2. Ból
• Większość dolegliwości powoduje ból.
• Najczęstsza skarga, objaw
• Wiedza lekarza na temat różnych typów bólu jest potrzebna do diagnozy
• Ból jest mechanizmem obronnym – zabezpieczającym przed uszkodzeniem
tkanek, Ból → reakcja ; usuń bodziec bólowy lub uciekaj (reakcja
unikania)
• Siedzenie przez długi czas na kości kulszowej→destrukcja tkanek z
powodu upośledzenia przepływu krwi (kompresja przez ucisk ciężaru
ciała) → ale skóra zaczyna boleć z powodu niedokrwienia i
zmieniamy podświadomie ułożenie ciała
• Gdy nie ma czucia (uszkodzenie rdzenia), nie zmienia pozycji →
odleżyny
3. Rodzaje bólu
• 2 główne typy: szybki (fast) i wolny (slow) ból
• Szybki : czuje się po ok.. 0.1 s od zadziałania bodźca (cięcie
nożem , ukłucie igłą, bodziec elektryczny, ostre oparzenia).
Szubki ból nie jest odczuwany w większości głębokich tkanek
naszego ciała.
• Wolny: zaczyna być odczuwany po 1 s i dłużej, i rośnie powoli
w ciągu sekund a nawet minut – związany z destrukcja tkanek
( towarzyszyć mogą nudności) np. po oparzeniu, piekący, ból
przewlekły, przejmujący (cierpienie) odczuwany ze skóry i
prawie wszystkich głębokich tkanek i narządów
4. Ból
• Receptorami bólu są wolne zakończenia nerwowe:
• Jest ich dużo w powierzchownych warstwach skóry, okostnej,
ścianach tętnic, powierzchnie stawów, sierp mózgu, namiot
móżdżku,
• Inne tkanki są raczej skąpo zaopatrzone w zakończenia
bólowe – ale w przypadku uszkodzenia – sumowanie
stymulacji – przewlekły przejmujący ból
• Receptory bólu są pobudzane przez bodźce : mechaniczne,
termiczne, chemiczne
• Slow – powodują wszystkie bodźce
• Fast – mechaniczne, termiczne
5. Ból
• Wybrane związki chemiczne powodujące ból:
• Bradykinina, serotonina, histamina, K+, kwasy,
acetylocholina, enzymy proteolityczne
• Substancja P, prostaglandyny – nasilają ból – zwiększają
czułość zakończeń bólowych
• Receptory bólu – albo się słabo adaptują do bodźca albo
wcale, to je różni od innych receptorów !
• Natomiast w pewnych warunkach ich wrażliwość jeszcze
rośnie → hyperalgesia
6. Distribution curve obtained from a large number of persons
showing the minimal skin temperature that will cause pain.
7. Ból
• Większość ludzi odczuje ból gdy skóra zostanie ogrzana
powyżej 45°C – przy tej temperaturze zaczyna się uszkodzenie
tkanek – ból ostrzega przed rozpoczęciem się procesu
uszkodzenia tkanek !!! Dla innych bodźców tak samo ( infekcja
bakteryjna, niedokrwienie tkanek, kontuzja)
• Bradykinina, K+ i enzymy proteolityczne - najważniejsze
mediatory bólu w czasie uszkodzenia tkanek
• Ekstrakty z uszkodzonych tkanek wstrzyknięte pod skórę
powodują ból
8. Ból
• Niedokrwienie tkanek – ból
• Zablokowanie przepływu krwi – ból po kilku min.
• Im większy metabolizm tkanek tym szybciej ból wystąpi
• Pracujący mięsień - ból po 15-20 s.
• Mięsień w spoczynku – ból po 3-4 min.
