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2003; appud Kilian et al., 2008) apresentam uma boa base de evidências de que muitos transtornosmentais severos, os quais ...
Além disso, embora ainda haja poucos estudos, os dados apontam que há um favorávelíndice de custo-benefício para as interv...
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Referências    Figueiras, A.C.M. & Halpern, R. (2004). Influências Ambientais na Saúde Mental da Criança.Jornal de Pediatr...
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  1. 1. Estratégias de Custo-benefício Favorável em Promoção de Saúde Mental e Prevenção de Transtornos Mentais: Um Estudo Exploratório Ian Merath Reis Almeida Leandro Menezes LopesIntrodução Atualmente, cerca de 450 milhões de pessoas sofrem por transtornos mentais oucomportamentais, mas apenas uma minoria delas recebe mesmo o tratamento mais básico. Muitosse transformam em vítimas por causa de sua doença e se convertem em alvos de estigma ediscriminação. Embora, segundo estimativas, os transtornos mentais e comportamentais respondampor 12% da carga mundial de doenças, as verbas orçamentárias para a saúde mental na maioria dospaíses representam menos de 1% dos seus gastos totais em saúde, uma relação visivelmentedesproporcional (Organização Mundial da Saúde, 2001). O impacto dos transtornos mentais é grande para as comunidades. Esses transtornos impõemao indivíduo, à família e à comunidade em seu todo uma série de custos. Há o custo da provisão deatenção, da perda de produtividade e de certos problemas legais (OMS, 2001). As famílias que têmum membro que sofre de um distúrbio mental veem-se na contingência de dedicar uma parcelaconsiderável do seu tempo para cuidar de um paciente mentalmente enfermo, sofrem privaçõeseconômicas e sociais por não ser essa pessoa produtiva, e fazem diversos ajustes e compromissosque impedem outros familiares de atingir seu pleno potencial no trabalho, nas relações sociais e nolazer (Gallagher e Mechanic 1996 appud OMS, 2001). Há alguns estudos que estimam os custos econômicos agregados dos transtornos mentais.Um deles (Rice et al., 1990 appud OMS, 2001) concluiu que o custo agregado para os EstadosUnidos correspondeu a 2,5% do Produto Nacional Bruto. Outros estudos na Europa estimaram osgastos com transtornos mentais como proporção dos custos de todos os serviços de saúde: naHolanda, essa proporção foi de 23,2% (Meerding et al., 1998 appud OMS, 2001), e no ReinoUnido, apenas para gastos com pacientes internados, a proporção foi de 22% (Patel e Knapp, 1998appud OMS, 2001 ). Embora não existam estimativas científicas disponíveis para outras regiões, éprovável que nesses lugares os custos dos distúrbios mentais como proporção da economia globaltambém sejam altos (OMS, 2001). Dentro desse contexto, foi demonstrado por várias publicações que existem suficientesevidências de que os programas de promoção de saúde mental (PSM) e de prevenção de transtornos
  2. 2. mentais (PTM) funcionam e produzem benefícios importantes na saúde dos indivíduos e, em geral,em toda a sociedade (Hosman & Jané-Llopis,1999; Mrazek & Haggerty, 1994; Mrazek & Hall,1997; appud Jané-Llopis, 2004). Levando-se em consideração a Carta de Ottawa (World Health Organization, 1986),promoção de saúde consiste no processo de capacitar as pessoas para aumentar o controle sobre suasaúde e melhorá-la. Para alcançar um estado de completo bem-estar físico, mental e social, umindivíduo ou grupo deve ser capaz de identificar e realizar aspirações, satisfazer necessidades emudar ou lidar com o ambiente. Por outro lado, o conceito de PTM se baseia nos princípios dasaúde pública (Detels, Mcewan, Beaglehole & Tanaka, 2002 appud Jané-Llopis, 2004) e secaracteriza por seu enfoque na redução de fatores de risco e na promoção de fatores de proteçãorelacionados com um transtorno mental ou um problema de conduta, com o objetivo final de reduzirsua prevalência