1. PROTOCOLO
DIAGNÓSTICO DE
LAS POLIGLOBULIAS
D. de Miguel Llorente, J. García Suárez, M. López Rubio y C. Burgaleta Alonso de Ozalla
Servicio de Hematología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid.
Introducción
La poliglobulia se define como un aumento en el volumen eritrocitario. Se
mide por técnicas de isótopos radiactivos
(eritrocitos marcados con Cr 51). El estudio de un paciente con poliglobulia se inicia cuando el hematocrito (Hto) es superior al 55% en hombres y al 50% en
mujeres; o con cifras de hemoglobina (Hb)
por encima de 18,5 g/dl en hombres y de
17,5 g/dl en mujeres.
La poliglobulia puede ser absoluta o aparente. La poliglobulia absoluta se divide en
primaria, si el compartimento eritropoyético es anormal, y secundarias, si este compartimento es normal, pero el aumento de
hematíes ocurre en respuesta a un incremento de eritropoyetina (EPO), y por último las poliglobulias idiopáticas, en las
que no se logra identificar causa primaria
Medicine 2001; 8(52): 2789-2791
ni secundaria. Tanto la primaria como la
secundaria tienen formas congénitas y adquiridas. La única forma de poliglobulia
primaria adquirida es la policitemia (rubra) vera (PV).
Pasamos a definir cada una de ellas (fig. 1).
Poliglobulia aparente
(estrés, espúrea, relativa,
pseudopolicitemia o
síndrome de Geisböck)
El 25% de ellos tienen un volumen plasmático (VP) reducido. Los restantes tienen
una masa eritrocitaria (ME) y VP normales. Entre las causan destacan: variante fisiológica; poliglobulia absoluta “precoz”,
y asociado: obesidad, diuréticos y pérdida de fluidos, hipertensión arterial (HTA),
fumador, enfermedades cardiovascularesrenales, alcohol, desaturación arterial de
O2, estrés psicológico, exceso de catecolaminas (feocromocitoma).
Poliglobulia absoluta
Es aquella en la que la ME está elevada y
el VP es normal. Se dividen en:
Primarias
Existe un defecto intrínseco en la eritropoyesis.
La primaria adquirida es la PV. Existen algunos casos familiares de PV, y de otros
miembros de la familia con otros síndromes mieloproliferativos crónicos (SMPc).
Se han descrito mutaciones congénitas en
el gen del receptor de la EPO (R-EPO).
Como consecuencia los progenitores eritroides son hipersensibles a la EPO, lo que
lleva a una hiperplasia eritroide. La mayoría es de herencia autosómica dominante (HAD).
Secundarias
Son la forma más frecuente de poliglobulia absoluta. Ocurren en respuesta a un
Poliglobulia absoluta
Secundaria
Primaria
Congénita
Adquirida
Congénita
Adquirida
Fallo en R-EPO
Policitemia
vera
Hb alta afinidad O2
EPO autónoma
Nefropatía
Tumores
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de poliglobulia absoluta. R-EPO: receptor de la eritropoyetina; Hb: hemoglobina.
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2. ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)
aumento de EPO, como consecuencia de un
estímulo fisiológico o patológico (fig. 1).
Existen pocas causas congénitas, que incluyen mutaciones que dan lugar a Hb de
alta afinidad por el O2. Se han descrito casos de familias con una producción autónoma de EPO, con herencia autosómica recesiva (HAR) o HAD. Algunas familias tienen
niveles permanentemente aumentados de
EPO, mientras otras sólo los tienen elevados cuando se normalizan los niveles de Hb.
Las secundarias adquiridas, se incluyen en
dos grupos: a) existe una disminución
global en la liberación de O2 a los riñones,como en la hipoxemia arterial o en la
isquemia renal, lo que provoca un incremento de EPO, y b) existe una producción
ectópica de EPO, como en algunas neoplasias (hipernefroma, hepatoma, hemangioblastoma cerebeloso).
Poliglobulia idiopática
(benigna o pura)
Entre el 5%-10% de las poliglobulias idiopáticas presentarán las características de
PV en unos años. En un pequeño porcentaje de idiopáticas, hay una causa secundaria que aún no se ha identificado, entre
ellas destacan: variante fisiológica; variante PV precoz; causa secundaria no descubierta o no descrita entre las habituales, y proliferación clonal mostrando sólo
expansión eritropoyética.
Evaluación diagnóstica
En el estudio de la poliglobulia absoluta,
el punto de partida es descartar causas de
poliglobulia secundaria y conocer los cri-
terios diagnósticos de PV (tablas 1 y 2).
