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胸水検査 講義

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胸水検査 講義

  1. 1. 胸水を示唆する所見 所見 Sn(%) Sp(%) LR(+) LR(-) 呼吸音減弱, 消失 88[76-95] 83[78-88] 5.2[3.8-7.1] 0.15[0.1-0.3] 打診にて濁音 73[61-82] 91[88-93] 8.7[2.2-33.8] 0.31[0.03-3.3] 聴性打診 77[71-83] 92[89-94] 7.7[2.4-25.1] 0.27[0.07-1.0] 非対称性胸郭拡大 74[60-85] 91[86-94] 8.1[5.2-13] 0.3[0.2-0.5] 音性振盪低下 82[69-91] 86[80-90] 5.7[4.0-8.0] 0.2[0.1-0.4] 聴性音性振盪低下 76[63-86] 88[83-92] 6.5[4.4-9.6] 0.3[0.2-0.4] Crackles 56[42-69] 62[55-68] 1.5[1.1-2.0] 0.7[0.5-1.0] 胸膜摩擦音 5[1-15] 99[96-100] 3.9[0.8-19] 1.0[0.9-1.0] JAMA 2009;301:309-317• 胸水による呼吸苦は低酸素を伴わなくても出現する – 無気肺によるPulmonary Receptorの刺激 呼吸苦を自覚 心拍出量の低下, Preloadの低下にともなう呼吸苦 – 酸素投与後も呼吸苦が持続することもあり (Chest 2009;135:Issue 1(Jan 2009))
  2. 2. 胸部レントゲン, その他• 身体所見は胸部レントゲンと同等の有用性を誇る (Respiratory Medicine 2007;101:431-438) – 聴性打診は第12肋骨より3cm尾側, 背部鎖骨中線上に聴診器を置く – 下部より頭側へ向かって打診し, Dullness Laudとなるラインを確認• 画像所見では, レントゲンよりもUSの方が感度が良好 – 立位レントゲンでは200mlより検出できる• 最も感度が高いのは側面像; 50mlより検出可能 – Costophrenic sulcusの消失所見 – 胸部正面P-Aでは200ml貯留するまでCostophrenic sulcusは消えない – 仰臥位では, 大動脈のSilhouette Sign(+)がPoint
  3. 3. 心不全における胸水• 胸水は非代償性うっ血性心不全の87%で認められ, 片側性が36.5%, 両側性が64.3% (JAMA 2009;301:309-17) 片側性 36.5% 両側性 60%[39-81] 右側のみ 24.2% 右側 > 左側 17.3% 左側のみ 11.5% 右側 = 左側 40.8% 右側 < 左側 6.2%• 片側, 両側性合わせて, 右側 > 左側となるのは47%[30-65] 左側 > 右側となるのは19%[12-26]• 左側では心収縮によるリンパ潅流の増加があるため, 胸水が溜まりにくい傾向にある• 右房圧には関連しないため, 純粋な右心不全では胸水は認めない
  4. 4. 心不全 or 非心不全性の胸水鑑別• 心不全による胸水 or notを鑑別するのには 胸水中NT-pro-BNP, BNPが有用 (Chest 2009;136:Issue 3,Sep) – 90例の心不全性胸水, 91例の非心不全性胸水でMarkerを測定 (血液検査と同様の方法) – 肝性胸水10例, 腫瘍性40例, 肺炎随伴胸水15例, TB11例, 他滲出性15例, Dressler syn 1例, 薬剤性1例 胸水中Marker Sn(%) Sp(%) LR+ LR- NT-proBNP >1300 95.6[89-98.8] 87.9[79.4-93.8] 7.9[4.5-13.8] 0.05[0.02-0.13] (pg/mL) >1500 93.3[86.1-97.5] 89[80.7-94.6] 8.5[4.7-15.3] 0.07[0.03-0.16] BNP >75 88.9[80.5-94.5] 76.9[66.9-85.1] 3.8[2.5-5.9] 0.14[0.08-0.25] (pg/mL) >115 74.4[64.2-83.1] 92.3[84.8-96.9] 9.7[4.7-19.9] 0.28[0.19-0.40] – <75yrの女性において, 胸水BNP>40pg/mL; Sn92.3%, Sp70% >75yrの女性において, 胸水BNP>80pg/mL; Sn87.1%, Sp81.8% – <75yrの男性において, 胸水BNP>115pg/mL; Sn76.9%, Sp83.8% >75yrの男性において, 胸水BNP>115pg/mL; Sn87.1%, Sp100%
  5. 5. 滲出性なのに漏出性• 滲出性胸水を来たす疾患でも漏出性となることも – PEの >20%が漏出性(無気肺による) – 甲状腺機能低下; 粘液腫由来の漏出性胸水となり得る – 悪性腫瘍; 無気肺, リンパ管閉塞による漏出性 – サルコイドーシス; Stage II, IIIで漏出性
  6. 6. 大量の胸水では何を疑う?• Retrospective review (Chest 2003;124:978-83) – Large (片肺の>2/3を占める), Massive (片肺全てを満たす)胸水 – 98%が片側性 原因 Large, Massive Non-Large 悪性腫瘍 55% 23% 肺炎由来 22% 19% 結核性 12% 16% その他滲出性 7% 24% 漏出性 4% 18% – 片側性大量胸水貯留では悪性腫瘍が半分を占める – 漏出性ではHepatic Hydrothoraxが有名.
