精神症状の理解とアセスメント⑥

精神症状の理解とアセスメント⑥
精神症状の理解とアセスメント⑥ ～MSEから捉える精神症状（意識／認識）～医療法人社団正心会岡本病院精神看護専門看護師相澤加奈
外観言語活動行動の変化異常行為感情知覚思考知識と知能認識意識自我意識自我機能意志・欲動 MSEの枠組み精神症状を観察するためのポイント
意識外部からの刺激に注意をはらい、それに適切に反応し、現実に生じていることを理解したり心の中で起きていることに気づいている頭がすっきりしているかどうか周囲の出来事がはっきりと分かるかどうか覚醒度注意の及ぶ範囲
覚醒度意識混濁意識が清明でない状態清明 • すっきり覚醒している昏蒙 • 無関心で自発性に乏しく注意散漫、了解不良傾眠 • 刺激（声かけ）で反応する嗜眠 • 強い刺激（体を揺り動かす）で反応する昏眠 • 痛み刺激で反応する昏睡 • 刺激には無反応
JCSによる意識障害の分類 Ⅰ 刺激しないでも覚醒している状態１.意識清明とはいえない（１）２.見当識障害がある（２）３.自分の名前・生年月日が言えない（３） Ⅱ 刺激すると覚醒状態刺激をやめると眠り込む１.呼びかけで容易に開眼する（10）運動が出来、言葉も発するが間違いが多い２.簡単な命令に応じる（20）３.呼びかけを繰り返すとかろうじて開眼する（30） Ⅲ 刺激をしても覚醒しない状態１.痛み刺激に対し払いのけるような動作をする（100）２.痛み刺激に対し少し手を動かしたり顔をしかめる（200）３.痛み刺激に反応しない（300）
意識変容比較的軽い意識混濁に多彩な精神刺激症状が加わった意識障害せん妄軽度～中等度の意識混濁活発な幻覚・妄想、不安、不穏作業せん妄せん妄時に日常の慣習的な動作を行う（着衣や寝具をまさぐる動作をする、主婦が掃除の仕草をするなど）振戦せん妄アルコール症の離脱にみられる全身の粗大な振戦、不眠、発汗・頻脈などの自律神経症状、小動物や虫の幻視などが特徴
アメンチア軽い意識混濁思考錯乱と周囲の状況が理解できないために起こる困惑産褥性精神病でみられることが多いもうろう意識の範囲が突然狭窄し回復する健忘を残す ex.てんかんのもうろう状態錯乱意識混濁を背景に、見当識や記憶が低下し、思路が乱れまとまりに欠いた状態
ある対象に心的エネルギーを向けること注意散漫注意減退意識障害躁状態疲労注意過多注意と集中力が亢進した、精神警報状態覚せい剤などの薬物中毒統合失調症の初期注意
転導性注意が次々に新しい対象にそれていくことまとまった作業ができるか話や行動が次から次へと飛ぶ躁と軽躁を見極めるポイントとなる選択的注意次の行動を起こすために、外界の刺激から意味のあるものを抽出すること統合失調症患者は適切な刺激に焦点を合わせることができず、無関係な刺激に干渉を受けやすい
見当識自分：名前、年齢、生年月日時：自分は今いつごろにいるのだろうか場所：自分は今どこにいるのだろうか「自分は今このような状態にあるのだろう」と識別する能力
見当識の獲得と喪失見当識の獲得人場所時間見当識の喪失時間場所人認知症の見当識障害は発達と逆の順番で起こる
“何か変だ” 意識障害が隠れているかも軽い意識障害のサインひょっとして、せん妄？話のまとまりが悪い話がまわりくどい話題がとびやすく注意がそれる単語の取り違い不注意が目立つ話を遮ってしゃべる妙に明るく深刻味がない不機嫌で怒りっぽい何もせずぼんやりしている状況にふさわしくない感情反応を示す
せん妄の特徴① 主に、意識、注意、認知、知覚が障害される病態意識障害注意障害認知機能障害知覚障害昏睡には至らないが、ぼんやりとした寝ぼけや夢うつつのような状態一つの刺激に対して注意を集中・維持し続けたり、周囲の雑音や物の動きなど多彩な刺激に対して意図的・選択的に反応できない状態記憶や見当識、会話・言語の障害がみられる錯覚や幻覚、誤解などの症状がみられる確信を持っておりそれにともなう情動反応がみられる
せん妄の特徴② 睡眠、精神運動活動、情動が障害される場合もある障害は短期間（数時間～数日）で出現し、一日のうちで変動する傾向がある急に症状があらわれる元の状態に戻すことができる（可逆性である）認知症やうつ病と間違われやすいので特徴をしっかりおさえる
