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熱中症

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熱中症

  1. 1. 熱中症 AFP 2005;71:2133-40 NEJM 2002; 346:1978-88 AACN Clinical Issues 2004;15:280-93
  2. 2. Heat-related illness × Heat exhaustion, Heat stroke (Classic, exertional)がある ■ Heat stroke ⇒ 深部体温 >40度 + 中枢神経障害(+)の状態 (せん妄, 昏睡, 昏迷) • Sepsisとの鑑別が難しいことが多い • 環境温度に影響され, 徐々に発症するClassic type  ⇒ 高齢者に多く, 数日かけて発症することもある • 運動により数時間の単位で急速に発症するExertional type  ⇒ 若年, アスリートに多い ■ Heat exhaustion ⇒ 深部体温 37~40度で, 中枢神経障害(-) • 脱水, 電解質異常がメイン • めまい, 口渇感, 頭痛, 怠感, 不安, 立ちくらみ など
  3. 3. 外環境 − 体内の熱移動 Conduction 伝導 Convection 対流 Evaporation 蒸散 600kcal/hr 汗1.7ml毎に1kcal Radiation 放射 重要なのは “温度差” と “湿度” ⇒高温多湿は    High Risk
  4. 4. *アルコール, アンフェタミン  コカイン  α刺激薬, 抗コリン薬  抗ヒスタミン  ベンゾジアゼピン, TCA  β阻害薬, Ca ch blocker  利尿薬, 緩下剤  Neuroleptics  Phenothiazine  甲状腺刺激薬 熱ストレス時の体内変化 末梢血管拡張 血管抵抗↓↓ COの上昇 末梢血流の増加 臓器血流の低下 熱放散効率増加 発汗増強 Max 1L/hr Na再吸収増加 循環血液量増加 GFRを維持し 横紋筋融解症による 腎障害を緩和 ★左記を阻害する様な病態  (慢性疾患, 高齢者)  (心疾患, 肺疾患)  (薬剤*) は, Heat StrokeのRisk Acclimatization 気候順化; 数週
  5. 5. HRIのRisk Factors × 高齢者(>60yr)では皮膚血流低下, 発汗機能低下, 心機能低下 ⇒ 熱ストレスに対して, 体温を下げる機能が乏しい × 肥満患者; 熱, 体温に対する感受性が低い(small fibre neuropathy) ■ 熱発散効率の低下も認められる ■ 脂質は非脂質組織よりも一定の熱量に対する温度上昇率が高い (2.97kg/g/℃ vs 3.64kg/g/℃)為, 体温が上昇しやすい特徴もある × 高血圧; 末梢血管抵抗の上昇, 血管壁肥厚 ⇒ 皮膚血流の低下 × 糖尿病; 血管拡張障害による熱放散の低下を認める.  血糖コントロール不良群では神経障害による発汗機能低下も認められる × 心血管障害 × 呼吸機能障害 CMAJ 2009;August 24
  6. 6. 熱中症の予後Factor  Factor OR × 独居 2.09 × 自分の世話が出来ない 2.97 × 寝たきり 6.44 × 家から出られない 3.35 × 心血管疾患 2.48 × 呼吸器系疾患 1.61 × 精神疾患 3.61 × 向精神病薬内服 1.90  Factor OR × 社会的交流 0.40 × 家にエアコン 0.23 × エアコンのある場所を訪問 0.34 × 扇風機 0.60 × シャワーを頻回に 0.32 Arch Intern Med. 2007;167:2170-6 死亡率UP 死亡率DOWN
  7. 7. Acute-phase Response × Heat stressが体内に及ぼす悪影響 ■ IL-1,6を始めとした炎症ケミカルメディエーターの活性化 ⇒ 発熱, WBC上昇 ⇒ 視床下部-下垂体-副腎系の亢進 ⇒ 肝細胞の炎症抑制タンパク↑↑  ⇒ 局所的炎症反応 ⇒ 全体的炎症反応へ ■ 臓器血流の低下 ⇒ 腸管血流の低下 ⇒ 粘膜障害 ⇒ Bacterial translocation
  8. 8. *Data are from studies in human subjects. NA denotes data not available. †Whole-body hyperthermia may be induced in cancer therapy. TABLE 2. EFFECT OF HEAT STRESS AND HEAT STROKE ON CIRCULATING CYTOKINES, CYTOKINE RECEPTORS, GROWTH FACTORS, AND CHEMOKINES.