  7. 7. 胸水の評価• 見た目から 見た目 Checkすべきもの 評価 < 1%; Nonsignificant 血性 Hematocrit 1-20%; 悪性腫瘍, PE, 外傷 >50%; 血胸 混濁 遠心分離 上澄みの混濁 → 脂質高値 >110mg/dL; 乳び胸 >50mg/dL; リポ蛋白分析 上澄み混濁 TG  → カイロミクロン(+) → 乳び胸 <50mg/dL, Chol>250mg/dL; →偽性乳び胸 腐敗臭 グラム染色, 培養 嫌気性菌感染症
  8. 8. 胸水外見のTips• 黒色胸水 --- Aspergillus niger感染• 緑色 --- 胆嚢との瘻孔• 暗赤色 --- アメーバ性, 古い血液• 暗赤色のペースト --- アメーバ膿瘍の破裂 (アメーバは<10%の検出率)• 黄緑の混濁 --- リウマチ性胸水• 粘液性の強い(透明, 血性) --- 中皮腫, 膿胸• 胸水中の異物 --- リウマチ性胸膜炎, 食道破裂• 流動食, 輸液内容 --- NGチューブ, CVCの誤留置
  9. 9. plastic effusions were BPE. Tables 3, 4 show the The Kolmogorov-Smirnov test was used to check the normal origin and histologic types of the malignant effusionsdistribution of the data. The strength of the associations has been classified according to the bloody nature of the fluid.estimated as odds ratio (OR), and ␹2 test with the Yates In the BPE group, the most common origins were 胸水貯留患者715名の解析correction or the Fisher exact test were used as appropriate. TheMann-Whitney test or the Student t test were used to comparethe differences between continuous variables; p Ͻ 0.05 was the pleura and the lung, and the most common histologic types were adenocarcinoma and mesothe-considered statistically significant. Interobserver agreement was lioma. In the malignant group, there were no statis- Chest 2004;125;156-159measured by ␬ coefficient. tically significant differences in the sensitivity of the • 胸水の見た目と疾患頻度. Table 1—Appearance of Pleural Fluid and Diagnoses in 715 Patients* Blood Diagnosis Watery Serous Tinged Bloody Purulent Milky Turbid Brown TotalNeoplasms 126 (50) 85 (34) 28 (11) 3 (1) 11 (4) 253Tuberculosis 91 (74) 26 (21) 2 (2) 1† (Ͻ 1) 1 (Ͻ 1) 2 (2) 123Parapneumonic 34 (41) 27 (32) 6 (7) 16 (19) 1 (1) 84Transudates 11 (13) 55 (67) 7 (9) 2 (2) 7 (9) 82Empyema 9 (100) 9Other benign diseases 28 (39) 17 (23) 15 (21) 4 (6) 7 (10) 1 (1) 72Undetermined or mixed causes 1 (1) 47 (51) 31 (34) 6 (7) 7 (8) 92Total 12 (2) 381 (53) 193 (27) 59 (8) 10 (1) 8 (1) 50 (7) 2 (Ͻ 1) 715*Data are presented as No. (% within the etiology of the effusion) or No.†The pleural fluid from one patient with a tuberculous chylothorax was classified as purulent.www.chestjournal.org CHEST / 125 / 1 / JANUARY, 2004 157 – 血性胸水は悪性腫瘍のリスクを上げる(OR1.73[1.01-2.94])が, Downloaded from chestjournal.chestpubs.org by guest on June 23, 2011 様々な原因で血性になり得るため, of Chest Physicians © 2004 American College 特異的とは言いがたい. 9
  10. 10. 2—Etiologies of the Pleural Effusions According Table 2—Etiologies of the Pleural Effusions According Table 4 —Histologic Type of of the Tumors According to Table 4 —Histologic Type the Tumors According to to Fluid Color*Color* to Fluid Pleural Fluid Color* Pleural Fluid Color* Bloody Bloody Nonbloody Nonbloody Bloody Bloody Nonbloody Nonbloody Diagnosis Diagnosis Fluids Fluids Fluids FluidsTotal Total Histologic Type Histologic Type Fluids Fluids Fluids Fluids Total TotalmsNeoplasms 28 (11) 28 (11) (89) (89) 253 253 225 225 Adenocarcinoma Adenocarcinoma 11 11 (14) (14) 67 (86) 67 (86) 78 78nant Malignant 26 26 167 167 193 193 Mesothelioma Mesothelioma 8 (24) 8 (24) 25 (76) 25 (76) 33 33 Paramalignant 2 58 60 Undifferentiated carcinoma alignant 2 58 60 Undifferentiated carcinoma 2 (6)(6) 2 31 (94) 31 (94) 33 33 Tuberculosis 2 (2) 121 (98) 123 Squamous carcinoma 1 (8) 11 (92) 12losis 2 (2) 121 (98) 123 Squamous carcinoma 1 (8) 11 (92) 12 Parapneumonic/empyema 6 (6) 87 (94) 93 Small cell carcinoma 3 (25) 9 (75) 12umonic/empyema 6 (6) 87 (94) 93 Small cell carcinoma 3 (25) 9 (75) 12 Transudates 2 (2) 80 (98) 82 Large cell carcinoma 0 11 (100) 11atesPulmonary embolism 2 (2) 1 (12)80 (98) 7 (88) 82 8 Large cell carcinoma Lymphoma 0 0 11 9 (100) (100) 119 ryPosttraumatic embolism 1 (12) 7 (88) 7 (88) 1 (12) 8 8 Lymphoma Agnogenic myeloid metaplasia 0 1 (100) 90(100) 91matic Trapped lung 7 (88) 2 (40) 1 (12) 3 (60) 8 5 Agnogenic myeloid metaplasia Melanoma 1 (100) 0 0 1 (100) 11 lung Pancreatic diseases 2 (40) 1 (25) 3 (60) 3 (75) 5 4 Melanoma Sarcoma 0 0 1 1 (100) (100) 11 ic Heart surgery/Dessler syndrome diseases 1 (25) 1 (33) 3 (75) 2 (67) 4 3 Sarcoma Unknown 0 0 1 2 (100) (100) 12 rgery/Dessler syndrome effusion Benign asbestos pleural 1 (33) 1 (50) 2 (67) 1 (50) 3 2 Unknown Total 0 26 (13) 