Odontalgia não odontogênica

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Alguns conceitos com relação a dores orofaciais que podem se manifestar em dentes porém não serem problemas dentários ou periodontais.

Aula ministrada pela Profa. Juliana Stuginski Barbosa, autora do blog Por Dentro da Dor Orofacial.

www.julianadentista.com

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Odontalgia não odontogênica

  1. 1. Odontalgias não odontogênicas Juliana Stuginski Barbosa Especialista em DTM e Dor Orofacial
  2. 2. A dor é subtratada na Odontologia  Tratamento clínico da dor – uma preocupação primária  Cirurgião-Dentista: extremamente eficaz no tratamento das dores agudas secundárias a procedimentos cirúrgicos. Mas, o mesmo não pode ser dito com relação às dores clínicas ou patológicas.
  3. 3. A dor é subtratada na Odontologia - motivos  Visão mecanicista da doença: frequentemente orientados pela causa.  A causa da dor clínica pode não ser facilmente identificada:  Causa óbvia: tratamento sem dificuldade  Sem evidências de causa estrutural: clínico confuso e frustado
  4. 4. 5% 10% 15% 20% 18 A 34 ANOS + DE 75ANOS A dor como queixa clínica  Dor dentária: principal queixa para procura do tratamento odontológico  Cárie: causa mais comum de dor dentária  Prevalência geral na população dos EUA em 6 meses: 12,2% (Relato de Nuprin, 1985)  Causa mais comum de dor orofacial entre as crianças.
  5. 5. A responsabilidade do Cirurgião- Dentista • Primeira responsabilidade: DIAGNÓSTICO • Segunda responsabilidade: TRATAMENTO Jamais inicie um tratamento sem um diagnóstico!!
  6. 6. Como avaliar a queixa dolorosa de seu paciente • Objetivo do diagnóstico: identificar com precisão o que, onde, como e porque da queixa do paciente. 1. Identificar precisamente a localização da queixa do paciente 2. Estabelecer corretamente a categoria da dor – reconhecer as características clínicas. 3. Escolha a alteração dolorosa principal: exige familiarização com os sintomas clínicos apresentados pelas alterações dolorosas que ocorrem na região orofacial.
  7. 7. Não esqueça!!!!  Início  Localização  Freqüência  Intensidade (escalas de dor)  Qualidade  Fator de piora  Fator de melhora  Horário de pico da dor  Sintomas relacionados
  8. 8. Como avaliar a queixa dolorosa? História da doença atual Histórico médico e odontológico Exame físico Exames complementares
  9. 9. DOR ODONTOGÊNICA ODONTALGIAS NÃO ODONTOGÊNICAS: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
  10. 10. DOR NÃO ODONTOGÊNICA A dor é sentida no dente mas não tem como origem causas dentais ou periodontais. LOCAL DA DOR X ORIGEM DA DOR Local da dor = Origem da dor – DOR PRIMÁRIA Local da dor ≠ Origem da dor – DOR REFERIDA
  11. 11.  Importante: diagnóstico correto conduz a tratamento eficaz!  Luz amarela: dor constante, alta intensidade, alodínia, formigamento, dor que acorda a paciente, sensação de “inchaço”, sinais autonômicos, sintomas atípicos para dor odontogênica.  Bloqueio anestésico local auxilia no diagnóstico.  Realizar exames complementares como palpação muscular, testes funcionais, radiografia panorâmica e outros exames sempre que for necessário para elucidar o caso. Odontalgias
  12. 12. Odontalgia de origem psicogênica • Difíceis de diagnosticar • Rara – 2% das dores • Quando percebida em dente: – O paciente relata dores em múltiplos dentes, sempre mudando de características e local – Não preenche nenhum critério para dor – Paciente se apresenta com padrão de dor crônica – Dor não responde a nenhum tratamento odontológico ou responde com padrão anormal.
