Semiología y diagnóstico renal

1. ENFOQUEYVALORACIÓN CLÍNICA DEL
ENFERMO CON PATOLOGÍA RENAL
Equipo #8
Filemón López
Larisa Loaiza
Daniela Díaz
Javier Mayorga
Jorge Luis Hurtado

2. Historia de la enfermedad actual
■ Recolección en orden cronológico de síntomas referidos por el enfermo
■ Especificar cuales fueron los signos y síntomas en los que se basaron los diagnósticos
previos del paciente.
■ En caso de existir dolor lumbar, especificar las características del dolor, intensidad,
irradiación, constante o intermitente.
■ Presencia de hipertensión
■ Documentar todo

3. Antecedentes Personales
■ Recolección de antecedentes lejanos.
■ La hipertensión arterial en la infancia o la
juventud generalmente es secundaria, a
patología renal.
■ Buscar infecciones crónicas, como tuberculosis,
bronquiectasias y colitis ulcerosa ya que puede
ser precedente de amiloidosis renal, así como
diabetes mellitus.
■ Recolectar todos los antecedentes ginecológicos
cuando se trate de una paciente femenina.

4. Historia Social
■ Estatus socio-economico
■ Nivel de escolaridad recibida
■ Relaciones familiares
■ Hábitos de higiene

5. Factores étnicos y geográficos
■ Glomerulonefritis mesangiocapilar España
■ Nefropatia IgA Europa y Asia
■ Amiloidosis Arabia
■ Nefropatia de los balcanes
■ Bilharziasis America del Sur

6. Factores Ocupacionales
■ Lugar de trabajo
■ Condiciones del ambiente en las que el paciente realiza diariamente su trabajo.
■ Saber si el paciente esta en contacto con sustancias que pudieran perjudicar su salud o
ser responsables de su condición actual.

7. Historia dietética
■ Sirve para interpretar mejor determinados síntomas del paciente.
■ Ayuda a una mejor interpretación de la analítica del enfermo.
■ Toda dieta que no este basada en conocimiento previo de los gustos del enfermo esta
condenada al fracaso.

8. Historia de toma de medicamentos.
■ Ingesta de medicamentos con:
■ Fecha de inicio y terminación
■ Dosis diaria y total
■ Síntomas aparecidos durante su empleo

9. Antecedentes familiares
■ En todo enfermo se debe obtener la información más completa posible sobre los
parientes consanguíneos en primer grado y el cónyuge.

10. EXPLORACION FISICA

11. Examen General
■ Exploración física completa
■ Aspecto general
■ Nutrición (talla, peso, somatometría completa).

12. ■ La piel debe ser cuidadosamente examinada ya que puede ser crucial para el
diagnostico de enfermedades como, eritema malar en LED, angioqueratomas cutáneos
en la enfermedad de Fabry o lesiones purpuricas en determinadas nefropatías
glomerulares.
■ Los ojos al igual son de suma importancia en la búsqueda de malformaciones, como el
lenticono asociado con patologías hereditarias.
■ La inspección, palpación y auscultación torácicas pueden ser de gran utilidad para la
detección de afecciones cardiacas asociadas a determinadas patologías renales.
■ No menospreciar la inspección abdominal.

13. Formas de presentación de las
enfermedades renales
■ Enfermos sintomáticos. Pacientes que refieren síntomas, directos o indirectos, de daño
renal.
■ Enfermos asintomáticos. El enfermo está asintomático, pero en un control clínico o
analítico se detecta una alteración sugestiva de patología renal.

14. Sintomáticos

15. Síntomas Locales
■ Trastornos de la micción: Generalmente son expresión de una alteración de las vías urinarias que
puede repercutir sobre el riñón. Menos veces son síntoma de enfermedad renal primaria.
– Disuria
– Frecuencia
■ Variaciones de la fuerza y volumen del flujo urinario: En los varones, pasados los 50 años, el
aumento del tamaño de la próstata produce disminución en la fuerza y el calibre del chorro urinario,
dificultad para iniciar y terminar la micción y, en casos extremos, obstrucción completa con anuria
por retención o incontinencia.