2 (100) 167 (87) 2 193 Pseudochylothorax sbestos pleural effusion 1 (50) 1 (50) 1 (50) 1 (50) 2 2 Total *Data are presented as No. (% within the origin of the tumor) or No. 26 (13) 167 (87) 193 Acute aortic dissectionhylothorax 1 (50) 1 (100)1 (50) 0 2 1 Other benign diseases† 0 39 (100) 1 39 *Data are presented as No. (% within the origin of the tumor) or No. rtic dissection 1 (100) 0 Undetermined or mixed causesenign diseases† 0 6 (7) 39 (100) (93) 39 86 92 Totalmined or mixed causes 6 (7) 59 (8) 86 (93) (92) 92 715 656 pleural effusion after cardiac surgery and another *Data are presented as No.59 (8) (% within the656 (92) of the effusion) or etiology 715 No. • pleural effusion myocardial infarction hadand another patient after after cardiac surgery blood-tinged 悪性腫瘍による胸水でも, 血性なのは11%のみ. e presented as No. (% within the etiology of the effusion) or and serous effusion, respectively. †Included six patients with pleural effusion secondary to abdominal patient after myocardial infarction had blood-tinged surgery, six patients with chylothorax, five patients with uremic serous effusion, respectively. were uncommon Tuberculosis and transudates d six patients with pleural effusion secondary to four patients with and causes of BPE. Fluid that was bloody in appearance abdominal effusions, five patients with rheumatoid arthritis, , six patients with chylothorax, five patients with pleuropericar- systemic erythematous lupus, four patients with viral uremic Tuberculosis and transudates were uncommon decreased the probability for both diseases (OR,ns, five patients with with Wegener granulomatosis, two patients with causes of BPE. Fluid that was bloody in appearance ditis, two patients rheumatoid arthritis, four patients with 0.15; 95% CI, 0.04 to 0.57; p ϭ 0.003 and OR, 0.25; c erythematous lupus, four patients withwith each of the following: decreased the probability for both diseases (OR, gallbladder diseases, and one patient viral pleuropericar-wo patients angioma, ovarian hyperstimulation syndrome, chronic eo- parietal with Wegener granulomatosis, two patients with 95% CI, 0.06 to 0.95; p ϭ 0.04, respectively). 0.15; 95% CI, 0.04 to 0.57; p ϭ 0.003 and OR, 0.25; der diseases, and one patient effusion afterof the following: rheu- sinophilic pneumonia, pleural with each radiation therapy, matic polymyalgia, and liver transplantation. angioma, ovarian hyperstimulation syndrome, chronic eo- 95% CI, 0.06 to 0.95; p ϭ 0.04, respectively).lic pneumonia, pleural effusion after radiation therapy, rheu- Discussion 10 olymyalgia, and liver transplantation.
  11. 11. Light’s Criteria• 浸出性胸水に対する診断特性 ; 特異度はそこまで高くない – 滲出性の除外はできるが, 確定はイマイチ TEST SN% SP% Light’s Criteria (以下の内1つ以上+) 98% 83%  ● TP level; 【胸水】/【血漿】 >0.5 86% 84%  ● LDH level; 【胸水】/【血漿】 >0.6 90% 82%  ● 【胸水LDH】> 【血中LDH上限の2/3】 82% 89% 【胸水中Chol】> 60mg/dL 54% 92% 【胸水中Chol】> 43mg/dL 75% 80% Chol level; 【胸水】/【血漿】>0.3 89% 81% 【血中Alb】-【胸水Alb】=< 1.2g/dL 87% 92%
  12. 12. 滲出性胸水の診断; 蛋白 Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1591-9胸水中蛋白 SSLR Sn(%) Sp(%) 胸水/血清蛋白 SSLR Sn(%) Sp(%)>=5.1 g/dL 35.74[11.53-110.73] 41.2 97.4 >=0.71 93.03[23.31-371.32] 43.0 99.54.6-5.0 40.12[10.02-160.57] 56.8 96.4 0.66-0.70 31.81[7.93-127.58] 57.7 99.14.1-4.5 7.64[3.8-15.36] 68.4 93.2 0.61-0.65 4.24[2.43-7.37] 70.4 96.13.6-4.0 2.17[1.47-3.21] 79.8 87.0 0.56-0.60 3.58[2.05-6.25] 81.1 93.13.1-3.5 1.1[0.72-1.69] 86.8 72.4 0.51-0.55 1.5[0.94-2.38] 88.4 88.22.6-3.0 0.45[0.31-0.63] 90.6 59.9 0.46-0.50 0.48[0.32-0.70] 92.9 78.82.1-2.5 0.15[0.09-0.23] 92.8 46.9 0.41-0.45 0.27[0.18-0.41] 95.7 68.11.6-2.0 0.09[0.06-0.14] 96.2 36.5 0.36-0.40 0.15[0.09-0.25] 97.2 58.01.1-1.5 0.03[0.01-0.07] 100.0 0.0 0.31-0.35 0.07[0.03-0.13] 98.0 46.2=< 1.0 0.07[0.03-0.14] 100.0 0.0 =< 0.30 0.04[0.03-0.06] 100.0 0.0
  13. 13. 滲出性胸水の診断; LDH Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1591-9LDH SSLR Sn Sp LDH SSLR Sn Sp胸水/血清上限 (%) (%) 胸水/血清 (%) (%)>=1.01 27.56[14.91-50.94] 62.1 97.7 >=1.11 21.14[12.36-36.17] 63.6 97.00.91-1.00 5.29[1.94-14.47] 66.8 96.8 1.01-1.10 6.5[2.05-20.66] 68.1 96.30.81-0.90 2.59[1.18-5.65] 70.9 95.3 0.91-1.00 7.19[2.27-22.77] 73.1 95.60.71-0.80 2.3[1.23-4.29] 76.6 92.8 0.81-0.90 2.53[1.32-4.86] 79.0 93.30.61-0.70 1.69[1.03-2.77] 83.5 88.7 0.71-0.80 1.27[0.78-2.05] 84.9 88.70.51-0.60 0.56[0.39-0.82] 88.5 79.7 0.61-0.70 0.91[0.58-1.44] 89.9 83.10.41-0.50 0.34[0.25-0.47] 93.5 65.1 0.51-0.60 0.42[0.27-0.64] 93.4 74.80.31-0.40 0.21[0.15-0.29] 97.8 44.8 0.41-0.50 0.18[0.12-0.27] 96.2 59.50.21-0.30 0.06[0.04-0.10] 99.2 21.8 0.31-0.40 0.08[0.05-0.12] 98.2 33.8=< 0.20 0.04[0.02-0.07] 100.0 0.0 =< 0.30 0.05[0.04-0.08] 100 0.0
