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  1. 1. Avaliação da prática de vigilância epidemiológica nos serviços públicosde saúde no Brasil*Assessment of epidemiological surveillance practice in the public healthservices of BrazilMarília Sá Carvalho**, Keyla B. F. Marzocchi*** CARVALHO, M.S. & MARZOCCHI, K.B.F. Avaliação da prática de vigilância epidemiológica nos serviços públicos de saúde no Brasil. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 26: 66-74, 1992. São apresentados os resultados da avaliação de processo das atividades de vigilância epidemiológica, realizada em 1985, em 948 unidades de saúde situadas em 98 dos mais populosos municípios de cada Estado brasileiro. Foram analisados os seguintes aspectos: fluxo de informações, análise de dados e realização de investigação epidemiológica. Foram considerados potencialmente determinantes do desempenho: inserção institucional, atividades de vacinação, aspectos gerenciais e capacitação em serviço. A análise estatística baseou-se na análise de correspondência múltipla e na classificação hierárquica ascendente, disponíveis no programa "Systeme Portable Pur L Analise De Données - SPAD". As unidades avaliadas não apresentaram padrão uniforme de desempenho, sendo classificadas em seis grupos segundo a atuação na vigilância epidemiológica. Em 53,7% das unidades foi observado desrespeito às normas mais elementares das atividades de vigilância epidemiológica. A presença de atividades de vacinação nas unidades estava relacionada com um melhor desempenho em vigilância epidemiológica. Foi apontada a necessidade de rever o modelo de vigilância epidemiológica ainda em uso no país, pois não é mais concebível a redução da epidemiologia dos serviços de saúde às doenças transmissíveis ou o gerenciamento dos serviços e programas sem a informação epidemiológica. Descritores: Vigilância epidemiológica. Avaliação de programas. Imunização.Introdução A partir da década de 80, com o objetivo de avançar na superação dos entraves verificados, Relatos de problemas para o bom desempenho foram implementadas, entre outras atividades,da vigilância epidemiológica vêm se repelindo ao elaboração e/ou revisão de normas técnicas, treina-longo de décadas. A subnotificação, a falta de re- mentos e supervisões8,9. Em 1983, com recursoscursos humanos capacitados e as dificuldades na oriundos do FINSOCIAL, foi estruturado ambicio-integração entre as diversas atividades do controle so programa de treinamento em vigilância epide-de doenças são constatações presentes em variados miológica, com base em materiais instrucionais de-documentos oficiais6,7,10. senvolvidos pela Secretaria de Recursos Humanos do Ministério da Saúde - o "Curso de Introdução à Vigilância Epidemiológica" (CIVE) - e pela Escola* Trabalho realizado com financiamento da Secretaria Nacional de Saúde Pública (ENSP) - o "Curso Nacional de Ações Básicas em Saúde do Ministério de Básico de Vigilância Epidemiológica" (CBVE). Saúde. Resumo da dissertação de mestrado, subordinada ao mesmo título, apresentada por Marília Sá Carvalho à Dois anos após, haviam sido treinados aproximada- Escola Nacional de Saúde Pública, em 1990. Apresen- mente três mil profissionais de nível superior com o tado no 1o Congresso Brasileiro de Epidemiologia, CBVE e outros tantos com o CIVE, conforme o ca- Campinas, 1990. dastro de egressos organizado pela Secretaria Na-** Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitati- vos da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação cional de Ações Básicas de Saúde (SNABS) do Oswaldo Cruz - Rio de Janeiro, RJ - Brasil. Ministério da Saúde. Foi então proposto ao Grupo*** Departamento de Ciências Biológicas da Escola Na- de Apoio ao Programa Ampliado de Imunizações cional de Saúde Pública/FIOCRUZ - Rio de Janeiro, RJ (PAI), na ENSP, que avaliasse junto aos Estados os - Brasil. resultados de referido processo de capacitação deSeparates/Reprints: M.S. Carvalho - Rua Leopoldo Bulhões, recursos humanos em vigilância epidemiológica. 1480/8o andar - Manguinhos - 21041 - Rio No presente artigo foi analisada a prática em de Janeiro, RJ - Brasil. vigilância epidemiológica das unidades da rede
