Directrices para la profilaxis de las convulsiones en adultos hospitalizados ...
TIVA TCI anestesia total intravenosa target controlled infusion clase 2/2
1. ANESTESIA TOTAL ENDOVENOSA
INFUSION CONTROLADA A OBJETIVO
TIVA-TCI
Residencia de Anestesiología
Hospital San Martín de La Plata
Julian Ruggiero
CLASE 2 de 2
2. Temario 2da clase TIVA-TCI
Modelos y predictibilidad
Desarrollo y validez de un modelo
Modelacion a “plasma” y a “sitio efecto”
Modelos para propofol: Marsh y Schnider
Modelo Minto para remifentanilo
Covariables de impacto: Obesidad, gerontes,
hipovolemicos
Indice biespectral (BIS)
Closed loop o control de lazo cerrado
Base primea orchestra descripcion y funcionamiento
Experiencias practicas, recomendaciones
Ejemplos
Conclusiones
3. PREDICTIBILIDAD Y MODELOS
-Para hacer predicciones debemos saber de
donde partimos y tener la capacidad de medir
esa condicion
- Tiene un objetivo: anunciar la presentacion de
un efecto determinado (ej.: despertar, perdida
de la conciencia, etc.)
- Se basa en modelos estadisticos
farmacocineticos/dinamicos
- Lo ideal es que estos modelos se acerquen lo
maximo posible a la realidad clinica
4. Objetivos que optimiza la
predictibilidad
- Individualizar la dosis
- Disminuir efectos no deseados (por sobredosis)
- Ajustar dosificacion
- Disminuir riesgo de despertar intraop.
- Predecir el despertar
- Racionalizar costos e impactar en la calidad
5. DESARROLLO DE UN MODELO
-1er FASE: desarrollo del modelo, estudio convencional de la
farmacocinetica de una droga tras un bolo
-2da FASE: prueba del modelo, prueba clinica prospectiva
-3era FASE: redefinicion del modelo, ajuste según el error
encontrado entre la fase 1 y 2
-4ta FASE: prueba con modelo redefinido
-CALCULO DE MDAPE y MDPE
- Pueden estudiarse tambien que co-variables reformulan el
modelo inicial (edad,peso,etc)
- Se agrega una constante de asociacion con el sitio efector
que refleje la disociacion entre la Cc en plasma y sitio
efecto
6. Validez de un modelo
- Los modelos requieren estudios poblacionales que
certifiquen que son utiles
- La confiabilidad radica en que el error sea menor de la
mitad de la variabilidad biologica (esta ultima se calcula
entre 60-80%
- Varvel en 1992 propone criterios para estandarizar la
evaluacion del rendimiento
*MDAPE: (median absolute performance error) mide la
INEXACTITUD en porcentaje, corresponde a la mediana
de los valores absolutos de las diferencias entre lo medido
y lo predicho (valores aceptables entre 20-30%)
* MDPE: mide el SESGO tendencia del error en porcentaje
(aceptable +/-10 a 20%) puede indicar infra o
sobreprediccion
7. Validez de modelos de prediccion
del efecto
- La modelacion de una Cc que “represente” al efecto y su
relacion con la Cc plasmatica ha sido un gran avance para
mejorar la prediccion.