  14. 14. 滲出性胸水の診断; Chol Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1591-9胸水 SSLR Sn Sp コレステロール SSLR Sn Sp (%) (%) (%) (%)コレステロール 胸水/血清>=91 mg/dL 159.6[22.5-1131.6] 42.3 99.7 >=0.56 48.5[15.7-149.8] 46.9 99.081-90 17.6[5.65-54.9] 56.4 98.9 0.51-0.55 12.3[3.9-38.3] 58.8 98.171-80 8.68[3.58-21.06] 67.9 97.6 0.46-0.50 NC 69.1 98.161-70 3.82[2.02-7.21] 78.0 95.0 0.41-0.45 3.45[1.76-6.75] 79.1 95.251-60 1.29[0.83-2.02] 85.9 88.9 0.36-0.40 1.22[0.73-2.02] 86.2 89.441-50 0.51[0.35-0.73] 91.8 77.2 0.31-0.35 0.73[0.46-1.15] 92.1 81.331-40 0.22[0.15-0.31] 95.7 59.2 0.26-0.30 0.25[0.16-0.39] 95.6 67.121-30 0.08[0.05-0.13] 97.8 34.2 0.21-0.25 0.10[0.06-0.19] 97.1 53.5=< 20 0.07[0.04-0.10] 100.0 0.0 =< 0.20 0.05[0.04-0.08] 100.0 0.0
  15. 15. 滲出性胸水の診断; Albumin Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1591-9 Alb SSLR Sn Sp 血清 - 胸水 (%) (%) =< 0.6 15.8[6.62-37.81] 41.2 97.4 0.7-0.8 15.0[3.72-60.4] 56.8 96.4 0.9-1.0 3.71[1.63-8.46] 68.4 93.2 1.1-1.2 1.82[1.00-3.32] 79.8 87.0 1.3-1.4 0.48[0.30-0.77] 86.8 72.4 1.5-1.6 0.30[0.17-0.54] 90.6 59.9 1.7-1.8 0.17[0.08-0.34] 92.8 46.9 1.9-2.0 0.33[0.17-0.61] 96.2 36.5 >=2.0 0.10[0.06-0.17] 100.0 0.0
  16. 16. 胸水pH• 胸水中pH < 7.2では膿胸を疑い, 持続的ドレナージの適応• pHは測定時の条件でも微妙に変動するため, 注意が必要 – 滲出性胸水(+)の92例の解析. Air混入, Lidocaine, Heparin, 長時間留置状態でのpH, Gluを評価 (Am J Respir Crit Care Med 2008;178:483-90) – 胸水量はTotalで3mlとなるように採取 条件 ΔpH 条件 ΔpH Air混入(1ml) 0.08[0.06-0.09] Heparin (0.4ml) -0.02[-0.01~-0.04] Lidocaine (0.2ml) -0.15[-0.13~-0.18] 室温留置 (1hr) 0.01[0.00-0.02] Lidocaine (0.4ml) -0.24[-0.21~-0.27] 室温留置 (4hr) 0.03[0.01-0.04] Lidocaine (1.0ml) -0.43[-0.39~-0.47] 室温留置 (24hr) 0.05[0.03-0.08] – Air混入にてpHは約0.1UPするため注意. – 室温留置は1hrまでならば特に影響ないが, それ以上は上昇する. – 胸水中Gluは特に影響受けない.
  17. 17. 胸水中AMY• 胸水AMY上昇(>200IU/L)は66/841 (8%)で認めた (Chest 2002;121:470-74) – 全体では悪性腫瘍が最も多い原因, 疾患内の(%)では膵疾患が最多• 悪性腫瘍では, 診断 AMY 全体  肺癌, 中皮腫, リンパ腫など  > 200IU/L (N=821)  原発巣不明が多く, 乳がんでは稀 膵疾患 3(75%) 4• 組織系は, 悪性腫瘍 32(14%) 235  Adenocarcinoma 傍腫瘍性 8(12%) 66 結核 11(8%) 140   平上皮癌, 小細胞癌, リンパ腫 漏出性; 肝硬変 2(18%) 11• 胸水AMY(+) 漏出性; CHF 2(3%) 73 悪性細胞(+)OR2.79 漏出性; その他 0(0%) 16• AMY > 600IU/Lは その他良性疾患 4(5%) 82 悪性腫瘍のOR10 不明・原因多数 2(2%) 121 全体 66(8%) 841
  18. 18. 胸水中AMY• 7つのStudyでの総計(N=1437) (Arch Intern Med 2001;161:228-32)(Chest 1992;102:1455-9)(Chest 1995;108:888) (JAMA 1973;225:257-60)(Cancer 1960;13:283-7)(Chest 1994;105:1625-6) AMY高値 / 総計 89 / 1437 (6.2%) AMY高値内の割合 悪性腫瘍 51 (3.5%) 57.3% 膵炎 12 (0.8%) 13.5% 肺炎 10 (0.7%) 11.2% 結核 6 (0.4%) 6.7% 肝硬変 2 (0.14%) 2.2% 食道破裂 1 (0.07%) 1.1% その他 7 (0.5%) 全体の悪性腫瘍 >388 (27%)• 胸水中AMYに診断的価値は乏しく, Routineに測定する必要は無し (Arch Intern Med 2001;161:228-32)
  19. 19. 胸水中Glu• RA, 膿胸による胸水中のGlucoseは低値を示す. – Glu高値となる例は稀であるが, CV誤留置による高カロリー輸液の漏出, 食道破裂例では胸水中Glu高値となる例が報告されている。 (Chest 2007;131:1567-69) 19
  20. 20. 胸水中Chol, TG Thorax 2003 58: ii8-ii17 • Chylothorax  – 胸管の損傷, 閉塞により乳びが胸腔内に貯留する. (通常右側) – 乳び胸の内, 50%が悪性腫瘍によるもの.(リンパ腫, 転移) 25%が外傷, 術後, 他は結核, サルコイドーシス, アミロイドーシスなど. – 鑑別で重要なものはPseudochylothoraxであり, ChylothoraxはTGが高値であるのに対し, Pseudo-はCholが高値.  長期貯留している胸水ではChol結晶が沈着, 蓄積する.  他には結核, 人工気胸後, リウマチ性胸水などで認められる.Chylothorax Pseudochylothorax 胸水中 Chylothorax Pseudochylothorax悪性腫瘍(リンパ腫, 転移) 結核 TG <50mg/dL >110mg/dL外傷, 手術 関節リウマチ Chol >200mg/dL <200mg/dLその他 治療不十分な膿胸 Chol結晶 認める なし結核, サルコイドーシス, 肝硬変 (Trapped Lung) Chylomicrons なし ありLymphangioleiomyomatosis CV閉塞, アミロイドーシス
  21. 21. 胸水中Eo高値の場合 Curr Opin Pulm Med 2003, 9:254–260• Eosinophilic pleural effusionは胸水中Eo≥10%で定義 – 滲出性胸水の5-16%でこの定義を満たし, 胸水を来す疾患全てでEoは上昇する可能性がある. 特に原因として多いのは胸腔内に空気が混入した場合, 感染, 悪性腫瘍. – 薬剤性胸水, PEに付随する胸水, 良性アスベストーシスも多い原因.• 末梢血Eo増多を伴うのは25-75% – 典型的には胸水中Eo(%) > 末梢血Eo(%)となることが多い.• 胸腔内の血液, Air混入はEPEの16-39%を占める原因. – 気胸はEPEの12.5%を占める原因. CABG後のEPEも有名な原因. 血性胸水, Eoは38.5%に及ぶ. – ただし, RBC ≥100000/mm3を満たす血性胸水患者250名中, EPEとなったのは20%のみとの報告もあり, 血液の混入で必ずしもEPEを呈するわけではない. – 初回の胸腔 刺後2-12d以内に再度行うとEoは増加している.