• Przyczyny bólu : nagromadzenie kwasy mlekowego,
bradykinina, enzymy proteolityczne
• Skurcz tężcowy mięśnia : ból
• Przyczyny: mechano-wrażliwe zakończenia , wtórne
niedokrwienie – bo kompresja naczyń, lub względne
niedokrwienie bo wzrost zapotrzebowania na tlen
9. Krzesło przesłuchań
• Żelazny fotel pokryty setkami szpikulców, miał też ukryty z
tyłu piecyk, który podgrzewał siedzenie do wysokich
temperatur
11. Zgniatacz głowy
• Powszechnie stosowany do przesłuchań. Głowa wstawiona w
takie imadło była powoli "kompresowana" do swojej płaskiej
wersji.
12. Gruszka
• Kręcenie śrubą powodowało że końcówka wkładana w naturalne otwory
ciała rozszerzała się z wielką siłą. Gruszki doustne dla posądzanych o
bluźnierstwo, gruszki dopochwowe dla kobiet oskarżanych o stosunki
płciowe z szatanem lub osobami, które były jego uczniami. Gruszki
doodbytnicze dla homoseksualistów oraz winnych zbrodni sodomii.
13. Kołyska Judasza
• Ofiara zawieszona w uprzęży pod sufitem, była powoli
opuszczana kroczem na pokrytą metalem, ostrą piramidę.
14. Ból
• Dwie osobne drogi przewodzenia szybkiego i powolnego
bólu
• Szybki ból prędkość przewodzenia 6-30 m/s
(mechaniczne termiczne bodźce) do rdzenia kręgowego
• Wolny ból – (bodźce chemiczne przetrwały bodziec
mechaniczny lub termiczny) – o.5- 2 m/s
• Znaczenie – bodziec bólowy da podwójne wrażenie
bólu : 1 – szybki ostry ból (szybka informacja i reakcja
np. unikania) 2- po sekundach lub później wolny
narastający ból (cierpienie, oszczędzanie)
15.
16.
17. Ból
• Z rdzenia do mózgu też są dwie oddzielne drogi
• Ból szybki jest dużo bardziej precyzyjnie lokalizowany
niż ból powolny
• Glutaminian – neurotransmiter przewodzenia szybkiego
bólu
• Substancja P – bólu powolnego
• Ból powolny jest bardzo słabo lokalizowany – do części
ciała – ramię, kończyna – ale nie określony punkt na
kończynie
18. Ból
• Rola tworu siatkowatego, wzgórza i kory mózgowej w
uświadamianiu bólu
• U zwierząt usunięciu części czuciowej kory mózgowej
nie upośledza odczuwania bólu
• Twór siatkowaty, wzgórze dają uświadamianą percepcję
bólu
• Kora mózgowa – interpretacja jakościowa bólu (mimo że
percepcja zależy od niższych ośrodków), precyzyjne
rozróżnianie intensywności bólu (3% zdolność
rozdzielcza ?)
• Ból → twór siatkowaty → pobudzenie mózgu – nie
można zasnąć gdy ma się silny ból
19. Hamowanie bólu
• Analgezja – na poziomie rdzenia i mózgu
• Odczuwanie bólu – bardzo duże różnice międzyosobnicze –
zależy to od hamowania wejściowego sygnału bólu do OUN
przez sam mózg
• Elektryczna stymulacja odpowiednich obszarów hamuje ból
• Neurotransmitery analgezji – enkefalina, serotonina
• W rogach grzbietowych enkefalina powoduje pre- i post-
synaptyczne hamowanie obu typów przewodzenia bólu –
blokuje wejście do rdzenia i hamuje na tym poziomie odruch
unikania
20.
21. Hamowanie bólu
• Układ endorfin i enkefalin w mózgu
• Wstrzyknięcie bardzo malej dawki morfiny w okolice np. III
komory – maksymalne zniesienie bólu
• Naturalne morfino-podobne neurotransmitery – około tuzina
tych substancji znaleziono na rożnych piętrach OUN
• Są produktami cięcia 3 białek : opiomelanokortyny,
proenkefaliny, prodynorfiny → beta-endorfina, met-
enkefalina, leuenkefalina, dynorfina (mogą całkowicie
zahamować odczucie bólu
22. Hamowanie bólu
• Hamowanie przewodzenia bólu przez jednoczesne
pobudzenie dróg czuciowych
• Przykład – tarcie skóry w okolicy bolesnego miejsca znosi ból
• Mechanizm – lokalne boczne hamowanie na poziomie rdzenia
kręgowego
• Mechanizm działania akupunktury
• Leczenie bólu – stymulacja elektryczna na poziomie skóry,
rdzenia, czy w odpowiednich jądrach wzgórza.