  13. 13. Caso Clínico  Mulher, 34 anos  QP: dor no dente 24  Início: há 2 anos após tratamento endodôntico  Frequencia: após o tratamento a dor foi intensa, durando alguns dias. Agora retorna uma vez ao mês. A crise dura de 24 a 48 horas.  Intensidade: na crise, no começo leve e depois fica intensa  Qualidade: pulsátil  Fator de piora: menstruação  Fator de melhora: não relata  Sintomas associados: náusea, foto e fonofobia
  14. 14. Histórico odontológico  A primeira crise de dor surgiu logo após o efeito da anestesia do dente 24 para tratamento endodôntico  O tratamento endodôntico foi refeito 2 vezes  Apicectomia foi realizada na tentativa de alívio da dor.  Compareceu a diversos profissionais: dentistas clínicos, endodontistas, buco-maxilo e neurologista  Hipótese diagnóstica prévia: “neuralgia atípica”
  15. 15. Caso Clínico  Histórico médico: a paciente relata que no passado apresentou uma cefaleia intensa, bilateral, temporal, com piora na menstruação.  Cefaleia desapareceu após tratamento odontológico  Diário de dor: a odontalgia é semelhante à cefaleia.  Hipótese diagnóstica: MIGRÂNEA SEM AURA  Tratamento: sumatriptano na crise – boa resposta
  16. 16. Cefaléias com manifestação facial
  17. 17. Classificação Internacional das Cefaléias • Primeira edição – 1988 • Segunda edição - 2004 • Recomendado o uso nos estudos clínicos – estudo com drogas, bioquímicos e fisiológicos • De forma gradual alterou também a prática clínica “Para qualquer campo da saúde é importante ter uma classificação amplamente aceita e usada em todo o mundo.” Jes Olesen – Presidente do Subcomitê de Classificação das Cefaléias – Sociedade Internacional das Cefaléias.
  18. 18. Classificação Internacional das Cefaléias • Cefaléia primária – não atribuído a outro transtorno reconhecido • Cefaléia secundária – estreita relação temporal com outro transtorno que é reconhecido como uma causa de cefaléia – Ex.: 8.1.4.2 Cefaléia tardia induzida por álcool
  19. 19. Cefaléias primárias: localização
  20. 20. Cefaléia primária com manifestação em face
  21. 21. Migrânea  Vários subtipos  Diferentes fases:  Pródromo  Aura  Dor  Pósdromo  Acompanhada de vários sintomas 1.1 Migrânea sem aura Critérios diagnósticos A. Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios de B a D B. Cefaléia durando de 4 a 72 horas (sem tratamento ou com tratamento ineficaz) C. A cefaléia preenche ao menos duas das seguintes características: 1. Localização unilateral 2. Caráter pulsátil 3. Intensidade moderada ou forte 4. Exarcebada por ou levando o indivíduo a evitar atividades rotineiras D. Durante a cefaléia, pelo menos um dos seguintes: 1. Náusea e/ou vômitos; 2. Fotofobia e fonofobia E. Não atribuída a outro transtorno.
  22. 22. Aura • Transtorno recorrente que se manifesta na forma de crises de sintomas neurológicos focais reversíveis que geralmente se desenvolvem gradualmente em 5 a 20 minutos e que duram menos de 60 minutos. Uma cefaléia com características de migrânea sem aura geralmente sucede os sintomas de aura. Menos comumente faltam à cefaléia as características da migrânea ou esta encontra-se completamente ausente.
  23. 23. Dor em Migrânea: localização 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 67,1 % Olhos 55,9% Frontal 58,3% Temporal 24,1% Vértix 39,8% Occipital 39,7% Pescoço 17,5% Difusa
  24. 24. Dor migranosa localizada estritamente na face  Casos relatados:  17 pacientes  Masculino (3); Feminino (14)  Idade média: 43 anos  Início da dor: 9,4 anos (média)  Intensidade: grave  Sintomas acompanhantes: náusea (80%); vômitos (60%); fonofobia (100%); fotofobia (80%); aura (20%). 50% 60% 70% 80% V3V2 41%
  25. 25. Parâmetro Migrânea orofacial (n=23) Migrânea (n=6) Idade de início (anos) 40 < 20 Localização da dor Terço médio/inferior da face, intraoral Frontotemporal Característica temporal Crônica > episódica Episódica > crônica Duração média (horas) 11 29 – 54 Pacientes com duração < 5h (%) 33 16 Agravamento por esforço físico + / - ++ Presença de alodínia Térmica – sensibilidade dentária ao frio Tátil Náusea (%) 30 80 Unilateralidade (%) 69,6% 76,3%
  26. 26. Cefaléias Trigêmino-Autonômicas Cefaléia em Salvas Critérios de diagnóstico A. Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios de B a D B. Dor forte e muito forte unilateral, orbitária, supra-orbitária e/ou temporal, durando de 15 a 180 minutos, se não tratada. C. A cefaléia acompanha-se de pelo menos um dos seguintes: 1. Hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento ipsilaterais 2. Congestão nasal e/ou rinorréia ipsilaterais 3. Edema palpebral ipsilateral 4. Sudorese frontal e facial ipsilateral 5. Miose e/ou ptose ipsilateral 6. Sensação de inquietude ou agitação D. As crises têm uma freqüência de uma a cada dois dias a oito por dia. E. Não atribuída a outro transtorno » IHS, 2004
  27. 27. Cefaléia em Salvas 230 pacientes com CS 45% Primeira consulta com o CD Tratamento odontologico 18%  Exodontias Endodontias RX periapicais Cirurgias maxilo-facial Placa oclusal Bahra et al., 2004
  28. 28. Cefaléias primárias com manifestação facial  Migrâneas e CTA: caracterizadas por episódios recorrentes de dor latejante ou pulsátil.  Efeito da anestesia local é imprevisível.  A dor pode iniciar-se e dentes e depois se espalhar pela face ou não.  Observar odontalgias recorrentes que respondem bem à medicações para cefaléias.