e incidência. Entretanto, num contexto de aumento de restrições orçamentárias e de exigências acerca deevidências baseadas em gastos com saúde, não se pode esperar que dados de efetividade unicamentesejam necessários para que ações políticas sejam tomadas em favor de investimentos na área dePSM e PTM. Nesse sentido, além de saber o que funciona e em que contexto, são necessáriasinformações sobre custos e consequências das intervenções (Kilian, McDaid, Zechmeister & theMHEEN group, 2008). O que se comprovou, de acordo com a conclusão principal de uma ampla econsistente pesquisa de revisão bibliográfica (Kilian et al., 2008), é que as intervenções de PSM ePTM apresentam alto potencial de trazer benefícios econômicos para a sociedade. Todavia, o estudoapontou apenas algumas estratégias como apresentando fortes evidências de custo-benefíciofavorável. Portanto, almejando ampliar o conhecimento nessa área, analisaram-se, nesta pesquisa,outras fontes bibliográficas que indicam estratégias para intervenções de PSM e PTM, mesmo quenem todas estivessem solidamente comprovadas como as do estudo de Kilian et al. (2008).Constituiu-se, assim, uma pesquisa de natureza exploratória. E, espera-se que essas informaçõespossam servir de guia para psicólogos, ou outros profissionais, que desempenhem trabalho nessaárea, a fim de que possam otimizar o custo-benefício de suas intervenções.Discussão Kilian et al. (2008) apontam que, dentre os estudos analisados, nem todos mostraram forteevidência sobre a relação custo-benefício de intervenções preventivas. Contudo, há alguns, emboraem contexto estadunidense, que revelam fortes evidências de que vale a pena investir em programasde intervenção precoce para crianças e adolescentes. Em contribuição a isso, alguns estudos(Andrews & Wilkinson, 2002; Beardslee & Gladstone, 2001; Brennan, Le Brocque & Hammen,
  3. 3. 2003; appud Kilian et al., 2008) apresentam uma boa base de evidências de que muitos transtornosmentais severos, os quais são identificados ao fim da adolescência ou no início da fase adulta,podem estar associados com fatores de risco que se manifestam no início da infância. Como se nãobastasse, Jané-Llopis (2004), em seu artigo sobre a eficácia da PSM e da PTM, revela que osprogramas podem ser eficazes para distintas idades, mas que a evidência parece indicar umapreferência por intervir no começo da idade escolar. Uma medida importante em PTM, que oferece benefícios em várias áreas, é o incentivo aoaleitamento materno. Diferentes estudos realizados em contextos sociais diferentes levam àconclusão de que o leite materno influencia positivamente o desenvolvimento das crianças e arelação mãe-bebê, o que, quando de forma adequada, torna-se um início seguro para a saúde mentalda criança (Pollit & Karinger, 1996 appud Figueiras & Halpern, 2004). Segundo evidências (Baydar, Reid & Webster-Stratton, 2003; Glascoe, 1996 appudFigueiras & Halpern, 2004), o impacto positivo que os programas de intervenção precoce têmmostrado em relação ao desenvolvimento da criança e ao seu posterior desempenho escolarjustificam de forma definitiva a necessidade da identificação precoce das crianças com risco deatrasos. E essa afirmação colabora com os achados anteriormente citados. Ainda em relação a isso, encontrou-se evidência de que, embora reconhecendo que asintervenções precoces em países em desenvolvimento sejam talvez mais difíceis, existem inúmerasalternativas para promover programas de baixo custo e de abordagem comunitária envolvendocrianças com riscos à saúde mental. Segundo Thorburn (1990 appud Figueiras & Halpern, 2004),existem nove modelos possíveis, que vão desde a visita domiciliar (ocasião em que a mãe éensinada a estimular seu filho), passando pela creche e pela escola, com a participação daprofessora, até o treinamento para pais e a própria ação da mídia, como descrito na Tabela 1. Tabela 1 – Modelos de intervenção precoce para países em desenvolvimento Modelo População-alvo Visita domiciliar para a mãe Criança e mãe Visita domiciliar para a cuidadora Criança e cuidadora Creche Criança e profissionais da creche Maternal Crianças, cuidadores e professores Agregado à puericultura Profissionais de saúde Escola Crianças e professores Agregado à educação para adultos Pais e trabalhadores comunitários Grupos de Mulheres Pais e voluntários Mídia Pais e população em geral
