CANCRO DO ESTÔMAGO                         Hospital S. João                      Faculdade de Medicina                    ...
Tumores malignos do estômago Carcinoma 95% Linfoma não Hodgkin 4% Sarcoma 1%
Carcinoma gástrico: 1984-1996 Sobrevida global   1,0    ,8    ,6    ,4                                      26,3 %        ...
CARCINOMA GÁSTRICO Nº de doentes       50       40       30       20       10        0            83   85   87   89   91  ...
Carcinoma do estômago  Nº de doentes         50         40         30         20         10          0              83   8...
CARCINOMA GÁSTRICO Localização do carcinoma           1986 - 1995                                      n = 314    100     ...
Localização     do carcinoma         Padrão de         expressão        das mucinas
MUC5AC Antro
Cárdia MUC2
MUC2    Carcinomas    mucinososMUC5AC                 Carcinomas                 difusos
CARCINOMA GÁSTRICOTipo intestinal   Tipo difuso
H. pylori: epidemiologia•A Infecção é frequente ( 80% nos países em desenvolvimento, 25% nospaíses desenvolvidos ) e recon...
Carcinoma Gástrico                            Infecção por H. pyloriInflamação aguda                            Proliferaç...
Carcinoma gástrico: 1984-1996Sexo   n = 407              28,6 %                                   61,4 %                  ...
Carcinoma gástrico: 1984-1996            Idade80                                                                          ...
Carcinoma gástricoSintomatologiaEmagrecimentoAnorexiaAnemiaHematemesesNáuseas e vómitosDor
Carcinoma gástricoQueixasEmagrecimentoDor abdominalNáuseasAnorexiaDisfagiaMelenasSaciedade precoceDor tipo ulcerosoEdema d...
Carcinoma gástrico:Diagnóstico
Carcinoma gástrico:Diagnóstico
Carcinoma gástrico:Diagnóstico     Endoscópico
Carcinoma gástricoDisseminação neoplásica             Sistema TNM             Progressão na parede gástrica             Pr...
Carcinoma                                 avançado                                “Early cancer”Progressão na parede gástr...
Progressão naparedegástrica                ECOENDOSCOPIA
M eta sti za çã oga ng lio na r                           EN DO                    E CO                      TA           ...
Metastização hepática
Metastização hepática
Metastizaçãohepática
Carcinomatose peritonealCélulas de carcinomagástrico livres noperitoneu
Carcinoma gástrico: 1984-1996Sobrevida (tipo de cirurgia)  1,0                                          Breslow: p<0.0001 ...
Carcinoma gástrico    Objectivos do tratamento cirúrgico:Remover o tumor com margens de segurançaRemover as cadeias de dre...
Sobrevida cumulativa global nas três localizações do carcinoma                            1                               ...
Drenagem linfática
Drenagem linfática
Grupos ganglionares no carcinoma do estômago     N1 – gânglios perigástricos ao longo da grande e pequena curvatura     N2...
Carcinoma gástricoIndicações para ressecção paliativa:ObstruçãoHemorragiaDor intratável
Carcinoma gástricoContra-indicações para ressecção paliativa: Ascite neoplásica “Bloomer’s shelf” Metástases supraclavicul...
Gastric carcinoma:Surgical team experience - mortality   30 days mortality     60 days mortality    9 pts     3.3 %       ...
Carcinoma gástrico ressecável Sobrevida global            1,0             ,8             ,6                               ...
CANCRO DO ESTÔMAGO    Idade    Sexo    Tamanho do carcinoma    Forma macroscópica    Classificação de Laurén            De...
CANCRO DO ESTÔMAGO
Gastric carcinoma: tumour-related factorsWall depth invasion                                         1,0                  ...
Carcinoma precoce do estômago (n=37) Sobrevida aos 5 anos 1                                                           NS0,...
Carcinoma gástrico ressecável N (TNM)                         2,7 %               26,4 %                 40,0 %           ...
