Lesiones quirurgicas y traumaticas de la via biliar.

2. ANATOMIA

3. ANATOMIA

4. ANATOMIA

5. VARIACIONES ANATOMICAS
NORMAL
CONDUCTO
DE LUSCKA
Desembocando
en un hepático
derecho lateral

6. VARIACIONES ANATOMICAS
Drenaje directo a la
vesícula de los conductos
sectoriales lateral
Defecto congénito del
canal cístico

7. VARIACIONES ANATOMICAS C.CISTICO.
Cruce anterior, inserción
izquierda
Cruce posterior, inserción
izquierda
Inserción baja

8. VARIACIONES ANATOMICAS A.CISTICA.
una postero-inferior y
una antero-superior
Ambas por encima del
canal cístico
Naciendo de la arteria
hepática propia

9. VARIACIONES ANATOMICAS A.CISTICA.
Naciendo de la arteria
hepática izquierda
Naciendo del tronco
celíaco

10. ANATOMIA.

11. DEFINICION
Obstrucción (ligadura, clipado o estenosis cicatrizal), sección
parcial o total de la vía biliar principal o de conductos aberrantes
que drenan un sector o segmento hepático.

12. EPIDEMIOLOGIA
• La incidencia después de una colecistectomía
abierta es de 0.3 a 0.6%.
• La incidencia después de una colecistectomía
laparoscópica es de 0.5 a 0.97%.
• La incidencia se ha duplicado desde el
advenimiento de la colecistectomía laparoscópica.

13. FACTORES DE RIESG0
• Inflamación crónica perivesicular.
• Obesidad.
• Hemorragia.
• Género masculino.
• Variaciones anatómicas de la VB.
• Falta de identificación adecuada del
conducto cístico.
• Disección pericoledociana excesiva.

14. FACTORES QUE FACILITAN LAS L.V.B
• Carencia de visión tridimensional.
• Colocación inadecuada de Trócares.
• Falla en el neumoperitoneo.
• Tracción inadecuada del fondo vesicular.
• Falta de experiencia del cirujano.

15. PRESENTACION CLINICA
DURANTE EL TRANSOPERATORIO:
1. 15% no se reconocen durante la cirugía.
2. 85 % se ven con fuga biliar o peritonitis biliar sin evidencia de
perforación de la vesícula.
3. ¿Sospecha? Convertirla.
4. Siempre identificar vía biliar principal.

16. PRESENTACION CLINICA
POSTQUIRURGICO TEMPRANO:
1. Malestar general, náuseas, fiebre, taquicardia. Salida de bilis por
drenaje, ictericia.
2. Biloma puede estar antes de que aparezcan síntomas
3. 25% ictericia sin dolor.
4. Mas del 50% fiebre y sepsis.
5. Pocos con fuga biliar externa.

17. PRESENTACION CLINICA
3 MESES O MAS:
Ictericia obstructiva sin colangitis.
Estenosis tardías se deberán a isquemia u oclusión parcial de la vía
biliar.
Frecuentemente desarrollan fístulas espontáneas a duodeno o colon.
Estenosis prolongada genera cirrosis hepática e hipertensión portal.

18. DIAGNOSTICO
USG abdominal.
• Detecta colecciones.
• Dilatación de VB intra y extrahepática.
• Facilita aspiración percutánea.
• Menos exacta para determinar etiología y nivel de la lesión.
• Sensibilidad del 94% cuando la BT es mayor de 10 mg/dl y
de 47% cuando es menor.

19. DIAGNOSTICO

20. DIAGNOSTICO
Colangio RM
• Diagnostica la causa y nivel de la obstrucción.
• Buena intensidad de señal con la bilis.
• La dilatación biliar se diagnostica en 97 a 100% de los
casos.
• El nivel de obstrucción en caso el 87%.
• La estenosis de la VB y la coledocolitiasis se distingue en la
mayoría de los casos.

21. DIAGNOSTICO

22. DIAGNOSTICO
TAC abdominal
• En lesiones tardías puede detectar los biliomas, abscesos
hepáticos o atrofia/ hipertrofia hepática.
• El principal valor de la TAC es identificar el lugar de la
obstrucción.

23. DIAGNOSTICO
CPRE

24. DIAGNOSTICO
Centellografía con radioisótopos con ácido iminodiacético
• Evaluación funcional de estenosis incompleta y anastomosis
• Seguimiento de pacientes luego de la reparación
• Cambios cuantitativos en la funcionalidad.

25. DIAGNOSTICO
Colangiografía transparietohepática:
• Permite visualizar todo el árbol biliar.
• Debido al empleo de la CPRE y la
colangioresonancia
sus
indicaciones
han
disminuido.
• Se reserva para lesiones biliares con obstrucción
completa, o fracasos de estudios anteriores.