  29. 29. Estimulação elétrica no ganglio trigeminal aumenta extravasamento plasmático e liberação de neuropeptídeos como substância P (SP) e peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP). Dor neurovascular
  30. 30. Ao redor dos vasos sanguíneos está um plexo de fibras não mielinizadas que provém da primeira divisão do n. trigêmeo, contendo SP e CGRP que são liberados quando estimulado o gânglio trigeminal.
  31. 31. Convergência Complexo Trigeminocervical Dados da literatura demonstram que uma substancial porção de informação nociceptiva trigeminovascular vêm das células mais caudais. Este conceito promove uma explicação anatômica para a referência da dor na em pacientes com cefaléia primária.
  32. 32. Fisiopatologia
  33. 33. Diagnóstico anterior  Busca por atendimento odontológico nestes casos não é incomum  Diagnóstico equivocado – procedimentos inapropriados  Diagnósticos comuns: odontalgia, sinusite, neuralgia do trigêmeo, disfunção temporomandibular.  O conhecimento de vários critérios de diagnóstico (IHS, RDC, AAOP) permite que muitos dos casos recebam diagnóstico adequado (Benoliel et al., 2008).
  34. 34.  Há necessidade de disseminar informações sobre as cefaléias primárias, especialmente sobre Cefaléia em Salvas e outras trigêmino- autonômicas para se prevenir tratamentos odontológicos inadequados. Refinar o diagnósticos pois muito destes casos são classificados como “Dor Facial Atípica” retardando o correto tratamento. “Primary facial pain” – respondem a tratamentos já comprovados para as cefaléias primárias de acordo com cada característica clínica.
  35. 35. Caso Clínico (Gallin, Rosenberg, 1998)  Paciente do gênero feminino, 40 anos.  Queixa principal: dor em molares superiores do lado esquerdo.  Qualidade: paciente não soube precisar a qualidade  Início: 24 horas, constante.  Localização: maxilar esquerdo para borda inferior de órbita  Intensidade: forte  Sintomas relacionados: dores de cabeça na região de órbita esquerda e frontal.
  36. 36. Caso Clínico  Histórico dental: realizou vários tratamentos endodônticos, paciente insiste que dor é semelhante às que surgiram durante estes tratamentos.  Radiografias periapicais: nenhum achado relevante.  Testes de vitalidade pulpar em molares e pré molares superiores: normal.  Teste de compressão dental: aumento da dor.  Paciente nega qualquer problema de saúde.
  37. 37. Caso Clínico • Paciente encaminhada ao otorrinolaringologista: paciente com ausência de secreção nasal ou febre. Rxs não revelaram achados consistentes. • Laringoscopia com fibra ótica: desvio de septo nasal para lado direito, mucosa nasal congestionada, eritematosa. Diagnóstico: sinusite. • Paciente com ausência de sintomatologia após 72 horas.