  4. 4. Além disso, embora ainda haja poucos estudos, os dados apontam que há um favorávelíndice de custo-benefício para as intervenções de prevenção de suicídios com estratégias eficazes(Platt et al., 2006 appud Kilian et al., 2008), mesmo se cálculos conservadores fossem adotados(McDaid et al., 2007 appud Kilian et al., 2008). Esta é, pois, a segunda estratégia com fortesevidências, conforme a pesquisa de Kilian et al. (2008). Quanto a isso, a OMS (2001) aponta que existem algumas medidas bastante simples ecomprovadamente eficazes que poderiam ser tomadas, quando existe a possibilidade. Essas medidasconsistiriam na restrição a alguns métodos de suicídio. Por exemplo, na Samoa Ocidental, em 1982,a ingestão do herbicida paraquat tornou-se o método de suicídio predominante. A redução dadisponibilidade de paraquat para o público em geral resultou em significativas reduções no total desuicídios, sem aumento correspondente do suicídio por outros métodos (Bowles, 1995 appud OMS,2001). Além disso, cita que outros exemplos igualmente bem-sucedidos relacionam-se com ocontrole de outras substâncias tóxicas e com a detoxificação do gás doméstico e do escapamentodos automóveis. Algumas substâncias poderiam ser substituídas por outras de ação semelhante porum certo período, para que não haja outros prejuízos financeiros. Mas, na maioria dos casos,aparentemente, o uso de uma estratégia semelhante praticamente não incorreria em custossignificativos. Além dessa estratégia, está provado que intervenções na escola envolvendo o manejo decrises, o fortalecimento da autoestima, o desenvolvimento de aptidões para enfrentar a vida e umprocesso sadio de tomada de decisões reduzem o risco de suicídio entre jovens (Mishara &Ystgaard, 2000 appud OMS, 2001). Outra possibilidade encontrada na literatura é o investimento na promoção de atividadesfísicas como forma de PSM e PTM. A inatividade física pode estar associada com odesenvolvimento de transtornos mentais: alguns estudos clínicos e epidemiológicos tem mostradoassociações entre inatividade física e sintomas de depressão e ansiedade (Abu-Omar et al. 2004a, b;Bhui and Fletcher 2000; Farmer et al. 1988; Dunn et al. 2001; Goodwin 2003; Haarasilta et al.2004; Lampinen et al. 2000; Motl et al. 2004; appud Ströhle, 2008). Além disso, parece que o exercício se compara muito favoravelmente com a psicoterapiapadrão do Transtorno Depressivo Maior: nos poucos estudos que avaliaram sua eficácia relativa, acorrida era tão eficaz quanto a psicoterapia (Greist et al., 1979 appud Ströhle, 2008), TerapiaCognitiva ou uma combinação de Terapia Cognitiva com corrida (Ströhle, 2008). Maisimpressionante ainda é que Blumenthal et al. (1999 appud Ströhle, 2008) pode mostrar que 16semanas de treinamento físico em grupo em pacientes idosos com Depressão Maior foi tão efetivoquanto tratamento antidepressivo com sertralina. E o mais notável é que a taxa de recaída em 10meses foi significantemente menor no grupo de exercícios (8%), quando comparada com a
