1. PEMERIKSAAN SEROLOGIPEMERIKSAAN SEROLOGI
TUBERKULOSIS, DEMAM TIFOIDTUBERKULOSIS, DEMAM TIFOID
DAN SIFILISDAN SIFILIS
Prof. Dr. JUSAK NUGRAHA, dr., Sp.PKProf. Dr. JUSAK NUGRAHA, dr., Sp.PK
(K-GH, K-PTI, K-AI) MS.(K-GH, K-PTI, K-AI) MS.
KULIAH FK ‘15KULIAH FK ‘15
2. PenyakitTuberkulosis
Menyerang 1
/3 penduduk dunia
Indonesia menduduki peringkat ke 5
Survey terbaru: prevalensi lebih tinggi
daripada perkiraan sebelumnya
Dampak sosio ekonomi besar
Meningkatnya kekebalan thd OAT
MDR-TB
XDR-TB
TB + HIV
3.
4. TB DI INDONESIATB DI INDONESIA
• PENYEBAB KEMATIAN KE DUA ( SKRT 92)
• KASUS 445.000/TAHUN
• PREVALENSI TB : 0,29 % ( SKRT 79-82 )
• MENINGGAL 175.000/TAHUN
• HIV + TB
• MULTIPLE DRUG RESISTANCE ( RIF + INH )
• USIA PRODUKTIF ( ¾ )
• SEPARUH TIDAK TERDIAGNOSIS !
5. TB : salah satu pembunuh terbesar bersamaTB : salah satu pembunuh terbesar bersama
AIDS dan malariaAIDS dan malaria
• Setiap tahun membunuh sekitar 2 juta orang danSetiap tahun membunuh sekitar 2 juta orang dan
bertambahnya 9 juta kasus barubertambahnya 9 juta kasus baru
• TB sebagai pembunuh utama bersama HIV/AIDSTB sebagai pembunuh utama bersama HIV/AIDS
• Hampir setengah juta kasus baru multi-drugHampir setengah juta kasus baru multi-drug
resistance (MDR) TB terjadi setiap tahunresistance (MDR) TB terjadi setiap tahun
• KasusKasus extensively drug-resistantextensively drug-resistant (XDR) TB(XDR) TB
diketahui semakin meningkat (ancaman global)diketahui semakin meningkat (ancaman global)
6.
7.
8.
9.
10. BTA DAHAK MIKROSKOPIS
LANGSUNG
• Keunggulan:
– Murah, praktis, cepat, spesifik
• Kelemahan:
– Kurang sensitiv
• Usaha meningkatkan sensitifitas:
– Pelaksanaan SPS (Sewaktu-Pagi-Sewaktu)
– Pengecatan Auramine, Rhodamine
11.
12.
13.
14. RAPID DIAGNOSIS OF DRUG-RAPID DIAGNOSIS OF DRUG-
RESISTANT TUBERCULOSISRESISTANT TUBERCULOSIS
1.1. Xpert MTB/RIFXpert MTB/RIF
2.2. line probe assay (LPA)line probe assay (LPA)
Xpert MTB/RIF testing we might be
underestimating the burden of drug-
resistant tuberculosis and indicate that
country-specific probes need to be
designed to increase the sensitivity of the
Xpert MTB/RIF.
15.
16. SEROLOGI & REVERSESEROLOGI & REVERSE
SEROLOGY FOR TB DETECTIONSEROLOGY FOR TB DETECTION
Serologi (antibodi detection) tidak dipakaiSerologi (antibodi detection) tidak dipakai
menggantikan BTA untuk diagnosis TBmenggantikan BTA untuk diagnosis TB
Hanya dipakai untuk membantu diagnosisHanya dipakai untuk membantu diagnosis
bersama pemeriksaan lain , terutamabersama pemeriksaan lain , terutama
bila antigen sulit didapat.bila antigen sulit didapat.