  38. 38. Odontalgia de origem sinusal ou da mucosa nasal  Dor dentária em pressão, constante, com sensibilidade a percussão, mastigação e ao frio.  O paciente relata pressão ou dor abaixo dos olhos.  A dor dentária aumenta se o paciente abaixar a cabeça ou pressionar os seios maxilares.  Anestesia infiltrativa no elemento dental não alivia a dor. Okeson, 2000
  39. 39. Odontalgia de origem sinusal ou da mucosa nasal Inflamação em mucosa de seios paranasais e de cornetos nasais – dor referida a dentes maxilares por hiperalgesia primária
  40. 40. Caso Clínico (Durso et al., 2002) • Paciente, gênero feminino, 60 anos. • Queixa principal: dor intensa em primeiro molar inferior bilateral • Início: 2 meses • Dor com aparecimento súbito, precedida por pressão no peito. Descrita como dor de dente forte intermitente pela paciente. • Histórico médico e dental: nada relevante
  41. 41. Caso Clínico (Durso et al., 2002)  Dor atípica: nenhum procedimento dental fora realizado.  Hipótese: neuralgia trigeminal – prescrito carbamazepina.  2 semanas depois: nenhum alívio.  Encaminhada ao cardiologista  Diagnóstico: Angina Pectoris
  42. 42. Odontalgia de origem cardíaca • Presença de dor é cíclica • A dor pode aumentar com esforço ou exercício físico. • A dor é associada com dor no peito. • Provocação local no dente não altera a dor. Mesmo sendo acompanhada de sintomas de dor cardíaca como dor em ombros e braço esquerdo ou dor no peito, muitas vezes a dor na mandíbula é a que mais incomoda, e o paciente busca tratamento dentário acreditando ser a dor no dente. Okeson, 2000
  43. 43. Dor referida cardíaca: mecanismos incertos. Provável: mecanismos de convergência e sensibilização central no complexo trigeminal – explicação para referência deste tipo de dor a estruturas orofaciais. Kreiner e Okeson, 1999
  44. 44. Caso clínico (Barbosa, Leite e Faleiros, 2005)  Paciente gênero feminino, 24 a.  QP: dor em dentes 14 e 46.  Início há 2 meses, intensidade forte (7), tipo pressão.  FP: mastigação e apertar dentes; FM: dipirona sódica sem alívio total.  Sintomas relacionados: dor na região temporal e pré auricular direita (aparecimento tardio em relação a QP).  HP: final da tarde (19 horas).
  45. 45. Caso clínico (Barbosa, Leite e Faleiros, 2005)  Exame clínico: nenhum achado relevante.  Radiografias periapicais: grande proximidade de material restaurador e câmara pulpar em dente 46, sem outro achado relevante. Cáries em faces proximais em dente 14 e 15.  Teste de vitalidade pulpar: normalidade.  Teste de percussão vertical e de fratura: nenhum achado.  Exame oclusal: normal.  Restaurações realizadas, sem melhora da queixa principal.
  46. 46. Palpação em músculos mastigatórios: reprodução da queixa principal temporal masseter
  47. 47. Diagnóstico diferencial • Anestesia infiltrativa em região de pré molares superiores e bloqueio de nervo alveolar inferior. • Nova palpação muscular – mesma reprodução de dor referida em dentes. • Aplicação de gelo, seguido de alongamento em mm. Masseter e temporal e nova palpação: remissão de dores dentárias. Diagnóstico final: DOR MIOFASCIAL EM MM. MASSETER E TEMPORAL.
  48. 48. Odontalgia de origem miofascial  Dor miofascial é uma desordem de dor muscular regional caracterizada por dor referida de um ponto gatilho (álgico) localizado em músculo.  Ponto gatilho possui sensibilidade profunda e capacidade de causar dor referida em uma distribuição anatômica definida quando estimulado.  Dor miofascial em face: DTM muscular crônica (AAOP, 1996).  FRICTON; GROSS, 1995; CONTI et al., 2003.
  49. 49. Odontalgia de origem miofascial  Dor profunda, tipo pressão.  Piora com uso da musculatura envolvida e com distúrbios do sono, estresse e tensão emocional.  A dor não responde a provocação local do dente.  Bloqueio anestésico em dente não altera quadro de dor.  Bloqueio anestésico em músculo reduz a dor.
  50. 50. Odontalgia de origem miofascial
  51. 51. Fisiopatologia  Fisiopatologia mais aceita: efeito excitatório central (Mense, 1993).  Duas hipóteses:  Hiperalgesia secundária: neurotransmissores em maior quantidade em sinapse com segundo neurônio (interneurônio) – excitação de neurônios adjacentes – dor primária e dor referida (Okeson, 2000; Wright, 2000).  Fenômeno de convergência neural: vários neurônios aferentes fazem sinapse com um único interneurônio – córtex cerebral – dificuldade em interpretar (Mense, 1993)
  52. 52. Bloqueios em pontos gatilho para diagnóstico diferencial • Agulhamento seco • Infiltração anestésica • Acupuntura • Laser terapêutico • Crioterapia
  53. 53. Caso clínico  Paciente, gênero feminino, 64 a., dona de casa.  QP: dor em região de dente 23.  Início há 2 meses  L: região de vestíbulo e alvéolo dentário dente 23.  Q: choque elétrico, durando cerca de 30 segundos.  Int: 10  FP: escovar os dentes, mastigar  HP: não há  Histórico: há 1 mês procurou CD que extraiu dente canino a pedido da paciente.
  54. 54. Caso clínico: exames  Exame clínico: sem alterações  Exame de imagens radiográficas: sem alterações  Palpação muscular, ATM, seios maxilares: sem alterações  Toque em região do alvéolo: reprodução da queixa  Anestesia local: remissão da dor. Retorno da dor após efeito do anestésico.