  22. 22. EPEを来す疾患 Curr Opin Pulm Med 2003, 9:254–260 Table 1. Etiology of eosinophilic pleural effusions• 原因別に考えると, Blood/air in pleural space Autoimmune disorders Chest trauma* [5–8] Rheumatoid arthritis [35] – 血液/Airの混入 Hemothorax* Churg–Straus disease [36,37] Pneumothorax* [9] Sarcoidosis [38] Thoracotomy* Systemic lupus erythematosus – 感染症 Thoracoscopy [10] [39] Pacemaker insertion Eosinophilic fasciitis [40] – 尿毒症 Thoracentesis* Pulmonary embolism [41•] Infection Drug reactions (see Table 2) – 悪性腫瘍 Bacterial* [11–13] Chronic eosinophilic pneumonia Q-fever [14], Mycoplasma [42–44] – 自己免疫 pneumoniae [15] Acute eosinophilic pneumonia [45] “Viral” Loeffler’s syndrome – PE, 薬剤性, Funga [16–18] Hypereosinophilic syndrome [46] parasitic [18–31] Hodgkin’s disease 好酸球性肺炎, Actinomycosis [13] Benign asbestos pleural effusion Tuberculosis [12,32] [47•,48] Loeffler’s syndrome,  Uremic pleuritis Pancreatitis, pancreatic Malignancy pseudocyst [49] HES, Hodgkinリンパ腫 Metastatic carcinoma* Subhepatic infection Malignant mesothelioma Transudates アスベストーシス, Malignant lymphoma [33] Heart failure Multiple meyloma [34] Cirrhosis 膵炎, HF, 肝硬変など. Idiopathic* 22
  23. 23. EPEs from the four studies conducted more recently [47•]. The pleural fluid accumulation may be[2••–4••,56•]. To our knowledge, 10 drugs have been atic (46%) or may be manifested by chest painassociated with the development of an EPE (Table dyspnea (6%), whereas fever or cough are3[64–77]). Valproic has also been considered as a cause of rarely [47]. The median duration of the pleurEPE although, in our opinion, the pleural effusion de- is 3 months Opin Pulm Med 2003, 9:254–260 Curr (range, 1–10 months) with frequscribed in the relevant case report was most likely a post- rences, but the long-term prognosis is good • 結核性胸膜炎でEPEを呈するのは1.3-4%程度.develop pleural fibrosis [47•,6pneumonic effusion [78]. some patientsFinally, it – 392例のEPEのまとめでは, is ever es- should be noted that no diagnosis Symptoms of posttraumatic EPE include ptablished in many cases with EPE. In the series of Ad- 結核性胸膜炎が5.6%, pain, dry cough, and 悪性腫瘍17%, 肺炎随伴性胸水12.5%, dyspnea, pleuritic chestelman et al. [1••], one third of the patients with EPE low-grade fever. The pleural effusion in po PE随伴胸水4.3%, were called その他12.8%, 不明39.8%. clinically as long as 50remained undiagnosed, and they漏出性7.9%,“idio- EPE may be manifestedpathic.” In the 147 patients with EPE reported in the the pleural injury and the fluid, which mayfour more recent series, the percentage of idiopathic or straw colored, usually persists for a few wpleural effusions was 15.6% [2••–4••,56•]. The similar- Effusions occurring during the 30 days a • EPEを来す薬剤例Table 3. Drugs that cause EPEDrug Parenchymal involvement Latency Recovery (up to) Blood eosinophliaNitrofurantoin Almost always Hours to days Days YesIsotretinoin No 1–6 mo 1–3 mo NoGlicazide Yes 2 wk Days YesDatrolene No Յ12 y Several months YesVitamins B6/H No 2 mo 1 wk YesMesalamine Yes 2 wk Several days YesBromocriptine Yes 1.5–2 y 1–3 mo NRPropylthiouracil No 3d 3 mo NoFluoxetine No 8 wk 8 wk YesWarfarin No 9 mo NR YesNR, presence or absence of blood eosinophilia not reported.
