Professionalism 7 29-2015 #3

1. プロフェッショナリズムを理解する国立病院機構長崎医療センター総合診療科・総合内科向原圭 Becoming a physician 資質・能力基盤型教育の文脈で

2. プロフェッショナリズムとは？ Q1

3. 日本国民の医師に対する信頼度 ISSP国際比較調査 2011年11月～12月対象：全国の16歳以上の国民調査有効数 1,306人回収率 72.6% 13％ 47 28 4 1 4 4 4 28 47 13 0 10 20 30 40 50 無回答わからないそうは思わないどちらかというとそうは思わないどちらともいえないどちらかといえばそう思うそう思う % 村田ひろ子日本人の健康意識と医療制度に対する態度～ISSP国際比較調査（健康）・日本の結果から放送研究と調査 MAY 2012 46-61 「医師は信頼できる」

4. 医療におけるプロフェッショナリズムとは、理想とする医療のかたちとその提供方法、そのために医療専門職に求められる価値観とそれに関連したコンピテンシーおよび具体的な診療活動を社会に宣言すること、そしてその実現へ向けて個人、チーム、組織として行動し、社会からの信頼を得ることである。プロフェッショナリズムの定義 #1 • Wynia MK et al. More than a list of values and desired behaviors: a foundational understanding of medical professionalism. Acad Med. 2014 ;89:712-4. • Lesser CS et al. A behavioral and systems view of professionalism. JAMA. 2010;304:2732-7.

5. 患者中心のメディカルホーム（PCMH）患者中心のメディカルホームネイバー（PCMH-N）プライマリ・ケア近接性包括性継続性協調性責任性専門医療機関連携地域包括ケアシステム地域医療構想理想とする医療のかたちと提供体制

6. プロフェッショナルとしての価値観１．患者中心のケア２．限りある資源の活用３．卓越の追及４．誠実と説明責任 Lesser CS et al. A behavioral and systems view of professionalism. JAMA. 2010;304:2732-7.

7. プロフェッショナルとしての価値観４．誠実と説明責任・誠実ー私利私欲をまじえず，真心をもって人や物事に対すること．また，そのさま．・説明責任ー説明の必要な事柄、また、説明を求められた事柄について当事者が十分な説明を為すべき責任．デジタル大辞泉小学館

8. 社会契約（医療）プロフェッション社会学会／団体個々の医師患者一般市民政府政治家公務員経営者期待義務外的影響医療システム規制の枠組みメディア Cruess RL., Cruess SR., Steinert Y. 2009

9. 価値観個々の医師，現場のチームに求められる資質能力（例）患者中心のケア Patient-centered Care PC1. 個々の患者に対してアクセス、包括性、継続性を保証し、診療する PC2. 特定の危険因子を共有する患者集団を同定し、地域全体で介入する PC3. 患者の情報に関して確実なコミュニケーションを保証する PC4. コンサルテーションを依頼する、受ける PC5. システム内、間においてケアをコーディネートする有限資源の活用 (Fair and Ethical Stewardship of) Limited Resources LR1. 害を与えない、不必要なケアを提供しない、同じ効果であればより費用が少ないケアを提供する LR2. 医療資源の不均等に気づき、公平なケアにコミットする、社会的弱者のニーズを尊重する LR3. 有限資源の活用を目的としてケアをコーディネートする卓越の追求 Pursuit of Excellence PE1. 日常診療の疑問を基に文献を活用する PE2. 文献アップデートを生涯学習に活用する PE3. 成長のためにリフレクション（振り返り／省察）を活用する PE4. フィードバックを通して学び、改善する PE5. 同僚に対する教育に貢献する PE6. リサーチ等、学術活動について原則、方法論を学び、実践する誠実と説明責任 Integrity and Accountability IA1. エラーの開示、守秘義務の遵守、不適切なギフトの拒否等により、患者との適切な信頼関係を維持する IA2. 診療に影響する恐れのある製薬・医療機器企業との関係を避ける IA3. 障がいのある、又は能力に欠ける同僚を支援する医療専門職に求められる価値観と資質能力