  55. 55. Diagnóstico: Neuralgia do trigêmeo “Segundo o especialista em dor orofacial do Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina de USP, José T. Siqueira, de cada 100 mil habitantes, quatro apresentam a síndrome. As crises, em 74% dos casos, ocorrem na boca, levando à extração desnecessária de dentes, entre outros procedimentos cirúrgicos que resultam no aumento da dor e do sofrimento do doente. Pacientes perdem dentes, fazem próteses e, depois, descobrem que não conseguem usá-las, pois desencadeiam a temível dor do "trigêmeo", alertou Siqueira. O desconhecimento da enfermidade por parte dos profissionais da saúde, da área médica e da população retarda o diagnóstico da doença, aumentando o sofrimento dos doentes. O tratamento da neuralgia trigeminal é longo e exige acompanhamento de equipes treinadas. Em muitos casos, explicou o especialista, a neurocirurgia pode ser indicada.” http://www.hcnet.usp.br/assessoria_imprensa/releaseshc/2005/trigeminal.htm
  56. 56. Neuralgia do trigêmeo • Dor unilateral, forte na face, tipo “choque elétrico” (lancinante). • V2 e V3 são mais comumente afetadas • Idade comum: sexta e sétima décadas de vida. • Mulheres ligeiramente mais afetadas do que homens (3:2) • Dor é estimulada, dura de segundos a minutos.
  57. 57. Neuralgia do trigêmeo • Zona gatilho: área da qual a dor é ativada. Assim, pode mimetizar uma odontalgia. • Bloqueio anestésico na zona gatilho alívia os disparos de dor.
  58. 58. Neuralgia do Trigêmeo (IHS, 2004) 13.1.1 Neuralgia clássica do trigêmeo A. Crises paroxísticas de dor que duram de uma fração de segundo a 2 minutos, afetando uma ou mais divisões do n. trigêmeo e preenchendo os critérios B e C. B. A dor tem pelo menos uma das seguintes características: 1. Intensa, aguda, superficial ou em pontada 2. Desencadeada por fatores ou áreas de gatilho. C. Crises estereotipadas para cada paciente. D. Sem evidência clínica de déficit neurológico. E. Não atribuída a outro transtorno. 13.1.2. Neuralgia trigeminal sintomática A. Crises paroxísticas de dor que duram de uma fração de segundo a 2 minutos, afetando uma ou mais divisões do n. trigêmeo e preenchendo os critérios B e C. B. A dor tem pelo menos uma das seguintes características: 1. Intensa, aguda, superficial ou em pontada 2. Desencadeada por fatores ou áreas de gatilho. C. Crises estereotipadas para cada paciente. D. Uma lesão causal, que não a compressão vascualr, deve ser demonstrada por investigação apropriada e/ou exploração da fossa posterior. Possíveis causas em NT sintomática: neoplasmas, infecções, traumas, esclerose múltipla.
  59. 59. A ação antiepiléptica está em diminuir o fluxo de sódio e de cálcio nos neurônios hiperexcitáveis. Uma redução da transmissão sináptica excitatória explicaria sua ação sobre as neuralgias. Anticonvulsivantes na neuralgia
  60. 60. Neuralgia trigeminal  Caracterização de pacientes atendidos entre os anos de 2001 a 2005 no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto – FMRP – USP com diagnóstico de neuralgia trigeminal.  Número de pacientes: 53
  61. 61. Neuralgia trigeminal: fatores de desencadeamento da dor Fatores de desencadeamento Número de pacientes Em porcentagem Mastigação 25 47,2% Toque em zona gatilho 19 35,9% Lavar o rosto 9 17% Fala 8 15% Deglutição 5 9,4% Estímulo frio 5 9,4% Escovar os dentes 4 7,5% Abrir a boca 3 5,7% Movimentar língua 1 1,8%
  62. 62. Caso Clínico (Stuginski-Barbosa et al., 2005)  Paciente A. S. R., 68 anos  QP: dor dente 44  Início: há 1 ano  Frequência: diária, constante  Intensidade: 8 – forte  Qualidade: ardência e pontada
  63. 63. Queixa Principal  Piora com alimentos frios, quentes e durante mastigação.  Não há fatores de melhora.  Horário de pico da dor associado à tensão emocional (EVA=9)  Horário de menor dor associado à repouso, relaxamento (EVA=6)  Dor sempre presente – constante.  Não dorme bem, relata acordar várias vezes durante a noite.Não acorda por culpa da dor mas quando acorda percebe que a dor está presente.