  5. 5. sertralina (38%) ou o grupo de combinação (31%) (Babyak et al., 2000 appud Ströhle, 2008). Noentanto, em alguns pacientes com casos mais severos de Transtorno Depressivo Maior, aparticipação em programas de exercícios requer uma anterior melhora dos sintomas através deoutras abordagens de tratamento (Otto et al., 2007 appud Ströhle, 2008). Embora estudos mostrem que não há diferenças significativas em efetividade entreexercícios aeróbicos e anaeróbicos para transtornos mentais de modo geral (Ströhle, 2008), empacientes com altos traços de ansiedade ou transtorno de ansiedade generalizada, o treinamentoaeróbico foi superior aos de força e mobilidade (Stepto et al., 1989 appud Ströhle, 2008) ou nenhumtratamento e comparavelmente efetivo em relação à terapia cognitivo-comportamental (McEntee eHalgin, 1999 appud Ströhle, 2008). Em voluntários saudáveis, outrossim, não há dúvida quanto aospossíveis efeitos ansiolíticos de exercícios físicos aeróbicos (Long and Satvel, 1995 appud Ströhle,2008). Silva (2011) também recomenda a prática regular de exercícios físicos como estratégia não-medicamentosa para superar a ansiedade. Cita que os benefícios fisiológicos disso, a longo prazo,reforçam a resistência ao estresse. Contudo, pacientes com transtorno de pânico ou ataques de pânico devem ser informadosque, em raros casos, sensações corporais associadas ao exercício podem desencadear ataques depânico, apesar da atividade ansiolítica dos exercícios focados (Ströhle et al., 2005 appud Ströhle,2008) e de longo prazo (Broocks et al., 1998 appud Ströhle, 2008). Por outro lado, devem serinformados de que esse aumento dos sintomas poderão ser considerados como uma forma deexposição – uma estratégia para lidar com os sintomas. Quanto a como incentivar a prática de atividades físicas na população, encontrou-se algumasdicas. A prescrição de exercícios ou mensagens motivacionais em forma impressa ou porcomputador parecem ser mais eficazes do que o aconselhamento cara-a-cara sozinho (Dishman etal., 1997; Smith et al., 2000; Swinburn et al., 1998 appud Ströhle, 2008). Além disso, programascom atividades de intensidade moderada, como caminhar, são mais bem sucedidos do queprogramas de atividade física vigorosa (Dishman & Buckwort, 1996 appud Ströhle, 2008). Eintervenções que visam grupos específicos, ou são adaptadas para o indivíduo, são mais eficazes doque intervenções mais genéricas (Marcus et al., 1998; Marcus & Forsyth, 1998; Strecher et al.,2002; Segar et al., 2002 appud Ströhle, 2008). Sem embargo, um dos problemas com a recomendação de exercícios, como qualquer outroestilo de vida saudável, pode ser a motivação para se envolver e para continuar a se envolver comuma mudança de estilo de vida. Isso envolve um processo mais detalhado de dar informações doque simplesmente informar; por exemplo, dificuldades para se fazer exercícios, benefíciosesperados e motivações podem ser discutidos com as pessoas alvos da intervenção. Pode haver
  6. 6. iniciativas locais, tais como treinadores, centros infantis, ou esquemas de apoio da comunidade,onde as pessoas podem ajudar os pacientes a fazer mudanças comportamentais. Além disso, odepartamento de saúde pública local deve ser capaz de aconselhar apropriadamente quanto a essasinformações (Tylee & Wallace, 2009). Um bom exemplo de política de promoção de atividade física foi lançado no Chile (Salinas& Vio, 2003), onde o nível de estilo de vida sedentário era muito alto. 91% da população faziamenos de 30 minutos de atividade física três vezes por semana. A política atuou com váriasestratégias, por exemplo, preparando guias para a vida ativa, realizando atividades educativas e detreinamento de recursos humanos para creches e escolas, criando medidas reguladoras, realizandopesquisas, realizando campanhas de mídia, recuperando espaços públicos para recreação e criandoincentivos para a atividade física no local de trabalho. Estas estratégias foram bem recebidas pelapopulação em geral, acadêmicos, profissionais e técnicos. No entanto, apesar de mostrada a eficáciadessa estratégia, o artigo que mostra essa política não revelou cálculos de custo-benefício. Contudo, pelo menos, devido à insuficiência de dados e pesquisas nessa área, pode-seconsiderar que, quando não se puder avaliar o custo-benefício da proposta de intervenção, poder-se-ia optar por intervenções comprovadamente eficazes. Nesse sentido, poder-se-ia resumir