26. CLASIFICACION DE BISMUTH

27. CLASIFICACION DE STRASBERG

28. CRITERIOS DE AMSTERDAM
A).- Fuga biliar por cistico o canal de Lushka
B).- Lesión biliar mayor con fuga, con o sin estenosis biliar
C).- Estenosis de vía biliar sin fuga
D).- Sección completa de vía biliar con o sin resección

29. TERAPEUTICA
De diagnosticarse en el período intraoperatorio
•
•
•
•
•
Considerar inmediatamente su competencia y experiencia.
Aceptar otra opinión.
Realizar colangiografía intraoperatoria.
Siempre es deseable la reparación inmediata.
Bajo porcentaje de las lesiones se reconocen en este período. (1246%) .
• De producirse durante la cirugía laparoscópica, la conversión es lo
indicado.

30. REPARACION TRANSQUIRURGICA
1. Menor morbilidad y mortalidad.
2. Tejido normal.
3. Buena condición fisiológica.
4. Posibilidad de un solo procedimiento.
5. Lesiones laterales: sutura directa sobre tubo de Kehr, por 3 a 4
semanas.
Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343

31. COLOCACION DE SONDA EN “T”

32. REPARACION TRANSQUIRURGICA
En secciones parciales menores a 180° de la circunferencia de la vía
biliar, se pueden reparar con cierre primario sobre el tubo de Kehr.
En secciones mayores a 180° de la circunferencia, el tubo de Kehr debe
exteriorizarse en forma separada al anastomosis.
Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343

33. REPARACION TRANSQUIRURGICA.
Si el conducto biliar fue seccionado totalmente y los extremos pueden
aproximarse sin tensión, puede realizarse una anastomosis T-T.
En lesiones altas, se prefiere una hepatico yeyuno anastomosis en Y de
Roux.
Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343

34. TERAPEUTICA
Lesiones diagnosticadas en el postoperatorio mediato.
Fístula biliar:
• No apresurar la reoperación.
• Stents vía endoscópica
• Papilotomía endoscópica precoz.
Peritonitis biliar:
• Cirugía.
Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343

35. TERAPEUTICA
Lesiones diagnosticadas en el postoperatorio tardío
• Hepaticoduodenostomía
• Hepatoyeyunoanastomosis.
• Plastia de heineke - miculikz
• Construcción de la bifurcación biliar.
• Procedimiento de Longmire.

36. RECONSTRUCCION BILIODIGESTIVA
• La reconstrucción de la vía biliar se debería realizar tras 6 a 8
semanas.
• La hepatoyeyunoanastomosis es la manera mas frecuente de
reparar la VB:
•
•
•
•
Exposición de conductos biliares proximales sanos.
Anastomosis directa con mucosa – mucosa con sutura absorbible y continua.
Anastomosis en Y de Roux a 70 cm proximal a la enterostomía.
Anastomosis L-L se recomienda cuando la disección circunferencial es dificultosa.
Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343

37. COLEDOCOYEYUNOANASTOMOSIS

38. HEPATICOYEYUNOANASTOMOSIS TERMINO
LATERAL

39. PLASTIA DE HEINEKE - MICULIKZ

40. PROCEDIMIENTO DE LONGMIRE
• Movilización
del
lóbulo
izquierdo.
• Abordaje del conducto del
segmento
III
ocasionalmente, del II.
y
• Anastomosis en Y de Roux con
asa defuncionalizada

41. Tratamiento NO quirúrgico
Colangiografia transparietohepática (CPTH):
• Define el lugar y causa dela lesión y permite un drenaje biliar externo.
• Paliación para pacientes con mal pronóstico.
Ann Surg 2002; 215: 203-208

42. Tratamiento NO quirúrgico
CPRE:
• Permite la realización de la esfinterotomía para disminuir la presión
ductal, Stents para canalizar fugas y drenajes nasobiliares
Rossi R. Surg Clin North Am 2004; 100: 825-841

43. PRONÓSTICO
• La morbilidad post operatoria de una reparación biliar es alta
• Complicaciones hasta en un 30%
• La mortalidad en colecistectomia convencional es de 5%, en
laparoscópica es de 7.8%
• Bismuth sugiere un seguimiento de 5 a 10 años para decir que hay
buenos resultados de la cirugía
• 12 a 25% presentan estenosis de la anastomosis bilioentérica.
Chaundry A. Reoperative surgery for post cholecystectomy bile duct injuries. Dig Surg 2002; 19: 22-27