* CYTOKINE OR FACTOR HEAT STRESS HEAT STROKE REFERENCE EXERCISE- INDUCED ENVIRON- MENTAL THERA- PEUTIC† CLASSIC EXERTIONAL Tumor necrosis factor a Increased or unchanged Unchanged Increased or unchanged Increased or unchanged Increased Bouchama et al.,11 Espersen et al.,38 Robins et al.,39 Camus et al.,40 Ostrowski et al.,41 Moldoveanu et al.,42 Suzuki et al.,43 Chang44 Interleukin-1b Increased or unchanged NA Increased Increased or unchanged Increased Cannon and Kluger,37 Robins et al.,39 Ostrowski et al.,41 Moldoveanu et al.,42 Chang,44 Bouchama et al.45 Interleukin-2 Decreased or unchanged NA Unchanged NA NA Espersen et al.,38 Robins et al.39 Interleukin-6 Increased Increased Increased Increased Increased Robins et al.,39 Moldoveanu et al.,42 Suzuki et al.,43 Chang,44 Bouchama et al.,45 Hammami et al.46 Interleukin-8 Increased NA Increased NA NA Pedersen and Hoffman-Goetz,22 Robins et al.,39 Suzuki et al.43 Interleukin-10 Increased Increased Increased Increased NA Pedersen and Hoffman-Goetz,22 Robins et al.,39 Suzuki et al.,43 Bouchama et al.47 Interleukin-12 Increased or unchanged NA Unchanged NA NA Pedersen and Hoffman-Goetz,22 Robins et al.,39 Suzuki et al.,43 Akimoto et al.48 Interleukin-1–receptor antagonist Increased NA NA NA NA Pedersen and Hoffman-Goetz,22 Ostrowski et al.,41 Suzuki et al.43 Soluble interleukin-2 receptor Increased NA NA Increased NA Pedersen and Hoffman-Goetz,22 Suzuki et al.,43 Hammami et al.46 Soluble interleukin-6 receptor NA Increased NA Decreased NA Hammami et al.49 Soluble tumor necrosis factor receptors (p55 and p75) Increased Increased or unchanged Increased Increased NA Pedersen and Hoffman-Goetz,22 Hammami et al.49 Interferon-g Increased or unchanged NA Unchanged Increased NA Pedersen and Hoffman-Goetz,22 Robins et al.,39 Suzuki et al.,43 Bouchama et al.45 Interferon-a Increased or unchanged NA Unchanged NA NA Suzuki et al.,43 Viti et al.50 Granulocyte colony- stimulating factor Increased NA Increased NA NA Pedersen and Hoffman-Goetz,22 Robins et al.,39 Suzuki et al.43 Macrophage-inhibitor proteins Increased NA Unchanged NA NA Pedersen and Hoffman-Goetz,22 Robins et al.39 NEJM 2002; 346:1978-88
  9. 9. 臨床症状 × “Thermal maximum” ヒトの熱耐用量は 深部体温 >42度 45min~8hr ■ 耐用量; 細胞崩壊が始まる × Heat Exhaustionの臨床症状 ■ 非特異的な症状が主; 悪心, 怠感, 循環不全症状(頻脈, 低血圧)    不安, 混乱など ■ 中枢神経症状がある場合はHeat strokeを疑うべきである ■ 電解質異常 ⇒ 発汗停止も来しうる. 大半が高Na性 × 低Na性Heat Exhaustion ■ 特殊な病態; Overhydrationにて起こる ■ 中枢神経症状(+), 致死的であり、注意
