1. Enquête sur les pratiques et les relations
entre les pharmacies des ETS et les
pharmacies d’officine
auprès des pharmaciens hospitaliers de la
région Bretagne
30 ETS répondeurs
(76 établissements CBU)
Journée atelier conférence BZH du 21 juin 2012
Remerciements aux participants !
1

2. A-Dans votre pratique
quotidienne, avez-vous des
contacts avec les pharmacies
d’officine ?
pour quels motifs
(dépannage, astreintes, médicaments
de la réserve hospitalière…) ?
Absence de réponse : 0
2

3. Fréquence des contacts variables :
• qualifié de rare (6)
• à fréquent (1)
•
3

4. Motifs : par ordre de fréquence
– Dépannages (médicament hors
livret, astreintes, …) : 25
– Rétrocession/Réserve hospitalière : 8
– Sous-traitance de préparations magistrales : 5
– DM (aide choix de référence, articles de
compression, DM non pris en charge par
l’assurance maladie) : 3
– Demande d’information/échange de pratique (cf
bilan Service Régional d’Information) : 3
– Gestion des erreurs médicamenteuse : 1
•
4

5. Conclusion :
Les contacts entre les pharmaciens
des ETS et les pharmaciens
d’officine
sont rares(principalement pour des
motifs de dépannages ou de
rétrocession)
5

6. B-Avez-vous déjà participé à des
rencontres entre pharmaciens
d’officine et pharmaciens
hospitaliers
OUI : 9 NON : 21
Absence de réponse : 0
6

7. Expériences existantes :
• Réseau oncologies (ONCOKERN, ONCORIENT, …) :
3
• Réunion annuelle avec les pharmaciens du
secteur (thématiques : avk, relation
ville/hôpital, aérosol …) : 3
• Réseau local HOSPIPHARM : 1
• Réunion pluridisciplinaire ville/hôpital : 1
• Expérience INFOPROXIMED : 1
• FMC, ateliers, études de cas : 1
7

8. Conclusion :
En dehors de réseaux locaux
(souvent en oncologie),
il n’existe pas de rencontre
organisée ville-hôpital sur la région
8

9. Avez-vous répondu à la proposition
du conseil de l’ordre des
pharmaciens pour un raccordement
du dossier pharmaceutique au sein
des EDS (courrier du 19/03/2012) ?
OUI : 12 En réflexion : 2 NON : 16
Absence de réponse : 0
9

10. Objectifs :
•
• rétrocession,
• conciliation,
• amélioration de la sécurité des soins
•
10

11. Conclusion :
L’accès au dossier pharmaceutique
est en cours ou en réflexion
dans presque 50 % des ETS
répondeurs
11

12. Les ordonnances de sortie sont
conformes à la réglementation,
mais ces informations sont elles
utilisables par les pharmaciens
d’officine ?
Absence de réponse : 0
12

13. Ordonnances de sortie :
• Identification de l’établissement, du service, du
prescripteur (Noms, coordonnées) sur
l’ordonnance de sortie : 30
• Pharmaciens hospitaliers mentionnés sur les
ordonnances de sortie : 0•
Remarques :
• Communication plus facile lorsque les
professionnels se connaissent : 2
• En cours d’étude sur le logiciel de prescription :
1•
13

14. Quels sont les moyens d’informations
des patients concernant les
médicaments de la réserve
hospitalière ?
Absence de réponse : 3
14

15. Qui :
• - Médecins et/ou personnel soignant : 7
• - Pharmaciens préparateurs : 9
• - Non précisé : 11
15

16. Supports utilisés :
• Documents papiers, fiches
d’information, carnets : 11
• Informations orales lors de la rétrocession : 6
• Education thérapeutique : 5
• Absence de document : 4
• Information lors de l’analyse pharmaceutique :
2
• Mention sur l’ordonnance de sortie : 1
•
16

17. Thématiques :
• AVK : 7
• Toxine botulique : 2
• MEOPA : 1
• traitement de la spasticité : 1
• Sondage vésical : 1
•
17

18. Conclusion :
L’information des patients sur le
médicament est variable d’un
établissement à un autre :
- Professionnels impliqués multiples
- Supports utilisés variables
- AVK le plus souvent cité
18

