Tratamento da Esclerose Múltipla na Infância

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Revisão de Agosto de 2012 sobre o tratamento de esclerose múltipla na infância.

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Tratamento da Esclerose Múltipla na Infância

  1. 1. ESCLEROSE MÚLTIPLA NA INFÂNCIA TRATAMENTO José Evaldo Leandro Júnior R3 de neuropediatria
  2. 2. EXACERBAÇÃO AGUDA  Metilprednisolona  Não existem estudos randomizados controlados para exacerbações agudas de esclerose múltipla  Na prática, a dose mais utilizada é de 20-30 mg/kg/d de 3 a 5 dias.  Não existe literatura que estimule o use de dose de manutenção após o pulso, no entanto, na população pediátrica a recorrência dos sintomas após a interrupção da pulsoterapia leva a necessidade de uma terapia de manutenção.
  3. 3. EXACERBAÇÃO AGUDA  Imunoglobulina intravenosa  O uso de IGIV não mostrou superioridade com relação a terapia corticóide.  A dose usual é de 2 g/kg.  Normalmente é usada em casos de surtos que tiveram uma resposta pobre ao pulso de corticóide e/ou quando uma doença febril, quando uma infecção é suspeita.
  4. 4. EXACERBAÇÃO AGUDA  Plasmaferese  Seu uso foi descrito somente em casos complexos e atípicos.  Os guidelines da academia americana de neurologia tem um grau B de recomendação para o uso de plasmaferese como terapia de segunda linha no tratamento de adultos com esclerose múltipla.
  5. 5. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA: PREVENÇÃO DE RECAÍDAS  5 terapias foram aprovadas pela FDA como terapias de primeira linha na prevenção de recorrência em adultos com EM recorrente-remitente (>18 anos):  4 terapias injetáveis:  Interferon B-1a intramuscular (uma vez por semana)  Interferon B-1a subcutâneo (3 vezes por semana)  Interferon B-1b subcutâneo (dia sim, dia não)  Acetato de glatiramer (diário)  1 agente oral:  Fingolimod
  6. 6. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA: PREVENÇÃO DE RECAÍDAS  Terapias de segunda-linha aprovados para o uso adulto são natalizumab e mitoxantrone  A informação disponível sobre terapia modificadora de doença em EM pediátrica é baseada em estudos open-label e relatos de caso sugerindo eficácia e segurança similar a população adulta.  Foram publicadas séries de casos com terapias de segunda linhas em EM pediátrica com o uso de daclizumab e ciclofosfamida
  7. 7. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA: PREVENÇÃO DE RECAÍDAS  Interferon B (IFNB)  Em um estudo prospectivo acompanhando 52 pacientes com EM pediátrica. Mostrou redução da taxa anualizada de recorrência de 1,9 ára 0,4 após 42 meses de terapia.  Um relato de 197 crianças com uso de interferon IM e SC, com um seguimento médio de 5,5 anos mostrou redução nos surtos de EM após 1, 2 e 4 anos de seguimento, com bom intervalo de confiança.
  8. 8. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA: PREVENÇÃO DE RECAÍDAS  Interferon B (IFNB)  A principal causa de interrupção do tratamento foi por baixa tolerância (efeitos colaterais como reação do local de punção e sintomas gripais)  Outros sintomas frequentemente observados foram leucopenia (8-27%), trombocitopenia (16%), anemia (12%) e elevação das transminases (10-62%)  Quanto mais nova a criança, mais pronunciadas as alterações de função hepática  As anormalidades são mais frequentes nos primeiros 6 meses de terapia
  9. 9. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA: PREVENÇÃO DE RECAÍDAS  Interferon B (IFNB)  Recomenda-se monitorização mensal nos 3 primeiros meses. Após a cada 3 a 6 meses.  A dose não está estabelecida nesta população. Crianças >10 anos toleram doses plenas.  Em um estudo, 2 de 8 crianças que iniciaram em 25 a 50% da dose não toleraram o escalonamento até a dose adulta.  Recomendações do IPMSSG, sugere uma titulação gradual:  30 mcg, 1x sem ou 22 mcg, 3x sem, para o Inf B1a intramuscular.  44 mcg, 3x sem, para o Inf B1b subcutâneo.  250 mcg, para o Inf B-1b