Reverse serology (antigen detection)Reverse serology (antigen detection)
dengan Rapid Test (lateral flow/ICT) :dengan Rapid Test (lateral flow/ICT) :
metode mudah / cepat dan dapatmetode mudah / cepat dan dapat
membedakan MTB dan NTMmembedakan MTB dan NTM
18. Fishman AP, Elias JA.Pulmonary disease and disorder.4ed, New york, Mcgrawhill,2008.p792
19. Patogenesis (Paradigma Th1 / Th2)
Mycobacterium tuberculosis
ESAT-6 protein lain
Faktor Virulensi
Infeksi
Respons imun
Proteksi
Selluler
Th1 → IFN-γ, IL12
Marka
diagnostik
Humoral
Th2 → Sel B → Ab
Sehat
Th1 >> Th2
Sakit (TB aktif)
Th2 >> Th1
Th2
dominan
Th1
dominan
20.
21. DETEKSI TUBERKULOSISDETEKSI TUBERKULOSIS
LATENLATEN
Pengganti Uji tuberculin (PPD) : deteksi adanya
serokonversi
Pengukuran IFN-γ dari limfosit T, setelah stimulasi
dengan PPD/ESAT-6
• ELISPOT
• QuantiFERON-TB (IGRA = Interferon γ Release
Assay) diakui ISTC
Adanya reaksi: pernah kontak dgn M. tb
Aktif atau Latent ditentukan oleh cutoff point.
22. TES SKRINING
1. Tuberculins Skin Test / Mantoux / PPD
2. IGRA (Interferon gamma release assay) :
mendeteksi adanya Sel T memory terhadap
Antigen TB, contoh:
a) QuantiFERON TB-Gold
b) T-Spot TB
23.
24. Diagnosis of tuberculosis
Latent Infection Active tuberculosis
Smear examination
Solid and liquid culture
Identification
Susceptibility testing methods
TST
IFN-γ techniques
Molecular
Epidemiology
RFLP
Spoligotyping
MIRU
Molecular methods
-Detection
-Identification
-Detection of resistance
26. • Insertion sequence present exclusively in the
M.tuberculosis complex: IS6110
• High polymorphism between no related strains
regarding the number of copies and their
localization in the chromosome.
• Advantages: High discriminative power.
• Disadvantages: Slow, laborious and with
certain complexity.
Restriction Fragment Length Polymorphism (RFLP)
27. • The DR sequences (direct repeat) are repeated
sequences of 36 bp in only one locus of the
M.tuberculosis chromosome, separated by sequences
of 34 to 41 bp.
• The technique is based on a PCR of the locus where
the DR sequences are located. The amplification
product is hybridized with oligos synthesized from the
inter-DR spaces.
• The presence or absence of different DR allows a
specific pattern for each strain.
• Advantages: Few DNA is required, easy interpretation
• Disadvantages: Lesser discriminative power than the
RFLP.
Spacer oligonucleotype typing (Spoligotyping)
28. • Determine the number of repetitive units in 12 (15 or 20)
different locus of one genetic sequence called
“mycobacterial interspersed repetitive units (MIRUs)”. The
number of repetitions is detected by PCR.
• The number of repetitive units in each locus is calculated
by the size of the fragment amplified with the specifics
primers.
• MIRU-VNTR is more discriminative than the spoligotyping
and similar to the RFLP-IS6110.
• Advantages: rapid, simple and automatic.
• Disadvantages: In study
Mycobacterial Interspersed Repetitive Units (MIRU)Mycobacterial Interspersed Repetitive Units (MIRU)
29. O'Garra A, et al. The immune response in tuberculosis. Annu Rev Immunol. 2013;31:475-527. doi: 10.1146/annurev-immunol-
032712-095939.
Heterogeneity Resulting From M. tuberculosis
Infection
30. KESIMPULANKESIMPULAN
DIAGNOSIS LABORATORIUM UNTUK TB
MASIH TERUS DIKEMBANGKAN
• Baku emas: tetap Biakan / KulturBaku emas: tetap Biakan / Kultur
• BTA dahak: ditingkatkan sensitivitasnyaBTA dahak: ditingkatkan sensitivitasnya
• Metode lain: terutama pada BTA negatifMetode lain: terutama pada BTA negatif
• Metode canggih: lebih cepat , lebih mahalMetode canggih: lebih cepat , lebih mahal
• Perlu dipelajari untung ruginya setiapPerlu dipelajari untung ruginya setiap
diagnostik barudiagnostik baru
• Lab perlu berhati-hati memilih tes diagnostik,Lab perlu berhati-hati memilih tes diagnostik,
sesuaikan dengan kebutuhan.sesuaikan dengan kebutuhan.