19. Service Régional Professionnel Polyvalent d’appui et d’information
aux professionnels de santé :
Partage centralisé de l’information médicale (Interface ville-hôpital essentielle)
Bilan de 5 ans de coopération ville – hôpital au travers d’une activité de type
questions/réponses (2005-2009) : 2271 sollicitations (450/an)
88 % (1995) des questions sont en rapport direct avec un patient
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20. 1. Admission du Patient
Le patient apporte ses prescriptions
et/ou ses médicaments personnels
2. Conciliation médicamenteuse
à l’entrée
Recueillir le contexte des médicaments
employés ; s’assurer que le plan de
prise initial est le reflet de son
traitement. Si l’hospitalisation est
planifiée, ceci peut être réalisé dans une
phase de préadmission
3. Employer les médicaments
personnels du patient
S’ils sont appropriés, les médicaments
personnels des patients sont administrés
au cours de l’hospitalisation
4. Poursuite, modification et arrêts
des traitements
Le suivi clinique, les médicaments
nouvellement prescrits, la fourniture de
conseils pharmaceutiques sont assurés
5. Conciliation à la sortie
Le patient a connaissance de son
traitement de sortie, et dispose de
suffisamment de médicaments pour
poursuivre son traitement.
6. Sortie du patient
Le patient sort de l’établissement avec
la documentation et les informations
nécessaires sur sa pathologie et dispose
d’une fiche de liaison inter-
pharmaceutique
Références :
-Working with hospital colleagues to support patients discharged from
hospital. Guidance for community pharmacists.
NHS Employers, January
2012, http://www.nhsemployers.org/Aboutus/Publications/Documents/C
ommunity_pharmacy_services_guidance_hospitals_Jan2012.pdf
(consulté le 20/06/2012)
- Keeping patients safe when they transfer between care providers –
getting the medicines right.
Royal Pharmaceutical Society, June 2012. Final report.
http://www.rpharms.com/current-campaigns-pdfs/rps-transfer-of-care-
final-report.pdf
(consulté le 20/06/2012)
Journée atelier conférence BZH du 21 juin 2012 20

21. 1. Admission du Patient : Le patient apporte ses prescriptions et/ou ses médicaments personnels
Procédures de gestion des traitements personnels signalées/conduite à tenir dans le livret d’accueil :
Le patient fourni ses prescriptions médicamenteuses ainsi que ses traitements personnels
Evaluation par le médecin de l’intérêt de conserver certains médicaments du patient en le stipulant sur l’ordonnance ou de
proposer un traitement équivalent disponible dans l’établissement.
Identification du médicament concerné au nom du patient et intégration dans le circuit du médicament de l’ETS
Pour les autres médicaments inutiles, retour au domicile par la famille ou isolement à la pharmacie le temps de
l’hospitalisation du patient
Lors de la sortie, évaluation par le médecin de l’intérêt de restituer tout ou partie des médicaments apportés par le patient.
Expériences originales :
- Pour les séjours programmés, dossier de préadmission informatisé partagé médecins/pharmaciens (Chevauchement avec le
point 2)
- EPP en cours :
- Suivi des médicaments à risque chez les personnes âgées (AVK, antiagrégants
plaquettaires, antiépileptiques, insulines, opiacés, anti arythmique)
- Gestion du traitement personnel
- Transmission à la pharmacie des ordonnances de ville ou de l’établissement de provenance pour synthèse et conciliation
(évite des erreurs : posologie, médicaments non prescrits, …) (Chevauchement avec le point 2)
- Prise de contact du pharmacien auprès du patient pour anticiper sur les traitements prescrits et proposer si besoin des
équivalences au médecin avant qu’il ne passe dans le service (Chevauchement avec le point 2)
- Sollicitations ponctuelles pour refaire le point sur les prescriptions à l’entrée du patient (Chevauchement avec le point 2)
- Lors des interventions programmées, le patient doit apporter ses traitements personnels.
Difficultés/situations particulières/Remarques :
- Utilisation des traitements personnels le WE, en retour de WE thérapeutique (notamment en l’absence de permanence
pharmaceutique)
- Pratiques variables : transmission orale à l’entrée ou fiches de transmissions infirmières +/- complètes
- Exhaustivité du traitement défaillante
- Difficile chez les patients non communiquant
- Problématique gérée par le médecin et l’équipe soignante
- Situations ressenties à risque
- Absence d’implication de la pharmacie ; gestion strictement médicale et soignante
Absence de réponse : 2
Journée atelier conférence BZH du 21 juin 2012 21

