de atividade física da população, são necessárias estratégias sólidas e eficazes acompanhadas de um processo de permanente monitoramento e avaliação de impacto das ações planejadas. Para assegurar progressos sustentáveis, é imprescindível 19 conjugar esforços, recursos e atribuições de todos os atores envolvidos no processo, tais como as diferentes áreas e esferas de governo, organismos multilaterais, sociedades científicas, grupos de defesa do consumidor, movimentos populares, pesquisadores e o setor privado. Parte 1 – Referencial Teórico Assim sendo, a PNAN e a Estratégia Global compartilham do mesmo propósito central: fomentar a responsabilidade associada entre sociedade, setor produtivo e público para efetuar as mudanças necessárias nos âmbitos socioambientais, que favoreçam as escolhas saudáveis em níveis individual e coletivo. O panorama epidemiológico no Brasil: o peso multiplicado da doença As deficiências nutricionais e as infecções ainda são desafios fundamentais da saúde pública no Brasil. Ao mesmo tempo, o perfil epidemiológico adquiriu uma maior complexidade, tendo os padrões de doenças mudado radicalmente. As doenças crônicas não- transmissíveis vêm assumindo importante magnitude, estando associadas às causas mais comuns de morte registradas atualmente. Deficiências nutricionais No Brasil, a desnutrição na infância, que se expressa no baixo peso, no atraso no crescimento e desenvolvimento e na maior vulnerabilidade às infecções e, como mostram alguns estudos recentes, no maior risco para ocorrência futuras de doenças crônicas não- transmissíveis, continua sendo importante problema de saúde pública, principalmente nas regiões Norte e Nordeste e em bolsões de pobreza em todas as demais regiões do País (PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION, 1998c); portanto as recomendações nutricionais
  20. 20. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 20 G U I A A L I M E N T A R P A R A A P O P U L A Ç Ã O B R A S I L E I R A continuam a ser importantes instrumentos para as ações com vistas a combater esta face da insegurança alimentar e nutricional no Brasil. O País não dispõe de informações recentes, de representatividade nacional, sobre carências de micronutrientes, contudo estudos disponíveis de abrangência local, realizados por diferentes instituições em várias regiões geográficas, permitem inferir que a carência de vitamina A (hipovitaminose A) e a anemia por carência de ferro são as principais deficiências nutricionais que acometem a população brasileira. Os distúrbios por deficiência de iodo (DDI) parecem ser ainda um problema em regiões isoladas, provavelmente em função do consumo de sal destinado à alimentação animal pelas populações rurais, muito embora tenha havido sucesso da intervenção por meio da iodação do sal para consumo humano. Recentemente, a carência de ácido fólico tem sido evidenciada, o que fundamentou a decisão governamental da fortificação universal das farinhas de trigo e milho produzidas no País com ferro e ácido fólico. Maiores detalhes sobre este tema encontram-se disponíveis na Parte 3 deste guia. Doenças infecciosas As interações entre nutrição e infecção estão bem documentadas (SCRIMSHAW et al., 1968; TOMKINS e WATSON, 1999) e o papel da nutrição na prevenção de infecções graves na infância, incluindo infecções respiratórias e doenças diarréicas, continua a ser realçado em inúmeros relatórios (NATIONAL RESEARCH COUNCIL, 1986; INSTITUTE OF MEDICINE, 1992; ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 1997), contudo as recomendações dietéticas constantes dos documentos elaborados para orientar a prevenção das deficiências nutricionais ou doenças crônicas não-transmissíveis fazem pouca ou nenhuma menção às interações entre nutrição e infecção. Uma vez que também a vulnerabilidade a muitas doenças infecciosas é 20 agravada pela deficiência nutricional durante a vida (SCRIMSHAW et al., 1968; TOMKINS e WATSON, 1999), torna-se importante que as recomendações dietéticas sejam divulgadas e entendidas como instrumento que também reforça a resistência do organismo contra as infecções, importante causa de morte e morbidade em várias regiões do mundo. O número absoluto e relativo de mortes por doenças infecciosas, por exemplo, vem declinando no Brasil, contudo as doenças diarréicas e as doenças respiratórias agudas – cuja melhor proteção consiste no aleitamento materno exclusivo durante os primeiros seis meses da vida da criança (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 1997; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001c), seguida por alimentação complementar oportuna e apropriada – permanecem causas importantes de morte entre crianças no Brasil, principalmente nas regiões Norte e Nordeste e bolsões de pobreza nas demais regiões. Doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT) As DCNT variam quanto à gravidade: algumas são debilitantes, outras