せん妄／認知症／うつ病せん妄認知症うつ病発生の様式急激に発症徐々に発症比較的急性的に発症初発症状記憶障害意識障害注意集中困難睡眠障害抑うつ妄想症状の持続進行性で緩徐（年単位）動揺性で急激（数時間～数週間）やや長い経過日内変動夕方から夜間にかけてが多い変動なし朝方に症状が強い覚醒水準変動する正常正常睡眠・覚醒リズム日中傾眠夜間不眠アルツハイマー：障害されにくい血管性：睡眠の分断早朝覚醒中途覚醒入眠困難回復可逆性不可逆性治療で改善するが遷延化しやすい
せん妄の要因認知症、高齢脳血管性疾患の既往せん妄直接因子 脳神経障害 呼吸／循環障害 感染、腫瘍、甲状腺機能異常手術侵襲 代謝異常 薬剤促進因子 心理的ストレス 感覚遮断または過剰 環境の変化 ベッド上安静による不動化素因
せん妄のタイプ過活動型低活動型混合型興奮、幻覚妄想、不眠など無表情、無気力傾眠など過活動型と低活動型の特徴が混在している夜間徘徊、転倒、点滴抜去などがあり、症状がコントロール出来ないときは抑制が必要なことがある意識障害、内的不穏は持続しているうつ病や不眠症と間違われやすい
せん妄のケア① 声かけ、タッチングゆっくりとした速さ・落ち着いたトーンの口調、優しく身体に触れるせん妄の際、患者の意識がどのくらい障害されているかを調べる基本手技は、刺激を与えてそれに対する反応をみることである。その代表的なものが、名前を呼ぶことと痛みを与えることである。医療の現場では当たり前の手技であるが、きわめて示唆に富んでいる。つまり人が我に返るために重要なのは、一つは他者からの呼びかけであり、今一つが痛覚刺激である。また、ケアという観点に立てば、患者に現実感覚を取り戻してもらうには、家族や看護にあたるものが身体に触れてあげるとよい。つまり触覚刺激である。
せん妄のケア② 原因の除去 苦痛の緩和：鎮痛安静度の緩和カテーテル類の抜去 不安の解消：家族の面会のセッティング今の現状と今後の見通しについて情報提供 鎮静剤や睡眠導入剤の投与量・時間の調節
せん妄のケア③ 安全を守る 転倒・転落の予防：ナースコールは手の届くところにベッド周囲の整理・整頓ベッド柵を必ず上げる、ベッドの高さを調節医療者の目の届くところにベッド移動離床センサーの設置医療機器のコードを整理、床は濡れたままにしない ドレーン、ライン類の自己抜去予防：固定状況を適宜観察点滴ボトル、ドレーン、ラインは視界に入らないように可能な限り早期の抜去 身体拘束は最後の手段 ⇒せん妄の促進要因になるため、解除の基準を必ず設ける
せん妄のケア④ 環境調整 感覚遮断を減らす：視力障害、聴力障害の有無を入院時から情報収集しておく眼鏡や補聴器がある場合は忘れずに使用してもらうベッドアップを積極的に行い、患者自身が周囲を確認できるようにする 睡眠環境を整える（概日リズムの維持）：昼間は太陽光を取り入れ、夜間は照明を落とす（好みの明るさ）できる限り医療機器の音量を落とす夜間の処置は最低限にする 面会環境を整える：家族の面会制限はせず、できるだけ要望を取り入れる
せん妄のケア⑤ 現実適応を助ける 見当識の保持：カレンダーや時計を患者が見やすい場所に配置する会話の中でさりげなく、見当識を確認していく「今日は〇月△日ですね」「ここは病院ですが～」 ※「今日は何日ですか？」「ここはどこですか？」という質問は見当識があいまいな患者さんにとって大きな不安になる人物などの誤認はそのままにしない訂正するときはゆっくりと優しい口調で、患者の自尊心を考慮するテレビやラジオをつけ、状況認識や時間感覚を保持する
せん妄のケア⑥ 注意したい言葉がけ、介入過活動型の興奮行動の背景を考える低活動型の無気力傾眠様々なストレスによって心身が疲労困憊した状態と考える「日中は起きていましょうね」と強制的に覚醒を促す患者の好きなことを取り入れながら少しづつ覚醒の時間を延ばす「動かないでください」と一方的に指示や指導をする患者の要望や苦痛をまず汲み取るある程度は行動を許容する
せん妄の薬物療法夜間の睡眠確保と興奮抑制〈経口摂取が可能〉リスパダール（0.5～2.0mg）セロクエル（25～100mg）〈経口摂取が不可〉セレネース（１～３A）DIV ベンゾジアゼピン系の睡眠薬や抗不安薬は、せん妄の増悪・脱抑制をきたすことがあるので少量から開始する日本総合病院精神医学会治療指針より

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