  64. 64. História Médica • Medicação atual: Captopril 25 mg (2 vezes ao dia), Propanolol 80 mg (1 vez ao dia) – hipertensão – em tratamento com cardiologista. • Medicação passada: Rivotril 0,5 mg (1 vez ao dia – antes de dormir) - uso eventual. • Histórico de depressão
  65. 65. História Dental  Em 2002 procurou tratamento para reabilitação oral. Não apresentava queixas de dores.  Em agosto de 2002 fora realizado preparo nos elementos 45 e 47 para confecção de prótese parcial adesiva.  Em março de 2003 queixou-se de dores constantes nos dentes inferiores do lado direito. Neste mesmo mês iniciou-se o tratamento endodôntico dos elementos 45 e 47.
  66. 66.  Em maio de 2003 as dores ainda eram constantes e exodontia dos dentes 45 e 47 foi realizada.  Em setembro de 2003 a paciente apresentou dor no elemento 44.  Em outubro de 2003 foram realizadas aplicações de flúor sobre o dente 44.  Em junho de 2004 a dor ainda persistia. Foram realizados testes de percussão vertical e endodônticos e indicaram que dente estava com vitalidade pulpar. Ainda fora realizada aplicação de dessensiblizante.  Em agosto de 2004 a paciente fora encaminhada ao serviço de psicologia e à uma consulta sobre DTM e Dor Orofacial. Histórico dental
  67. 67. Exames realizados • Nenhuma dor ou alteração em função mandibular, articular ou palpação em músculos da face e pescoço. • Exame dos pares cranianos negativo. • Exame dental: dente com curativo em OZE em oclusal, sem mobilidade, sem lesões cervicais. • Presença de prótese total superior.
  68. 68.  Teste de percussão vertical normal, sem aumento da dor.  Toque em região cervical do dente com dedo e aplicação de jato de ar frio aumentou um pouco a dor (sic), mas ainda EVA = 8.  Aplicação de cotonete em região vestibular do dente 44 - aumento de dor (EVA = 9).  Anestesia local infiltrativa – não houve remissão de dor. Testes novamente realizados e com o mesmo resultado. Exame físico
  69. 69. Odontalgia Atípica
  70. 70. Odontalgia Atípica  Termo aplicado à dor contínua em dente ou região de alvéolo dentário, após exodontia, na ausência de qualquer causa odontogênica identificável.  Faz parte de um grupo maior de condições classificadas pela IHS (2004) como dor facial persistente idiopática.
  71. 71. 13 Neuralgias cranianas e causas centrais de dor facial 13.18.4 Dor facial persistente idiopática Critérios de diagnóstico: A. Dor na face, presente diariamente e persistindo a maior parte do dia, preenchendo os critérios B e C. B. A dor é restrita, no início, a uma área limitada de uma hemiface e é profunda e mal localizada. C. A dor não está associada a perda sensitiva ou a outros sinais físicos. D. As investigações, incluindo raios X da face e mandíbula, não demonstram qualquer anormalidade relevante. A dor pode iniciar-se após cirurgia ou lesão na face, dentes ou gengiva, mas persiste sem qualquer causa local demonstrável. IHS, 2004
  72. 72. Odontalgia Atípica – Casos descritos na literatura • 13 artigos encontrados – 1978 a 2007 – Número de pacientes descritos: 270 – Faixa etária envolvida: 13 – 82 anos – média 50 anos – Gênero Feminino: Masculino – 4,5:1 • Dor constante, com características de queimação, ardência ou pontadas. • Em 83 a 93% dos casos a dor iniciou após tratamento odontológico. • Presente por mais de 4 meses e inalterada. • Estimulação local não altera dor. • Unilateral, não segue distribuição nervosa. Ausente durante o sono, sem caráter paroxísticos. • Presença de alodínia e hiperalgesia. • Bloqueio anestésico local pode não ser conclusivo ou efetivo
  73. 73. Odontalgia Atípica - Localização List et al. Journal Orofacial Pain 2007;21(2):89-98