Carcinoma gástrico ressecávelSobrevida [N (TNM)]                                               Breslow: p<0.0001          ...
Carcinoma gástrico ressecávelSobrevida [N (TNM 97)]                                            Breslow: p<0.0001  1,0     ...
Cirurgião        Patologista            15       Estadiamento
Carcinoma gástrico ressecávelEstadio (TNM)                      7,3 %       12,3 %                      11,3 %            ...
Carcinoma gástrico ressecável Sobrevida [estadio (TNM)]                                                       Breslow: p<0...
Análise univariada da sobrevida nas três localizações do carcinoma                                                 Localiz...
GASTRIC CARCINOMA:      Cox regression (stepwise)Parameters        Cardia    Fundus/body   Antrum“93TNM” stage     p=0.001...
Factores de prognósticoTipo de ressecção (R0)Estadio (TNM)Nº de gânglios invadidosRelação: gânglios invadidos / ressecados
Carcinoma gástrico ressecado             N-   VIGILÂNCIAR0             N + VIGILÂNCIAR1 e R2               QUIMIOTERAPIA
“Follow-up” no carcinoma gástrico Avaliação clínica Marcadores tumorais Endoscopia T.A.C.
Situações pré-neoplásicas Gastrite atrófica Metaplasia intestinal Pólipos gástricos Estômago operado Anemia perniciosa Úlc...
Como melhorar o estado actual ?Investir na prevenção primáriaDiagnosticar cada vez mais precocementeMelhorar o tratamento ...
CANCRO DO ESTÔMAGO                         Hospital S. João                      Faculdade de Medicina                    ...
Ca de estômago
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  1. 1. CANCRO DO ESTÔMAGO Hospital S. João Faculdade de Medicina Serviço Cirurgia B Dir.: Prof. Doutor Cardoso de Oliveira J. Pinto de Sousa
  2. 2. Tumores malignos do estômago Carcinoma 95% Linfoma não Hodgkin 4% Sarcoma 1%
  3. 3. Carcinoma gástrico: 1984-1996 Sobrevida global 1,0 ,8 ,6 ,4 26,3 % 20,9 % ,2 0,0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 meses
  4. 4. CARCINOMA GÁSTRICO Nº de doentes 50 40 30 20 10 0 83 85 87 89 91 93 95 97 99
  5. 5. Carcinoma do estômago Nº de doentes 50 40 30 20 10 0 83 85 87 89 91 93 95 97 99 Ca gástrico Ca cárdia
  6. 6. CARCINOMA GÁSTRICO Localização do carcinoma 1986 - 1995 n = 314 100 80 p = 0,055 60 40 1/3 sup. 20 1/3 médio 1/3 inf. 0 Outras 86-90 91-95
  7. 7. Localização do carcinoma Padrão de expressão das mucinas
  8. 8. MUC5AC Antro
  9. 9. Cárdia MUC2
  10. 10. MUC2 Carcinomas mucinososMUC5AC Carcinomas difusos
  11. 11. CARCINOMA GÁSTRICOTipo intestinal Tipo difuso
  12. 12. H. pylori: epidemiologia•A Infecção é frequente ( 80% nos países em desenvolvimento, 25% nospaíses desenvolvidos ) e reconhecida como causa importante de morbilidadee mortalidade.•Associado com úlcera duodenal (95%) e gástrica (70%), carcinoma elinfoma MALT gástricos.•Classificado como carcinogéneo da classe I pela Associação Internacionalde Investigação do Cancro.•Associação com dispepsia - controversa.