34. INDIKASI
Membantu menegakkan Dx & menentukan Px
dari penyakit DEMAM TIFOID
SUPAYA MENDAPAT PENGERTIAN YANG JELAS
MENGENAI LANDASAN DASAR& INTERPRETASI
TES, PERLU DIKETAHUI :
- Sifat-sifat antigenik dari S. typhi/paratyphi
- PATOGENESIS demam tifoid
36. Jenis AntigenJenis Antigen
• Antigen O" :: polysaccharides associated with
the lipopolysaccharide (LPS) of the bacterial
outer membrane.
• "H" antigens are proteins associated with the
bacterial flagella (singular; flagellum).
• Pathogenic strains of Salmonella typhi carry an
additional antigen, "Vi", so-called because of the
enhanced virulence of strains that produce this
antigen, which is associated with a bacterial
capsule.
37. Salmonella Antigen O Antigen H
Fase I
Antigen H
Fase II
Grup A:
S. paratyphi A
Grup B:
S. paratyphi B
S. Derby
S. Typhimurium
S. Heildelberg
Grup C:
S. cholerae-suis
S. pratyphi C
S. oranienburg
S. garoli
S. thompson
S. bareilly
Grup D:
S. typhi
S. enteritidis
S. pullorum-gallinarum
Grup E:
S. weltevreden
S. anatum
Grup F:
S. durham
S. worthington
S. cubana
1, 2, 12
1, 4, 5, 12
1, 4, 5, 12
1, 4, 5, 12
(1), 4, 5, (12)
6, 7
6, 7, (Vi)
6, 7
6, 7
6, 7
6, 7
9, 12, (Vi)
1, 9, 12
1, 9, 12
3, 10
3, 10
13, 23
1, 13, 23
1, 13, 23
a
b
f, g
i
r
c
C
m, t
i
k
y
d
g, m
-
r
e, h
b
z
z29
-
1, 2
(1, 2)
1, 2
1, 2
1, 5
1, 5
-
1, 6
1, 5
1, 5
-
-
-
z6
1, 6
enz 15
1, w
-
38
38. Tabel 1. Antigen Salmonella yang menyebabkan demam tifoid dan paratifoid
Tabel 2. Antigen O yang spesifik pada demam tifoid
(WHO, 2003. Background document : The diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever)
39
39. d. thorac
Sirkulasi
Bakteriemi 1
Pl. Player
PATOGENESIS DEMAM TIFOID
Organ2
7-10 hari
Bakteriemi 2
Hepar
Lien
Ren
Sutul
S. typhi
≥ 105
Gambar 36. Patogenesis demam tifoid
40. BAKTERIEMI 2 KAPSEL Vi
Fagositosis sukar
Jalur alternatif
komplemen
Lisis
ENDOTOKSIN ( AG
– O )
GEJALA KLINIS
7 – 10 HARI ( PERUBAHAN KAPSEL )
Fagositosis Pembengkakan
organ-organ
Sel-sel
imunokompeten
Tak ada bakteriemi
(akhir mgg. Ke 2)
AGLUTININ
O H Vi
Gambar 37. Imunopatogenesis demam tifoid
46. POSITIF LANJUTKAN dg. PENGENCERAN
SELANJUTNYA
NEGATIF STOP DILAPORKAN : NEGATIF
Pengenceran serum:
O
H
PB
Dimulai titer : 1: 40
PA
Untuk : Dimulai titer : 1: 80
Dimulai titer : 1:20
47. AMBANG ATAS NILAI NORMAL
- DILAKUKAN PADA 120 ORANG SEHAT
- AGLUTININ O 1: 80
H 1: 80
PA 1: 40
PB 1: 160
48. KRITERIA DIAGNOSTIK
DEMAM TIFOID
I. TITER AGLUTININ O atau
AGLUTININ O&H
≥ 2X ambang
atas nilai normal
II. DALAM JANGKA WAKTU 5 - 7 HARI :
TITER MENINGKAT 4x
49. 2.1. CARA KLASIK :
: Pengenceran serial dalam 4 baris
Baris 1 diberi Ag O,
Baris 2 diberi Ag H,
Baris 3 diberi PA,
Baris 4 diberi PB,
Inkubasi ; 37°C, 24 jam
2.2 CARA STOKES :
Prinsip hampir sama dengan cara klasik
2. Uji tabung.
50. PERBEDAANNYA
a. Serumnya ; waterbath 56°C, ½ jam
b. Diluent-nya ; PBS, pH 7,4.