22. 2. Conciliation médicamenteuse à l’entrée : Recueillir le contexte des médicaments employés ; s’assurer que le plan de
prise initial est le reflet de son traitement. Si l’hospitalisation est planifiée, ceci peut être réalisé dans une phase de
préadmission
Expériences originales :
- Etape de préadmission : rencontre patient-médecin (pré dossier informatisé accessible pour le pharmacien) : à l’entrée
comparaison entre le dossier de préadmission et la prescription informatique d’entrée. (Chevauchement avec le point 1)
- Transmission à la pharmacie des ordonnances de ville ou de l’établissement de provenance pour synthèse et conciliation
(évite des erreurs : posologie, médicaments non prescrits, …) (Chevauchement avec le point 1)
- Prise de contact du pharmacien auprès du patient pour anticiper sur les traitements prescrits et proposer si besoin des
équivalences au médecin avant qu’il ne passe dans le service. (Chevauchement avec le point 1)
- Sollicitations ponctuelles pour refaire le point sur les prescriptions à l’entrée du patient (Chevauchement avec le point 1)
- Expérience de 6 mois réalisée de conciliation (différents outils proposés, signale l’importance du pharmacien d ‘officine
comme principale source d’information).
- Conciliation ciblée sur les dates d’injection des neuroleptiques retards.
- Phase projet de conciliation, inscrit au projet médical.
- Conciliation réalisée dans les cas de transmission orale par le patient ou par manque d’information (parfois rappel du
traitement antérieur mais risqué).
Difficultés/situations particulières/Remarques :
- Non réalisé par la pharmacie mais par les médecins ou le personnel soignant (consultation d’anesthésie, urgences, …)
- Moyens humains
Absence de réponse : 8
Journée atelier conférence BZH du 21 juin 2012 22

