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SOLICITAÇÃO DE ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL ESPECIALIZADO
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Série/ Ano : ______________ Período: ( ) Manhã ( ) Tarde R.A: ___________________
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____________________________________________________________________________________________
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Avaliação Pedagógica - Anexar
1
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______________________________________________________________________________
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Caro professor, leia as afirmativas abaixo e assinale aquelas melhor explicam os aspectos que você
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Solicitação Atendimento Especializado

  • 1. Para uso Interno Nº _____/20_ _ SOLICITAÇÃO DE ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL ESPECIALIZADO Polo: ITAQUAQUECETUBA Diretoria de Ensino: __________________________ Data: ___/____/___ Nome do (a) aluno (a): ______________________________________________________________ Data de Nascimento: ___/___/____ Idade:________ Sexo: ( ) Masc ( ) Fem Nome do responsável:_________________________________ Fone:______________________ Escola : __________________________________________________________________________ Endereço:_______________________________________________ Tel.: (__) _________________ Série/ Ano : ______________ Período: ( ) Manhã ( ) Tarde R.A: ___________________ O aluno possui Deficiência: ( )Sim ( ) Não CID:__________ Tem laudo com diagnóstico ( )Sim ( ) Não Qual?:___________________________________ Frequenta alguma instituição ( )Sim ( ) Não Qual?___________________________________ Possui cadastro na PRODESP: ( )Sim ( ) Não – Qual: ____________Anexar em caso afirmativo Atendimento Pedagógico Especializado ( ) Sim ( ) Não Área: ___________________________ Motivo da Solicitação de Atendimento: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Ações realizadas pela Escola: (Descreva o que já está sendo realizado para favorecer o processo de inclusão escolar do aluno) ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Avaliação Pedagógica - Anexar 1 Diretor da Escola (Assinatura e Carimbo) Professor Coordenador (Assinatura e Carimbo) PARECER PCNP RESPONSÁVEL PELA EDUCAÇÃO ESPECIAL ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ( ) Encaminhar para o Equipe ( ) Devolver para a Escola Recomendações:________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
  • 2. Para uso Interno Nº _____/20_ _ Caro professor, leia as afirmativas abaixo e assinale aquelas melhor explicam os aspectos que você tem observado no cotidiano escolar: Tem olhos lacrimejantes, pálpebras avermelhadas, inchadas ou remelosas Esfrega os olhos, franze ou contrai o rosto quando olha objetos distantes Fica desatento durante a realização de trabalhos escolares Pestaneja excessivamente, sobretudo durante a leitura Segura o livro muito perto, muito distante ou em outra posição enquanto se lê Inclina a cabeça para um lado durante a leitura Apresenta uma capacidade de leitura por um período curto de cada vez Fecha ou tampa um olho durante a leitura Possui interesses por assuntos específicos Apresenta alto grau de energia Gosta de aprender coisas novas Apresenta capacidade de abstração, conceituação e síntese bem desenvolvidas Perfil questionador, discordando do professor ou dos colegas em determinadas situações Demonstra desinteresse em atividades rotineiras Recusa realizar tarefas que não representam um desafio Demonstra impaciência ao ter que esperar que os colegas terminem suas atividades Chora ou demonstra raiva quando as coisas não saem como o desejado Apresenta dificuldade em se comunicar oralmente Apresenta dificuldade em se comunicar pela escrita Interage com os colegas de classe estabelecendo algum tipo de comunicação? Qual?? Utiliza a LIBRAS para se comunicar Recebe apoio do Professor Interlocutor em sala de aula Apresenta movimentos estereotipados ou repetitivos Dificuldade em lidar com situações que fogem à rotina Dificuldade em manter contato visual com outras pessoas Fascinação visual por luzes ou movimento Demonstra reação contrária diante de sons Não demonstra interesse em fazer amizades Apresenta dificuldade na coordenação dos movimentos Apresenta um lado do corpo comprometido Apresenta enrijecimento da musculatura em geral, dificultando a manutenção da postura na posição sentada e dificultando, também, a escrita. Apresenta problemas na apreensão do lápis (ao desenhar ou escrever) Cai com facilidade e frequentemente Apresenta fala rudimentar, com omissões de alguns fonemas É assistido pelo Cuidador Necessita de mobiliário adaptado Faz uso do mobiliário adaptado Faz uso do notebook Necessita de ajuda em situações de rotina e no cotidiano escolar Necessita de materiais adaptados: Quais? Precisa de simplificação das comandas e orientações para realização das atividades Apresenta dificuldade para expressar seus pensamentos Necessita de apoio para a resolução de problemas nas interações sociais Conhece as letras do alfabeto 2
  • 3. Para uso Interno Nº _____/20_ _ Lê letras e sílabas Lê palavras e frases Demonstra compreender histórias (sentido e significado) Reconhece a grafia de seu nome Escreve o próprio nome sem modelo Compreende enunciados verbais Compreende escrita Reconhece os numerais Organiza sentença matemática Formula problemas a partir de situações vividas/ concretas Resolve operações matemáticas Estabelece relações mentais demonstrando sentido entre as ideias TERMO DE CONSENTIMENTO DOS PAIS Eu, __________________________________________, RG_______________________, responsável pelo (a) aluno (a)________________________________________________ matriculado na E.E.________________________________________________________ série/ano _____, autorizo a realização da Avaliação Funcional, aplicada pela Equipe Multiprofissional Especializada de ________________________________. Estou ciente que terei a disponibilidade de levá-lo (a) à avaliação nas datas agendadas pela equipe. ( ) Não autorizo a realização da avaliação pelos seguintes motivos: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ____ Data:__/___/____ Assinatura:____________________________ 3