  2. 2. pública de assistência à saúde do país, buscando Foram as seguintes as variáveis selecionadas,uma melhor compreensão dos desempenhos obser- em cada aspecto da prática de vigilância epide-vados. Outras atividades avaliadas, como o progra- miológica:ma de imunizações, somente serão apresentadas Fluxo de informações - fontes de informação daquando diretamente relacionadas à vigilância epi- unidade para casos de doenças transmissíveis; en-demiológica*. vio e periodicidade de notificações e envio de no- Os desdobramentos que se esperava de tão ficação negativa.ampla avaliação, infelizmente, não ocorreram. O Registro e Análise da Informação - existência derelatório3 encaminhado aos Estados não teve re- registro do número de casos de difteria, meningite,torno. O próprio Ministério, com as transferências sarampo e febre tifóide ocorridos no período de ja-de técnicos e mudanças de chefias aparentemente neiro a outubro de 1985; análise da distribuição dosse desinteressou. Espera-se que a divulgação dos casos por área geográfica, faixa etária e tempo.presentes achados venha a contribuir para a Investigação Epidemiológica - disponibilidade demelhoria do sistema de vigilância epidemiológica fichas de investigação epidemiológica de casos deimplantado no país. poliomielite, difteria, sarampo e meningite; infor- mação sobre surtos ocorridos. Em relação às condições potencialmente determi-Metodologia nantes do desempenho da unidade em vigilância epidemiológica, considerou-se: São avaliadas a estrutura e o processo de ações Determinantes Específicos - presença de profis-normatizadas da vigilância epidemiológica, que sional treinado pelo CBVE; supervisões recebidassão executadas, ao menos sob forma simplificada, em vigilância epidemiológica; disponibilidade deem todo o território nacional. Foram visitados 98 normas escritas de vigilância epidemiológica dasmunicípios, sendo incluído sempre as capitais e, em principais doenças objeto de controle; existênciaseguida, os de maior população em cada Estado 4. de boletins epidemiológicos na unidade. Em cada município foram avaliadas as unidades Funcionamento Geral das Unidades - Instituiçãode atendimento ambulatorial que contavam com mantenedora; relação com a comunidade, por meiomédico no seu quadro de pessoal e pertencentes a de conselhos, trabalho extra-muros e/ou órgãos dealguma das seguintes instituições: Secretaria comunicação de massas; disponibilidade de dadosEstadual de Saúde (SES), Secretaria Municipal de da população e da área de abrangência da unidade;Saúde (SMS) ou Instituto Nacional de Assistência aplicação das vacinas do Programa Nacional de Imu-Médica e Previdência Social (INAMPS). Acrescen- nização (PNI); existência de unidade subordinada.tou-se a essas unidades, os hospitais com maior Os dados foram colhidos diretamente nas uni-número de leitos de pediatria em cada município dades de saúde, com um questionário do tipo fe-selecionado, independente da instituição mantene- chado. Cada tipo de instituição incluída no univer-dora. Assim sendo, deve-se observar que não é so foi tratada como um extrato independente. Opossível a generalização estatística das conclusões número de unidades locais amostradas foi definidoobtidas para os municípios não-visitados, pois a em função do total de unidades de cada insti-seleção destes não foi aleatória. Entretanto, a tuição, em cada município. Foram visitadas 948equipe que trabalhou no projeto e que discutiu os unidades, sendo 328 das Secretarias Estaduais deresultados descritivos apresentados no relatório da Saúde, 300 das Secretarias Municipais de Saúde,pesquisa3 não encontrou razão para acreditar que os 162 do INAMPS e 158 hospitais.demais municípios do mesmo porte tivessem, em Os dados obtidos foram submetidos à Análisegeral, práticas muito diferentes em relação à vi- de Correspondência Múltipla e em seguida a umagilância epidemiológica. técnica de classificação automática das unidades5. As variáveis utilizadas para analisar o desem- A análise foi feito com o auxílio do "SPAD - Sys-penho das unidades em vigilância epidemiológica teme Portable pour l Analyse des Données"2, con-foram selecionadas com base em experiências ante- junto articulado de programas desenvolvidos espe-riores1,12,13. As variáveis "determinantes" foram cialmente para análise estatística descritiva deselecionadas entre os fatores geralmente aceitos grandes tabelas. Foi utilizada a versão de 1985,como tendo influência sobre o processo, alguns li- cedida pelo Instituto de Matemática Pura e Aplica-gados estritamente ao setor, outros relacionados ao da - IMPA, para utilização no computador defuncionamento global dos serviços. grande porte do Laboratório Nacional de Compu- tação Científica. Os símbolos de identificação de cada categoria de cada variável no gráfico da* Informações adicionais poderão ser obtidas junto às análise de correspondência estão apresentados nas autoras. Tabelas 1 e 2, e no Anexo.