En la mayoría de los casos se establece un
diagnóstico clínico sobre la base de datos
analíticos, por lo tanto se pueden descartar fácilmente las pseudopoliglobulias por
deshidratación y otros procesos similares
por la historia clínica.
La SAO2, teniendo en cuenta la existencia
de hipoxemias intermitentes, nos permitirá descartar las poliglobulias neumopáticas. En muchos casos, la existencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) diagnosticada previamente es suficiente para establecer el diagnóstico. En
los pacientes fumadores, la abstención de
fumar constituye el método diagnóstico
más sencillo. En caso de duda es útil determinar la carboxihemoglobina. La realización de radiografía de tórax y un
electrocardiograma (ECG) nos ayudará
Poliglobulias
Hombres Hto > 55% Hb 18,5/dl
Mujeres Hto > 50% Hb 17,5 g/dl
Historia clínica
Exploración física
No diagnóstico
Datos complementarios
GAB: saturación arterial O 2 <92%
Rx. tórax
Eco abdominal
HTA
Fumador obeso
Sí
Alterado
Poliglobulia 2ª
No
Datos sugerentes
Esplenomegalia
Leucocitosis
Trombocitosis
No
Sí
ME
>36 ml/kg hombres
> 32 ml/kg mujeres
No
EPO < normal
UFC-EM endógena
Sí
Sí
P50
COHb
Electroforesis Hb
Policitemia vera
Fig. 2. Algoritmo diagnóstico de poliglobulia. Hto: hematocrito; Hb: hemoglobina; Rx: radiografía; HTA: hipertensión arterial; ME: masa eritrocitaria; EPO: eritropoyetina; UFC-EM: unidades formadoras de colonias-eritroide-megacariocíticas; GAB: gasometría arterial basal.
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3. PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS POLIGLOBULIAS
TABLA 1
Criterios diagnósticos modificados
de policitemia vera
Criterios mayores
A1. Aumento de ME (> 25% sobre el valor
esperado)
A2. Ausencia de causa de policitemia secundaria
A3. Esplenomegalia palpable
A4. Marcador de clonalidad (por ejemplo, cariotipo
medular anómalo)
Criterios menores
B1. Trombocitosis (> 400 × 109/l)
B2. Neutrofilia (> 10 × 109/l
B3. Esplenomegalia demostrada por técnicas
radiológicas
B4. Crecimiento BFU-E característico o descenso
EPO sérica
Diagnóstico de PV: A1 + A2 + (A3 o A4) o A1 + A2 + dos de los B.
ME: masa eritrocitaria; EPO: eritropoyetina; PV: policitemia vera;
BFU-E: unidades formadoras de burst eritroides.
a descartar patologías cardiopulmonares.
La existencia de esplenomegalia clínica o
radiológica es de gran importancia. Las
técnicas de imagen de abdomen (ecogra-
TABLA 2
Criterios diagnósticos clásicos
de policitemia vera (PVSG)
Categoría A
A1. VE aumentado
Hombres > 36 ml/kg; mujeres > 32 ml/kg
A2. Saturación arterial de oxígeno: ≥ 92%
A3. Esplenomegalia
Categoría B
B1. Trombocitosis: > 400 × 109/l
B2. Leucocitosis: > 12 × 109/l (sin fiebre
o infección)
B3. FAG elevada: > 100 (sin fiebre o infección)
B4: B12 > 900 pg/ml o capacidad fijación
> 2.200 pg/ml
Diagnóstico: los tres criterios de la categoría A o A1 + A2
+ cuatro B.
VE: volumen eritrocitario; FAG: fosfatasa alcalina granulocítica.
fía, TC, urografía), son útiles para descartar patología renal y/o tumoral.
La poliglobulia relativa cursa con descenso de VP, que ocasiona la falsa policitemia (ME normal). El aumento del Hto es
modesto y suele existir obesidad, HTA moderada y tabaquismo.
La curva de disociación de Hb y la P50
ayudará ante la sospecha de una hemoglobinopatía de alta afinidad por el oxígeno. Un dato importante es su carácter
familiar (HAD).
Los datos diagnósticos más relevantes de
la PV son poliglobulia, leuco/trombocitosis y esplenomegalia. La existencia de esplenomegalia clínica con leuco/trombocitosis, la trombosis portal, trombocitosis o
leucocitosis sin esplenomegalia, y la esplenomegalia aislada, deben hacernos sospechar una PV inaparente, poniendo en
marcha los mecanismos para el estudio de
la misma, orientados a demostrar clonalidad. Las alteraciones citogenéticas, la determinación de EPO sérica y los cultivos
celulares podrán ayudar en casos dudosos. Ver algoritmo diagnóstico (fig. 2).
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