c. Inkubasinya ; tbg O → waterbath 37°C, 4 jam
H, PA, & PB → waterbath 50°C, 2 jam
Pembacaannya : - Segera
- Lebih baik setelah semalam pada 4°C
53. FAKTOR-FAKTOR YANG PERLU DIPERHATIKAN.
4.1. Dr hasil 1X tes belum dapat ditarik kesimpulan yang
berarti. Perlu ulangan setelah 5-7 hari
4.2. Harga normal tes Widal tabung.
Aglutinin O : 1/160
Aglutinin H : 1/160
Aglutinin PA : 1/80
Aglutinin PB : 1/320
4.3. Vaksinasi; aglutinin H dapat dipertahankan beberapa
tahun,
4.4. Antibiotika ; dapat memperlambat kenaikan titer
54. 4.5. Febris ; dapat memberikan kenaikan titer
4.6. Narkotik ; Ketagihan → hasil pos. semu
4.7. Stadium penyakit ; mgg ke 1 → neg./dlm batas normal
mgg ke 2 titer mulai naik → puncaknya mgg ke 5 - 6;
4.8. Obatnya-2 imunosupresif; hambat pembentukan
aglutinasi
4.9. Peny.-2 tertentu ; agamaglobulinemia & keganasan.
4.10. Infeksi campuran ; mis TB milliair → sering neg.
semu.
55. IgM SalmonellaIgM Salmonella
- pemeriksaan antibodi terhadap antigen O9,pemeriksaan antibodi terhadap antigen O9,
lebih spesifik dari Widallebih spesifik dari Widal
- semi kuantitatif,semi kuantitatif,
Ada beberapa metode:Ada beberapa metode:
1.Inhibitions Magnetic Binding Immunoassay
(IMBI)
2.2.Rapid test (Immunochromatography / lateralRapid test (Immunochromatography / lateral
flow)flow)
56. Hasil: dalam skala warna
tc
1. Penetesan Brown Reagen 45 µl
ke dalam V-shape wells.
2. Penambahan spesimen &
kontrol 45 µl ke dalam V-shape
dan dilarutkan.
3. Penetesan Blue Reagen 90 µl.
4. Inkubasi dan homogenasi 2
menit pada suhu kamar.
5. Pemisahan magnetik 5 menit
dan pembacaan hasil.
58
57. Interpretasi hasil
1 2 3
Kontrol Neg Kontrol Pos Serum Sampel Pos
5 min
Pemisahan Magnetik
0 48
Interpretasi hasil
0 2 4 6 8 10
Skor 0-2: negatif, 3-10: positif
59
58. - percobaan: antigen
(simulasi bahan terlarut pada bufer, serum, & urine; bakteri utuh
pada media kultur)
antigen mengikat partikel indikator dan menghambat ikatan
partikel indikator dengan partikel magnet
Gambar 1a. Ilustrasi ikatan inhibisi antigen–antibodi pada pemeriksaan antibodi dan antigen
60
59. UJI SEROLOGIKUJI SEROLOGIK
UNTUK SYPHILIS ( STS )UNTUK SYPHILIS ( STS )
Bagian Patologi KlinikBagian Patologi Klinik
FK UNAIR / RSUD Dr. Soetomo, SurabayaFK UNAIR / RSUD Dr. Soetomo, Surabaya
60. STS MEMEGANG PERANAN PENTING
DALAM Dx LAB. DR LUES SEBAB :
- Perjalanan penyakit lama
- Belum berhasil membenihkan T. pallida pada
media pembenihan.
- Pemeriksaan mikroskop memberi bbp. kesukaran a.l. ;
* bahan harus diambil dari lesi yang manifes dalam
waktu singkat,
* sering memberi hasil negatif semu.
61. INFEKSI DG T.pallida AKAN MENIMBULKAN
2 JENIS Ab.
1. Ab Non-treponemal/reagin ; baru terbentuk setelah
infeksi → kel. Limfe regional ( kerusakan jaringan ).
2. Ab Treponemal ; bereaksi dg T.pallida /closely
related strains.
Dapat dibedakan 2 jenis Ab.
a. Group Treponemal Ab ; thd Ag somatik dr
semua treponema
b. Specific Treponemal Ab ; thd Ag spesifik
dr T.pallidum.