23. Ból
• Zdolność do rozróżniania dwóch obok siebie
występujących punktowych (ukłucie szpilką) bodźców
bólowych – zależy od zjawiska bocznego hamowania
(lateral inhibition, surround inhibition)
• Zwiększa stopień kontrastu w percepowanym wzorze
czucia
• Praktycznie każda droga czuciowa gdy jest pobudzona
daje jednocześnie boczne hamujące sygnały i przyległe
neurony są wyhamowane. Blokuje to rozchodzenie się
na boki pobudzających sygnałów i dlatego zwiększa
kontrast dochodzących do kory mózgowej impulsów
24. Ból
• Rozróżnienie .. – test z dwoma igłami
• Koniec palca – igły oddalone od siebie o 1-2 mm –
poczujemy dwa oddzielne ukłucia
• Plecy – igły muszą być oddalone o 30-70 mm by odczuć
dwa rożne ukłucia
• Zależy to od gęstości receptorów w skórze na końcu
palca i w skórze pleców
25.
26.
27.
28.
29. Ból przenoszony (referred pain)
• Ludzie często czują ból w częściach ciała które są
całkiem odległe od tkanek powodujących ból
• Ból w narządach wewnętrznych → ból w odpowiednich
okolicach skóry
• Jest to ważne w wielu przypadkach dla diagnozy
(problem w narządzie wewnętrznym a mamy tylko ból
przenoszony)
• Mechanizm wspólne przełączenie na neuronie II rzędu
dla dróg ze skóry i narządu wewnętrznego
30.
31. Ból trzewny
• Cięcie jelita nie powoduje bólu ale niedokrwienie jelita
spowoduje b. ciężki ból
Co powoduje ból trzewny ?
1. Niedokrwienie
2. Chemiczne uszkodzenie (np. wyciek soku żołądkowego z
przebitego wrzodu do j. otrzewnej)
3. Spastyczny skurcz mięsni gładkich (przewód i pęcherzyk
żółciowy, moczowód, jelito, fala bólu po fali skurczu)
32. Ból trzewny
• Czy są nieczule narządy?
• Miąższ wątroby i pęcherzyki płucne całkowicie nie bolą , ale
torebka wątroby, oskrzela i opłucna są bardzo wrażliwe na ból
• Różnica w bólu – Wbicie noża przez otrzewną ścienną bardzo
boli, wbicie przez otrzewną trzewną lub ścianę jelita prawie
nic nie boli
33.
34.
35. Hyperalgesia – nadwrażliwość na ból
• Pierwotna – nadmierna wrażliwość wolnych zakończeń
nerwowych, np. – oparzenie słoneczne skóry
• Mechanizm – działanie histaminy ?, prostaglandyn ? Coś
jeszcze ?
• Wtórna hyperalgesia – uszkodzenie w rdzeniu lub wzgórzu
36. Ból głowy
• Jest typem bólu przenoszonego – na powierzchnię głowy z głębokich
struktur
• Przyczyny wewnątrz czaszki – namiot, sierp, zatoki żylne, zapalenie opon
mózgowo rdzeniowych,
• Ból głowy z powodu małego ciśnienia płynu mózgowo rdzeniowego - po
punkcji np. 20 ml płynu jeśli jest w pozycji pionowej – zmniejsza się
pływność mózgu – ciężar mózgu naciąga opony i powstaje ból, skurcz
naczyń- ból,
• Ból głowy po alkoholu – toksyny – drażnią opony mózgowe- ból
• Poza-czaszkowe- zatoki nosowe, bóle napięciowe – skurcz naczyń pod
skórą głowy
37. Ból głowy
• Poza-czaszkowe przyczyny: choroby oczu – nadmierny skurcz
mięśnia rzęskowego
• Nadmierna ekspozycja na światło słoneczne, łuk elektryczny
(spawanie elektryczne), promieniowanie UV – wystarczy
nawet kilka sekund i będzie ból głowy
38.