  3. 3. A coleta de dados realizou-se entre 11 de no- pior situação, à direita no gráfico (Figura), até a me-vembro e 13 de dezembro de 1985, em todos as lhor. Estas categorias são: nenhuma fonte de infor-unidades federadas, com exceção do Rio de Janei- mação (INFN); apenas funcionários (médicos e en-ro e do Distrito Federal, realizada aproximada- fermeiros) da própria unidade (INFM); instituiçõesmente um mês antes. Os entrevistadores foram re- não vinculadas diretamente ao setor saúde, como es-crutados entre os funcionários das próprias colas, creches, associações de moradores, excluindoSecretarias Estaduais de Saúde, em geral de nível as que recebem também de outras unidades (INFG);central ou regional, supervisionados diretamente outras unidades de saúde (INFS).por técnico especialmente designado para tal, dos Também a variável "Notificação" apresentaquadros do Ministério ou da ENSP. padrão semelhante, formando um gradiente entre ausência de notificação (NOTN), notificação irre- gular, impontual ou sem notificação negativaResultados e Discussão (NOTM) e notificação correta (NOTS). Entretanto, o gradiente observado entre desem- As Tabelas1 e 2 resumem a distribuição das penho correto e precário não é acompanhado pelasvariáveis entre as 948 unidades estudadas. variáveis "Análise dos Dados" e "Investigação A análise de correspondência apontou, em li- Epidemiológica", ou seja, as atividades que exi-nhas gerais, uma relativa coerência no desempe- gem um grau maior de elaboração, com competên-nho das unidades nas atividades avaliadas, con- cia técnica mais especializada, não acompanham oforme pode ser observado na Figura, ou seja, de gradiente de desempenho do conjunto de uni-maneira geral se a unidade notifica corretamente,também nas demais atividades o desempenhoestará de acordo com o normalizado. A variável "Informante" indica as fontes de infor-mação sobre casos de doenças transmissíveis utili-zadas na unidade. As quatro categorias dessavariável, distribuídas ao longo do eixo um (horizon-tal), desenham uma curva de desempenho que vai da
  4. 4. dades. Em relação à análise dos dados, a ausência atividade tem efeito positivo sobre as atividadesde registro (RANA) está relacionada ao desempe- de vigilância epidemiológica, mesmo quando nãonho precário. As demais categorias, entretanto, desempenhada a contento.não apresentam relações, claramente estabeleci- O conjunto das atividades consideradas comodas, com as outras variáveis. determinantes específicos é, em geral, da respon- Entre os fatores determinantes, o mais impor- sabilidade do nível central das Secretarias Esta-tante é, sem dúvida, a definição de atribuições da duais de Saúde e algumas vezes das Secretariasunidade, condicionada essencialmente por sua ins- Municipais de Saúde; é exceção o programa detituição mantenedora. capacitação apoiado pelo Ministério da Saúde e Na Figura, a localização da categoria "Secreta- efetuado sob coordenação do nível central derias Estaduais de Saúde", relativamente mais cada estado, que recebeu verbas e apoio de outraspróximo das categorias indicativas de desempenho instituições7,10.adequado, confirma o tradicional papel das uni- Em relação à capacitação de pessoal, do con-dades da rede estadual nas atividades habituais de junto de questões constantes do questionário quesaúde pública. A categoria "Secretarias Municipais tinham como objetivo avaliar precisamente o pa-de Saúde" apresenta-se, em geral, em situação in- pel desempenhado pelos cursos de vigilância epi-termediária nos gradientes de desempenho. demiológica promovidos pela SNABS, pouco se O INAMPS e os Hospitais atuam na vigilância pode extrair. Em pouquíssimas unidades se obteveepidemiológica e imunizações de forma precária. informações referentes a cursos freqüentados pe- Entre as demais variáveis relacionadas ao fun- los funcionários. Em relação ao CIVE, onde a ins-cionamento global da unidade, a que apresenta crição do profissional era definida pelas chefias erelação mais estreita com o desempenho nas ativi- não apenas por interesse particular do funcionário,dades de vigilância epidemiológica é a existência a desinformação foi também enorme, impossibi-do programa de vacinação. Aparentemente, esta litando utilizar estas variáveis na análise. Em