  13. 13. Carcinoma Gástrico Infecção por H. pyloriInflamação aguda Proliferação epiteliale crónica Mutagénios na dieta Erros na mitose Mutagéneos relacionados com a inflamação Mutações Antioxidantes na dietaReparação do DNA Cancro do estômago
  14. 14. Carcinoma gástrico: 1984-1996Sexo n = 407 28,6 % 61,4 % Masculino Feminino
  15. 15. Carcinoma gástrico: 1984-1996 Idade80 100 8060 6040 40 469 42020 629 436 454 541 20 4630 0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 N= 406 25,0 35,0 45,0 55,0 65,0 75,0 85,0 95,0 idade do doente Média±DP: 62±14,2 anos Mediana: 65 anos
  16. 16. Carcinoma gástricoSintomatologiaEmagrecimentoAnorexiaAnemiaHematemesesNáuseas e vómitosDor
  17. 17. Carcinoma gástricoQueixasEmagrecimentoDor abdominalNáuseasAnorexiaDisfagiaMelenasSaciedade precoceDor tipo ulcerosoEdema dos membros inferiores
  18. 18. Carcinoma gástrico:Diagnóstico
  19. 19. Carcinoma gástrico:Diagnóstico
  20. 20. Carcinoma gástrico:Diagnóstico Endoscópico
  21. 21. Carcinoma gástricoDisseminação neoplásica Sistema TNM Progressão na parede gástrica Progressão linfática Progressão hematogénea Sementeira peritoneal
  22. 22. Carcinoma avançado “Early cancer”Progressão na parede gástrica
  23. 23. Progressão naparedegástrica ECOENDOSCOPIA
  24. 24. M eta sti za çã oga ng lio na r EN DO E CO TA C
  25. 25. Metastização hepática
  26. 26. Metastização hepática
  27. 27. Metastizaçãohepática
  28. 28. Carcinomatose peritonealCélulas de carcinomagástrico livres noperitoneu
  29. 29. Carcinoma gástrico: 1984-1996Sobrevida (tipo de cirurgia) 1,0 Breslow: p<0.0001 Log Rank: p<0.0001 ,8 ,6 ,4 Ressecção ,2 N/ ressecção 0,0 0 10 20 30 40 50 60
  30. 30. Carcinoma gástrico Objectivos do tratamento cirúrgico:Remover o tumor com margens de segurançaRemover as cadeias de drenagem linfática
  31. 31. Sobrevida cumulativa global nas três localizações do carcinoma 1 p=0,006 ,8 % Sobrevida ,6 Antro ,4 Cárdia ,2 Fundo/corpo 0 0 10 20 30 40 50 60 Meses
  32. 32. Drenagem linfática
  33. 33. Drenagem linfática
  34. 34. Grupos ganglionares no carcinoma do estômago N1 – gânglios perigástricos ao longo da grande e pequena curvatura N2 – gânglios adjacentes ao tronco celíaco e aos seus ramos: (gástrica esquerda, hepática comum e esplénica) N3 – gânglios no ligamento hepatoduodenal, na região retropancreática, no plexo celíaco e na artéria mesentérica superior N4 – gânglios na região para-aórtica
  35. 35. Carcinoma gástricoIndicações para ressecção paliativa:ObstruçãoHemorragiaDor intratável
  36. 36. Carcinoma gástricoContra-indicações para ressecção paliativa: Ascite neoplásica “Bloomer’s shelf” Metástases supraclaviculares esquerdas Metástases ósseas Metástases hepáticas
  37. 37. Gastric carcinoma:Surgical team experience - mortality 30 days mortality 60 days mortality 9 pts 3.3 % 13 pts 4.7 % yes no yes no
  38. 38. Carcinoma gástrico ressecável Sobrevida global 1,0 ,8 ,6 38,3 % ,4 ,2 0,0 0 10 20 30 40 50 60 Mediana: 31 meses