  10. 10. Heat Stroke × 高体温(深部体温 > 40度 + 中枢神経症状) ■ 死亡率は10-70%に及ぶ ⇒ 内科的Emergency!! ■ 適切な処置をすればほぼ100%救命可能 × 臨床症状 ■ 発汗低下(Exertional typeでは発汗(+)), 高体温 ■ A, B; 頻呼吸, 肺水腫 C; 不整脈, Shock D; 中枢神経症状(運動失調, 昏睡, 昏迷, 痙攣, 興奮) ■ その他臓器傷害; 肝不全, 腎不全, 横紋筋融解 深部体温 > 40度にこだわる必要は無く, 中枢神経障害を重視せよ
  11. 11. 熱中症の腸管への影響 × 高体温状態では, 臓器血流は低下し,  皮膚や筋組織への血流が増加する. ■ 腸管は虚血状態に陥り易くなり,  腸管虚血, Hyperpermeability状態となる. ■ 従って, 腸管浮腫に伴うHypovolemiaや,  腸管からのBacterial translocationが熱中症では合併し得る. ■ ラットの実験では, 深部温が40度を超えるころから 腸管のHyperpermeabilityが亢進し, 45度ではEndotoxinが上昇. 11 NEJM 2002; 346:1978-88
  12. 12. × Heat shockには 様々なパターンが考えられる ■ 高体温による意識障害 ■ 高体温→ 腸管虚血, 浮腫  → 敗血症, 低Volショック ■ Acute-phase responseによる  血行動態不安定化. 12 Exercise or heat exposure Heat stress Thermoregulatory response Acute-phase response Exaggerated acute-phase response Altered heat-shock response Heat-shock response Splanchnic vasoconstriction Cutaneous vasodilatation Production of reactive oxygen and nitrogen species Increased intestinal permeability Endotoxemia Release of nitric oxide Thermoregulatory failure, circulatory shock, and heat stroke NEJM 2002; 346:1978-88
  13. 13. 高体温 + 中枢神経障害 の鑑別診断 × 内因性因子 ■ CNS障害 ⇒ 体温中枢の障害 + CNS障害 ■ Hyperthyroid storm ■ Septic shock, Meningitis ■ Neuroleptic malignant syndrome ■ Pheochromocytoma × 外因性因子 ■ 抗コリン薬中毒 ■ 薬物中毒 ■ Heat Exhaustion ■ Heatstroke
  14. 14. Management × Heat Exhaustionの治療 ■ 涼しい場所で安静にする; Riskが解除されれば自然に改善する ■ Hydration(外液), 電解質を評価, 更正 ■ 20-30min観察し, 改善認めなければHeat Strokeとして治療を開始 ■ 症状は2-3hrで改善を示す ■ 低Na性Heat Exhaustion ⇒ NS, 乳酸リンゲルにて緩徐に補正 • Euvolemic, Hypervolemic HypoNaであり, 高張液は× ⇒高Na でも 低Na でも, 結局使用する輸液は NSか、リンゲルとなる
  15. 15. Management × Heat StrokeのManagement ■ ABC(D)E の評価, 対応が第一 ⇒ Airway, Breathing, Circulation & OMIの確保  ⇒ Dysfunction: 中枢神経症状の評価  ⇒ Environmental: 室内のCooling, 環境整備, 本人の衣服 ■ Risk評価と解除 ■ Coolingを迅速に施行 >2hrの遅れは予後不良因子. ⇒ 深部体温 38度まで継続
  16. 16. COOLing External × Cooling Method; External, Internal ■External ☆霧吹きにて冷水(15度)を吹きかけ, 温風(45度)を吹き付ける ☆氷水の風呂に沈める  ⇒ 末梢血管の収縮が起こる > マッサージにて対応は可能との話もある  ⇒ 皮膚温 < 30度となると, Shiveringが起こるため, 良い方法とは言えない    > 皮膚の露出が困難な患者では有用とされる ☆頭部, 腋窩, 頸, 鼠径へのアイスパック どれが一番すぐれているか, はハッキリしない (Critical Care 2007;11:R54) Evaporation Conduction