10. PC1 個々の患者に対してアクセス、包括性、継続性を保証し、診療する PC1-MK 専門知識を習得し、患者に適用する PC1-IG 患者の視点を含めた効率的な情報収集を通して問題点を同定し、鑑別診断を挙げる PC1-SDM 患者、家族と関係を構築し、診療計画について話し合う PC1-P 検査、治療手技を安全に施行する PC1-PIP 個々の患者に対して根拠に基づく予防医療を実践する PC1-CD 慢性疾患の患者を診療する PC1-EC 急性期の患者を診療する PC1-CCM 日常的な症候を有する患者を診療する PC1-MUS 医学的に説明できない症状の患者を診療する PC1-R リハビリテーション中の患者を診療する PC1-PC 緩和ケアを適切に実施する PC3 患者の情報に関して確実なコミュニケーションを保証する PC3-MR 診療録を効果的に記載する PC3-TC チーム内で効果的にコミュニケーションを取る個々の医師，および現場のチームに求められる資質能力（例）【補足】

11. アンプロフェッショナルな行動につながるリスクがあるストレス要因個人的・満たされないニーズ（疲労、空腹、安全の危険、孤独、悲しみ）・能力の問題・動揺（家族または人間関係の問題、大事な試験）・身体的疾患・心理的、精神的問題／薬物乱用／パーソナリティ障害対人的・以前の個人間の関係性における問題・考え方が一致しない又は共有されていない／臨床的な意見の不一致・役割、責任、能力の理解が不十分・頻繁でない、遅れた、又は不正確なコミュニケーション・問題解決型ではなく相手を責める会話のパターン・言語の壁・権力の勾配状況的・仕事の量が過剰・強い感情を惹起する臨床的状況（死、外傷、大病の子ども、産科救急、外科的事故、暴力的な患者、怒っている家族、無効な蘇生）・不十分な監督・バックアップの欠落組織的・非効率的な仕事の流れ・人員不足・スタッフトレーニングの不足・過剰な官僚主義・相反する規則や手続き・経済的圧力・新しいツールやテクノロジー・頑固なヒエラルキー・アンプロフェッショナルな行動を推進するリーダーや組織文化 Levinson W et al. Understanding Medical Professionalism McGrawHill Education Medical 2014のTable 11-4を一部意訳して引用

12. 個人の「回復力」を強くする個人の「回復力」を弱くする・役割に対する関心を維持する・大小に関わらず成功を祝う・仕事の時間を制限する・個人的知識の限界を受容する・生涯学習にコミットする・支持的な関係に参加する・同僚と定期的にコンタクトを取る・仕事環境をコントロールする・リフレクションを実践する・役割に対して過度な期待をする・ルーチン／単純なケースに退屈する・時間に関係なく呼び出される・仕事以外の時間に価値を置かない・対人関係より仕事を優先する・生涯学習のために時間を費やさない・運動しない・リフレクションの時間を確保しない Levinson W et al. Understanding Medical Professionalism McGrawHill Education Medical 2014の Figure 2-5を一部意訳して引用）図2-5: 個人の健康と「回復力」に関連した資質と活動

13. 自己実現承認所属安全生理チームとしてお互いに支援する Maslow AH. A theory of human motivation. Psychological Review 1943;50(4):370-396.

14. 個人主義的言説 1. 診療能力は個人が習得し、所有する資質である 2. 診療能力は文脈に依存せず、時間と場所に関係しない 3. 診療能力はいつかは達成するべき静的状態のことである集団主義的言説 1. 診療能力は現場の状況に参加することにより達成される 2. 診療能力は人と人工物のネットワークに分布している 3. 診療能力は時間と場所に依存して恒常的に変化する多数のお互いに連結した一連の行動のことである診療能力（コンピテンス）に関する異なる言説「チームとしての診療能力」の概念を支持する Lingard L. Rethinking competence in the context of teamwork. In: Hodges B and Lingard L (Editors) The Question of Competence. Reconsidering Medical Education in the Twenty-First Century. ILR Press An Imprint of Cornell University Press Ithaca and London 2012

15. 特徴例価値観の明確な言語化・利害関係者の意見を取り入れた組織のミッションと目的・システムと構造に影響を与える価値観期待される行動を支持するようにシステムや構造を変える・期待される行動を促すための雇用やオリエンテーション・質改善活動のための時間の確保・アンプロフェッショナルな行動に対する確りとした方針・患者中心、チーム基盤型診療やその他の価値観を支持する施設環境・パフォーマンスに対する定期的なフィードバック・期待される行動を促すための報酬体系システム強い関係性を育てる・関係性中心のケアモデルの適用・アクセスが容易なリーダーシップ、職員との定期的な会話・組織としての価値観を反映した職員間の関係性を促す Cunningham AT et al. BMJ Qual Saf 2011 Apr 20(4):351-8. （Levinson W et al. Understanding Medical Professionalism McGrawHill Education Medical 2014のTable 12-2を一部意訳して引用）プロフェッショナリズムを促進する医療機関の共通した特徴