16. ■ Dolor renal o de vías urinarias: El dolor generalmente tiene un comienzo agudo y
evolución en brotes. La obstrucción brusca de la vía urinaria por litiasis, inflamación o
tumor suele producir dolor cólico intenso con irradiación anterior al perineo o los
genitales.
■ Alteraciones en el aspecto de la orina:
– Hematuria
– Proteinuria
– Neumaturia

17. Síntomas Generales
■ Edema: El edema acompaña tempranamente a los procesos glomerulares que cursan
con perdida masiva de proteínas o reducción acusada de filtrado glomerular.
■ Síntomas de insuficiencia renal: Se observa disminución en la tasa de filtrado
glomerular hasta un 50%, poliuria, nicturia, alteraciones bioquímicas lo que provoca
que los pacientes presenten astenia, falta de apetito, nauseas, vomito, prurito, etc.
■ Síntomas de hipertensión arterial: La patología renal es la causa más frecuente de
hipertensión secundaria, incluso cuando se presenta aislada.

18. Asintomáticos
■ Generalmente estos pacientes son detectados cuando como paso previo a su
incorporación a la escuela, trabajo o a un seguro se descubren alteraciones clínicas al
ser examinados tales como proteinuria, bacteriuria, aumento de azoados, etc, como
primer signo de enfermedad renal.

19. 2- Laboratorios

20. Análisis de Orina

21. Sustancia filtrada Valores normales De donde viene
Creatinina 800-1,500 mg Relación directa con la masa
muscular.
Urea 15-40 g Relación directa con proteínas
ingeridas.
Sodio 3-6 g Igual a la ingesta.
Cloro 5-10 g Igual a la ingesta.
Potasio 2-3 g Igual a la ingesta.
Calcio 150-250 g
Fósforo 400-1,000 mg
Albúmina <20 mg

22. No relaciones
sexuales noche
anterior
Baño previo a
recolección
Aseo de
manos
Colocar toalla de
papel con frasco
estéril cercano
Desenroscar sin
destapar
Limpieza del
glande/vagina
Micción por
3 seg.
Destapar frasco y
orinar 50-100 ml
Rotular frasco y
guardar en refri

23. Color
Cristalino
a amarillo
ámbar
Café
obscuro
Purulenta/
turbia
Anaranjad
o
Rosa Rojo Verde Lechosa Azul
 Normal  Hepato
patías,
ictericia
 Pielonef
ritis
 Vitamin
a D
 Cristalur
ia
masiva
por
ácido
úrico
 Sx
nefrítico
,
anemia
hemolíti
ca
 Coloran
tes
azules
 Quiluria  Azul de
metilen
o
 Nitrofur
antoína
 I.V.U.  Laxante
s
 Fenitoín
a
 Triamte
reno
 Caroten
os
 Porfirias
o
alcapto
nuria
 Rifampi
cina
 Trauma
tismo,
mioglob
inuria
Examen físico:
Posibles resultados.

24. Examen Químico: Tira
Reactiva

25. • Se utiliza un urinómetro que flota en 25 ml.Tiene
una escala entre 1.000 y 1.060.Gravedad específica
• En proporción a los iones disueltos se liberan
protones que cambian el color del azul de
bromotimol hasta amarillo.
Tira Reactiva
• Osmómetro. Depende del no. partículas
presentes.
Osmolaridad
urinaria

26.  Para determinaciones precisas se usa un pH-metro. Usualmente está por debajo de 5.
 El pH urinario refleja la secreción de ácido en el túbulo colector.
 Alcalino después de la comida, elevado con vegetarianos o con infección con gérmenes
que disocian la urea.
 Acidosis Tubular Renal (ATR) es por acidosis metabólica hiperclorémica, teniendo un
pH elevado debido a que hay incapacidad para aumentar la excreción de
hidrogeniones.

27.  Se mide por la peroxidación de un cromógeno que da color verde en la tira
reactiva. Verde manchado si hay hematíes aislados o verde homogéneo si
hay hematuria marcada.
 Puede dar falsos positivos con >9.0 pH, detección de mioglobina por
hemoglobina en rabdomiólisis o en infección urinaria con actividad
peroxidasa (estreptococos, estaphylococos, enterobacterias).
 Reacción peroxidasa por la glucosa oxidasa. Detecta concentraciones de 0.5-2
gramos.
 Para medir exacto se usan métodos enzimáticos (hexoquinasa).
 Glucosuria en DM II, embarazo o tubulopatías proximales (afectación de
reabsorción de glucosa).