incapacitantes e algumas letais. Afetam muitos sistemas do corpo humano e incluem desde cárie dentária, obesidade, diabetes, hipertensão arterial, acidentes cerebrovasculares, osteoporose e câncer de muitos órgãos, bem como doenças coronarianas. Relatórios internacionais recentes mostram que é possível, viável e necessária uma abordagem dietética comum direcionada à prevenção das DCNT mais importantes (NATIONAL RESEARCH COUNCIL, 1989a; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1990b, 2003a; WORLD CANCER RESEARCH FUND, 1997; PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION, 1998b; UNITED NATIONS ADMINISTRATIVE COORDINATING COMMITTEE, 2000; UNITED NATIONS ADMINISTRATIVE COORDINATING COMMITTEE; INTERNATIONAL FOOD POLICY RESEARCH INSTITUTE, 2000; EURODIET, 2001). O Brasil, ao lado da maioria dos países da América Latina, da África e da Ásia, depara com as novas epidemias de obesidade, diabetes, osteoporose, doenças cardíacas e
  21. 21. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 21 P A R T E 1 – R E F E R E N C I A L T E Ó R I C O câncer do pulmão, do cólon e do reto, da mama, da próstata e outros. Esse peso multiplicado das doenças, sujeito a se tornar ainda pior à medida que a população brasileira aumenta e envelhece, não pode ser abordado apenas com tratamentos médicos e cirúrgicos, apesar de serem de importância vital (SEN, 1999). Mesmo em países de maior renda, o custo do tratamento das doenças crônicas não transmissíveis constitui um enorme encargo social e econômico. Os modelos de cuidados de saúde desenvolvidos principalmente pelos (e para os) países de renda mais elevada referem-se quase que exclusivamente a intervenções profissionais, tais como triagem em massa, tratamentos médicos e cirúrgicos disponíveis e cuidados paliativos, associados à recomendação de mudanças comportamentais e nos modos de vida adotados pelos indivíduos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000d). No Brasil, quer pelas suas dimensões continentais, quer pela ampla diversidade social, econômica e cultural, a abordagem de tal complexidade epidemiológica deve estar fundamentada na promoção da saúde e na constituição de ambientes e contextos promotores de práticas saudáveis que possibilitem e garantam a todo e qualquer cidadão a possibilidade e as informações necessárias para a adoção de modos de vida saudáveis. O aspecto ambiental mais geral A maioria das doenças é causada pela interação de fatores individuais e ambientais e, por essa razão, pode ser evitada. Os indivíduos nascem com a carga genética que os predispõe ou os protege contra determinadas doenças, mas comumente os fatores genéticos, por si só, não constituem a principal causa da morbidade. A vulnerabilidade pode levar a doenças quando as condições ambientais são favoráveis ao seu aparecimento. As 21 causas subjacentes fundamentais de muitas doenças são: a pobreza, a migração, a ausência de saneamento, a falta de informação, a guerra e os conflitos sociais (DUBOS, 1959). Esses problemas são resultados de processos de longo prazo, mas demandam ações imediatas Parte 1 – Referencial Teórico para garantia de melhoria. Atualmente, há consenso sobre as principais causas das DCNT. Também é consenso que muitas dessas doenças têm algumas causas comuns, entre as quais destacam-se o hábito de fumar, a inadequação alimentar e a falta de atividade física. Os relatórios internacionais sintetizam o estágio do conhecimento atual, que evidencia o efeito protetor da composição da dieta sobre a maioria das doenças crônicas não transmissíveis e na promoção da saúde. Essas evidências científicas fundamentaram também a formulação das diretrizes elaboradas neste guia (NATIONAL RESEARCH COUNCIL, 1989a; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1990c, 2003b; WORLD CANCER RESEARCH FUND, 1997; PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION, 1998a; UNITED NATIONS ADMINISTRATIVE COORDINATING COMMITTEE, 2000). As condições ambientais, que são fatores de risco para muitas das DCNT, podem ser alteradas mais rapidamente por meio de uma abordagem prioritária para ação, incisiva e conjugada, tanto pelos gestores públicos, profissionais da saúde, indústria, organizações sociais civis e mídia quanto pelas famílias e pela própria comunidade. A promoção da saúde e a prevenção das doenças são e permanecerão sendo centrais para os planos e programas de políticas de saúde pública do Brasil. Isso significa não somente a oferta de cuidados básicos de saúde na comunidade, parte da Estratégia Saúde da Família, mas também – o que é algumas vezes denominado “prevenção primordial” – a proteção e a criação de fatores ambientais que previnam doenças, a transformação daqueles fatores que aumentam o risco de doenças e a promoção da saúde em todas as esferas de governo e de ação das políticas públicas delineadas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1990b).