- Inicialmente las mediciones de Cc plasmatica para la perdida
de la conciencia oscilaban entre 2,8-5,4ug/ml lo que se
interpretaba como variabilidad biologica
- Evaluando posteriormente el efecto con el EEG se observo
que el retraso temporal entre los niveles plasmaticos y la
aparicion del efecto eran parte de esta variabilidad
-Esto permitio la creacion de un compartimento
farmacocinetico/dinamico adicional (SITIO EFECTO) y una
cte de transferencia Ke0
8. Validez de modelos de prediccion
del efecto
- La conduccion a sitio efecto implica
sobrepresionar al plasma para alcanzar lo antes
posible el efecto sin sobredosificar
Arriba: modelacion “a plasma”
Abajo: modelacion “a sitio efecto”
(Anestfusor)
9. Validez de modelos de prediccion
del efecto
-Los modelos guiados a sitio efecto vs. guiados a
plasma resultan:
*Mas predecibles
*Mas rapidos en alcanzar el efecto
*Requieren menos masa de droga para alcanzar el
equilibrio
*No demostraron poseer efectos hemodinamicos
adversos adicionales
-Por esta razon se considera preferible disponer de
modelos guiados a sitio efector
10. Modelos propofol
- Modelo de Marsh:
*Incluye como covariables solo el peso
*MDAPE 24% MDPE +16%(subprediccion)
- Modelo de Schnider:
*Como covariables peso, edad, masa magra
*No tiene estudios de predictibilidad publicados, pero se ha
posicionado bien, en especial en ancianos por incluir
covariables
-Esta estudiado que introducir mas covariables aumenta la
predictibilidad un 15-25%
-En general sin covariables MDAPE 25-30% y con
covariables MDAPE 18-22%
11. Modelos propofol
- Marsh tiene un V1 15,9lt y Schnider V1 4,21lt
-Este genera que el bolo-perfusion inicial y los
primeros minutos sea mucho mayor en Marsh
- Si modelamos a sitio efecto veremos que Marsh
alcanza mas rapido el efecto buscado pero a
Cc efecto mucho menores que Schnider
-Esto es debido a que Schnider propone un Ke0
mayor (Schnider 1,21min Vs. Marsh 0,45min)lo
que hace que el equilibrio al sitio efector sea
mas rapido
12. - Estas diferencias no tienen impacto en pacientes jovenes y
sanos
- Cobra importancia en pacientes ancianos o deteriorados
13. MODELO REMIFENTANILO
- Minto es el modelo mas validado
- Posee un MDAPE 18 a 20% y un MDPE -15 a 1,6%
- Toma en cuenta covariables edad, peso, sexo, masa
magra
- En la cinetica de este opioide es mas importante la masa
magra(LBM) que la masa grasa ya que lo que mas
impactara sera el tamaño de V2 (ver mas adelante)
- La edad tambien es un factor importante un paciente de
80 años tiene una disminucion del V1 un 20% y el
clearence un 30% con respecto a uno de 20años, por lo
que se recomienda disminuir la perfusion manual 50-
60% en estos extremos de edad
14. IMPACTO DE LAS
20 años
COVARIABLES DE
40 años EDAD Y MASA
60 años
80 años MAGRA EN LA
CORRECCION DEL
MODELO MINTO
PERFUSION MANUAL SIN CORRECCION TCI SITIO EFECTO OBJETIVO 5ng/ml
60Kg
60kg
1,8mt
1,8mt
18años
18años
60kg 100Kg
1,5mt 1,5mt
80años 70 años
15. OBESOS
En anestesia intravenosa y TCI, se han
ido creando modelos para el uso
clínico para diversos grupos
poblacionales y para cada droga,
siendo los obesos aún un grupo en
controversia
16. OBESOS
-Mayor gasto cardiaco: mayor impacto en la distribución inicial de
las drogas reflejadas en las dosis de carga de la inducción
-Las drogas de mayor afinidad a los tejidos grasos se acumulan,
prolongando los tiempos de decaimiento y el despertar.
-Propofol tiene alta afinidad lipidica, en anestesias largas se
acumula en V3
-Remifentanilo tiene escasa acumulacion grasa, por lo que la
masa grasa total no impacta en su cinetica, pero si lo hace el
crecimiento de la masa magra (V2)
-Una de las opciones de correccion de la cinetica ha sido la
Ecuacion de James para el calculo de la masa magra o LBM
(integradas por Schnider y Minto)
Para Varones: 1.10 x peso(kg)-128 x [peso(kg)2/altura(cm)2]
Para Damas: 1.07 x peso(kg)-148 [peso(kg)2/altura(cm)2]
17. OBESOS
-Minto (para redefinir V2 ppm) y Schnider
incorpora el calculo de LBM para redefinir los
compartimentos
-Solo valido para IMC <35mujeres <42hombres
-Por arriba de estos IMC el modelo no es util ya
que la ecuacion de James comienza a reducir
sus valores e incluso se hace negativo
-Esto genera que por arriba de estos valores se
subdosifique
-Por este motivo las bombas TCI comerciales
limitan la entrada de pacientes hasta estos
valores.
19. OBESOS-Propuestas propofol
- Se ha propuesto para propofol el uso de PESO
CORREGIDO
-Es probable por ahora, que para el modelo de
Marsh al utilizar un peso corregido (Peso Ideal
+ 50%-70% del diferencial), el rendimiento sea
relativamente adecuado en obesos jóvenes
-Una más profunda discusión requerirían los
ancianos obesos.
-El modelo de Schnider no ha sido usado en
obesos
20. OBESOS-Propuestas Remifentanilo
- Se han propuesto basicamente 2 opciones
antes que la ecuacion de James colapse
- Calculo de altura ficticia
-Calculo del peso critico
MUY POCOS ESTUDIOS EN PACIENTES
OBESOS
TITULAR!!!!!