28. ■ Por la actividad de la indoxil-
esterasa liberada de los neutrófilos
y macrófagos lisados.
■ + indica posible infección o
inflamación renal/urinario.
■ Detectan bacterias capaces de
reducir nitratos a nitritos, por la
nitrato-reductasa.
■ Enterobacterias y dieta rica en
nitratos.
Acetoacetato y acetona, pero no B-
hidroxibutirato.
Cetoacidosis diabética, alcohólica y en
el ayuno tras el ejercicio extenuante.

29. Sedimento urinario

30. Eritrocitos 0-2 por campo
Leucocitos 2-5 por campo
Bacterias Ninguna
Cristales Ninguna
Células epiteliales Ninguna
Cilindros (Granulosos, eritrocíticos,
leucocíticos)
Ninguna
Cilindros hialinos 0-5 por campo

31.  Normalmente se ve 1-3 hematíes por campo de 400 aumentos.
 Microhematuria es >3 que sólo se ven en el microscopio o en al tira reactiva. Es signo temprano de
neoplasia del tracto urinario.
 Existen eritrocitos isomórficos y dismorficos.
 Las sombra hemáticas o ghost son hematíes en condiciones hipotónicas con pH alcalino.
 La macrohematuria + piuria puede indicar infección urinaria (cistitis hemorrágica). Se confirma
con cultivo.
 Neutrófilos hasta 1-3 por campo. Posible infección o contaminación por secreción genital.
Glomerulonefritis, nefritis intersticial, Legionella y leptospirina.
 Eosinófilos requiere usar tinciones (de Hansel). >1% nefritis intersticial alérgica.

33.  Células del epitelio tubular 1.5-3 veces más grandes que neutrófilos. Marcadores de daño
tubular: nefritis intersticial aguda, rechazo de transplantes y necrosis tubular aguda.
 Células uroteliales por la exfoliación del epitelio de la vía urinaria (superficiales = infecciones;
profundas = neoplasias o litiasis)
 Células escamosas son de la uretra o genitales externos, indican contaminación.
 La orina suele ser estéril, pero se contamina, y más en mujeres.
 Típicamente por Candida yTrichomonas vaginalis.
 Gotas amarillo traslúcidas redondeadas y de diferentes tamaños.
 En pacientes con proteinuria y esfingolipidosis (enfermedad de Fabry).

34.  Se forman en los túbulos, por la proteína de Tamm-Horsfall (uromodulina)
gelificada.
 Único elemento forme que procede exclusivamente del parénquima renal.
 Hialinos son incoloros, no son patológicos.
 Cilindros hemáticos indican glomerulonefritis o vasculitis.
 Leucocitarios por pielonefritis, glomerulonefritis y enfermedades
tubulointersticiales.
 Céreos por insuficiencia renal avanzada.
 Grasos por proteinuria significativa.

35.  Se buscan en nefrolitiasis, trastornos del metabolismo y con
nefrotoxicidad.
 De cistina son siempre anormales.
 Ácido úrico, urato sódico o fosfatos cálcico son frecuentes.
 Oxalato de calcio normal o por intoxicación por hipocalcemia.
 De fosfato triple en pH alcalino con infecciones con ureasa +
(ureaplasma urealyticum).
 Hay fármacos que producen cristaluria en sobredosis, deshidratación,
hipoalbuminemia, cambios de pH (sulfamidas, amoxicilina, Aciclovir,
ciprofloxacino, vitamina C, etc).

36.  Normalmente se eliminan 150 mg diarios, 10 mg son albúmina.
 Marcador de daño renal por DMII, HT o glomerulopatía.
 Puede aumentar por infecciones, estrés, alteraciones metabólicas.
 La tira reactiva cambia de amarillo a verde y azul. Son positivas con 3 de 4
cruces, arriba de 300 mg diarios.
 Se puede recoger orina de 24 horas para prueba más exacta. También
utilizar el cociente proteína/creatinina de una muestra recogida al azar.
 Microalbuminuria corresponde entre 30 y 300 mg/día. Manifestación
precoz de nefropatía diabética. Electroforesis para estudio cualitativo.