  24. 24. Curr Opin Pulm Med 2003, 9:254–260• 末梢血Eo増多を伴うのは25-75% – 典型的には胸水中Eo(%) > 末梢血Eo(%)となることが多い. 24
  25. 25. Chylothorax Eur Respir J 1997; 10: 1157–1162. • 胸水中TG 50-100mg/dLならば, Lipid electrophoresisを. – カイロミクロンを認めれば乳び胸と診断. – 胸水中TG<50mg/dLならば乳び胸は否定可能. • 乳び胸の原因一覧外傷性 非外傷性非医原性; 胸壁を伸展, 損傷させる外傷. 悪性腫瘍; リンパ腫, 他 SVC閉塞, 血栓 胸椎を損傷, 伸展させる外傷, 良性腫瘍 SVC圧が上昇するHF 咳嗽, 嘔吐, 出産 胸骨後面の甲状腺腫 乳び腹水の胸腔内漏出医原性; 胸部外科手術, 頭頸部手術 サルコイドーシス 放射線療法, 食道の硬化療法 アミロイドーシス リンパ管に影響する疾患 Yellow nail syndrome Lymphangioleiomyomatosis Haemangiomatosis Congenital フィラリア症, TB 特発性
  26. 26. • リンパ管は大動脈の後面, 横隔膜の下部で胸管を形成 – 胸腔内では胸椎の右側, 大動脈と奇静脈の間を上行. >> 損傷にて右胸水を生じる. – 第3-4胸椎レベルで左方に移動し, 食道の後面を上行し, 鎖骨下静脈とと合流する. >> 大動脈の損傷があると   左側にも胸水を認める.• 胸管からの漏出が生じる早期に, Chylomaと呼ばれる腫瘤が 鎖骨上窩に生じ, AMI, PE様の 胸痛を来すことがある. – Chylomaが破裂して, 漏出が生じる 破裂部位に応じて, 縦隔, 心嚢もあり.
  27. 27. Pseudochylothorax Eur Respir J 1997; 10: 1157–1162.• 胸水中Cholが高値となる乳び様の胸水 – 炎症性胸水の長期間貯留ではChol結晶が蓄積し, 乳び様に見える. HDL-Cholが占める割合が多い. – 結核性胸膜炎, 人工気胸後, 膿胸後が3大原因. 他にはリウマチ性もあり. 特に結核性は治療可能な原因であり, 要Check. – Respiratory insufficiency, 真菌感染(Aspergillus) Bronchopleural, Pleurocutaneous fistulaも原因の1つ. コレステロール結晶 27
  28. 28. Hemothorax CHEST 2008;134:1056 -1065• 血胸~Hemothorax~ は胸水中Ht/血清Ht ≥ 0.5で定義される. – 胸水中Htが>5%となると, 血液色とほぼ見た目が変わらなくなり, 肉眼による判別が困難となる → 濃い場合は必ずHt Checkを! – 血胸が数日間経過すると, 希釈され, 胸水Ht/血清Ht <0.5となるため, P-Ht/S-Ht 0.25-0.5も血胸として考える必要あり.• Hemothoraxの原因 – 気胸に伴うものが多い. 他, 凝固障害, 奇形(AMV, VRD, EDS type IV), 膠原病, 悪性腫瘍, 髄外造血, 子宮内膜症, 術後など様々. 28
  29. 29. 悪性腫瘍の胸水• 肺癌 > 乳がん > リンパ腫 > 卵巣癌 > 胃癌 – 悪性疾患に対する, 胸水の腫瘍マーカー (Oncologist 2005;10:501-7) – 悪性腫瘍全体の評価ならばCEA, CYFRA21-1, CA15-3がGOOD Marker Sn(%) Sp(%) LR(+) LR(-) CEA >5ng/mL 63.6 98.6 45 0.4 CA15-3 >30U/ml 41.5 96.9 13 0.6 CYFRA21-1 >3.3ng/mL 59.1 80.5 3 0.5 CA19-9 >37U/mL 25 100 ∞ 0.8 CA125 >35U/mL 97.7 5.5 1.0 0.4 CEA + CYFRA21-1 82 82 4.6 0.2 CEA + CA15-3 73 82 4.1 0.3 CEA + CA15-3 + CYFRA21-1 91 78 4.1 0.1
  30. 30. 各悪性腫瘍とMarkerの感度 • 215名の悪性腫瘍性胸水での評価(British Journal of Cancer 1999;81:1059-65) • 各Markerの感度腫瘍性 N CEA CA15-3 CYFRA CA19-9 CA72-4 SCC NSE *1 6ng/ml 36.2U/ml 163mg/ml 219U/ml 3.4U/ml 27ng/ml 18.1ng/ml全悪性腫瘍 215 60.0% 63.7 42.8 20.9 68.4 5.6 18.1 88.4%腺癌 154 75.3 77.9 53.6 26.6 85.1 3.2 12.3 97.4% 平上皮癌 11 54.5 63.6 27.3 18.2 72.7 63.6 9.1 81.8%小細胞癌 13 53.8 7.7 7.7 15.4 30.8 0 92.3 100%その他 5 0 40.0 20.0 0 20.0 0 20.0 60.0%悪性中皮腫 11 0 45.5 54.5 0 0 0 9.1 72.7%肉腫 3 0 0 0 0 0 0 100 100%リンパ腫 18 0 11.1 0 0 16.7 0 11.1 22.2% – *1はCEA, CA15-3, CYFRA, NSEを組み合わせて評価した時の感度. 全体の特異度は95%と良好. 30
  31. 31. 悪性中皮腫の胸水• 悪性中皮腫による胸水の評価 – 106名を評価(34名;非腫瘍性疾患, 40名;気管源性, 転移, 32名;中皮腫) Marker (ng/mL) 中皮腫 肺癌 胸膜転移 非腫瘍性 血中CEA 1.3[0.3-2.4] 2.2[0.3-110.4] 2.6[0.6-3202] 1.7[0.5-11.3] 血中CYFRA21-1 4.7[1.2-84] 5.1[1.6-293] 7.0[2.1-51.7] 2.5[1.4-9.6] 胸水CEA 0.8[0.2-7] 6.3[0.2-1465] 6.0[0.4-43850] 1.2[2.2-27.7] 胸水CYFRA21-1 265.2[10.1-5180] 75[7.7-3198] 94.2[4.1-26750] 21.7[0.1-166] 胸水Marker Cutoff Sn(%) Sp(%) CYFRA21-1 中皮腫 41.9ng/mL 87.5% carcinoma 67.5% 80% CEA 中皮腫 5.0ng/mL 3.1% carcinoma 52.5% 91% 胸水中のCYFRA21-1 高値, CEA 低値 中皮腫の可能性 (Chest 2001;119:1138-42)