  10. 10. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA: PREVENÇÃO DE RECAÍDAS  Acetato de glatiramer  3 estudos retrospectivos descrevem o uso de na faixa pediátrica  De 7 pacientes tratados (9 a 16 anos) durante 24 meses, 2 permanecerem livres de recorrência durante o período. EDSS foi estável em 3 dos 7.  Dois estudos italianos, um com 9 e outro com 11 pacientes. 3 dos 11 interromperam por efeitos colaterais (dor torácica em 1 e reação local em 2). A taxa anualizada de recorrência reduziu de 2,85 para 0,25.  Não é necessária monitorização laboratorial.
  11. 11. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA: SEGUNDA LINHA  Em um estudo de 258 pacientes que iniciaram terapia modificadora de doença, 44% do cohort foi feito modificação da medicação, com quase 80% das crianças mantendo com 1 das 4 terapias injetáveis após 18 meses de seguimento.  Um número significativo de pacientes foi tratado com terapia de segunda linha.  Dessas, foi utilizado natalizumab, ciclofosfamida, daclizumab e mitoxantrona.  Não existem guidelines baseados em evidência.  No entanto, existem critérios para a necessidade de terapia modificadora de doença.
  12. 12. CRITÉRIOS PARA TROCA DA TERAPIA MODIFICADORA DE DOENÇA DO INTERNATIONAL PEDIATRIC MS STUDY GROUP  1) No mínimo seis meses de terapia em dose plena.  2) Aderência completa à terapia e um dos seguintes:  A) aumento ou ausência de redução nas recorrências ou novas lesões em T2 ou lesões em progressão  B) > 2 recorrências confirmadas de forma clínica ou radiológica num período de 12 meses
  13. 13. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA: SEGUNDA LINHA  Natalizumab  4 artigos foram publicados descrevendo seu uso na população pediátrica  Todos sugeriram que a medicação é bem tolerada e está associada ao decréscimo das lesões à RM em casos refratários, no entanto, o número de pacientes é reduzido (n=49)  Dado o risco de LEMP, esta medicação só deve ser usada em casos refratários, com testagem semestral para o vírus JC.  As recomendações de seguimentos são idênticas às do adulto.
  14. 14. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA: SEGUNDA LINHA  Mitoxantrona  12 pacientes do estudo US Pediatric Multiple Sclerosis Centers of Excellence receberam a medicação.  No entanto, não existe informação específica sobre a medicação nesse estudo.  Uma série de 4 casos. A dose cumulativa foi diferente em cada paciente. Os autores encontraram melhora em escala de incapacidade em 1 ponto após o início da terapia.  Deve-se ter cuidado devido aos efeitos colaterais maiores, como leucemia.
  15. 15. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA: SEGUNDA LINHA  Rituximab  Um caso foi relatado de seu uso na população pediátrica.  Um decréscimo dramático no número de surtos num adolescente com EM recorrente-remitente foi relatado. O efeito durou até 2 anos após o início da medicação.  Deve-se ter cuidado quando a potenciais efeitos colaterais sérios.
  16. 16. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA: SEGUNDA LINHA  Ciclofosfamida  Um cohort com 7 pacientes foi descrito.  Metade das crianças desse estudo necessitaram de outro agente de segunda linha.  Um terço das crianças voltaram ao agente de primeira linha.  A maioria das crianças apresentaram efeitos colaterais, incluindo PTI, osteoporose, infertilidade e carcinoma de células transicionais.  Não existem dados a longo prazo disponíveis.
  17. 17. TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA: SEGUNDA LINHA  Daclizumab  Uma série de casos (n=7)  Os autores encontraram uma redução da taxa de surtos.

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