37. Estudios de la
Función Renal

38. 1- Medición de laTFG de la concentración plasmática de creatinina (Cr) y de urea (U).
2- Determinación de la concentración de iones en plasma y en orina.
3- Análisis de la osmolaridad plasmática y urinaria.
4- Valoración del equilibrio ácido-básico plasmático y, ocasionalmente de la capacidad
tubular de acidificar la orina.
5- Proteínas totales, proteinograma, fosforemia y fosfatasa alcalina.
6- Urianálisis, sedimento y cultivo de orina.

39. Valoración de la
función
glomerular

40. I-IOH: El radiotrazadorse comporta como el (PAH) que se aclara por los
túbulos casi totalmente. Mide el FPRE y las curvas del renograma.
 Tc-MAG-3: Se secreta pro el túbulo. Mide el FPRE y el renograma.
 Cr-EDTA: Muy parecida a la medición de inulina. Requiere sólo una
inyección. Requiere varias muestras de orina y de sangre.
 Tc-DTPA: sólo se filtra por el glomérulo. Se obtiene la curva del renograma.
Permiten el % de función renal individual.
TFG con Isótopos
radioactivos

41. Evaluación clínica de la función tubular
y del intersticio renal
■ Las dos principales funciones de los túbulos son la reabsorción de la mayor parte del
filtrado glomerular y la secreción de diversas moléculas, fundamentalmente
hidrogeniones y potasio. El fallo en la reabsorción y/o secreción es, por tanto,
indicativo de una disfunción tubular y se puede detectar por diversas pruebas
diagnósticas.

42. Na urinario
■ El sodio urinario (Nau) es un excelente indicador de la capacidad de reabsorción tubular cuando se
considera el balance total de sodio del paciente.
■ La sensibilidad de la excreción urinaria de sodio se puede aumentar calculando la fracción de
excreción de sodio (FENa).
FENa (%) = (Na filtrado / Na excretado) × 100
Donde:
Na filtrado = Na plasmático en mEq/l × CCr (FG).
Na excretado = Na urinario en mEq/l ×Volumen urinario.
Puesto que FENa es lo opuesto a la reabsorción fraccional de sodio, es un excelente indicador de reabsorción
tubular: Conforme la reabsorción tubular de sodio aumenta, la FENa desciende, y cuando hay un descenso en
la reabsorción tubular de sodio, la FENa aumenta.

43. Indicadores de función tubular
■ Incapacidad de secretar
hidrogeniones y potasio:
- Hipercaliemia
- Acidosis hiperclorémica con anión
indeterminado normal.
Na (135-
145 mEq/l)
K (3,5-4,5) Cl (93-103)
CO2 (23-
29 mEq/l)
• Sedimento urinario:
- Piuria
- Leucocitos
- Cél.Tubulares

44. Análisis de la osmolaridad plasmática y
urinaria
■ La osmolaridad o concentración de solutos se puede determinar en el plasma con un
osmómetro cuyo funcionamiento se basa en el descenso del punto de congelación.
Una aproximación práctica se puede conseguir simplemente multiplicando por dos el
valor de la natremia.
■ Completando el cálculo, se debe medir la glucemia (1 g/l de glucemia son 5,5 mOsm/l),
de manera que en un individuo normal la osmolaridad plasmática va a variar entre 270-
295 mOsm/l. La urea no se tiene en cuenta porque atraviesa libremente la membrana
celular y no participa en la osmolaridad plasmática o extracelular efectiva.

45. Capacidad renal de [ ] o de dilución.
■ Para medir la capacidad renal de concentración o de dilución se analiza la orina
mediante osmómetros o higrómetros (densidad).
■ Para valorar correctamente la densidad, la temperatura debe ser la ambiental, 15-20°.
Por cada 3° sobre estas cifras aumenta un punto la densidad urinaria. Si hay
proteinuria, hay que restar 0,003 unidades de densidad por cada 10 g/l.
■ La densidad también se puede medir con tiras reactivas. Este método se basa en el
principio de que la concentración de solutos aumenta en la orina con una correlación
lineal con la concentración de sales en general.