  32. 32. 悪性中皮腫の胸水• 胸水中 ヒアルロン酸値 – 各StudyによるCutoffと感度, 特異度 Cutoff Sn(%) Sp(%) Reference 30 mcg/mL 87% 86% Virchows Arch 2007;450:455-61 75 mcg/mL 56% 100% Clin Chem 1994;40:777-80 100 mcg/mL 73% 77% Chest 1988;94:1037-39 – 各疾患におけるヒアルロン酸値の範囲 (Chest 1988;94:1037-39) 診断 血清値 胸水値 悪性中皮腫 118 (5-6008) 125 (9.5-378.4) その他の癌 88 (17-6400) 24.5 (0.6-63.0) 炎症性疾患 57 (24-3400) 69.4 (8.8-280) CHF 145 (82-622) 6.8 (3.7-15.7) 悪性腫瘍との鑑別の際は, Cutoffは75mcg/mLが良い
  33. 33. 悪性中皮腫の胸水• 胸水 Soluble mesothelin (SMRP) (Thorax 2007;62:569-76) – 192名での解析(悪性中皮腫 52, その他の悪性腫瘍 56, 非腫瘍性84) – 胸水中SMRPは悪性中皮腫で有意に高値を示す 27.7(1.3)nM vs 4.1(0.8); 非腫瘍性 vs 6.3(1.2); 悪性腫瘍 – Cutoff 20nMとした場合, 悪性中皮腫に対する Sn 67%, Sp 98% – 悪性腫瘍では卵巣腫瘍による胸水で高値となる. 73.7(0.8)nM• 血中Osteopontin (N Engl J Med 2005;353:1564-73) – 76名の悪性中皮腫, 69名のアスベスト由来非腫瘍性病変, 45名の非暴露群で血中のOsteopontin値を比較 – アスベト由来非腫瘍性病変と, 非暴露群では有意差なし – Cutoffを48.3ng/mLとしたとき, Sn 77.6%, Sp 85.5%で中皮腫を示唆
  34. 34. 胸水中癌マーカーのまとめ• 胸水中の癌マーカー; – 悪性腫瘍による胸水を疑った場合は, CEA, CA15-3, CYFRA, NSE, SCCをチェック. – 肺腺癌 → CEA, CA19-9が上昇. SCC, NSEは陰性 平上皮癌 → CEA, CA19-9, SCCが上昇 小細胞癌, 肉腫 → CEA, NSEが上昇 悪性中皮腫 → CEA陰性, CA15-5, CYFRAが上昇 リンパ腫は特異的なマーカー上昇パターンは無い.• 胸水の細胞診の感度は61.6% (Thorax 2003;58:ii8-ii17) – 胸水細胞診を繰り返しても10%で有用なのみ (BMJ 2007;334:206-7)
  35. 35. 胸水は何ccとれば良い?• 102名胸水(+)患者(内74.4%が悪性腫瘍によるもの)の胸水細胞診 – 10ml, 60ml, >150mlの採取量で感度, 特異度を比較. RSは 刺後6ヶ月以内の画像, 組織による診断.(Chest 2010;137:68-73) – Smear/cytospinでは, Smear/cytospin Sn(%) Sp(%) PPV(%) NPV(%) 10ml 48.7 96.6 97.4 41.2 感度は10ml<60,150ml 60ml 62.8 89.7 94.2 47.3 – 上記+cell blockでは, 150ml 69.2 86.2 93.1 51.0 感度は10ml=60ml=<150ml 上記+cell block Sn(%) Sp(%) PPV(%) NPV(%) 10ml 75.9 94.1 97.6 55.2 60ml 79.6 94.1 97.7 59.3 150ml 87.0 82.3 94.0 66.7• 44名の胸水貯留患者(内55%が悪性腫瘍性)において, – 50ml vs バッグ(890ml±375)で比較したところ, 陽性率は同じ (Chest 2009;135:999-1001)
  36. 36. 胸水は何ccとれば良い?• 282名の胸水貯留患者のRetrospective Study (Chest 2002;122:1913-7) – 上記の内35.1%が悪性腫瘍性胸水. – 患者群を均一に4群に分類し, 胸水量と, 細胞診のSn, Spを比較. 胸水量 Sn(%) Sp(%) 0.2-10ml 53.9 84.6 15-80ml 52.0 84.6 – <10mlと>800mlでSn, Spは有意差無し. 100-755ml 46.9 77.0 800-2800ml 63.3 74.7 Prospective Studyからは, 胸水量は50ml以上あれば良さそう さらに, Cell blockによる診断が加わると, 感度がUP 36
  37. 37. 結核性胸水; 胸水所見Ly Cutoff SN SP LR(+) LR(-)(%) >40 100 30 1.43 0.00 >60 95 35 1.46 0.14 >72 90 43 1.59 0.23 >81 88 58 2.09 0.20 >90 59 80 2.93 0.51 >98 28 91 2.11 0.99 Prot Cutoff SN SP LR(+) LR(-) (g/dL) >3.0 99 31 1.43 0.03  リンパ球のCutoffは81% >3.5 95 38 1.54 0.13  タンパクのCutoffは4.1g/dL >4.1 86 56 1.96 0.26 >4.5 65 70 2.18 0.49 >5 32 83 1.84 0.83 >6 3 95 0.53 1.03 (Braz J Infect Dis 2004;8:311-8)
  38. 38. 結核性胸水; ADA Adenosine Deaminase (ADA) (Braz J Infect Dis 2004;8:311-8)  ADA Cutoffは40U/Lが用いられる ADA Cutoff SN SP LR(+) LR(-) (U/L) >15 100 41 1.71 0.00 >26 99 72 3.55 0.01 >30 98 76 4.19 0.03 >39 95 83 5.56 0.06 >45 91 85 5.90 0.11 >60 83 87 6.12 0.20 >80 53 90 5.34 0.52 >100 27 94 4.27 0.78 >140 4 97 1.42 0.99
  39. 39. ADA上昇を来すもの 結核以外でADA上昇を示す疾患 (Chest 2001;120:356-61)  リンパ球優位の胸水にて偽陽性が多いとの報告がある  Ly優位の胸水(Ly >50%) 106名にてADAを測定 (GABG後, 悪性腫瘍, 肺炎, RA, 心膜炎, CHF, 肝硬変など)  結核性胸水のCutoff値 40U/Lを超えたのは3例のみ(2.8%)  WBC, Ly, Mo数とADAの相関は認められなかった ADA(U/L) CABG後 16.6±7.2 悪性腫瘍 15.3±11.2 その他滲出性胸水 15.4±13.1 漏出性胸水 7.2±3.5