16. 価値観医療機関に求められる資質能力患者中心のケア・時宜を得たケアへのアクセスを保証する・コミュニケーション技法の継続的学習を支援する・意思決定の患者との共有をサポートする・組織管理に患者・家族代表が関与する手段を確立する有限資源の活用・患者にとって価値が低いケアを提供させない・患者集団のケアにおいて有限資源の活用を促す・異文化に関するコンピテンシー、健康格差を小さくする質改善活動を支援する卓越の追求・教育プログラムおよび組織の質改善にシステムレベルで投資する・改善の明確な指標を確立し、継続的にモニターする誠実と説明責任・エラーの開示、障害のある又は能力に欠ける同僚の支援に関して組織としてサポートする・利益相反、守秘義務の遵守に関して確りした方針を採用する医療専門職に求められる価値観と関連する資質能力（例） Lesser CS et al. A behavioral and systems view of professionalism. JAMA. 2010;304:2732-7 のTable1を一部改変

17. 価値観専門職団体に求められる資質能力患者中心のケア・患者中心のケアを提供できるための医師の時間を尊重する診療報酬体系を主張する・公衆衛生、健康に関する社会利益のために活動する・患者のケアへの関与、チームワークに関するコンピテンシーの継続的な学習を積極的に推進する有限資源の活用・有限資源の活用のためのツール開発と活用に投資する・ケア格差の省察を促すツールを開発し、質や資源活用のばらつきを少なくする卓越の追求・ケアの質の測定方法、妥当な診療指針を開発し、活用する・目標を高く定め、システムレベルの活動を支援する・科学知識の進歩に貢献する誠実と説明責任・プロフェッショナリズム文化を促すための団体の方針を定める・専門職としての標準を開発する事業に参加し、その標準を満たさないメンバーへの対応方法を確立する・パフォーマンスデータの開示にコミットする・利益相反の方針を定める・利益相反へ対応する際、患者への利益を指針とする医療専門職に求められる価値観と関連する資質能力（例） Lesser CS et al. A behavioral and systems view of professionalism. JAMA. 2010;304:2732-7 のTable1を一部改変

18. 専門研修開始第一日目に求められる主要な診療活動（例） 1. 患者と関係を構築しながら、患者の視点を含めて病歴を聴取し、身体診察を実施する 2. 診察の後、優先順位を付けて鑑別診断を挙げる 3. 日常的に頻用される検査を適切に実施し、解釈する 4．基本的なオーダー、処方を入力する 5．正確に、焦点を絞り、文脈に沿った診療録を適切に記載する 6．口頭で患者についてプレゼンテーションする 7．臨床上の疑問を定式化し、文献を検索する 8．ケアの移行期において責任を持って申し送りを伝える、受ける 9．職種間チームのメンバーとして協働する 10．至急、緊急な状況にあり、対応が必要な患者を認識する 11．検査、処置に対するインフォームドコンセントを得る 12．一般的な手技を施行する 13．システムの欠陥を同定し、安全と改善の文化に貢献する AAMC Core Entrustable Professional Activities for Entering Residency 2014

19. 個々の医師に求められる診療活動の例（一部）カテゴリー診療活動予防医療予防接種，リスク回避のカウンセリング，検診，地域へのアプローチ救急心肺停止，ショック，急性冠症候群，脳卒中，痙攣，失神，呼吸不全，急性腹症，急性腎不全，電解質異常等の患者の診療重症患者のケア集中治療室において人工呼吸器，昇圧剤，透析等を必要とする重症の患者のケア，コンサルタントとしての術後患者のケア一般的な症候熱，体重減少，頭痛，めまい，咽頭痛，咳，胸痛，腹痛，腰痛，血尿，排尿障害，月経異常，四肢の痛み，歩行障害等の患者ケア一般的な疾患・病態貧血，脳梗塞，皮膚炎，心不全，肺炎，消化性潰瘍，腎疾患，性感染症，糖尿病，甲状腺疾患，結膜炎，認知症，うつ病，不安障害，アルコール依存，関節炎，熱中症，悪性腫瘍等の患者ケア妊娠前・中・後の患者のケア避妊カウンセリング，妊娠前ケア，予防接種，薬に関するカウンセリング，運動に関するカウンセリング，高血圧，妊娠糖尿病のケア等高齢者のケアポリファーマシー，誤嚥性肺炎，転倒，排尿障害，褥創，抑うつ，認知症等の高齢者のケア，地域ケア会議への参加，在宅医療の実践等旅行医学旅行に行く患者のケア