23. 3. Employer les médicaments personnels du patient : S’ils sont appropriés, les médicaments personnels des patients sont
administrés au cours de l’hospitalisation
La situation générale :
- Utilisation des traitements personnels souvent décrits par une procédure spécifique notamment indique sur la prescription
« traitement personnel » (ou libellé équivalent) par le médecin.
- Utilisation des traitements personnels reste plutôt de l’ordre de l’exception
- Traitements personnels employés uniquement :
- lors des entrées le WE pour dépannage ou en retour de WE thérapeutiques.
- en l’absence d’équivalent disponible ou lorsque le patient refuse le traitement équivalent proposé
- pour assurer la continuité des soins et de la prise en charge
- dans un contexte particulier (rupture de stock, …)
Expériences originales :
- Dans la mesure du possible, le traitement personnel du patient est toujours employé
- Traitements personnels employés lors des interventions programmées
Absence de réponse : 1
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24. 4. Poursuite, modification et arrêts des traitements : Le suivi clinique, les médicaments nouvellement prescrits, la fourniture
de conseils pharmaceutiques sont assurés
Niveaux d’implications disparates :
- Suivi clinique non réalisé par la pharmacie mais uniquement par le médecin et l’équipe soignante : 6
- Analyse des prescriptions : (exhaustivité de l’analyse variable, interventions par fois ciblée sur certaines problématiques)
- Sans explication sur la démarche : 2
- Transmission d’interventions pharmaceutiques (sous forme écrite, tracée, …) au médecin et personnel
soignant : 10
- En tenant compte des résultats de biologie : 2
- Rencontres/contacts avec le prescripteur : 3
- Conseil aux patients (souvent en lien avec des programmes d’éducation thérapeutiques : AVK, Clozapine, diabète, …) : 3
Difficultés/situations particulières/Remarques :
- Moyens humains
Absence de réponse : 5
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25. 5. Conciliation à la sortie : Le patient a connaissance de son traitement de sortie, et dispose de suffisamment de médicaments
pour poursuivre son traitement.
- Ordonnance médicale de sortie sans implication pharmaceutique : 8
Conciliation de sortie : 5
- Expérience de 6 mois de conciliation de sortie (lourd à mettre en œuvre, présence obligatoire dans les unités de soins, plus-
value moins évidente que la conciliation d’entrée) : 1
- Conciliation de sortie sur demande du médecin : entretien avec le pharmacien-patient et envoi de la prescription de sortie au
pharmacien libéral référent par le biais d’une fiche de liaison (chevauchement avec le point 6) : 1
- Spécifique pour certains patients (ex : patients âgées isolés) : 1
- projet d’expérimentation : 2
Continuité du traitement médicamenteux : 17
- Le traitement est remis au patient afin de faciliter sa continuité (tout ou partie selon les cas ; sur une période de l’ordre de 24-
48 heures ; parfois sur sollicitation de l’équipe soignante ; concernant des médicaments « rares ») : 11
- Système PASS : permet la continuité de la prise en charge médicamenteuse par l’ETS lorsque le patient ne dispose pas de
couverture maladie et dans l’attente de sa régularisation : 1
- Aucune démarche formalisée : 5
Difficultés/situations particulières/Remarques :
- Moyens humains
- Ressentie comme une étape à risque en l’état
Absence de réponse : 4
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26. 6. Sortie du patient : Le patient sort de l’établissement avec la documentation et les informations nécessaires sur sa pathologie
et dispose d’une fiche de liaison inter-pharmaceutique
Fiche de liaison inter pharmaceutique : 4
- Fiche adaptée à chaque patient et transmise au pharmacien libéral identifié dans le cadre d’un programme de conciliation de
sortie (plus-value importante pour le pharmacien libéral) (chevauchement avec le point 5)
- Fiche liaison concernant les médicaments et les pansements (complétée par le médecin)
- Fiche de liaison inter pharmaceutique pour certains patients le nécessitant :
- Fiche de liaison uniquement dans le cadre de programme d’ETP
Information délivrée dans le cadre de séances d’éducation thérapeutique : 3
- Thématique :
- AVK : 2
- Diabétologie : 1
- Cardiologie : 1
- Non précisé : 2
- En projet : 1
Remise de documentation :
- Thématique :
- AVK : 2
- Traitement de la spasticité : 1
- Auto sondage urinaire : 1
- En projet : 1
Absence de réponse : 4
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27. Vos remarques générales sur cette thématique, autres expériences à partagées …
Manque de temps et de moyens humains
Coordination avec les médecins traitants sur certains traitements médicamenteux peu efficiente
Intérêt et enthousiasme pour cette thématique ; volonté d’orienter l’exercice professionnel dans ce sens
Intérêt d’un protocole standard sur la gestion des traitements personnels
Attente des praticiens hospitaliers médecin sur la thématique de la conciliation
Evidence de la nécessiter de travailler davantage en coopération avec le secteur libéral
Focalisation sur certaines thématiques (conciliation à l’entrée ?)
Journée atelier conférence BZH du 21 juin 2012
Pr R. AMALBERTI, Agir pour la qualité et la sécurité des soins en établissements de santé. Les facteurs humains et
organisationnels dans la gestion du risque médicamenteux. REMED et MERVEIL et autres méthodes. Journée HAS –
SFPC, Paris le 19 juin 2012.
6 points clés pour l’avenir (en synthèse) :
1- Qui s’occupe de la conciliation à l’entrée et à la sortie des patients des ETS ?
2- Organiser et sécuriser les 3 classes médicamenteuses pourvoyeuses de problèmes graves :
ATB, AVK, médicaments chez les personnes âgées
3- Qui gère le post-opératoire ?
4- Quel partenariat Médecin – Pharmacien sur la prescription médicamenteuse
5- Imposer des standards ergonomiques aux industriels concernant la présentation des médicaments
6- Réguler l’inflation des textes réglementaires sur le médicament
27