66. BEBERAPA STS YANG DAPAT DIKERJAKAN DI
INDONESIA
1. Tes VDRL
2. Tes Treponema pallidum Immobilization ( TPI )
3. Tes Treponema pallidum Hemagglutination ( TPHA ).
4. Tes Fluorescence Treponemal Antibody Absorption
( FTA-ABS )
5. Enzyme – linked Immunosorbant Assay ( ELISA )
67. UJI V.D.R.L.
Prinsip dasar : Uji presiptasi
Ag. : Lipoid Ag (Cardiolipin-lecithin-cholesterol)
Serum : Waterbath 56°C, 30 men. → Inaktivasi C
Dikenal 2 macam teknik.
1. Uji Tabung ; dibaca secara Makroskopis.
2. Uji Slide ; dibaca secara Mikroskopis.
68. PEMBACAAN HASIL UJI V.D.R.L
A. Kualitatif : di bawah mikroskop ( pemb. 100 X )
a. Gumpalan besar/sedang → Positif
b. Gumpalan kecil → Positif
lemah
c. Tiada gumpalan/sedikit kasar → Negatif
B. Semi-kuantitatif : Pd serum yg pos./pos. lemah
pengenceran secara serial → Titer
Titer 1:4 ;Di Indonesia dianggap syphilis
69. Pembagian Uji VDRL atas Dasar Cara
Pengambilan Sampel.
1. Uji VDRL Mikro
- 5 tetes drh ujung jari tengah +0,15 ml PZ
- Hasil dinyatakan secara kualitatif (+/-)
- Bila pos.,sesuai dengan titer ≥ 1 : 2
- Dipakai untuk survei lapangan/uji saring
2. Uji VDRL Makro
- 5 cc drh dr V. Cubiti. Hasil dinyatakan secara
kualitatif maupun semi-kuantitatif ( titer )
70. TPHA.
Prinsip Dasar.
- Hemaglutinasi Pasif
- Sebagai Ag ; T. pallida strain Nichol
- Sebagai carrier ; SDM Kalkun.
Sensitivitas : Baik kecuali L I.
Spesifisitas : Cukup baik
Penting : Tak dapat dipakai untuk mengikuti hasil Rx.
72. POSITIF SEMU BIOLOGIK ( BFP )
Serologis pos. tanpa syphilis, dapat terjadi :
1. akut disebabkan penyakit-2 akut / stres ( imunisasi )
Seperti mononucleosis infeksiosa & demam tifoid,
2. menahun ( kronis ) disebabkan penyakit-2 menahun
seperti frambusia, lepra, penyakit kolagen ( LE ),
malaria, kehamilan dan narkotika.
Titernya umumnya rendah kecuali pada mononukleosis
infeksiosa
73. VDRL MAKRO KUANTITATIF
mempunyai Arti klinis yang penting sebab :
Merupakan garis Dasar untuk Evaluasi hasil
uji laboratorium selanjutnya.
INTERPRETASI HASIL
74. Bila pada uji ulangan didapatkan :
1. Titer↑ , menunjukan adanya ;
a. infeksi dengan T. pallida
c. relapse pd penderita-2 yg Serofast
b. re-infeksi
2. Titer ↓ → Rx adekuat pd pend Lues dini
3. Titer tetap → reagin masih ada dalam
drh stlh Rx
75. BILA STS TREPONEMAL POSITIF.
1. Sedang menderita lues ( peny. Aktif ) atau
2. Pernah menderita lues ttp telah sembuh.
Tak dapat untuk mengikuti hasil Rx.
Keunggulan Ig. M-FTA-Abs & Ig. M-ELISA.
1. Sebagai parameter biolgis apakah Rx masih diperlukan
2. Untuk Dx Lues kongenital pada bayi yang baru lahir
Bila tes neg., tak menyingkirkan Dx Lues kongenita.
76. KESIMPULAN.
Paling Ideal ; Ig. M- ELISA ( Dx, keaktivan,
mengikuti hasil Rx )
Di Indonesia ; TPHA → Dx
VDRL → Aktivitas &
mengikuti hasil Rx
Neurosyphilis : VDRL → Dx
Jumlah sel
Protein Total
Keaktivan &
mengikuti hasil Rx