21. Shock hipovolemico como
-PROPOFOL:
covariable
*En modelos de cerdos se observo que a igual bolo la Cc
plasmatica era hasta 400% mayor en los sangrantes que
en el grupo control
*Incluso despues de reanimados con cristaloides la Cc en el
grupo estudio ascendia un 20% por arriba del grupo
control (se cree el efecto del shock sobre la contractilidad
miocardica y redistribucion de flujos demora mas tiempo
en recuperarse)
-REMIFENTANILO:
*El impacto es menor que con el propofol
*La Cc plasmatica despues de un bolo era 40% mayor en
sangrantes que en el grupo control
22. Shock hipovolemico como
covariable
-Steven Shafer (Shock Value-Anesthesiology 2004; 101:567–8)
propone reducir a un 20% de la dosis normal, la
dosis de propofol en un paciente hipovolemico,
y a un 50% en aquellos que fueron reanimados
Remifentanilo
23. BIS Indice Biespectral
- Monitoriza la hipnosis
- Recoge y procesa la actividad
electrica cerebral (EEG)
convirtiendola en señal electrica
- A traves de algoritmos matematicos genera un indice
adimensional (indice biespectral) de 0 a 100
- Se basa en la caida progresiva de la frecuencia de las
ondas del EEG a medida que se profundiza la hipnosis
-Indices entre 40 y 60 se consideran como adecuados,
con baja probabilidad de despertar intraoperatorio
25. BIS
-La ASA recomienda su uso en pacientes de riesgo y en
casos que se considere necesario disminuir la
probabilidad del despertar intraoperatorio
-Demostro disminuir un 80% los despertares en
pacientes de riesgo
-Reduce un 20% el consumo de anestesicos
- Reduce discretamente las nauseas y vomitos
- Reduce los tiempos de despertar y de recuperacion
-Reduce la mortalidad al año (se estudio que la
mortalidad a un año aumentaba en aquellos pacientes
con valores BIS por debajo de 45)
26. BIS
-INDUCCION
Un valor de 50 demostro proporcionar hipnosis
adecuada para la intubacion (recordar que la lectura
tiene un retraso de 15 seg)
-MANTENIMIENTO
Valores >40 y <60 son los recomendados
-DESPERTAR
>60, normalmente queda en valores mas bajos que
previo a la anestesia por el efecto residual de los
anestesicos
Si presenta valores altos de BIS y no responde a
estimulos considerar relajacion muscular
27. COMPONENTES
DEL BIS
- Sensor BIS: capta la señal
EEG del paciente
-Cable de interfaz: transmite
desde el sensor al BISx
-BISx: recibe, filtra y procesa la
señal EEG
-Cable interfaz al monitor:
transmite del BISx al monitor
29. BIS
EN RESUMEN:
-Herramienta util principalmente en pacientes con
alteraciones en sus compartimentos, ancianos,
hipovolemicos, obesos.
-No reemplaza al resto de los parametros de monitoreo a
lo que hipnosis se refiere
-Es un parametro mas que contamos para monitorizar la
hipnosis
31. Closed loop
- Sistema de control automatico de dosificacion según lectura
de los diferentes parametros que incluye la anestesia:
relajacion muscular, hipnosis, analgesia
- Relajacion muscular: parametro mas facil de medir y sin
controversia sobre el metodo ideal para hacerlo: EEM
(electromiografia)
-Hipnosis: evaluado por monitoreo del SNC, ya sea por
medicion del EEG espontaneo o medicion de la respuesta
a estimulos como potenciales evocados acusticos o
somatosensoriales
-Analgesia: el dolor es definido como respuesta sensorial y
emocional por lo que por definicion es imposible
objetivarlo, es medido indirectamente por la PA y la Fc
32. Closed loop
-Utiliza el sistema “single input-single output”
(acceso unico-salida unica)
-Single output: velocidad de perfusion
-Single input: parametro de medicion de una
variable a controlar como por ejemplo estado
de conciencia mediante el BIS
-Utilizados por ahora solo en el terreno
academico, no hay sistemas comercializados
33. Closed loop
-Consta de un LAZO MAYOR:
*Perfusora-paciente-monitor-controlador-perfusora
-Tambien de un LAZO MENOR:
*Modelo farmacocinetico-controlador (ya que toma
como referencia al modelo para determinar la
infusion)
34. Closed loop
-El controlador se basa en el modelo
farmacocinetico para adminitrar la dosis
-El objetivo de la Cc efecto es usado como
setpoint (efecto deseado)
-La diferencia entre el setpoint y la medicion del
efecto actual es usada para cambiar la Cc
diana apropiadamente
-En caso de artefactos el control pasa
exclusivamente basado en el modelo
farmacocinetico
35. Closed loop
Struys et al. : menos sobre o subdosificacion, menos efectos sobre la
hemodinamia y recuperacion mas rapida comparado con la practica habitual
Comparison of Closed-loop Controlled Administration of Propofol Using Bispectral Index as the Controlled Variable versus
“Standard Practice” Controlled administration
Anesthesiology 2001; 95:6–17
Locher et al. : mayor rendimiento en terminos de probabilidad de dosificacion
inadecuada
A New Closed-Loop Control System for Isoflurane Using Bispectral Index Outperforms Manual Control
Anesthesiology 2004; 101:591–602
Por otra parte Morley: conluye “el sistema closed loop no muestra ventajas
clinicas apreciables sobre tecnicas ajustadas en forma manual”
Closed loop control of anaesthesia: an assessment of the bispectral index as the target of control
Anaesthesia, 2000, 55, pages 953-959
JUGUETE PARA ACADEMICOS O HERRAMIENTA
PROMISORIA???