20. １．医療におけるプロフェッショナリズムとは、理想とする医療のかたちとその提供方法、そのために医療専門職に求められる価値観とそれに関連したコンピテンシーおよび具体的な診療活動を社会に宣言すること、そしてその実現へ向けて個人、チーム、組織として行動し、社会からの信頼を得ることである。２．プロフェッショナリズムは「現実離れした理想的な抽象概念」ではなく，日常の中で具体的行動で発揮され，知識，判断，スキルの学習が必要である。要点#1 • Wynia MK et al. More than a list of values and desired behaviors: a foundational understanding of medical professionalism. Acad Med. 2014 ;89:712-4. • Lesser CS et al. A behavioral and systems view of professionalism. JAMA. 2010;304:2732-7.

21. プロフェッショナルとして成長するプロセスとは？ Q2

22. プロフェッショナリズムの実践のためのステップ Levinson W et al. Understanding Medical Professionalism McGrawHill Education Medical 2014 具体的行動状況の評価選択肢の同定選択肢の分析プロフェッショナリズムの価値観知識判断スキル

23. 練習なしルーチンの練習 ‘静的’経験注意深い意図的な練習 ‘動的’経験適度な負荷とフィードバック同じプロセスの継続的繰り返し時間専門的スキル Ericsson KA 2004 練習と専門的スキルの獲得＊Levinson W et al. Understanding Medical Professionalism 2014 でEricsson KA 2004からの引用として描かれている図を一部修飾して転載適度な負荷とフィードバック適度な負荷とフィードバック

24. 時間，練習，経験エキスパート一人前一人前の手前少し進んだ初心者初心者スキル獲得のドレフュス・モデル Dreyfus SE and Dreyfus HL. 1980. Carraccio CL et al. Acad Med 2008;83:761-7, Holmboe 2014

25. 文脈が欠落した考え方患者に関する相反満たされてないニーズ満たされてないニーズ価値観に関する相反価値観に関する相反価値観に関する相反患者に関する相反患者に関する相反満たされてないニーズ満たされてないニーズ時間の圧力新しい状況初心者少し進んだ初心者／一人前の手前一人前エキスパート時間の圧力 Levinson W et al. Understanding Medical Professionalism McGrawHill Education Medical 2014

26. 患者中心のケア PC4 コンサルテーションを依頼する、受けるレベル1 大きな欠陥ありレベル2 初心者レベル3 独り立ちの手前レベル4 独り立ちしてよいレベル5 エキスパート必要な時にコンサルテーションを依頼しないコンサルタントを受ける際、又はコンサルトを求める際、他の人の意見を聞かないコンサルテーションを依頼する際、臨床上の疑問、目的を明確にしないコンサルテーションを受けるが、タイミングが悪い、診療計画についての提案が大雑把で具体的でないコンサルテーションを依頼する際、臨床上の疑問、目的を明確にするシンプルな問題を抱える患者に関するコンサルテーションをタイミング良く受け、診療計画についての具体的な提案をするコンサルタントからの提案を比較検討し、患者に有効なケアを提供する複雑な問題を抱える患者に関するコンサルテーションをタイミング良く受け、診療計画についての具体的な提案をするコンサルテーションの効果的な依頼、受諾についてロールモデルとして教育する達成する時期医学部／医科大学卒業時初期研修修了時専門研修修了時資質能力におけるマイルストーン（育成指標）の例 ACGME ABIM The Internal Medicine Milestone Project October 2014

27. レベル１．診療活動を実践することを許されない 1a. 知識・スキルが十分でなく、診療の観察は許されない 1b. 知識は十分でスキルもいくらかあり、診療の観察は許されるレベル２．直接監督下のみ，診療活動を実践することを許される 2a. 指導者と一緒に診療活動を行う 2b. 指導者が同じ部屋にいて必要なときはすぐに手助けするレベル３．間接監督下において，診療活動を実践することを許される 3a. 指導者はすぐ近くの場所にいて、全ての所見をその場でチェックする 3b. 指導者はすぐ近くの場所にいて、重要な所見のみ、その場でチェックする 3c. 指導者は離れた場所にいて、所見は後でチェックするレベル４．監督なしで，診療活動を実践することを許されるレベル５．他の学習者による診療活動の実践を監督することを許されるプロフェッショナルとしての診療活動の信頼度評価スケール（案） Chen HC et al. Acad Med 2015;90:431-6