  22. 22. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 22 G U I A A L I M E N T A R P A R A A P O P U L A Ç Ã O B R A S I L E I R A Modos de vida saudáveis Este guia constitui-se importante instrumento para promoção de modos de vida saudáveis. A concepção de promoção da saúde, como uma perspectiva capaz de orientar as diferentes práticas no campo da saúde, vem sendo sistematizada e disseminada a partir da realização da Primeira Conferência Mundial sobre Promoção da Saúde, ocorrida em Ottawa, no Canadá, em 1986. Segundo a Carta de Ottawa: Promoção da saúde é o nome dado ao processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle desse processo. Para atingir um estado completo de bem-estar físico e mental e social, os indivíduos e grupos devem saber identificar aspirações, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. A saúde deve ser vista como um recurso para a vida e não como objetivo de viver (BRASIL, 2002c). Nessa concepção, a saúde é tida como um conceito abrangente e positivo que se apóia nos recursos sociais, pessoais e não somente na capacidade física ou condições biológicas dos sujeitos. O modo de viver de cada um, portanto, se apóia na cultura, nas crenças e nos valores que são compartilhados coletivamente. Evidências científicas mais recentes mostram que a saúde pode estar muito mais relacionada ao modo de viver das pessoas do que a idéia, anteriormente hegemônica, da sua determinação genética e biológica. O sedentarismo e a alimentação não saudável, o consumo de álcool, tabaco e outras drogas, o ritmo da vida cotidiana, a competitividade, o isolamento 22 do homem nas cidades são condicionantes diretamente relacionados à produção das chamadas doenças modernas. Por isso, a resolução ou redução de riscos associados aos problemas alimentares e nutricionais ampara-se na promoção de modos de vida saudáveis e na identificação de ações e estratégias que apóiem as pessoas a ser capazes de cuidar de si, de sua família e de sua comunidade de forma consciente e participativa. Na abordagem da promoção de modos de vida saudáveis, identificam-se duas dimensões: aquela que se propõe a estimular e incentivar práticas saudáveis, como o aleitamento materno, a alimentação saudável e a atividade física regular e, outra, que objetiva a inibição de hábitos e práticas prejudiciais à saúde como o consumo de tabaco e de álcool. Aleitamento materno: um cuidado para toda vida A amamentação é vital para a saúde da mãe e da criança durante toda a vida. A recomendação da Organização Mundial de Saúde e do Ministério da Saúde é que as crianças sejam amamentadas exclusivamente com leite materno até os seis meses de idade e, após essa idade, deverá ser dada alimentação complementar apropriada, continuando, entretanto, a amamentação até pelo menos a idade de 2 anos (BRASIL, 2002e; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001a, 2001b). A exceção é para as mães portadoras de HIV/Aids e outras doenças transmitidas verticalmente, que devem ser orientadas para as adaptações necessárias para a correta alimentação de seus filhos.2 O enfoque da alimentação no curso da vida é essencial para compreender como intervenções nutricionais podem contribuir para a prevenção de doenças não transmissíveis. 2 Para mais informações, consulte o Guia prático de preparo de alimentos para crianças menores de 12 meses que não podem ser amamentadas (BRASIL, 2004d).
  23. 23. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 23 P A R T E 1 – R E F E R E N C I A L T E Ó R I C O O aleitamento materno é a primeira prática alimentar a ser estimulada para promoção da saúde, formação de hábitos alimentares saudáveis e prevenção de muitas doenças. Esse enfoque, desenvolvido nas últimas duas décadas a partir de estudos de coortes em diversos países, inclusive no Brasil, sugere que exposições nutricionais, ambientais e padrões de crescimento durante a vida intra-uterina e nos primeiros anos de vida podem ter efeitos importantes sobre as condições de saúde do adulto (BARKER et al., 2002; MONTEIRO et al., 1995a; LUCAS et al., 1999). As evidências indicam que tanto o retardo de crescimento intra- uterino como também o ganho de peso excessivo nos primeiros anos de vida estão associados com obesidade, hipertensão, síndrome metabólica, resistência insulínica e morbimortalidade cardiovascular, entre outros desfechos desfavoráveis (ONG et al., 2000; STETTLER et al., 2002, 2003; HORTA et al., 2003; VANHALA et al., 1999; SINGHAL et al., 2003; FORSEN et al., 1999; ERIKSSON et al., 1999). Assim, a nutrição adequada de gestantes e crianças deve ser entendida e enfatizada como elemento estratégico de ação com vistas à promoção da saúde também na vida adulta. Pesquisas em diversos países, inclusive no Brasil, confirmam que o aleitamento materno exclusivo é o modo ideal de alimentação do lactente até os seis meses de vida. A continuidade do aleitamento materno até os dois anos ou mais é igualmente importante, pois objetiva ampliar a disponibilidade de energia e de micronutrientes da alimentação, particularmente do ferro (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001a, 2000a). Entre outras vantagens, o aleitamento materno confere importante proteção contra a morbimortalidade por doenças infecciosas nos primeiros anos de vida, sendo reconhecido como potencial fator preventivo importante na redução da mortalidade infantil no mundo (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001a, 2000a). Outra questão importante diz respeito aos efeitos em longo prazo do aleitamento materno. Estudos recentes mostram que crianças amamentadas tendem a apresentar menor prevalência de obesidade na infância, com possíveis 23 repercussões na adolescência (JONES et al., 2003; OWEN et al., 2005). O Brasil vem, desde a década de 80, desenvolvendo estratégias para apoiar a promoção e proteção do aleitamento materno por meio de iniciativas de capacitação de recursos Parte 1 – Referencial Teórico humanos, apoio aos Hospitais Amigos da Criança, produção e vigilância das normas nacionais de comercialização de alimentos infantis, campanhas nos meios de comunicação e apoio à criação de bancos de leite humano, entre outras. Os resultados desses esforços podem ser observados em dados de pesquisas nacionais realizadas entre 1975 a 1999. A duração mediana do aleitamento materno vem aumentando: em 1975, era de 2,5 meses (Endef); de 5,5 meses em 1989 (PNSN); de 7,0 meses em 1996 (PNDS); e de 9,9 meses em 1999 (PAMCDF), representando um incremento de quase 300% nesse período; no entanto muito ainda precisa ser feito em relação ao aleitamento materno exclusivo (AME), muito embora os resultados mostrem expressões relevantes de aumento na sua prevalência. Na pesquisa realizada em 1999, pelo Ministério da Saúde, o tempo mediano de AME, considerando-se todas as localidades estudadas (áreas urbana de 25 capitais e do Distrito Federal), foi de 23,4 dias (intervalo de variação de 22,1-24,7). Considerando apenas as crianças de até 4 meses, a prevalência de AME foi de 35,6 dias (34,9-36,4). No período decorrido entre 1996 (Bemfam) e 1999 (PAMCDF) houve um aumento importante nessa prática: a prevalência passou de 3,6% em 1996 para 35,6% em 1999, representando aumento de quase 10 vezes no período. Alimentação saudável: algumas considerações Aquilo que se come e bebe não é somente uma questão de escolha individual. A pobreza, a exclusão social e a qualidade da informação disponível frustram ou, pelo menos, restringem a escolha de uma alimentação mais adequada e saudável. E o que se come e se bebe é ainda, em grande parte, uma questão familiar e social. Em geral, contrariamente ao que se possa imaginar,
  24. 24. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 24 G U I A A L I M E N T A R P A R A A P O P U L A Ç Ã O B R A S I L E I R A as escolhas alimentares são determinadas não tanto pela preferência e pelos hábitos, mas muito mais pelo sistema de produção e de abastecimento de alimentos. O termo “sistema alimentar” refere-se ao conjunto de processos que incluem agricultura, pecuária, produção, processamento, distribuição, importação e exportação, publicidade, abastecimento, comercialização, preparação e consumo de alimentos e bebidas (SOBAL et al., 1998). Os sistemas alimentares são profundamente influenciados pelas condições naturais do clima e solo, pela história, pela cultura e pelas políticas e práticas econômicas e comerciais. Esses são fatores ambientais fundamentais que afetam a saúde de todos. Se esses sistemas produzem alimentos que são inadequados ou inseguros e que aumentam os riscos de doenças, eles precisam ser mudados. É aqui que se manifesta, com maior propriedade, o papel do Estado no que se refere à proteção da saúde da população, que deve ser garantida por meio de suas funções regulatórias e mediadoras das políticas públicas setoriais. O Estado, por intermédio de suas políticas públicas, tem a responsabilidade de fomentar mudanças socioambientais, em nível coletivo, para favorecer as escolhas saudáveis em nível individual ou familiar. A responsabilidade compartilhada entre sociedade, setor produtivo privado e setor público é o caminho para a construção de modos de vida que tenham como objetivo central a promoção da saúde e a prevenção das doenças. Assim, é pressuposto da promoção da alimentação saudável ampliar e fomentar a autonomia decisória dos indivíduos e grupos, por meio do acesso à informação para a escolha e adoção de práticas alimentares (e de vida) saudáveis. Uma alternativa de ação para a alimentação saudável deve favorecer, por exemplo, o deslocamento do consumo de alimentos pouco saudáveis para alimentos mais saudáveis, respeitando a identidade cultural-alimentar das populações ou comunidades. As proibições ou limitações impostas devem ser evitadas, a não ser que façam parte de orientações individualizadas e particularizadas do aconselhamento nutricional de pessoas portadoras de 24 doenças ou distúrbios nutricionais específicos, devidamente fundamentadas e esclarecidas. Por outro lado, supervalorizar ou mistificar determinados alimentos em função de suas características nutricionais ou funcionais também não deve constituir a prática da promoção da alimentação saudável. Alimentos nutricionalmente ricos devem ser valorizados e entrarão naturalmente na dieta adotada, sem que se precise mistificar uma ou mais de suas características, tendência esta muito explorada pela propaganda e publicidade de alimentos funcionais e complementos nutricionais. Atualmente, em função das exigências do padrão de estética em “moda”, muitas vezes inapropriado para a grande maioria das pessoas, são muitas as opções de “dietas milagrosas” que prometem a perda de peso, de forma acentuada e rápida. Não faltam exemplos, como a dieta da lua, dieta das