  5. 5. O processo de classificação das unidades apresenta resultados interessantes, resumidos nas Tabelas 3 a 8. O grupo "*1", (Tabela 3) com 188 unidadesrelação ao CBVE, ainda foi possível aproveitar, (19,8%), apresenta desempenho precário emembora parcialmente, as informações coletadas. relação às atividades básicas da vigilância epide-Para tal, as unidades foram agrupadas segundo o miológica, não enviando notificações, não regis-seguinte critério: pelo menos um egresso do curso, trando os casos de doenças ocorridos e não vaci-nenhum funcionário participante do curso; ausên- nando. Em relação aos fatores determinantes, acia de qualquer informação a respeito. Esta última situação é coerente: a unidade não tem atividadecategoria incluiu 45% do total das unidades, refle- comunitária alguma, desconhece sua área detindo a dificuldade de obtenção da informação. abrangência ou população adstrita, não recebe Considerando que mais de 3.000 profissionais boletim epidemiológico e não dispõe das normasde todos os Estados foram treinados com este ma- de vigilância. É característica do grupo a falta deterial, e que em apenas 228 unidades se encontrou informação sobre presença de egresso do CBVE.alguns destes, fica a pergunta: onde estariam os Os grupos "*2" (Tabela 4) e "*5" (Tabela 7),demais? Em parte, talvez, distribuídos pelas uni- somando 280 unidades (25,6%) apresentam corre-dades que não souberam informar, e possivel- to desempenho no conjunto das questões funda-mente exercendo atividades que pouca ou nenhu- mentais. Ambos os grupos centralizam a notifi-ma relação têm com o conteúdo dos cursos cação de outras unidades de saúde. Em relação aosavaliados. Outra parcela, provavelmente, exerce fatores determinantes, também é semelhante ofunções em outros locais não visitados, incluindo desempenho. A diferença entre as duas classes é ao nível central e regional. Além disso, a própria realização ou não de algum tipo de análise com osrotatividade dos profissionais, ocasionada pelas dados registrados, observado somente no grupoprecárias condições de trabalho, gera uma situação "*5", com apenas 6,8% do total de unidades.em que o profissional indicado por determinada O grupo "*6" (Tabela 8), com 52 unidadesunidade para o curso muda seu local de trabalho e (5,5%) tem como característica mais marcante ne-passa a exercer outras funções, pouco relacionadas gar qualquer conhecimento de casos de diversasao treinamento recebido. doenças de notificação compulsória, o que é sur- Assim, embora a presença de egresso do preendente, considerando a alta prevalência de al-CBVE tenha se correlacionado a um melhor de- gumas destas doenças. Este fato, reforçado pelasempenho das unidades, seu papel parece ser ausência de qualquer outra fonte de informaçõesmuito menor do que o desejado, especialmente de casos de doenças, exceto os funcionários daquando se considera o volume dos recursos em- própria unidade sugere que nessas unidades a noti-pregados nos treinamentos. ficação negativa significa apenas o cumprimento