  74. 74. Odontalgia Atípica - Epidemiologia • 4 artigos encontrados: – Marbach et al.(1982): 463 pacientes pós endo – 3% OA – Campbell et al. (1990): 118 pacientes pós endo e cirurgia – 2,5% OA – Berge (2002): 1035 pacientes pós exodontia de 3os molares – 0% OA – Polycarpou et al. (2005): 175 pacientes pós endo – 12% dor persistente na ausência de sinais clínicos e radiográficos de problemas odontogênicos. • Fatores de risco para desenvolvimento de dor persistente: – Presença de dor pré operatória por no mínimo 3 meses – História positiva de experiência prévia de dor crônica ou tratamento doloroso na região orofacial – Gênero feminino
  75. 75. Odontalgia Atípica - Fisiopatologia Sensibilização periférica Aumento de substância P e bradicinina local em quantidades anormais Aumento dos impulsos de dor para SNC Sistema modulatório de dor prejudicado Sensibilização Central
  76. 76. Odontalgia Atípica - Associações Comparação das freqüências de diagnóstico em pacientes com OA (n=46) e indivíduos do grupo controle (n=35) Diagnóstico OA (%) Controle (%) p RDC/TMD Disfunção muscular 50 2,9 < 0,01 Deslocamento de disco 26,1 25,7 NS Artralgia, artrite, artrose 2,2 0 NS Cefaléia IHS CTTE 45,7 14,7 0,02 CTTC 17,8 0 0,02 List et al. Journal Orofacial Pain 2007;21(2):89-98
  77. 77. Odontalgia Atípica - Tratamento • Não há um consenso sobre um protocolo terapêutico mais adequado: – OA foi recentemente reconhecida – Difícil diagnóstico – Ausência de estudos bem elaborados de controle clínico para avaliar a eficácia dos medicamentos. • Amitriptilina (25 a 100 mg) – droga de escolha da maioria dos casos descritos. • Medicamentos tópicos – Capsaícina 0,025% associado com anestésico tópico – 63% dos pacientes apresentaram benefícios (Vickers et al., 1998)
  78. 78. Diagnóstico diferencial – características clínicas Neuralgia do trigêmeo Dor por desaferentação Dor miofascial Qualidade da dor Choque Queimor Peso, pontada Duração da dor Segundos Constante Minutos a horas Intensidade Forte Moderada a forte Moderada Localização Ótima Pobre a boa Pobre
  79. 79. Neuralgia do trigêmeo Dor por desaferentação Dor miofascial Características Presença de zona gatilho Associação à algum procedimento prévio que possa ocasionar alterações em fibra nervosa. Dor à função, presença de pontos gatilhos, dor heterotópica. Fatores de piora Estimulação de zona gatilho ? Função muscular Tratamento Anticonvulsivant es - carbamazepina Capsaicina tópica, ADT, gabapentina Terapias físicas, ADT, ciclobenzaprina Diagnóstico diferencial – características clínicas
  80. 80. Resposta a bloqueio anestésico periférico Neuralgia do Trigêmeo Positiva Dor por desaferentação Variável Dor miofascial Negativa para o local de dor / Positiva para fonte de dor (ponto gatilho)
  81. 81. Caso clínico (Murayama, Stuginski-Barbosa, Moraes, Speciali, 2008, in press) • Paciente, sexo masculino, 52 anos, leucoderma • QP: dor dente 27 e em pavilhão auricular externo • Início: 30 dias • Pontada, paroxística • Diária • Intensidade forte • Pode ser desencadeada por toque no lavar e enxugar o rosto.
  82. 82. Caso clínico (Murayama, Stuginski-Barbosa, Moraes, Speciali, 2008, in press)  O diagnóstico inicial foi de odontalgia. O paciente se encontrava em tratamento endodôntico do dente 27, com curativo intracanal, sem melhora da sintomatologia.  Em exame físico extra e intra oral observou-se ausência de vitalidade pulpar e dor à percussão no 27.  Ausência de lesões (mucocutâneas). Não apresentava alterações quanto à história médica.
  83. 83. Exame físico  Havia ausência de dor à palpação da articulação têmporo-mandibular e músculos da mastigação. Os movimentos mandibulares eram normais.  Presença de ponto-gatilho no pavilhão auricular externo, em região de hélix, desencadeando dor referida no 27.  Durante palpação observou- se dor em queimação irradiando para a região temporal ipsilateral.