frutas, dietas da sopa, dieta das proteínas, dietas dos shakes, dietas com restrição a carboidrato, entre tantas outras. São dietas que geralmente restringem o tipo de alimento a ser consumido (tipo e qualidade) e a quantidade diária de ingestão. Em sua grande maioria causam efeitos negativos na saúde e não atendem aos requisitos exigidos de uma alimentação saudável para manutenção da saúde. Mesmo as dietas para perda ou manutenção do peso corporal, que exigem redução calórica, devem atender ao padrão alimentar e nutricional considerado adequado. Além disso, deve ser uma oportunidade de aprender e exercitar a reeducação alimentar, atendendo aos quesitos da adequação em quantidade e qualidade, prazer e saciedade. A formação dos hábitos alimentares se processa de modo gradual, principalmente durante a primeira infância; é necessário que as mudanças de hábitos inadequados sejam alcançadas no tempo adequado, sob orientação correta. Não se deve esquecer que, nesse processo, também estão envolvidos valores culturais, sociais, afetivos/emocionais e comportamentais, que precisam ser cuidadosamente integrados às propostas de mudanças. De acordo com os princípios de uma alimentação saudável, todos os grupos de alimentos devem compor a dieta diária. A alimentação saudável deve fornecer água, carboidratos,
  25. 25. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 25 P A R T E 1 – R E F E R E N C I A L T E Ó R I C O proteínas, lipídios, vitaminas, fibras e minerais, os quais são insubstituíveis e indispensáveis ao bom funcionamento do organismo. A diversidade dietética que fundamenta o conceito de alimentação saudável pressupõe que nenhum alimento específico – ou grupo deles isoladamente –, é suficiente para fornecer todos os nutrientes necessários a uma boa nutrição e conseqüente manutenção da saúde. A ciência comprova aquilo que ao longo do tempo a sabedoria popular e alguns estudiosos, há séculos, apregoavam: a alimentação saudável é a base para a saúde. A natureza e a qualidade daquilo que se come e se bebe é de importância fundamental para a saúde e para as possibilidades de se desfrutar todas as fases da vida de forma produtiva e ativa, longa e saudável. Salienta-se ainda que a prática de atividade física é igualmente estratégica para redução de peso. Não é possível dissociar o consumo alimentar do gasto energético. A perda de peso acelerada e “instantânea” impede a perda de gordura corporal. O que se perde, nesses casos, é água corporal que pesa na balança, mas não se emagrece de fato. Com a orientação de um nutricionista, os resultados de perda e manutenção do peso saudável, estes os aspectos mais difíceis e comprometidos pelas “dietas da moda”, podem ser excelentes e alcançados sem comprometimento da saúde e do estado nutricional. Atividade física: elemento fundamental para manutenção da saúde e do peso saudável O princípio fundamental para manter um balanço energético é o equilíbrio entre ingestão e gasto energéticos. Se a ingestão excede o gasto, ocorre um desequilíbrio positivo, com deposição de gorduras corporais e conseqüente ganho de peso; quando a ingestão é inferior ao gasto, ocorre depleção dos depósitos energéticos e tendência à perda de peso. Em circunstâncias normais, o balanço energético oscila ao longo do dia e de um dia para o outro 25 sem, contudo, levar a uma mudança duradoura do balanço energético ou do peso corporal. Isso porque mecanismos fisiológicos múltiplos determinam mudanças coordenadas entre ingestão e gasto energético, regulando o peso corporal em torno de um ponto de ajuste que Parte 1 – Referencial Teórico mantém o peso estável. A Estratégia Global da OMS recomenda que os indivíduos adotem níveis adequados de atividade física durante toda a vida (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2004). A atividade física pode ser definida como qualquer movimento realizado pelo sistema esquelético com gasto de energia. Esse conceito não se confunde com o de exercício físico, que é uma categoria da atividade física definida como um conjunto de movimentos físicos repetitivos planejados e estruturados para melhorar o desempenho físico. Ambos são formas importantes de manter o balanço energético, contudo o primeiro implica adotar hábitos mais ativos em pequenas, mas importantes, modificações no cotidiano, optando-se pela realização de tarefas no âmbito doméstico e no local de trabalho e por atividades de lazer e sociais mais ativas; o segundo geralmente requer locais próprios para sua realização, sob a supervisão e orientação de um profissional capacitado em academias de ginástica, clubes e outros locais. A atividade física adotada ao longo do curso da vida contribui para a prevenção e para a reversão de limitações funcionais. Isso é particularmente importante ao considerar-se o aumento da expectativa de vida e, conseqüentemente, o crescimento da população idosa no Brasil. A maior expectativa de vida da população, se não acompanhada de investimento na promoção da saúde dos indivíduos, pode resultar em aumento de anos vividos com doenças crônicas não-transmissíveis e incapacidades, comprometendo a qualidade de vida das pessoas. Estudos epidemiológicos prospectivos demonstram que tanto um estilo de vida ativo como um condicionamento aeróbico moderado estão associados de forma independente à diminuição da incidência de DCNT e da mortalidade geral e por doenças cardiovasculares.