  6. 6. dades, representa aproximadamente um terço da amostra investigada. O desempenho deste grupo está, no essencial, em desacordo com as normas. Não há registro de casos e a notificação é irre-burocrático das normas, não refletindo a inexistên- gular, impontual e sem notificação negativa. Sãocia de casos das doenças. unidades que não têm qualquer atividade O grupo "*3" (Tabela 5), com 107 unidades comunitária e desconhecem os dados demo-(11,3%), apresenta um desempenho irregular. Por gráficos de sua área.um lado, tem como fontes de informação enti- Em síntese, frente ao quadro descrito, pode-sedades e instituições de fora da área da saúde, o que afirmar que mais da metade das unidades, consti-mostra uma prática de vigilância epidemiológica tuída pelos grupos "*1" e "*4", tem desempenhomais ligada à real ocorrência dos eventos na popu- precário cm questões consideradas básicas daslação. Mas, por outro, não faz investigação epi- normas de vigilância epidemiológica. Menos dedemiológica e não apresenta registro de casos. um terço, os grupos "*2" e "*5" apresentam Por fim, o grupo "*4" (Tabela 6), com 321 uni- desempenho bom, ficando o restante em situação
  7. 7. intermediária. Além disso, como era esperado, fica lógica e de imunizações. Esta, apesar de preconi-evidente a relação dos fatores determinantes sele- zada nos manuais e treinamentos, dificilmente écionados com a prática de vigilância epide- implementada.miológica. A importância disto é óbvia: integrar a análise epidemiológica ao desenvolvimento das medidas de controle. A forma como deveria se dar esta in-Comentários Finais tegração pode ser sugerida pela análise das si- tuações onde esta integração, ao menos parcial- Nestes quase 5 anos decorridos desde a visita mente, ocorre. Aparentemente o desempenho noàs unidades, durante o trabalho de campo da pes- programa de imunizações fica fortalecido nos as-quisa, diversas mudanças importantes ocorreram pectos de programação, avaliação e estratégias,na estrutura da prestação de serviços de saúde no permitindo uma prática mais reflexiva.país. A partir da 8a Conferência Nacional de Esta constatação, quando extrapolada para oSaúde, com a organização dos Sistemas Unifica- âmbito da vigilância epidemiológica como umdos Descentralizados de Saúde (SUDS), algumas todo, levou à seguinte pergunta: qual a relação daalterações importantes se fizeram sentir. Entre es- vigilância epidemiológica com o restante das ati-tas, talvez a mais perceptível em nível dos ser- vidades dos serviços de saúde, e qual a im-viços de vigilância epidemiológica, tenha sido a portância desta relação no desempenho das uni-entrada dos governos municipais de forma mais dades em vigilância?intensa na área da saúde, com a criação de dezenas A análise histórica da vigilância epidemiológicade unidades básicas. Este movimento, já então se no Brasil, a partir de sua origem nos programasfazia sentir, através da constatação de que um verticalizados de controle de alguns agravos, apon-grande número de unidades, principalmente mu- ta os caminhos para esta reflexão11. Exceto emnicipais, tinham sido criadas entre 1983 e 1985, o documentos de intenções, as atividades da vigi-ano da pesquisa. lância epidemiológica no país sempre tiveram Entretanto, as transformações realizadas até caráter localizado, freqüentemente reduzindo-se àaqui ainda não mudaram o funcionamento da ativi- implantação de medidas de controle definidas ex-dade de vigilância epidemiológica. A aproximação ternamente ao sistema de saúde do país. Não queocorrida entre os perfis das unidades de diferentes tais programas fossem inoportunos. Esta certa-instituições, como as Secretarias Estaduais de mente não é a situação da campanha de erradicaçãoSaúde, as Secretarias Municipais de Saúde e o da varíola, ou da estruturação do PNI nos moldesINAMPS, deveu-se principalmente à incorporação definidos pela OPAS. Entretanto, esta atuação des-da assistência médica, durante o início da década vinculada de uma análise que estivesse sendo feitade 80, pelas unidades originalmente voltada para a a partir da realidade das próprias unidades fez comSaúde Pública. As atividades tradicionalmente ex- que a vigilância epidemiológica sempre tivesseclusivas destas unidades, como a investigação uma inserção diferenciada, até nas unidades tradi-epidemiológica, continuaram especialidades das cionalmente responsáveis pela atividade.Secretarias Estaduais de Saúde e de determinadas Os setores