  17. 17. × Water immersionの種類と体温低下速度 17 facilitated by elevated levels of skin perfusion and sweating; however, whole-body heat loss can be severely compro- mised in individuals experiencing EHS. Under these con- ditions, cooling treatments that enhance heat dissipation by increasing conductive heat transfer and/or evaporative heat 2-C to 20-C (35.6-F to 68.0-F)) in subjects rendered hyper- thermic by prolonged exercise in the heat (end-exercise rectal temperature of 40-C). After exercise, the subjects were im- mersed in a circulated water bath controlled at 2-C, 8-C, 14-C, or 20-C until rectal temperature returned to 37.5-C. Table 2. Mean cooling rates using water immersion. Type of Immersion Author Water Temperature Cooling Rate (-CIminj1 ) IWI Lemire et al. (29) 2-C (35.6-F), malesa 0.12 2-C (35.6-F), femalesa 0.22 Proulx et al. (38) 2-C (35.6-F) 0.35 Costrinia,b (23) 1-C to 3-C (33.8-F to 37.4-F) 0.15 Armstrong et al.b (5) 1-C to 3-C (33.8-F to 37.4-F) 0.20 Clements et al. (22) 5-C (41.0-F) 0.16 CWI Lemire et al. (29) 8-C (46.4-F), low body fat (13%) 0.23 8-C (46.4-F), high body fat (22%) 0.20 Proulx et al. (38) 8-C (46.4-F) 0.19 Clapp et al. (21) 10-C to 12-C (50.0-F to 53.6-F), torso only 0.25 10-C to 12-C (50.0-F to 53.6-F), limbs only 0.16 Kielblock (28) 12-C (53.6-F) 0.26 Taylor et al. (50) 14-C (57.2-F) 0.18 Proulx et al. (38) 14-C (57.2-F) 0.15 Clements et al. (22) 14-C (57.2-F) 0.16 Wyndham et al. (53) 14.4-C (57.9-C) 0.04 Temperate-water immersion Proulx et al. (38) 20-C (68.0-F) 0.19 Taylor et al. (50) 26-C (78.8-F) 0.10 a Water immersion combined with skin massage. b Data obtained during field treatment. CWI = cold water immersion; IWI = ice water immersion. Current Sports Medicine Reports 2012;11:115-123
  18. 18. COOLing Internal ■Internal ☆冷輸液 ☆食道, 膀胱, 直腸の冷却; 腹腔,胸腔,PCPSは稀 ■Medication ☆ 筋弛緩薬 ⇒ Shiveringの抑制効果を期待; エビデンスなし ☆ ダントロレンNa ⇒ 一部のStudyでは効果あり, Cooling Rateも改善 結論は不明, 重症例には投与を考慮(Critical Care 2005;9:86-91) ☆ 解熱薬 ⇒ 理論上は有用, 特に急性期
  19. 19. × 30分以内に深部体温<38.9度を達成することは予後を改善させる × 理想は0.2度/minの速度で冷却する. × Shiveringは筋崩壊を促進させ, 体温も上昇させるため, 避ける ■ Chlorpromazine 10-50mg IMがShiveringを止めるのに有効. ■ 痙攣, ミオクローヌスを認める場合, Diazepam 5mg IV, q15-30minも考慮する. Max <30mg 19
  20. 20. Heat strokeの合併症 × CNS障害は20%で残存 ⇒ Poor prognosis × 横紋筋融解症 ⇒ 腎障害の増悪 ■ 尿量を50-100mL/hrに保つためにマンニトールを使用することもある ■ 30-50%で急性腎障害を合併. × 腸管虚血 ⇒ Bacterial Translocation, DIC × 肝傷害 ⇒ 凝固異常, 肝炎 × 心筋障害 ⇒ 不整脈, 心停止

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