  26. 26. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 26 G U I A A L I M E N T A R P A R A A P O P U L A Ç Ã O B R A S I L E I R A Embora não seja uma recomendação específica de alimentação e nutrição, este guia insere uma diretriz para atividade física (Diretriz Especial 1), entendendo-a como elemento potencializador dos resultados esperados pela adoção de práticas alimentares adequadas e, portanto, modos de vida saudáveis. O consumo de bebidas alcoólicas O consumo de álcool não é recomendado por motivos nutricionais e sociais. O álcool, droga cuja ação é responsável pela depressão do sistema nervoso central, causa alterações comportamentais e psicológicas, além de importantes efeitos metabólicos. O seu consumo em excesso pode provocar problemas como violência, suicídio, acidentes de trânsito, causar dependência química e outros problemas de saúde como desnutrição, doenças hepáticas, gastrointestinais, cardiovasculares, respiratórias, neurológicas e do sistema reprodutivo. Interfere também no desenvolvimento fetal e ainda aumenta o risco de desenvolvimento de vários tipos de câncer (INTERNATIONAL AGENCY FOR RESERACH ON CANCER, 1988; PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION, 2005). Os efeitos prejudiciais do álcool são independentes do tipo de bebida e são provocados pelo volume de álcool (etanol) consumido. Além das conseqüências acima relatadas, o consumo de álcool, em longo prazo, dependendo do número de doses, freqüência e circunstâncias, pode provocar um quadro de dependência conhecido como alcoolismo. Desta forma, o consumo inadequado do álcool, aliado a sua aceitação social, é um importante problema de saúde pública, acarretando altos custos para a sociedade e envolvendo questões médicas, psicológicas, profissionais e familiares (UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO, 2005). 26 As bebidas alcoólicas contêm pouco ou nenhum nutriente. Incluem cervejas e vinhos, consideradas fermentadas, cujo volume de álcool (etanol) varia de 4% a 7% e de 10% a 13% respectivamente; e as bebidas alcoólicas destiladas – como a aguardente (cachaça), vodka e uísque, que contêm 30% a 50% de volume de álcool. Cada grama de etanol contém 7 quilocalorias (kcal) (WORLD CANCER RESEARCH FUND, 1997). O álcool exaure o corpo de vitaminas do complexo B e também de ácido ascórbico (vitamina C), afetando desta forma negativamente o estado nutricional das pessoas. Os indivíduos dependentes de álcool, cuja alimentação é geralmente deficiente, podem sofrer de beribéri e escorbuto, provocados respectivamente pela deficiência de tiamina (vitamina B1) e ácido ascórbico, entre outras doenças carenciais (SIMONE, 1994). Por outro lado, consumidores de grandes quantidades de álcool normalmente têm alterações no fígado e perdem a capacidade de utilizar o álcool como fornecedor de energia; adicionalmente, muitos se alimentam inadequadamente, o que explica por que essas pessoas, cuja maior parte da ingestão de energia vem principalmente de bebidas destiladas, são muitas vezes magras (JAMES, 1993; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000d). O álcool tem sido associado a vários tipos de câncer, embora os mecanismos dessa ação não estejam completamente esclarecidos. Em 1988, a Agência Internacional para Pesquisa em Câncer (Iarc) classificou o álcool como um carcinógeno para câncer de boca, faringe, laringe, esôfago e câncer primário de fígado. O índice de câncer entre os bebedores é preocupante, quer por ação tópica do próprio álcool sobre as mucosas, quer por conta dos aditivos químicos de ação cancerígena que entram no processo de fabricação das bebidas (WORLD CANCER RESEARCH FUND, 1997; UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO RIO DE JANEIRO, 2005). Adicionalmente, os estudos evidenciam que o risco do câncer de mama também está associado ao consumo de bebidas alcoólicas (LONGNECKER, 1994; WORLD CANCER RESEARCH FUND, 1997). O consumo regular de álcool na quantidade de três a quatro doses por dia ou mais aumenta o risco de hipertensão e acidente vascular cerebral, de câncer da boca, garganta, esôfago e cólon
  27. 27. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 27 P A R T E 1 – R E F E R E N C I A L T E Ó R I C O e também o risco de câncer no fígado como conseqüência da cirrose hepática (JAMES, 1993; INTERNATIONAL AGENCY FOR RESERACH ON CANCER, 1988; WORLD CANCER RESEARCH FUND, 1997). Esse risco aumenta se associado a outros hábitos não-saudáveis, como o tabagismo. O álcool pode causar dependência e afeta as funções mental, neurológica e emocional. A ingestão regular de bebidas alcoólicas induz ao esquecimento e aumenta o risco de demência. Uma grande proporção de acidentes, ferimentos e mortes em casa, no trabalho e nas estradas envolve pessoas afetadas pelo álcool. No Brasil, o álcool está associado à maioria dos casos de violência doméstica e ao desemprego crônico (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1999a). Dados de São Paulo indicam que cerca de 50% dos homicídios e também cerca de 50% das mortes causadas por acidentes de carro estão relacionados com o consumo de álcool (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1999b). Esses valores são comparáveis com as estimativas da América do Norte e na Europa, em que 30% dos homicídios, 45% de mortes por incêndios e 40% de acidentes nas estradas são relacionados com o álcool (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995a, 1995b, 2000c). Outro estudo, em São Paulo, identificou as “brigas de bar” ou o “álcool” como as principais razões para 12,6% dos homicídios (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1999a). Outro estudo, em Salvador, Bahia, verificou que um em cada quatro condutores de carros relatou ter sofrido acidente com carro, dos quais 38% admitiram