responsáveis pela vigilância epide-Secretarias Municipais de Saúde de perfil seme- miológica nas unidades, e não estamos nos referin-lhante, além da Fundação SESP. Assim, é rele- do aos hospitais, onde a vigilância epidemiológica,vante discutir nas suas linhas básicas como se de- se presente, limita-se à notificação compulsória,senvolvem as atividades de vigilância epide- têm, em geral, atribuições que não são discutidas,miológica nas maiores cidades do país. ou sequer compreendida pelos demais profissio- A pergunta básica que gostaríamos de respon- nais. Freqüentemente reportam-se somente aosder é: o que realmente influencia o desempenho níveis superiores da estrutura da rede, funcionandodas unidades na vigilância epidemiológica? Ou de forma inteiramente independente do resto eseja, se treinamento, supervisão, e as demais sem mecanismos de articulação.variáveis pesquisadas não são suficientes para res- O que faltaria, então para que esta integração deponder a esta pergunta, que outros aspectos mere- fato ocorresse? O processo de municipalização dascem atenção? estruturas sanitárias, ora em curso, talvez facilite Um aspecto interessante desta avaliação foi esta transformação, aproximando os responsáveisobservado na análise dos dados relativos ao PNI. pela vigilância epidemiológica da realidade muni-Há uma relação entre a capacidade das unidades cipal. Entretanto, em alguns locais onde se implan-de calcular os indicadores do PNI e de analisar a tam as reformas estruturais no sistema de saúde, re-distribuição das doenças sob vigilância. Um novo pete-se a dicotomia entre vigilância epidemiológicadeterminante poderia então ser definido: a inte- e as demais atividades dos serviços, clínicos,gração entre as atividades de vigilância epidemio- laboratoriais e, principalmente, gerenciais.
  8. 8. As recomendações do Seminário Perspectivas Referências Bibliográficasda Epidemiologia frente à Reorganização dos Ser-viços de Saúde14 apontam uma questão funda- 1. BORGES, M.V. Enfermagem na vigilância epidemiológica de serviços básicos de saúde: um enfoque de partici-mental situando a vigilância epidemiológica como pação. Rio de Janeiro, 1980. [Dissertação de Mestradoparte de um sistema de informações em saúde. - Escola Ana Neri de Enfermagem da UFRJ],Caberia à vigilância epidemiológica produzir in- 2. CENTRE DE STATISTIQUE ET DINFORMATIQUEformações que pudessem ser utilizadas pelos res- ALIQUÉES (CESIA). Systerne portable pour lanalyseponsáveis pela gestão dos sistemas locais de des données (SPAD). Paris, 1985. [Mimeografado]. 3. ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA. Avaliaçãosaúde (SILOS) na programação de suas ativi- do impacto da estratégia de treinamento da SNBS/MSdades. Assim, conforme diversas recomendações em controle de doenças transmissíveis; relatório final.feitas em seminários e encontros da área, seu Rio de Janeiro, 1986. [Mimeografado].campo de atuação naturalmente se ampliaria, 4. FUNDAÇÃO IBGE. Anuário estatístico do Brasil: 1983.abrangendo de imediato as doenças não- Rio de Janeiro, 1984. 5. LEBART, L.; MORINEAU, A.; WARWICK, K.M. Multi-transmissíveis e a monitoração de fatores de risco variate descriptive statistical analysis: correspondencerelacionados às nosologias mais prevalemos14,15. analysis and related techniques for large matrices. NewNão é concebível a redução da epidemiologia dos York, J.Wiley, 1984. (Series in Probability and Mathe-serviços de saúde às doenças transmissíveis, nem matical Statistics). 6. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Comitê de Controle deo gerenciamento dos serviços e programas sem a Doenças Transmissíveis. Sistema Nacional de Controleinformação epidemiológica. de Doenças Transmissíveis. Brasília, 1983. [Mimeo- Acreditamos que os resultados da presente pes- grafado].quisa contribuam para a compreensão do funciona- 7. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Comitê Interorgânico de Con- trole de Doenças Transmissíveis. Oficina de trabalhomento das atividades de vigilância epidemiológica para definir o perfil do responsável pela vigilância epi-e imunizações, tal como ainda são executadas nos demiológica dos níveis regional, local e periférico doserviços de saúde, colaborando no desenho de es- sistema nacional de controle de doenças transmissíveistratégias de superação dos problemas detectados e e ampliação do CBVE; relatório. Brasília, 1984.do próprio modelo de vigilância existente. [Mimeografado]. 8. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Divisão Nacional de Epidemio- logia. Guia de vigilância epidemiológica. 2a ed. Brasília, Centro de Documentação do Ministério da Saúde, 1986.CARVALHO, M,S. & MARZOCCHI, K.B.F. [Assess- (Série A: Normas e Manuais Técnicos, 21).ment of epidemiological surveillance practice in the pub- 9. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Divisão Nacional de Epidemio-lic health services of Brazil]. Rev. Saúde p ubl., S. Paulo, logia. Manual de procedimentos de vacinação. Brasília,26: 66-74,1992. The results of a process evaluation of the Centro de Documentação do Ministério da Saúde, 1983.epidemiological surveillance activities in 948 health (Série A: Normas e Manuais Técnicos, 15).units, situated in 98 of the most populated cities of each 10. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria Nacional de AçõesState in the country are presented, The survey was con- Básicas em Saúde. Relatórios das supervisões às Secre- tarias de Saúde de Mato Grosso do Sul, Espírito Santo,ducted towards the end of 1985. The following aspects Maranhão, Amazonas, Paraíba, Roraima, Rio Grandewere analised: information system, data analysis, epidem- do Norte, Goiás e Alagoas sobre controle de doençasiological investigation. Institutional insertion, vaccina- transmissíveis. Brasília, 1984. [Mimeografado].tion activities, management aspects and capacitation of 11. RODRIGUES, B. de A. Fundamentos de administraçãothe health worker were considered as potential determi- sanitária. 2a ed. Brasília, 1979.nants of performance. Data were submitted to correspon- 12. ROMERO, A. & VALVERDE, E. Estabelecimento de umdence analysis and a process of ascendent hierarchical sistema integral de vigilância epidemiológica. Bol. Ofic.classification, using the statistical package "Systeme Port- sanit.panamer., 78: 501-18, 1975.able Pour L Analise de Données - SPAD". The perfor- 13. SECRETARIA DE SAÚDE DA BAHIA. Serviços de vigi- lância epidemiológica nos centros de saúde de Salva-mance pattern was not found to be homogeneous. Six dif- dor. Salvador, Centro de Desenvolvimento de Recursosferent classes of epidemiological surveillance practice in Humanos, 1983. [Mimeografado].the health units were observed. In 53.7% of the services 14. SEMINÁRIO PERSPECTIVAS DA EPIDEMIOLOGIAvisited, even the most elementary norms of activity were FRENTE À REORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOSnot complied with. The presence of vaccination activities DE SAÚDE, Rio de Janeiro, 1986. Relatório final. Rioin the health units was associated with better performance de Janeiro, ABRASCO, 1986. p. 109-27.in epidemiological surveillance. The study points to the 15. SEMINÁRIO SOBRE USOS Y PERSPECTIVAS DE LAneed to review the epidemiological surveillance model in EPIDEMIOLOGIA, Buenos Aires, 1983; informe final.use in Brazil. It is no longer acceptable to restrict the prac- Washington, DC, Organizacion Panamericana de la Sa- lud, 1984. (OPAS - Publicación PNSP 84-47).tice of epidemiology in health services to communicablediseases, now to manage programs and services withoutepidemiological information. Recebido para publicação em 23/5/1991Keywords: Population surveillance. Program evaluation. Reapresentado em 7/1/1992Immunization. Aprovado para publicação em 10/2/1992

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