  39. 39. CANCRO DO ESTÔMAGO Idade Sexo Tamanho do carcinoma Forma macroscópica Classificação de Laurén Desmoplasia Classificação de Ming Invasão venosa Classificação de Carneiro e col. Grau de penetração na parede Metastização ganglionar Estadio (TNM) Marcadores moleculares
  40. 40. CANCRO DO ESTÔMAGO
  41. 41. Gastric carcinoma: tumour-related factorsWall depth invasion 1,0 T1 ,8 5.6% 17.1% 26.5% ,6 T2 ,4 50.8% T3 Cum Survival ,2 T1 T2 T3 T4 T4 0,0 0 12 24 36 48 60 Months p<0.001
  42. 42. Carcinoma precoce do estômago (n=37) Sobrevida aos 5 anos 1 NS0,80,6 H H½ …0,40,2 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
  43. 43. Carcinoma gástrico ressecável N (TNM) 2,7 % 26,4 % 40,0 % 30,9 % N0 N1 N2 N3
  44. 44. Carcinoma gástrico ressecávelSobrevida [N (TNM)] Breslow: p<0.0001 Log Rank: p<0.0001 1,0 ,8 N0 ,6 ,4 N1 ,2 N2 N3 0,0 0 10 20 30 40 50 60
  45. 45. Carcinoma gástrico ressecávelSobrevida [N (TNM 97)] Breslow: p<0.0001 1,0 Log Rank: p<0.0001 ,8 N0 ,6 ,4 N1 ,2 N2 N3 0,0 0 10 20 30 40 50 60
  46. 46. Cirurgião Patologista 15 Estadiamento
  47. 47. Carcinoma gástrico ressecávelEstadio (TNM) 7,3 % 12,3 % 11,3 % 24,5 % 20,0 % 21,4 % IA IB II IIIA IIIB IV
  48. 48. Carcinoma gástrico ressecável Sobrevida [estadio (TNM)] Breslow: p<0.0001 1,0 Log Rank: p<0.0001 ,8 IA ,6 IB II ,4 IIIA ,2 IV IIIB 0,0 0 10 20 30 40 50 60
  49. 49. Análise univariada da sobrevida nas três localizações do carcinoma Localização Parâmetros Cárdia Fundo/corpo Antro Idade p=0,005 ns ns Sexo ns ns ns Forma macroscópica p=0,048 p=0,0005 ns Classificação de Laurén ns ns ns Classificação de Carneiro et p=0,003 ns ns col. Classificação de Ming p=0,0001 p=0,02 p=0,048 Desmoplasia p=0,02 p=0,04 p=0,02 Tamanho do tumor ns p=0,048 ns Penetração do tumor na parede ns ns p<0,0001 Invasão venosa p=0,02 p=0,02 p<0,0001 Metastização ganglionar p=0,03 ns p<0,0001 pTNM “antigo” ns p=0,01 p<0,0001 pTNM “actual” p=0,03 p=0,0005 p<0,0001
  50. 50. GASTRIC CARCINOMA: Cox regression (stepwise)Parameters Cardia Fundus/body Antrum“93TNM” stage p=0.001 p=0.002 p<0.001Venous invasion p=0.001 p=0.001 p<0.001Age p=0.005Tumor size p=0.001
  51. 51. Factores de prognósticoTipo de ressecção (R0)Estadio (TNM)Nº de gânglios invadidosRelação: gânglios invadidos / ressecados
  52. 52. Carcinoma gástrico ressecado N- VIGILÂNCIAR0 N + VIGILÂNCIAR1 e R2 QUIMIOTERAPIA
  53. 53. “Follow-up” no carcinoma gástrico Avaliação clínica Marcadores tumorais Endoscopia T.A.C.
  54. 54. Situações pré-neoplásicas Gastrite atrófica Metaplasia intestinal Pólipos gástricos Estômago operado Anemia perniciosa Úlcera gástrica
  55. 55. Como melhorar o estado actual ?Investir na prevenção primáriaDiagnosticar cada vez mais precocementeMelhorar o tratamento cirúrgicoMelhorar tratamentos adjuvantesInvestigar tratamentos neo-adjuvantes
  56. 56. CANCRO DO ESTÔMAGO Hospital S. João Faculdade de Medicina Serviço Cirurgia 4 Dir.: Prof. Dr. Valdemar Cardoso J. Pinto de Sousa

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