39. Czucie temperatury
• Odczuwamy:
• Mrożące zimno- zimno – chłód – obojętna temp – ciepło-
gorąco – palące gorąco
• Receptory ciepła ,zimna, wolne zakończenia bólowe
(aktywowane przez odpowiednio mrożące zimno i palące
gorąco) znajdują się pod skórą
• Lodowate zimno i palące gorąco są prawie tak samo
odczuwane – dlaczego ?
• W większości obszaru naszego ciała jest 3 do 10 X więcej
receptorów zimna niż r. ciepła
40. Czucie temperatury
• 15-25 rec. zimna/cm2
na wargach
• 3-5 rec. zimna /cm2
na palcu
• < 1 rec. zimna /cm2
na tułowiu
• Odczucie temperatury zależy od wzajemnych proporcji
pobudzenia różnych receptorów
41. Discharge frequencies at different skin temperatures of
a cold-pain fiber, a cold fiber, a warmth fiber, and a
heat-pain fiber.
42. Adaptacja termicznych receptorów
• Zimno – receptory zimna max stymulacja , w ciągu kilki sek.
Po zadziałaniu impulsacja bardzo spada i po tym w ciągu
następnych 30 min zmniejsza się nadal ale już nie tak szybko
• Receptory ciepła i zimna głownie pobudzenie na zmianę
temperatury
• Czujemy większe zimno gdy wchodzimy do zimnej wody niż
gdy już w niej jesteśmy.
• Jak receptory są stymulowane ? Poprzez zmiany ich
metabolizmu wskutek zmian temperatury ( a nie bezpośredni
efekty fizyczny zmian temp.)
43. Czucie temperatury
• Gdy zmiana temperatury dotyczy całej
powierzchni ciała możemy odczuć ∆ t = 0.01°C
• Ale ∆ t = 1°C na powierzchni skóry 1 cm2
nie
będzie wcale odczuwalna
44. Bóle fantomowe
• Ból który czujemy z części ciała których nie mamy – były
wcześniej ale zostały np. amputowane
• Kiedyś uważano to za problem natury psychologicznej
• Obecnie wiadomo – są to realne odczucia wytwarzane w
rdzeniu kręgowym i mózgu
• Najczęściej występują po usunięciu kończyny górnej, dolnej,
• Też opisano po usunięciu piersi, oka, języka, penisa
• U części osób same przechodzą
• Czuje jak amputowana część jest ułożona w niewygodnej
pozycji
45. Bóle fantomowe
• Może być wywołany przez zmiany pogody, ucisk na istniejącą
część amputowanej kończyny, emocje
• MRI, PET – części mózgu połączone z nerwami amputowanej
kończyny są aktywowane gdy osoba czuje ból fantomowy
• Często ból kończyny przed amputacją zwiększa ryzyko
występowanie bólu fantomowego
46. Bóle fantomowe
• Dlaczego powstaje ? Hipotezy ?
• 1. Po amputacji obszary mózgu i rdzeniu tracą sygnały
wejściowe z brakującej kończyny, inne sygnały dostają się
tam w sposób nieprzewidywalny – odbierane jest to jako
nieprawidłowość i generuje odczucie bólu
• 2. Po amputacji mózg przenosi obwód czucia do innej części
ciała – przenoszenie obwodów gdzieś indziej ale nie jest to
doskonałe. Np.. Z brakującej kończyny górnej do policzka:
• Gdy dotkniemy policzek – czujemy jakbyśmy dotykali
brakującą kończynę – ale to nie działa dobrze i czujemy ból
48. Zapalenie neurogenne
• Zakończenia nerwowe nie są pasywne
• Pobudzone antydromowo mogą uwalniać mediatory
(substancję P) i wtórnie powodować zapalenie i ból
• Ma to znaczenie w różnych chorobach: np. astma
oskrzelowa, łuszczyca, migrena