algumasconclusões da pesquisa de Jané-Llopis (2004), as quais revelam “Os ingredientes preditores daeficácia nos programas para a saúde mental”, da seguinte forma: -Os programas são duplamente eficazes quando são implementados por profissionais dasaúde. -Os programas podem ser eficazes para distintas idades, ainda que a evidência parece indicaruma preferência por intervir no começo da idade escolar. -Os estudos meta-analíticos indicam que a prevenção é igualmente eficaz para grupos comdistintos níveis de risco. -As técnicas cognitivas e as que melhoram competências e habilidades pessoais são as maiseficazes para melhorar a saúde mental. -Os programas mais longos e com maior número de sessões são os melhores para ascrianças, e os mais curtos são os mais indicados para grupos da terceira idade. -As técnicas de modificação de conduta são as que apresentam melhores resultados comadolescentes, mas são as menos indicadas para a terceira idade, enquanto que as técnicas para amelhora das competências e habilidades pessoais são igualmente benéficas para crianças e idosos. -Igualmente, os estudos sugerem que os desenhos experimentais, os processos deimplementação de melhor qualidade e a base teórica das intervenções preventivas são elementoscruciais para se determinar a eficácia de um programa. -Uma possível estratégia eficiente para melhorar a saúde mental e física é o
  7. 7. desenvolvimento de programas com múltiplos objetivos que combinem de forma simultânea fatorescomuns a distintas enfermidades. Essas e outras estratégias apresentadas podem ser tomadas como sugestões para melhorar aeficácia dos programas a se implementar.Considerações Finais Deve-se ter em conta que a generalização dos achados apresentam o desafio de que aeficácia e o custo-benefício das estratégias poderão variar, dependendo do contexto sociocultural eeconômico onde se realizam os programas, o que revela a importância de se fazer mais pesquisassobre o assunto. Além disso, este estudo se realizou com um propósito exploratório e almejoutornar-se mais útil do que exato, já que não contou com um desenho de pesquisa rigorosamenteestruturado. Com estas informações, espera-se auxiliar psicólogos, ou até outros profissionais, a refletirsobre e, possivelmente, otimizar o custo-benefício das possíveis estratégias de PSM e PTM quevenham a realizar.
  8. 8. Referências Figueiras, A.C.M. & Halpern, R. (2004). Influências Ambientais na Saúde Mental da Criança.Jornal de Pediatria, 80 (2), S104-S110. Jané-Llopis, E. (2004). La Eficácia de la Promoción de la Salud Mental y la Prevención de losTranstornos Mentales. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatria, 24 (89), 67-77. Kilian, R., McDaid, D., Zechmeister, I. & the MHEEN group. (2008). Is it worth investing inmental health promotion and prevention of mental illness? A systematic review of the evidencefrom economic evaluations. BMC Public Health, 80, 20. Organização Mundial da Saúde. (2001).Relatório mundial da saúde: saúde mental: novaconcepção, nova esperança. Genebra, Suíça: Autor. Salinas, J. & Vio, F. (2003). Promoción de salud y actividad física em Chile: políticaprioritária. Revista Panamericana de Salud Publica, 14 (4), 281-288. Silva, A.B.B. (2011). Dicas Preciosas e Não Medicamentosas para Superar a Ansiedade. InMentes Ansiosas: medo e ansiedade além dos limites. Rio de Janeiro: Fontanar. Ströhle, A. (2008). Physical activity, exercise, depression and anxiety disorders. Journal ofNeural Transmission, 116, 777-784. Tylee, A. & Wallace, A. (2009). Links between mental health problems and physical problems.In Mental Health Promotion. In Part III: Policy and Practice. In Gask, L., Lester, H., Kendrick, T. &Peveler, R. (Eds.). Primary Care Mental Health. London: The Royal College of Psychiatrists. World Health Organization. (1986). Ottawa Charter for Health Promotion. Ottawa, Canada:Author.

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