que haviam bebido antes do acidente (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1999b). Os números atuais de morte por homicídio no Brasil são cerca de 40.000 por ano e 30.000 são mortes provocadas por acidentes de carro, taxa alta em comparação com outros países. Essa é a taxa mais alta do mundo (MURRAY e LOPEZ, 1996). O consumo de álcool é medido por doses. A quantidade de etanol contido em cada dose varia entre os países: no Brasil, por exemplo, cada dose de bebida alcoólica representa 14g de 27 etanol, enquanto que na Austrália esse valor é de 10g. Para se calcular a quantidade de etanol consumida por um indivíduo, é necessário considerar outros aspectos, além do número de doses. O teor alcoólico das bebidas varia não somente entre os diferentes tipos de bebidas, de Parte 1 – Referencial Teórico acordo com seu processo de fabricação, como também entre bebidas do mesmo tipo. O quadro abaixo exemplifica o cálculo da dose-equivalente de álcool para três tipos de bebidas: QUADRO 1 – Cálculo da dose-equivalente de álcool de uma bebida T. A. Volume Bebida ml Álcool Dose (%) (ml) Vinho tinto 150 12 18 14,4 1 Cerveja (lata) 350 5 17,5 14 1 Destilada 40 40 16 12,8 1 Fonte: INCA LEGENDA: T.A.= teor alcoólico; VOLUME = (volume em ml x T.A.)/100; ÁLCOOL = VOLUME x 0,8 ou a densidade do álcool; DOSE = 14g Para os que fazem uso de bebidas alcoólicas, o consumo deve ser limitado a duas doses diárias para homens e uma dose para mulheres. A recomendação é diferente para homens e mulheres em razão da estrutura física. As mulheres são normalmente menores e mais leves que os homens, o que torna o organismo feminino mais vulnerável ao álcool. As pesquisas indicam que entre 3% e 9% dos adultos nas grandes cidades brasileiras são dependentes do álcool. A dependência se caracteriza, para os homens, quando consomem 6
  28. 28. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 28 G U I A A L I M E N T A R P A R A A P O P U L A Ç Ã O B R A S I L E I R A ou mais doses e, para as mulheres, quando o consumo é de 4 ou mais doses por dia (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1999a). Recente pesquisa realizada pelo Instituto Nacional de Câncer (Inca) indicou que a prevalência de consumo médio diário de álcool considerado de risco (superior a duas doses por dia para os homens e superior a 1 dose por dia para as mulheres) entre a população pesquisada (15 anos ou mais residente em 15 capitais brasileiras e Distrito Federal) variou de 4,6% a 12,4%. Entre os homens e as mulheres esta prevalência variou, respectivamente, de 5,4% a 21,6% e 1,7% a 8,1% (BRASIL, 2004e). Por essas evidências, as políticas referentes ao combate ao consumo de álcool devem considerar os seus efeitos sociais e também nutricionais (EDWARDS et al., 1994). O controle da propaganda e publicidade que incentivam o consumo de álcool; a proibição de venda de bebidas alcoólicas para menores de 18 anos, prevista no Estatuto da Criança e do Adolescente; a penalização de indivíduos que conduzem veículo com níveis de etanol acima do limite estipulado em lei, bem como ações educativas que esclareçam a população e que protejam os jovens do hábito de consumir bebidas alcoólicas são medidas importantes de proteção à saúde que vêm sendo desenvolvidas pelo Estado brasileiro (BRASIL, 1990). O consumo de tabaco A maioria das orientações sobre alimentos, nutrição e saúde aborda, concomitantemente, o uso do tabaco, uma vez que o consumo do cigarro ou outros produtos derivados do tabaco é prejudicial à saúde e mata cerca de 5 milhões de pessoas por ano no mundo, 200 mil no Brasil (PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION, 2002). Dessa forma, não há mais razão para considerar o consumo de cigarros, charutos e outros 28 derivados do tabaco uma mera opção comportamental ou um estilo de vida. Hoje, o tabagismo é amplamente reconhecido como uma doença crônica gerada pela dependência da nicotina, estando por isso inserido na Classificação Internacional de Doenças (CID-10) da Organização Mundial da Saúde, que expõe continuamente os usuários dos produtos de tabaco a cerca de 4.700 substâncias tóxicas, sendo 60 delas cancerígenas para o ser humano (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1999c). Esta exposição faz do tabagismo o mais importante fator de risco isolado de doenças graves e letais. São atribuíveis ao consumo de tabaco: 45% das mortes por doença coronariana (infarto do miocárdio), 85% das mortes por doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema), 25% das mortes por acidente vascular cerebral e 30% das mortes por câncer. É importante enfatizar que 90% dos casos de câncer de pulmão ocorrem em fumantes (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005). O tabagismo também é hoje considerado uma doença pediátrica, pois 90% dos fumantes começam a fumar antes dos 19 anos e a média de idade da iniciação é 15 anos. A cada dia cerca de 100.000 jovens começam a fumar no mundo e 80% deles vivem em países em desenvolvimento (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005). A partir da década de 70, começaram a ser divulgados resultados de pesquisas que indicam que, além dos riscos para os fumantes, as crianças expostas à fumaça de tabaco ambiental apresentavam taxas de doenças respiratórias mais elevadas do que as que não se expunham (REPACE; ACTION ON SMOKING AND HEALTH, 2003). Estudos mais recentes mostram que não-fumantes cronicamente expostos à fumaça do tabaco têm 30% de risco de desenvolver câncer de pulmão e 24% de risco de desenvolver doenças cardiovasculares mais que os não-fumantes não expostos. Nos EUA, estima-se que a exposição à fumaça do tabaco é responsável por cerca de 3 mil mortes anuais devido ao câncer de pulmão entre não-fumantes (REPACE; ACTION ON SMOKING AND HEALTH, 2003).
