1. Indications choix des méthodes
dans la chirurgie valvulaire
Professeur Paul Menu: Module A
Item 105: expliquer les risques
inhérents aux valves artificielles

2. Les éléments du choix
 Age physiologique
 Le rythme cardiaque
 Les désirs du patients
 Les habitudes du chirurgiens
 La fréquence des complications
 Les critères d’améliorations

3. La fréquence des complications
 Ré opération
 Survie à 10 et 20 ans
 Accidents thrombo emboliques
 Saignement
 Endocardite sur prothèse
 Valve related mortalty
 Valve related morbidity

4. Résultat a 10 ans
45
Méca
40 Bio
35
30
25
20
15
10
5
0
Réop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalité Valve Morbidité

5. 45
Méca
40 Bio
Ré opérations
35
30
25
20
15
10
5
0
Réop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalité Valve Morbidité
Mécanique Biologique
10 Ans 93% 79 %
20 Ans 90 % 64 %

6. 45
Méca
40 Bio
35
Survie 30
25
20
15
10
5
0
Réop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalité Valve Morbidité
Mécanique Biologique
10 Ans 57 % 61 %
20 Ans 26 % 22 %

7. Thrombo
45
Méca
40 Bio
35
embolie 30
25
20
15
10
5
0
Réop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalité Valve Morbidité
Mécanique Biologique
10 Ans 82 % 96 %
20 Ans 68 % 94 %
2 % patient Année pour les RVA
3.4 % Patient Année pour les RVM

8. 45
Méca
Saignement
40 Bio
35
30
25
20
2.5 % patient Année 15
10
pour les RVA 5
1.8 % PA pour les RVM 0
Réop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalité Valve Morbidité
Mécanique Biologique
10 Ans 77 % 92 %
20 Ans 66 % 88 %
INR cible de 2.5 à 3.5 en 1999 à 2.0 à 2.5 en 2203

9. 45
Méca
Endocardite
40 Bio
35
30
25
20
15
10
5
0
Réop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalité Valve Morbidité
Mécanique Biologique
10 Ans 94 % 96 %
20 Ans 88 % 9O %

10. 45
Valve related
Méca
40 Bio
Mortality 35
30
25
20
15
10
5
0
Réop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalité Valve Morbidité
Mécanique Biologique
10 Ans 94 % 95 %
20 Ans 86 % 85 %

11. Valve related 45
40
Méca
Bio
Morbidity 35
30
25
20
15
10
5
0
Réop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalité Valve Morbidité
Mécanique Biologique
10 Ans 58 % 67 %
20 Ans 32 % 34 %

12. Type de prothèse pour le
remplacement valvulaire
: éléments de la décision
Analyse Critique des articles de
Nancy O Birkmeyer
et de Shahbudin Rahimtoola

13. Les trois questions
 Pourquoi lire ?
 Pourquoi critiquer les
articles ?
 Comment critiquer ?

14. Pourquoi lire ?
Information Connaissances Décision
pratique
Données
scientifiques Guides de
pratique
Expertise
Jugement Expertise professionnelle

15. Pourquoi critiquer ?

16. Pourquoi critiquer ?
 33 /56 n’utilisent pas
les bons test
statistiques
 42 % présentent au Cela donne le vertige
moins une erreur stat sur les autres
très grave communications
 67 % ont des
conclusions que les
stats n’autorisent pas

17. Les erreurs principales : Justification théorique
Des études de pronostiques montrent que la présence de
nombreuses extrasystoles ventriculaires après infarctus du
myocarde est un facteur de risque de mort subite.
Les médicaments antiarythmiques de
classe 1, sont susceptibles de supprimer
les extrasystoles ventriculaires.
Mort subite
Nombreuses extrasystoles
ventriculaires
Il est possible d'envisager que
les antiarythmiques peuvent
prévenir la mort subite et
Antiarythmique de classe 1 prolonger la survie.

18. Antiarythmiques en post infarctus
- Résultats de l'évaluation
Le raisonnement théorique précédent a suffi pendant des années à
justifier l'utilisation de ces traitements en pratique courante chez
les sujets faisant de nombreuses extrasystoles après infarctus.
Et ce n'est que tardivement que ces traitements Effectif Décès Mortalité
ont été évalués dans un essai clinique
randomisé de mortalité, l'étude CAST (NEJM Groupe antiarythmique 432 39 9%
1991;324:781-8). Groupe contrôle 423 18 4%
Le tableau suivant rapporte les résultats de cet Risque relatif = 2.13, p<0.05
essai
Contrairement à ce que laissé prévoir le raisonnement théorique, les
antiarythmiques de classe 1, non seulement ne réduisent pas la
mortalité, mais la multiplie par deux.

19. Le bon choix en 1998: Groupe de valvulo-vigilance
de la SFCCTV,quelque soit l’âge.
45
Méca
40 Bio
35
30
25
20
15
10
5
0
Réop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalité Valve Morbidité

20. Les grandes variables dont il
faut tenir compte
Mortalité globale Constante 1.4 % pt/ année
Dégénération Variable avec l’âge, décroissante avec le
tissulaire patient âgé mais augmentant avec le temps
par rapport à l’implantation
Défaillance Constante 0.4 % pt /année
mécanique
Mortalité à la Régression logistique augmente avec l’âge
ré opération
Saignement AVK Fonction exponentielle augmente avec l’age
Mortalité par Fonction exponentielle augmente avec l’age
saignement

22. Le croissement des
courbes entre
biologiques et
mécaniques se fait
entre 60 et 65 ans

23. L’espérance de vie
1. L’espérance de vie est
meilleure avant 60 ans
avec une Valve mécanique
2. L’espérance de vie après
70 ans est meilleure avec
une valve Biologique

24. L’arbre décisionnel de Rahmitoola

25. Que choisir? Ou à quel âge
mettre la séparation?
Profil Mécanique Profil Biologique
 < 65 ans pour
certains 60 ans  > 70 ans
 Ac / Fa  RS
 OK pour  CI aux AVK
anticoagulant
Femme < 35 ans
Enfants
Problèmes sociaux

26. Conclusion
 On observe une tendance a descendre
la limite vers 65 ans pour les RVAo en
Europe
 Les ré-opérations ont un taux de
complication qui baisse.

27. Le Bon choix n’est jamais évident mais les
conséquences ne sont jamais anodine
Il faut avoir bien conscience que le chirurgien
peut facilement influencer
le futur patient
qui nous « fait confiance »