37. Base Primea Orchestra
-Base TIVA-TCI de la empresa Fresenius
-Posee incorporados los modelos
farmacocineticos Marsh-Schnider-Minto
-Permite el uso de varios modulos DPS en serie
controlados por la base
-Permite utilizarlo en modo “sitio efecto”,
“concentracion plasmatica” o “bolo-perfusion
manual”
38. Ingreso de datos y valores
Pantalla de presentacion antropometricos
En base a los datos calcula sup Se selecciona el protocolo
corporal y IMC
39. Se selecciona Cc del propofol, el Una vez confirmado nos pide que
modelo(Marsh-Schnider) y el seleccionemos el modulo DPS en el que
modo (efecto-plasma) esta el propofol, en este caso modulo 2
Presionando el boton verde confirmamos Se repiten los pasos con el
el modulo DPS remifentanilo en el DPS numero 1
40. Base lista para iniciar Ejemplo de perfusion en curso, con
perfusion ventana terapeutica relativa en
propofol
Si aumentamos la Cc sitio
efecto deseada la base
nos informa que bolo sera
entregado, el stop que le
seguira a dicho bolo y
entre que rango fluctuara
la infusion posterior de la
droga
41. De igual forma si seteamos bajar
la Cc en sitio efecto, la base nos
dira cual sera el lapso de tiempo
que suspendera la infusion y
posterior a este “stop” cual sera
el rango de infusion
Ejemplo mostrando
caida de la
concentracion una
vez suspendida la
perfusion
42. Experiencias practicas
- La modalidad a sitio efecto es en definitiva un bolo a maxima velocidad
(1200ml/h) seguida de una inyeccion TCI plasma clasica,
consiguiendo asi equilibrio plasma-efecto mas rapido
- El pico plasmatico generado por este bolo ha generado controversia
-No se ha demostrado que los picos plasmaticos habituales en esta
tecnica sean mas deletereos que la modalidad “plasma”
-Ademas se demostro que usando sitio efecto se utiliza aprox la mitad
de la droga que en la modalidad plasma para llegar al equilibrio
plasma-cerebro
-Sepulveda recomienda dianas sitio efecto de remifentanilo de no mas
de 6ng/ml (ptes sanos) o 4ng/ml (ancianos,deteriorados) y una buena
pre-volemizacion
- De esta manera el pico plasmatico no supera los 15ng/ml, limite que se
ha demostrado seguro
43. Diferencias
manual sin bolo/sitio efecto/plasma
Cc plasma
Manual sin bolo
Cc efecto
TCI plasma
Cc plasma
Cc efecto
BOLO
Cc plasma
Cc efecto
TCI efecto
44. Experiencias practicas
- Al infundir remifentanilo a 0,5ug/kg/min y alcanzar un sitio efecto 4-
6ng/ml se observo que se producia sensacion de mareo y
analgesia a la inyeccion de propofol.
-Sepulveda lo llama “EFECTO A” el cual se tomo como objetivo de
titulacion
-En pacientes ancianos o deteriorados se inyecta a velocidades
menores buscando igual efecto
-Logrado este efecto A, se estudio que el requerimiento de propofol
para la perdida del reflejo palpebral era de 1ug/ml(sitio efecto-
Marsh)
-Otro estudio evaluo mediante BIS con una base de remifentanilo de
5ng/ml, cual era la Cc efecto de propofol requerida para lograr un
BIS de 60, este valor fue de 2,2 ug/ml
45. Experiencias practicas
- En forma practica se busca una diana de remifentanilo de 5 o 6
ng/ml esperando el tiempo de equilibrio (90seg)
-Una vez logrado esa base y encontrado el efecto A, recomiendan una
Cc efecto de propofol entre 2,6-2,8 ug/ml para tener asi un margen
de seguridad por arriba de 2,2ug/ml
-Los distintos niveles estimulos quirurgicos se regularan con los
niveles de remifentanilo, ideal para cirugias de estimulos muy
variables ya que logra el equilibrio rapidamente.