46. Estado nutricional y función renal
■ Se ha comprobado la asociación entre el declive de la función renal y la disminución de
la albúmina sérica o la masa magra corporal, así como su recuperación tras iniciar
diálisis.
■ La ingesta proteica es un excelente marcador del estado nutricional. Se puede estimar
en una colección de orina de 24 horas teniendo en cuenta que la cantidad ingerida
diaria es constante y el paciente está en situación de equilibrio (BUN y peso estables).
EIP = 6,25 × (nitrógeno ureico + 30 mg/kg)
Se debe añadir un gramo a la fórmula anterior por cada gramo excretado por encima de 5 g/día.
Un parámetro muy útil es la determinación de la ingesta proteica normalizada para el peso ideal (nPNA) cuyo valor por
debajo de 0,8 se considera indicativo de desnutrición proteica.

47. Medida de la función renal en situación
de insuficiencia renal avanzada
■ Alteraciónes:
 [ ] Creatinina
plasmática
 Aclaramiento de
creatinina
 BUN
 Aclaramiento urea
Modelo cinético de la urea (MCU)
 Determinación de la eficacia de diálisis
 Evaluación clínica de los pacientes con
insuficiencia renal avanzada
 Decidir momento idóneo para
comenzar tratamiento sustitutivo.
Fórmulas de Watson (cálculo del volumen de distribución de la urea)
Varones
V = 2,447 - (0,09516 × edad) + (0,1074 × altura en cm) + (0,3362 × peso en kg)
Mujeres
V = - 2,097 + (0,1069 × altura en cm) + (0,2466 × peso en kg)

48. Biología molecular en el diagnóstico y
tratamiento
■ Técnicas para el estudio del ADN
■ Detección de mutaciones en un solo nucleótido:
secuenciación y análisis de restricción
■ Técnicas para el estudio del ARN
■ Análisis de proteínas: inmunohistoquímica

49. ESTUDIOS DE IMAGEN EN
NEFROLOGIA

50. UROGRAFIA EXCRETORA DE LA ANTERIOR PERO ENTIEMPO MASTARDE
HAY MATERIAL DE CONTRASTE ENVEJIGA
EN UNA RADRIOGRAFIA:
CHECAR:
1. [ ]
2. ELIMINACION
3. FORMA, LOCALIZACIONYTAMAÑO
4. VALORAR: VIAS URINARIAS (CALICES, INFUNDIBULO,
CALIBRE, SIMETRIA)
Uretero tiene musculo en su pared, por eso en ocasiones no se ve.
Observar: desplazamientos, áreas de estenosis, dilataciones.
Polo superior
Polo inferior
Musculo psoas
Vejiga con MC
MC: IV IODADO HIDROSOLUBLE
UROGRAFIA EXCRETORA NORMAL
1. Inyectar 40 ml de MDC iodado
hidrosoluble

52. RIÑON PORVIA ANTERIOR, SOLO EL DERECHO, EL IZQUIERDO NO SE PUEDE POR QUE EL ESTOMAGOTIENE
AIRE
PARTE CENTRAL DEL RIÑON:
GRASA: HIPERECOGENICIDAD
ULTRASONIDO DE RIÑON NORMAL
ANTERIOR-DERECHO
Pirámides de
Malpighi Arterias
arcuatas
Seno renal
Diafragma
Pulmón
Hígado

65. BIOPSIA RENAL

66. Biopsia renal percutanea
Técnica en uso desde los años 50’s para clasificación de patologías, proporciona
información diagnostica, pronostico evaluación de eficacia de tratamiento.
TQA
BV

67. Preparacion
■ Factores de coagulacion
■ Recuento plaquetaio
■ Tipo sanguineo
■ Paciente en decubito prono

68. Localización del riñón
■ Se pueden utilizar medidas extraidas de placa tomografica.
■ Control Ecografico.

69. Intervencion

70. Caracteristicas de la muesta
■ Idealmente se usan aguas de 16G
■ Se extraen dos a tres cilindros de 1 cm de largo
■ Suficiente para estudiar 10-15 glomerulos

71. Indicaciones
■ Sx. Nefrotico
■ Enfermedad sistemica
■ Insuficiencia renal aguda
■ Trasplante renal

72. Contraindicaciones
■ Problemas de coagulacion
■ HTA
■ Riñones anatomicamente anormales
■ Infeccion
■ Poliquistosis
■ Hidronefrosis

73. Bibliografía
■ Avendaño, H. Aljama, P., et al. (2003). Nefrología clínica. (3ra edición). Madrid, España:
Editorial Médica Panamericana