  40. 40. 各疾患の胸水中ADA RAによる胸水貯留ではADA上昇を認める (Annals of the Rheumatic Disease 1988;47:394-7) Group N ADA(U/L) I 結核 170 83[43-190] II 悪性腫瘍 126 8[0-54] III Parapneumonic 76 14[0-83] IV その他 60 5[0-38] V 非特異的 45 8[0-45] VI 漏出性 100 0[0-17] VII RA 9 80[52-97]
  41. 41. 胸水中CRP >=4.0mg/dL リンパ球優位の胸水では 胸水中CRPが結核性胸水診断に有効 (Respiration 2005;72:486-89)  >=4.0mg/dL 結核性胸水  <3.0mg/dL 結核は否定的 CRP(mg/dL) Sn(%) Sp(%) LR(+) LR(-) >=3.0 95[73-100] 74[65-81] 3.7[2.7-5.0] 0.06[0.00-0.45] >=3.5 80[56-93] 81[72-87] 4.1[2.7-6.3] 0.24[0.10-0.59] >=4.0 70[46-87] 87[80-92] 5.4[3.2-9.3] 0.34[0.17-0.67] >=4.5 55[32-76] 92[85-96] 6.8[3.3-14] 0.48[0.30-0.79] >=5.0 45[23-68] 95[89-98] 9.3[3.7-23] 0.57[0.38-0.86]
  42. 42. 結核性胸水 検査 結核性胸水  胸膜下の感染巣の破裂に対する遅発性アレルギー反応  胸水中のIFN-γ (QuantiFERON-TB) (Chest 2007;131:Issue 4)  SN 89%(87-91), SP 97%(96-98) LR+ 23.45(17.31-31.78) LR- 0.11(0.07-0.16)  ELISA Cutoff; 0.3-10IU/mL(大体が5-10IU/mL), 1.5-300pg/mL(大体が60-240pg/mL) リンパ球減少している場合, 感度, 特異度は低下  HIV罹患率82%の群にて胸水, 血液QFT-TB Goldを施行(N=32)  胸水QFT-TBにてindeterminateが50%, 血液では25%  偽陽性は0であるが, 偽陰性(indeterminate)の割合が高値となる傾向 (血液にはそこまで多く影響はしない)(BMC Infectious Diseases 2008;8:35)
  43. 43. RAに伴う胸水• Rheumatoid Effusion – RAに胸膜炎が伴うことはよくあるが, 胸水を伴うのは2-3%程度のみ – 大半がRAの経過中に生じるが, 初診時に認めることもあり, 診断に注意. – 胸水の滲出性であり, 特にGlu, pHは著明に低下し, LDHは増加. 他には補体の低下, 胸水中RFの上昇がよく知られている.• Rheumatoid Effusionの特徴; Gluの低下とpHの低下 – Gluは著しく低値; 80% <50mg/dL, 66% <25mg/dL – 補体の著しい低下; C4 <10x105g/g of Protein – pH =< 7.2; 上記2つとpH 7.00でほぼリウマチ性と判断可 – RF >= 1:320 or 血清RFよりも高値 – 胸水中RF >=20倍ならば, Sn 100%[40-100], Sp 88%[67-97]でRA性(J Clin Pathol 1971;24:95-106)
  44. 44. RAに伴う胸水• RA性の胸水と他疾患との比較 (Thorax 1982;37:354-61) – Protein, Glu, LDHの比較 疾患 N 蛋白(g/L) p値 Glu(mg/dL) p値 pH p値 LDH(U/L) p値 RA 7 53(15) 18(29) 7.13(0.06) 2343(2123) SLE 4 50(12) NS 81(11) <0.005 7.29(0.03) NS 414(250) NS TB 28 49(7) NS 68(23) <0.001 7.31(0.07) <0.001 717(278) <0.001 悪性腫瘍 22 54(8) NS 90(38) <0.001 7.37(0.08) <0.001 569(586) <0.005 膿胸 6 69(18) NS 3.6(3.6) NS 6.89(0.15) <0.01 18138(16122) NS 肺炎 11 47(6) NS 79(32) <0.005 7.28(0.18) NS 795(990) NS CHF 11 25(10) <0.001 101(27) <0.001 7.40(0.10) <0.001 170(70) <0.001 非特異的 33 47(6) NS 88(29) <0.001 7.33(0.14) <0.005 573(388) <0.001• Nが少ないが, RAの胸水は膿胸の胸水と同様の値を示す
  45. 45. RAに伴う胸水• RA性胸水; その他のマーカー – NSEは血中正常, 胸水中NSE上昇となる 肺小細胞癌では血中, 胸水中共,高値となる – 胸水/血中>=2.4とした場合,Sn87%, Sp84%でRA性の胸水を示唆. (Thorax 1996;51:92-4)
  46. 46. RA性の胸水ではADAは上昇• RAによる胸水貯留ではADA上昇を認める (Annals of the Rheumatic Disease 1988;47:394-7) Group N ADA(U/L) I 結核 170 83[43-190] II 悪性腫瘍 126 8[0-54] III Parapneumonic 76 14[0-83] IV その他 60 5[0-38] V 非特異的 45 8[0-45] VI 漏出性 100 0[0-17] VII RA 9 80[52-97]
  47. 47. 膠原病に伴う胸水• 胸水中ANA高値はSLE由来の胸水を示唆する ANA Sn(%) Sp(%) LR(+) Ref ANA >=40倍 100[52-100] 90[80-95] 9.5[4.9-18] Chest 1994;106:866-71 ANA >=160倍 100[75-100] 94[90-96] 16[9.8-25] Lupus 2007;16:25-7

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