  84. 84. • Dor ao redor da orelha, região pré auricular e temporal. • Dor de intensidade moderada a forte • Em ambulatório terciário: 0,4% dos casos anuais. • Dor em pontadas, unilateral. • Dor iniciada ou exarcebada pela palpação da região pré auricular, um pouco abaixo do trágus. • Completo alívio da sintomatologia após bloqueio anestésico. Hipótese diagnóstica: neuralgia do auriculotemporal referindo dor ao dente 27
  85. 85. Epicranias
  86. 86. Caso clínico • Paciente, gênero feminino, 48 anos • QP: dor em região do dente 13. • Início: 2 meses • Qualidade: pontada • Intensidade: moderada a forte • FP: mastigação, toque em cicatriz cirúrgica • FM: nenhum • Histórico dental: apicectomia há 6 meses
  87. 87. Hipótese diagnóstica: neuroma de amputação em cicatriz intraoral 1. História clínica de cirurgia ou lesão lacerante no local da dor; 2. Massa tecidual geralmente não visível ou palpável; 3. Ausência de queixa dolorosa, exceto quando o local é agravado por pressão ou estiramento; 4. A injeção de uma gota de anestésico no local da dor produz prontamente a eliminação da dor pelo período da anestesia. Características das cicatrizes mucogengivais com formação de neuromas. Fonte: Okeson, 2006
  88. 88. Neuroma 1 2 3 4 5
  89. 89. Bloqueio diagnóstico e terapêutico • Bloqueio intraoral em toda cicatriz foi realizado utilizando 0,5 ml de cloridrato de lidocaína a 2% e 0,5 ml de suspensão contendo dexametasona fosfato dissódico (2 mg/ml) e dexametasona acetato (8 mg/ml). • Trinta minutos após o bloqueio, a paciente estava assintomática, o que manteve-se por dois meses. • Após este período a paciente retornou com a mesma queixa, porém em intensidade fraca. Novo bloqueio foi realizado e em acompanhamento por 6 meses não houve retorno do quadro doloroso.
  90. 90.  Histórico:  Paciente, gênero feminino, 46 a.  QP: dor na região de ouvido, ângulo e ramo da mandíbula lado esquerdo.  Início há 2 anos  Tipo pontada, contínua e diária  Intensidade: 6  HP: manhã e piorando ao final da tarde  Sintomas relacionados: acorda pela dor várias vezes e reclama de inchaço na região retromolar esquerda, que é maior pela manhã e à noite, não foi percebido em exame clínico. Caso Clínico (colaboração do Prof. Reynaldo Martins – Cuiabá-MT).
  91. 91.  Medicação em uso: AINES – sem melhora  História médica e dental: nada digno de nota  Ausência de hábitos parafuncionais  Palpação: dor em corpo de m. masseter  Limitação em abertura bucal s/ ruídos  Exame clínico intra e extraoral: nada relevante  Radiografia panorâmica: terceiro molar esquerdo retido.
  92. 92. • Histórico: – Procurou dentistas que encaminharam ao otorrino. – Médico não encontrou nada e encaminhou a dentista – Dentistas: um fez uma placa e outro aplicou laser – sem melhora. – Médico clínico geral solicitou panorâmica. – Dentista extraiu 3o. Molar, deixou remanescente dental e está aplicando laser – sem melhora. – Paciente procurou fisioterapeuta por conta própria. Esta diagnosticou problema na ATM, está aplicando laser, TENS, ultrassom e fazendo manipulação. Paciente ainda usa a placa. – Após 8 meses de placa e 1 ano de fisioterapia: teve uma “íngua” no pescoço e voltou a fisioterapeuta que utilizou a mesma conduta de antes e acrescentou massagem nas costas além de aumentar o número de consultas.
  93. 93. • Após 3 anos, procurou Dr. Reynaldo Martins com o quadro: – Dor contínua, pontada, intensidade 10. – Assimetria de face com discreto aumento volumétrico na região de ângulo e corpo de mandíbula do lado esquerdo, constante há cerca de 2 meses, de consistência mole e dolorida à palpação, hiperemia e edema na região retromolar esquerda, além da limitação de abertura (13 mm) – Paciente perdeu 9 kilos por não poder se alimentar – Solicitação de panorâmica: trabeculado ósseo irregular em região de molares inferiores esquerdo. – Teste de vitalidade dos molares com resultados negativo, necessidade de tratamento endodôntico impossibilitado por limitação em abertura.
  94. 94. – Tomografia computadorizada: lesão lítica em ramo mandibular esquerdo, com ruptura da cortical e extensão para tecidos moles, sugestivo de processo inflamatório ou infeccioso. – Ressonância magnética: lesão expansiva de aspecto infiltrativo comprometendo o espaço mastigatório esquerdo, com comprometimento osteolítico da mandíbula.
  95. 95. Paciente foi submetida à biópsia incisional sob anestesia geral e com necessidade de intubação naso-traqueal endoscópica devido a limitação de abertura bucal que impediu intubação traqueal convencional. Resultado histopatológico compatível com carcinoma adenóide cístico. Estudo histoquímico para caracterização de histogênese apontou carcinoma de células basais com origem mais provável em glândulas salivares menores. Foi submetida a excisão cirúrgica e radioterapia e em retorno se encontra reabilitada, com boa função mastigatória, abertura de boca de 36 mm, sem dor e com xerostomia.
  96. 96. Dor Miofascial Dor tumoral Dor psicogênica
  97. 97. Obrigada! www.julianadentista.com juliana.dentista@gmail.com

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