28. 学習者のパフォーマンス現場での学習者の能力レベルによる現場での指導者の能力レベルによる適切な監督レベル安全で効果的な患者中心の診療 ‘質の高い診療と監督のための責任ある評価’の方程式 Kogan JR. et al. Reconceptualizing variable rater assessments as both an educational and clinical care problem. Acad Med 20014;89:721-7

29. 日付年月日学習者の氏名評価者の氏名プロフェッショナルとしての診療活動関連する資質能力信頼度評価スコアレベル1 レベル2 レベル 3 レベル4 レベル5 学習者自身の振り返り具体的行動に焦点を当てたフィードバック次の学習課題への具体的計画検査、処置に対するインフォームドコンセントを得る PC1-MK, PC1-SDM

30. 実践コミュニティ社会的インタラクション正統的周辺参加正式な参加既存の個人としてのアイデンティティ社会的交流個人として、そしてプロフェッショナルとしてのアイデンティティ交渉 ↓ 受容妥協拒否 “Who you are” “Who you become” 学生 ↓ 研修医／専攻医 ↓ 医師遺伝子性別・人種性格経験宗教／文化階級教育その他 Cruess RL, et al. A schematic representation of the professional identify formation and socialization of medical students and residents: a guide for medical educators. Acad Med. 2015;90:00-00

31. 社会的交流既存の個人としてのアイデンティティ個人として、そしてプロフェッショナルとしてのアイデンティティヒエラルキーや権力関係を学ぶ言葉を学ぶ曖昧さを受容することを学ぶ関心の切り離し初心の忘却，冷笑ジョーク，恫喝，脅し，無視，沈黙能力の習得役割を演じることを学ぶ満足，喜び不安，恐怖，ストレス Cruess RL, et al. A schematic representation of the professional identify formation and socialization of medical students and residents: a guide for medical educators. Acad Med. 2015;90:00-00

32. 社会的交流既存の個人としてのアイデンティティ個人として、そしてプロフェッショナルとしてのアイデンティティ正式な教育自己評価学習環境医療制度，システム家族，友人「世間」からの隔離シンボル，儀式患者，仲間，医療専門職からの扱いロールモデル，メンター意識的振り返り／省察無意識的習得無意識的習得意識的振り返り／省察臨床的，非臨床的体験 Cruess RL, et al. A schematic representation of the professional identify formation and socialization of medical students and residents: a guide for medical educators. Acad Med. 2015;90:00-00

33. 自分自身変化に対する視点行動考え根本的な概念の枠組みリフレクション（振り返り／省察）の概念モデル注意深い，批判的，探究的，反復的「リフレクションを定義する」主要な構成要素外的要素文脈きっかけその他「リフレクションを洗練する、リフレクションへ影響を与える」 Nguyen QD et al. What is reflection?: A conceptual analysis of major definitions and a proposal of a five- component model. Med Educ 2014;48:1179-89

34. 患者との関係チーム（周囲の人々）との関係診療の場学習環境外的システム・政策・診療報酬・健康の社会経済的決定要因プロフェッショナリズムシステムの視点 Lesser CS et al. A behavioral and systems view of professionalism. JAMA. 2010;304:2732-7. 1. 個人の能力の開発 2. リーダーシップ、支持的な組織文化の形成 3. システム改善へ向けた活動 1 2 3

35. １．初心者，少し進んだ初心者，一人前の手前，一人前，エキスパートという過程を経てプロフェッショナルとして成長する、というモデルがある．２．成長過程の評価法の一つとして信頼度スケールを活用すると良い．３．プロフェッショナルとして成長するプロセスは複雑系でいろいろな要素が絡み合っている．ロールモデル，メンターの存在，臨床的・非臨床的経験は特に重要な役割を持つ．４．意識的なリフレクション（振り返り／省察）は必須である．５．個人の行動は，周囲の人々，学習環境，外的システムの影響を受けるが，一方で周囲の人々，学習環境，外的システムへ影響を与えることができる. 要点#2

36. 13% ( )% 未来2011

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