-TCI efecto permite tambien planificar despertar
*Propofol-Marsh 1,2ug/ml tendra todos los pacientes despiertos
*Remifentanilo 3ng/ml permitira una extubacion suave, con ptes
capaces de deglutir y obedecer ordenes y con Cc de 1,5-2ng/ml
ventilaran espontaneamente la gran mayoria
46. Recomendaciones
-Evitar espacios muertos en las vias desde la entrada de la droga
al acceso de la vena
-Si requerira reponer volumen usar una via extra, como asi
tambien si la cirugia es en posiciones complejas o dificil acceso
colocar una via de respaldo
-Preparar jeringas a diluciones estandar
*Propofol 10mg/ml *Remifentanilo 20 o 50ug/ml
-Inyecte 2 ml de lidocaina antes de la inyeccion de propofol para
evitar dolor
-Para la base primea los pacientes con una base de opioides se
dormiran al rededor de 2,5ug/ml sitio efecto de propofol y se
despertaran al rededor de 1,2ug/ml
47. Recomendaciones
-Suspenda la infusion de propofol primero teniendo en cuenta el
tiempo decremental efectivo(generalmente al comienzo de
cierre en piel)
-Disminuya el remifentanilo a 3ng/ml para extubacion,abrira los
ojos, respirara a su orden, una vez realizada esta accion,
suspenda definitivamente
- En caso de perfusion manual reduzca dosis de remifentanilo un
50-60% en ancianos o ASA III-IV, en obesos calcule masa
magra, TCI hace ajustes automaticos de estas covariables
-Tenga preparado vasopresor, se recomienda fenilefrina, se
recomienda una dilucion 200 ug/ml en jeringa, comenzar con
infusiones entre 0,15-0,25 ug/k/min (3-5ml/hora aprox) o bolos
de 40 ug (0,2ml)
48. Ejemplo
TCI propofol-remifentanilo
Induccion
-Remifentanilo 0,5ug/k/min hasta efecto A (ancianos o ASA 3-4
0,2ug/k/min)
-Propofol TCIefecto 2,8ug/ml (ASA1) a la perdida del reflejo
palpebral inyecte el relajante muscular
Mantenimiento
-Remi bajar a 0,2ug/k/min o TCI 5-6ng/ml
-Propo TCI 2-3ug/ml
-NO MANEJE INMOVILIDAD CON RELAJANTES
Salida
-Suspenda propofol según tiempo decremental a 1-1,5ug/ml
-Remi suspenda en los ultimos puntos de piel
49. Ejemplo
Infusion manual remi-propo
Induccion
-Remi 0,5ug/k/m hasta efecto A
-al efecto A realice bolo propofol 1-1,5mg/k e inyecte relajante
-Comience infusion 10mg/k/hora propofol por 10min
Mantenimiento
-Luego de intubar baje remi a 0,25ug/k/m, luego ajustar según Fc (50-
60 por minuto)
-Propofol continua con 8mg/k/h por otros 10min, luego 7mg/k/h por
10min, 6mg/k/h 30 min, 5,5mg/k/h 60min, luego 5mg/k/h
Salida
-Suspender propofol al inicio de cierre en piel
-Suspender remifentanilo al finalizar piel
50. Ventajas:
Conclusiones
-Sin contaminacion de la sala quirugica por inhalatorios (Salud)
-Menor incidencia de Nauseas y Vomitos
-Mayor estabilidad cardiovascular
-Menor tiempo de recuperacion anestesica
-Mayor predictibilidad (sabemos donde “estamos parados”)
-Ausencia de desencadenantes de hipertermia maligna
-El plano no se vera afectado por patologias respiratorias
-En cirugias de mas de 2hs costos menores
-Ideal para cirugias ambulatorias
Desventajas:
-Mayor preparacion de anexos (vias,llaves de 3 pasos, cargar jeringas y recambio de las
mismas)
-CAMBIO DE TECNICA (los cambios de paradigmas siempre son resistidos)
-COMPRENDER la farmacocinetica/dinamica de los farmacos
-Limitaciones: obesos,ancianos,pediatricos,hipovolemicos