44. PREVENCION DE LESIONES DE V.B
MAXIMA
TRACCION CEFALICA

45. PREVENCION DE LESIONES DE V.B
TRACCION LATERAL
E INFERIOR
BOLSA DE
HARTMANN

46. PREVENCION DE LESIONES DE V.B
AMPLIA EXPOSICION TRIANGULO CALOT

47. PREVENCION DE LESIONES DE V.B
COLOCACION ENDOCLIPS CONDUCTO CISTICO

48. PREVENCION DE LESIONES DE V.B
REVISION LECHO VESICULAR

49. PREVENCION DE LESIONES DE V.B
REVISION ENDOCLIPS

50. TRAUMA DE VIAS BILIARES
INCIDENCIA
Trauma vesicular
1-5%
 Trauma de la via biliar extrahepatica
5%
 Trauma penetrante
85 - 90 %
 Trauma cerrado
0,03%
Mortalidad
4 - 11 %
Lesión de VBE y de la VP
50 - 71 %

51. DIAGNOSTICO DE TRAUMA DE V.B
SOSPECHE SIEMPRE LESION BILIAR SI ENCUENTRA:
• Hematoma del pediculo hepatico
• Bilis libre en cavidad peritoneal
• Tincion biliar retroperitoneal o retroduodenal
• Enfisema periduodenal
• Si sospecha lesion del arbol biliar practique colangiografia
intraoperatoria

52. CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.B
LESION VESICULA BILIAR:
Paciente inestable:
Colecistostomia.
Paciente estable:
Colecistectomia

53. CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.B
LESION DEL ARBOL BILIAR EXTRAHEPATICO
FACTORES:
•
•
•
•
•
•
Estabilidad hemodinámica
Lesiones asociadas
Topografía de la lesión
Diámetro de la vía biliar
Complejidad de la lesión
Experiencia personal en reconstrucción de la vía biliar

54. CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.B
LESION DEL ARBOL BILIAR
EXTRAHEPATICO
• Lesión simple: menor del 50 %
de la circunferencia del
conducto.
• Paciente estable , lesión por
arma blanca:

55. CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.B
LESION DEL ARBOL BILIAR
EXTRAHEPATICO
• Lesión compleja: mayor al 50
% de la circunferencia del
conducto
• Paciente inestable , lesión por
arma de fuego

56. CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.B
LESION DEL ARBOL BILIAR EXTRAHEPATICO
• Paciente esteble , lesion por arma de fuego

57. CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.B
LESION DEL HEPATICO COMUN
• Paciente estable , lesión por arma de fuego
• Se recomienda una anastomosis bilioenterica

58. CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.B
LESION DEL HEPATICO DERECHO O IZQUIERDO
• Paciente inestable
• Exteriorice los conductos con sondas

59. CONDUCTA ANTE UN TRAUMA DE V.B
LESION DE CONDUCTOS LOBALES O SEGMENTARIOS
PACIENTE INESTABLE:
Tome en cuenta el grado de trauma hepático iii o iv
Ligue el o los conductos lesionados
Control de daños (packing hepatico)
PACIENTE ESTABLE:
Ligue el conducto derecho o izquierdo
Practique resección y desbridamiento del parénquima hepático

60. COMPLICACIONES DE LOS TRAUMAS DE V.B
FISTULA BILIAR:
Se origina de una lesión desapercibida
DIAGNOSTICO:
• Gasto por dren o por herida operatoria de 200cc de bilis en 24 h
• Fistulografia, cpre
TRATAMIENTO
• C.P.R.E. + Endoprotesis

61. COMPLICACIONES DE LOS TRAUMAS DE V.B
PERITONITIS BILIAR:
Ileo.
DIAGNOSTICO:
• Ultrasonido.
• T.C.
TRATAMIENTO
• Drenaje por laparotomía o laparoscopia.

62. COMPLICACIONES DE LOS TRAUMAS DE V.B
BILIOMA:
• Dolor en hipocondrio derecho.
• Fiebre.
DIAGNOSTICO:
• Ultrasonido.
• T.C.
TRATAMIENTO
• Drenaje percutaneo.

63. COMPLICACIONES DE LOS TRAUMAS DE V.B
ABSCESOS INTRA O EXTRAHEPATICOS
• Sepsis Abdominal
DIAGNOSTICO:
• Ultrasonido.
• T.C.
TRATAMIENTO
• Drenaje percutaneo.

64. COMPLICACIONES DE LOS TRAUMAS DE V.B
ESTENOSIS BILIARES.
• Por el trauma
• Por la anastomosis de emergencia.
DIAGNOSTICO:
• Colangioresonancia.
• CPRE.
TRATAMIENTO
• Cpre + endoprotesis
• Cirugia.