  29. 29. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 29 P A R T E 1 – R E F E R E N C I A L T E Ó R I C O As mulheres e as crianças são os grupos de maior risco, em função da exposição passiva no ambiente doméstico. Além disso, os efeitos do tabagismo passivo também decorrem da exposição no ambiente de trabalho, onde a maioria dos trabalhadores não é protegida da exposição involuntária da fumaça do tabaco, pela ausência de regulamentações de segurança e de saúde nos ambientes de trabalho. Na atualidade a Organização Mundial de Saúde considera a exposição à fumaça do tabaco fator de risco ocupacional (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005). O Programa Nacional de Controle do Tabagismo sistematiza quatro grandes grupos de estratégias: o primeiro voltado para a prevenção da iniciação do tabagismo, tendo como público-alvo crianças e adolescentes; o segundo, envolvendo ações para estimular os fumantes a deixar de fumar; um terceiro grupo no qual se inserem medidas que visam a proteger a saúde dos não-fumantes da exposição à fumaça do tabaco em ambientes fechados; e, por fim, medidas que regulam os produtos de tabaco e sua comercialização (BRASIL, 2003g). Em 15 anos, as ações desenvolvidas reduziram a proporção de fumantes na população brasileira, de 32% em 1989, para 19% em 2003. Esta taxa é similar às encontradas atualmente nos Estados Unidos e Canadá, países líderes no controle do tabagismo (BRASIL, 2003g). 29 Parte 1 – Referencial Teórico
  30. 30. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 30
  31. 31. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 31 O Guia Alimentar para a População Brasileira: suas diretrizes, os atributos da alimentação saudável e seus princípios Parte 2
  32. 32. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 32
  33. 33. Guia Fim.qxp 14/10/2005 11:31 Page 33 P A R T E 2 – P R I N C Í P I O S E D I R E T R I Z E S Princípios As diretrizes deste guia seguem um conjunto de princípios. Alguns deles são comuns aos vários relatórios de recomendações dietéticas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998). Outros são específicos para a realidade brasileira. Assim, a abordagem baseada na família reflete a cultura brasileira e a atual preocupação com a relação entre doenças, alimentação e modos de vida. Este guia foi elaborado em uma linguagem simples. Os profissionais de saúde que trabalham na comunidade são encorajados a utilizá-lo como base para a elaboração de folhetos, cartazes e outros instrumentos de apoio adaptados às condições locais. O princípio da “abordagem integrada” Considerando o perfil epidemiológico nacional, caracterizado pelo peso multiplicado das doenças, as políticas e os programas brasileiros de alimentação e nutrição não devem se restringir à prevenção e ao controle das DCNT, uma vez que as deficiências nutricionais e as doenças infecciosas permanecem como aspectos fundamentais da saúde pública no Brasil. Assim, as diretrizes deste guia terão também o efeito de apoiar a prevenção da desnutrição e de deficiências nutricionais e o aumento da resistência a muitas doenças infecciosas. Recomendações de natureza integrada têm sido formuladas, e sancionadas, pelos governos de diferentes nações, desde o início do século XX (DRUMMOND e WILBRAHAM, 1981). Tornou-se evidente, nos últimos 10 ou 15 anos, que uma abordagem nutricional abrangente, diretamente orientada para as deficiências nutricionais e DCNT, é possível, necessária e viável (BENGOA et al., 1988, 1989; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1990c; 33 WORLD CANCER RESEARCH FUND, 1997; UNITED NATIONS ADMINISTRATIVE COORDINATING COMMITTEE, 2000; UNITED NATIONS ADMINISTRATIVE COORDINATING COMMITTEE; INTERNATIONAL FOOD POLICY RESEARCH INSTITUTE, 2000; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003a). Não é mais apropriado delinear recomendações destinadas a prevenir um tipo ou Parte 2 – Princípios e Diretrizes grupo específico de doença relacionada à alimentação. O instrumento para ambas as abordagens é único e unificado e inclui a promoção da alimentação saudável e a adoção de modos de vida saudáveis. Essa abordagem integrada é também apoiada por provas convincentes de que as deficiências nutricionais e as doenças crônicas não-transmissíveis estão biologicamente associadas e de que, especificamente, a desnutrição da criança no útero materno aumenta a suscetibilidade a um conjunto de DCNT na vida adulta (Barker, 1998; Pan American Health Organization, 2000; United Nations Administrative Coordinating Committee; International Food Policy Research Institute, 2000); portanto a promoção de modos de vida saudáveis – em especial conjugando e articulando alimentação saudável e atividade física – deve ser enfatizada ao longo do curso da vida: da infância à velhice, permitindo uma vida longa, produtiva e saudável. O princípio do “referencial científico e a cultura alimentar” As recomendações que buscam a prevenção das doenças se baseiam em padrões alimentares semelhantes àqueles utilizados tradicionalmente em muitas regiões do mundo que possuem uma cultura alimentar consolidada e onde as pessoas não convivem com situações de insegurança alimentar e nutricional. Tal como indicado nos relatórios que referenciam este guia, essas dietas apresentam as seguintes características:

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